视网膜病变诊疗指南

视网膜病变诊疗指南一、诊断总则视网膜病变是一类累及视网膜血管、神经上皮层、色素上皮层的病变统称，是我国成年人可逆性视力损伤和不可逆性盲的首要病因，临床常见类型包括糖尿病视网膜病变、高血压视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、视网膜动脉阻塞等，本指南针对临床常见视网膜病变制定规范诊疗标准。（一）病史采集1.全身病史：明确糖尿病病程、近3个月血糖控制水平（糖化血红蛋白HbA1c结果）、高血压病程及血压控制情况、血脂水平，记录心脑血管病史、血液高凝状态、自身免疫病史、吸烟饮酒史，明确是否使用过激素、抗结核药物等影响视网膜病变的药物；2.眼部病史：明确视力下降性质（渐进/突发、单眼/双眼），有无视物变形、中心暗点、眼前黑影飘动，记录发病时间、既往眼部手术或治疗史；3.家族史：明确有无遗传性视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、青光眼等眼部疾病家族史。（二）体格检查常规检查包括裸眼视力、矫正视力、非接触眼压测量、裂隙灯检查眼前节，散瞳后采用间接检眼镜或前置镜检查眼底，重点观察黄斑区结构、视网膜血管形态，排查出血、渗出、新生血管、视网膜脱离等特征性改变。（三）辅助检查1.彩色眼底照相：是大规模人群筛查的首选方法，免散瞳45°眼底照相对重度糖尿病视网膜病变的诊断敏感度达84%，特异度达88%，结合AI辅助诊断技术，整体准确率可达91%，适合基层筛查及远程会诊；2.光学相干断层扫描（OCT）：是黄斑病变诊断的核心检查，对黄斑水肿、脉络膜新生血管、玻璃体视网膜牵拉的诊断敏感度达95%以上，可清晰显示视网膜各层结构改变，定量测量黄斑水肿厚度；OCT血管造影（OCTA）无需注射造影剂即可清晰显示视网膜及脉络膜微循环，可无创检出新生血管及无灌注区，适合肾功能不全、造影剂过敏患者；3.荧光素眼底血管造影（FFA）：目前仍是视网膜血管性疾病诊断的金标准，可清晰显示视网膜微血管异常、无灌注区范围、新生血管位置及渗漏程度，为治疗方案制定提供核心依据，禁忌症为严重造影剂过敏、终末期肾功能不全；4.眼B型超声：适用于屈光间质混浊（白内障、玻璃体积血）患者，可明确视网膜有无脱离、排除眼内占位性病变；5.视网膜电图（ERG）：适用于遗传性视网膜病变、屈光间质混浊患者的视网膜功能评估，为鉴别诊断提供依据。二、常见类型视网膜病变诊疗规范（一）糖尿病视网膜病变（DR）DR是糖尿病最常见的微血管并发症，我国目前糖尿病患者超1.4亿，DR在糖尿病患者中的患病率为24.7%~37.5%，DR患者总规模超3000万，是我国工作年龄人群首位致盲性眼病。1.诊断与分型临床采用国际通用临床分型标准，分为非增殖性DR（NPDR）和增殖性DR（PDR），同时单独对糖尿病黄斑水肿（DME）分型：轻度NPDR：仅见微血管瘤，无其他视网膜异常改变；中度NPDR：存在微血管瘤、视网膜出血、硬性渗出，未达到重度NPDR诊断标准；重度NPDR：符合“4-2-1原则”，即任意1个象限视网膜出血≥20个，或任意2个象限出现静脉串珠样改变，或任意1个象限出现视网膜内微血管异常（IRMA）；增殖性DR（PDR）：出现视网膜新生血管、纤维增殖，可并发玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离；糖尿病黄斑水肿（DME）：根据黄斑中心凹是否受累分为中心受累型DME和非中心受累型DME，是糖尿病患者视力下降最主要原因，病程10年以上糖尿病患者DME患病率达20.1%。诊断依据：明确糖尿病病史，眼底检查见特征性微血管瘤、出血、渗出、新生血管改变，结合OCT、FFA检查即可确诊。2.治疗规范（1）全身基础治疗循证医学研究证实，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，可降低DR发生风险50%，降低DR进展风险25%~30%；血压控制在130/80mmHg以下，可降低DR进展风险37%；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L以下，合并心血管疾病者控制在1.8mmol/L以下，可减少黄斑水肿发生风险。建议糖尿病患者采用生活方式干预联合降糖降压降脂药物，长期维持指标达标。（2）眼部治疗①随访观察：轻度NPDR无DME，每6~12个月复查眼底；中度NPDR无DME，每3~6个月复查；②抗VEGF治疗：目前是中心受累型DME和PDR的一线治疗，临床常用制剂包括雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普，三类制剂疗效相当，标准方案为起始3个月每月1次玻璃体内注射，之后根据病灶活动情况采用按需注射或每3个月1次维持治疗，5年随访数据显示，该方案可使75%的DME患者视力维持在0.5以上，30%患者视力提高≥2行；PDR患者采用抗VEGF治疗，5年视力预后优于传统全视网膜光凝，对中心视力影响更小；③激光光凝治疗：全视网膜光凝（PRP）是PDR的传统标准治疗，目前仍适用于合并广泛无灌注区、不能规律随访及抗VEGF治疗的患者，可降低PDR患者失明风险50%以上；局灶激光光凝适用于非中心受累型DME，可控制水肿进展；④玻璃体切割手术：适应症为：玻璃体积血观察1~3个月无吸收倾向；牵拉性视网膜脱离累及黄斑；合并孔源性视网膜脱离；新生血管性青光眼。目前23G/25G微创玻璃体切割术手术成功率达90%以上，可有效挽救患者残存视力。（二）高血压视网膜病变高血压视网膜病变是高血压导致的视网膜血管慢性损害，我国高血压患者超2.45亿，高血压病程10年以上患者视网膜病变发生率达70%，恶性高血压患者IV级病变发生率达75%。1.诊断与分型临床采用通用Keith-Wagener-Barker分型：I级：视网膜动脉痉挛，管径均匀变细，动脉反光增强；II级：动脉硬化，出现动脉交叉压迫征（动静脉交叉处静脉隐匿、移位、断端改变）；III级：渗出性病变，在动脉硬化基础上出现视网膜出血、棉絮斑、硬性渗出；IV级：III级病变基础上合并视乳头水肿。诊断依据：明确高血压病史，眼底见特征性改变，排除其他原因导致的视网膜血管病变即可确诊。2.治疗规范核心治疗为全身降压：遵循分级平稳降压原则，一般患者血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病、慢性肾病患者控制在130/80mmHg以下，降压过程需循序渐进，避免血压骤降导致视网膜灌注不足，加重视力损伤；合并高血脂者需同步控制血脂达标；眼部针对性治疗：合并症状性黄斑水肿者，给予抗VEGF玻璃体内注射治疗，可快速消退水肿，提高视力；合并持续不吸收玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离者，行玻璃体切割手术治疗；合并视网膜动脉痉挛、灌注不足者，给予扩血管、营养神经药物治疗；随访：血压控制达标者每年复查1次眼底，控制不佳者每6个月复查1次。（三）年龄相关性黄斑变性（AMD）AMD是50岁以上人群不可逆盲的首要病因，我国50岁以上人群AMD患病率为15.5%，70岁以上患病率达33.6%，每年新增湿性AMD患者超100万。1.诊断与分型分为干性（非渗出性）AMD和湿性（渗出性）AMD，干性AMD占80%~85%，湿性AMD占15%~20%，但90%的AMD相关严重视力丧失由湿性AMD导致：干性AMD：临床表现为渐进性视力下降、视物模糊，眼底可见黄斑区多发大小不一玻璃膜疣，RPE萎缩，OCT可见玻璃膜疣、RPE层结构紊乱、脉络膜变薄，晚期可见地图样萎缩；湿性AMD：临床表现为突发视力下降、视物变形、中心暗点，眼底可见黄斑区脉络膜新生血管（CNV），伴随视网膜下出血、渗出、水肿，OCT可见视网膜下积液、CNV病灶，OCTA或FFA可明确CNV类型及范围。2.治疗规范干性AMD：目前无根治性方法，AREDS2循证研究证实，规范补充抗氧化营养素可降低中度干性AMD向晚期进展风险25%，推荐方案为：口服维生素C500mg、维生素E400IU、叶黄素10mg、玉米黄质2mg、氧化锌80mg、氧化铜2mg，每日1次；建议患者戒烟，控制血压血脂，避免长时间强光直射眼睛，每6~12个月复查眼底；湿性AMD：抗VEGF治疗为一线方案，标准方案为起始3个月每月1次玻璃体内注射，之后采用治疗-延长（T&E）方案，根据病灶活动情况调整注射间隔，最长可间隔3个月注射一次，5年随访数据显示，规范抗VEGF治疗可使60%患者视力提高，90%患者维持有用视力，降低严重失明风险90%以上；对于大体积CNV、抗VEGF治疗反应差的患者，可联合光动力疗法（PDT）控制病灶进展；缓释激素植入剂、抗VEGF缓释植入剂适用于需要频繁注射的患者，可减少注射次数，提高治疗依从性；合并大量玻璃体积血、视网膜脱离者行玻璃体切割手术治疗。（四）视网膜静脉阻塞（RVO）RVO是第二常见的视网膜血管性疾病，我国40岁以上人群RVO患病率为0.52%，患者超700万，60%患者合并高血压，20%合并糖尿病，10%合并原发性青光眼。1.诊断与分型根据阻塞部位分为视网膜中央静脉阻塞（CRVO）和分支静脉阻塞（BRVO），根据缺血程度分为缺血型和非缺血型：临床表现为单眼突发无痛性视力下降、眼前固定黑影，眼底可见受累静脉迂曲扩张，沿静脉走行分布的火焰状视网膜出血、水肿、棉絮斑，FFA显示无灌注区面积≥10个视盘直径为缺血型，<10个视盘直径为非缺血型，缺血型CRVO约30%~60%会发生新生血管性青光眼，预后差。2.治疗规范全身基础治疗：控制高血压、高血脂、高血糖，对于高同型半胱氨酸血症、血液高凝状态患者，可给予抗凝、降同型半胱氨酸治疗，避免过度抗凝导致出血风险升高；眼部治疗：①抗VEGF治疗：是RVO合并黄斑水肿的一线治疗，标准起始方案为3针每月1次注射，之后按需治疗，临床研究显示，BRVO患者治疗后平均视力提高4~6行，CRVO患者平均提高3~5行，疗效优于糖皮质激素；②糖皮质激素治疗：缓释糖皮质激素植入剂适用于抗VEGF治疗反应差、不能耐受频繁注射的患者，药效维持3~6个月，用药期间需监测眼压及白内障进展；③激光光凝：缺血型RVO合并广泛无灌注区者，需行全视网膜光凝，可预防新生血管生成及新生血管性青光眼，降低失明风险；④手术治疗：合并持续不吸收玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼药物控制不佳者，行玻璃体切割联合抗VEGF或青光眼引流手术治疗。（五）视网膜动脉阻塞（RAO）RAO是眼科急重症，90%以上为单眼发病，是导致突发单眼盲的常见原因，多合并颈动脉粥样硬化、心源性栓子脱落。1.诊断临床表现为单眼突发无痛性完全或部分视力丧失，发病前可出现反复一过性黑朦，眼底检查可见视网膜灰白水肿，黄斑区樱桃红斑，动脉管径变细，FFA显示视网膜动脉灌注延迟，结合病史即可明确诊断。2.治疗规范RAO的黄金救治时间为发病后90分钟内，发病超过4小时视力恢复率不足10%，需急诊处理：急救处理：立即行眼球按摩，降低眼压，推动栓子流向远端小血管；前房穿刺放液，快速降低眼压；舌下含服硝酸甘油扩张血管；后续治疗：球后注射阿托品解除动脉痉挛，给予扩血管、营养神经药物，尽早行高压氧治疗，提高视网膜氧供；病因治疗：病情稳定后完善颈动脉超声、心脏超声检查，明确栓子来源，给予抗凝、调脂治疗，必要时行颈动脉介入治疗，预防对侧眼发病，RAO患者对侧眼发病率约10%~20%。三、筛查与健康管理1.高危人群筛查：2型糖尿病患者确诊后立即行眼底筛查，1型糖尿病患者确诊后5年开始筛查，之