肾脏病诊疗指南肾脏病诊疗指南

肾脏病诊疗指南肾脏病诊疗指南根据2020年中国慢性肾脏病流行病学调查结果，我国18岁以上成年人群慢性肾脏病（CKD）患病率为10.8%，据此估算患病人数超过1.2亿，人群总体知晓率仅为12.5%，治疗率仅为7.5%。终末期肾病（ESRD）患病率呈逐年上升趋势，截至2022年底，全国登记在册的维持性血液净化患者已超过105万，年增长率约为10%。CKD患病率随年龄增长显著升高，18-44岁人群患病率约为5.0%，45-64岁为13.1%，65岁以上人群可达35.3%，已成为我国重要的公共卫生问题。分类与诊断标准参考KDIGO2021版全球肾脏病改善预后组织指南，肾脏病分为六大类：急性肾损伤（AKI）、慢性肾脏病（CKD）、原发性肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管疾病、遗传性肾病，各类疾病诊断标准如下：一、急性肾损伤（AKI）AKI是临床常见急危重症，住院患者总体发生率约10%-15%，重症监护室可达30%-50%。符合以下任意一项即可诊断：①48小时内血清肌酐（Scr）升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；②7天内Scr升高至≥基线值的1.5倍；③尿量<0.5ml/(kg·h)持续时间≥6小时。根据肾功能下降程度分为3期：1.1期：Scr升高1.5-1.9倍或升高≥26.5μmol/L，尿量<0.5ml/(kg·h)持续6-12小时；2.2期：Scr升高2.0-2.9倍，尿量<0.5ml/(kg·h)持续≥12小时；3.3期：Scr升高≥3.0倍或Scr≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/L），或开始肾脏替代治疗，或尿量<0.3ml/(kg·h)持续≥24小时或无尿≥12小时。AKI病因分为三类：肾前性AKI占55%-60%，主要病因为容量不足（脱水、失血）、心输出量下降、全身血管扩张、肾脏血管收缩；肾性AKI占30%-40%，包括急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾血管病变；肾后性AKI占5%-10%，主要为尿路梗阻，多见于老年男性前列腺增生、泌尿系统肿瘤、结石。诊断流程：首先结合病史、尿量与Scr动态变化明确诊断，其次完善检查明确病因：尿常规+尿沉渣可初步区分，肾前性AKI尿沉渣多正常，尿钠<20mmol/L；肾性AKI可见白细胞管型（间质性肾炎）、红细胞管型（肾小球肾炎）、颗粒管型（肾小管坏死），尿钠>40mmol/L；肾脏超声可明确有无肾积水、肾脏大小，排除梗阻性肾病；病因不明、肾功能持续不恢复者，血流动力学稳定后尽早行肾活检明确诊断。二、慢性肾脏病（CKD）符合以下任意一项持续≥3个月即可诊断：①肾损伤指标异常（蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管功能异常、影像学异常、病理异常、肾脏手术史）；②估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/(min·1.73m²)。eGFR推荐采用适用于中国人群校正的CKD-EPI公式计算，尿白蛋白推荐采用尿白蛋白肌酐比（UACR）检测，分期与分级如下：1.按eGFR分期：1期eGFR≥90ml/(min·1.73m²，存在肾损伤；2期eGFR60-89ml/(min·1.73m²，存在肾损伤；3期eGFR30-59ml/(min·1.73m²，再分为3a期（45-59）、3b期（30-44）；4期eGFR15-29ml/(min·1.73m²；5期eGFR<15ml/(min·1.73m²或已接受肾脏替代治疗。2.按尿白蛋白分级：A1期UACR<30mg/g；A2期30-300mg/g（微量白蛋白尿）；A3期UACR>300mg/g（大量白蛋白尿），分期分级结合评估进展风险。病因诊断方面，2021年全国肾脏疾病登记系统数据显示，我国住院CKD病因构成已发生变化：糖尿病肾病占比27.0%，原发性肾小球肾炎占20.8%，高血压肾损害占16.8%，慢性间质性肾炎占9.6%，多囊肾病占3.2%，糖尿病肾病已成为我国CKD首位病因。常见继发性肾病诊断要点：①糖尿病肾病：多有10年以上糖尿病病史，合并糖尿病视网膜病变，无明显肉眼血尿，逐渐进展为大量白蛋白尿；②高血压肾损害：5-10年以上高血压病史，先出现夜尿增多，逐渐出现轻度蛋白尿，多合并心脑眼底靶器官损害；③狼疮性肾炎：多见于育龄女性，系统性红斑狼疮基础上出现蛋白尿、血尿，肾活检明确病理分型；④马兜铃酸肾病：有明确含马兜铃酸中药服用史，表现为渐进性肾间质纤维化，多伴贫血、低渗尿，泌尿道肿瘤风险升高。治疗方案一、急性肾损伤（AKI）治疗1.病因治疗：肾前性AKI首选快速容量复苏，首选平衡晶体液，避免单用生理盐水诱发高氯性酸中毒，容量复苏目标为平均动脉压≥65mmHg，中心静脉压8-12cmH₂O，避免过度补液增加容量负荷；肾后性AKI需及时外科干预解除梗阻；肾性AKI立即停用可疑肾毒性药物（氨基糖苷类、非甾体类抗炎药、造影剂、含马兜铃酸中药等），免疫介导AKI（急进性肾炎、急性间质性肾炎）尽早给予糖皮质激素冲击治疗，联合免疫抑制剂，必要时行血浆置换。2.对症支持治疗：维持水电解质酸碱平衡，少尿期严格控制入液量，入量=前一日尿量+500ml；积极处理高钾血症：首先予10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉推注稳定心肌，其次予短效胰岛素10-15U联合50%葡萄糖静脉滴注促进钾离子内移，容量负荷过多者加用呋塞米40-80mg静脉推注，口服降钾树脂（环硅酸锆钠、聚磺苯乙烯钠）促进肠道排钾，血钾>6.5mmol/L药物治疗无效者立即行肾脏替代治疗。3.肾脏替代治疗指征：严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.2）、急性肺水肿、利尿剂抵抗的容量负荷过重、尿毒症脑病/心包炎、严重氮质血症（血尿素氮>28.6mmol/L）。血流动力学不稳定、多器官功能衰竭者首选连续性肾脏替代治疗（CRRT），治疗剂量推荐20-25ml/(kg·h)，血流动力学稳定者可选择间断血液透析。AKI预后与病因、分期、合并症相关，社区获得性AKI总体死亡率约10%-20%，医院获得性AKI死亡率约30%-50%，存活患者中约30%遗留永久性肾功能减退，10%-15%进展至ESRD。二、慢性肾脏病（CKD）治疗（一）基础干预1.生活方式调整：低盐饮食，每日钠盐摄入量<5g（折合钠<2000mg），合并水肿、高血压者进一步降至<3g；蛋白质摄入调整：CKD1-2期推荐0.8-1.0g/(kg·d)，CKD3-5期非透析推荐0.6-0.8g/(kg·d)，优质蛋白质（动物蛋白、大豆蛋白）占比≥50%，避免低蛋白饮食诱发营养不良；维持BMI在18.5-24kg/m²，戒烟限酒，每周累计150分钟中等强度有氧运动，禁止自行使用肾毒性药物。2.血压控制：根据《中国慢性肾脏病高血压诊治指南（2021）》，UACR<30mg/g者目标血压<140/90mmHg，UACR≥30mg/g者目标血压<130/80mmHg。无禁忌证的蛋白尿CKD患者首选ACEI/ARB类药物，用药初始2周监测Scr和血钾，用药后Scr升高<30%可继续用药，升高超过30%停药排查原因。单药控制不佳者联合钙通道阻滞剂、利尿剂（eGFR<30ml/(min·1.73m²换用袢利尿剂）。3.血糖控制：糖尿病肾病患者，中青年无严重并发症者糖化血红蛋白（HbA1c）目标<7%，老年、合并严重心血管疾病、预期寿命较短者放宽至7.5%-8.5%。推荐所有糖尿病肾病CKD患者，eGFR≥15ml/(min·1.73m²)即启用SGLT2抑制剂，无论血糖是否达标，均可显著降低肾功能进展风险与心血管事件发生率，不能耐受者换用GLP-1受体激动剂。（二）常见原发性肾小球疾病治疗IgA肾病：UACR>1g/d经足量RAS阻断剂治疗3-6个月尿蛋白仍不达标者，加用糖皮质激素，进展风险高者联合环磷酰胺、吗替麦考酚酯；特发性膜性肾病：低危（尿蛋白<3.5g/d、肾功能正常）患者先予RAS阻断剂保守治疗，高危（尿蛋白>3.5g/d、进展风险高）患者采用激素联合免疫抑制剂治疗。（三）并发症治疗1.肾性贫血：诊断标准为成年男性Hb<120g/L，非妊娠女性<110g/L，妊娠女性<100g/L。我国CKD患者贫血患病率：CKD3期35.8%，4期50.4%，5期90.2%。治疗目标为Hb维持在110-130g/L，不超过130g/L。首先评估铁储备：转铁蛋白饱和度<20%，血清铁蛋白<100μg/L（透析患者<200μg/L）为绝对铁缺乏，非透析患者可先予口服铁剂，透析患者或口服不耐受者推荐静脉铁剂。新型低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，如罗沙司他）为一线治疗药物，不受炎症状态影响，疗效优于传统促红细胞生成刺激剂（ESAs）。2.CKD矿物质和骨异常（CKD-MBD）：CKD3-5期患病率超过80%，CKD5期接近100%，是骨折、心血管钙化、死亡的独立危险因素。控制目标：血钙2.1-2.5mmol/L，血磷1.13-1.78mmol/L，全段甲状旁腺激素（iPTH）150-300pg/ml。治疗首先限磷，每日磷摄入控制在800-1000mg，避免含磷酸盐添加剂的加工食品；高磷血症饮食控制不达标者给予磷结合剂，高钙血症、血管钙化患者优先选用无钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆）；继发性甲状旁腺功能亢进药物控制不佳者，可给予活性维生素D类似物或拟钙剂西那卡塞，iPTH持续>800pg/ml药物无效者可行甲状旁腺切除术。3.代谢性酸中毒与心血管防治：目标为血清碳酸氢根≥22mmol/L，低于该值者给予口服碳酸氢钠1-3g/d纠正，可延缓肾功能进展。CKD患者心血管死亡率是普通人群的10倍，血脂控制目标：极高危患者LDL-C<1.8mmol/L，高危患者<2.6mmol/L，首选他汀，不达标者联合依折麦布或PCSK9抑制剂。（四）肾脏替代治疗CKD5期患者，eGFR<10ml/(min·1.73m²（糖尿病肾病<15ml/(min·1.73m²），或出现药物无法控制的尿毒症症状、容量负荷过重、高钾血症、代谢性酸中毒时，启动维持性替代治疗，三种方式特点：①血液透析：占我国维持性替代治疗的85%，每周3次每次4小时，适合绝大多数ESRD患者；②腹膜透析：占15%，居家治疗，残余肾功能保护好、心血管耐受性好，适合残肾功能好、希望自主生活的患者；③肾移植：是最理想的替代方式，术后生活质量优于透析，活体供肾移植5年生存率约95%，尸体供肾约85%，术后需长期服用免疫抑制剂预防排斥。特殊人群管理与随访预防一、特殊人群管理1.老年肾脏病：65岁以上人群生理GFR随增龄每年下降约0.75ml/(min·1.73m²，不能仅以eGFR<60ml/(min·1.73m²诊断CKD，需结合肾损伤指标，避免过度诊断。治疗遵循个体化原则，根据预期寿命、合并症放宽治疗目标，药物剂量按eGFR调整，充分评估治疗获益，尊重患者意愿选择替代治疗或姑息治疗。2.妊娠合并肾脏病：CKD1-2期血压控制达标、肾功能正常者，可耐受妊娠，不良风险较低；CKD3期及以上患者，妊娠后肾功能恶化风险超过50%，早产、胎儿生长受限风险超过40%，不建议妊娠。妊娠期间禁用ACEI、ARB、SGLT2抑制剂等致畸药物，血压目标130-140/80-90mmHg，优先选用拉贝洛尔、硝苯地平，定期监测肾功能、尿蛋白。3.遗传性肾病：常染色体显性多囊肾病是最常见的遗传性肾病，诊断结合家族史、肾脏超声、基因检测，治疗推荐血压控制<130/80m