手足口病诊疗指南（2024版）

手足口病诊疗指南（2024版）一、病原学特点手足口病是由肠道病毒感染引起的急性儿童常见传染病，肠道病毒属于微小核糖核酸病毒科，目前已发现20余种血清型可导致手足口病，其中以肠道病毒71型（EV-A71）、柯萨奇病毒A组16型（CV-A16）、柯萨奇病毒A组6型（CV-A6）、柯萨奇病毒A组10型（CV-A10）最为常见。根据中国疾病预防控制中心2018-2023年全国手足口病监测数据，EV-A71占所有确诊病例的比例从EV-A71疫苗上市前（2008-2015年）的40%左右降至目前的10%以下，非EV-A71肠道病毒占比达到90%以上，其中CV-A6占35%~42%，CV-A10占15%~21%，CV-A16占10%~15%，是当前我国手足口病的主要流行型别。虽然EV-A71占比显著下降，但仍导致超过70%的重症病例和90%以上的死亡病例，近年CV-A6、CV-A10导致的重症病例占比呈上升趋势，部分地区CV-A10导致的重症占比已达15%以上，临床需高度警惕。肠道病毒对外界环境抵抗力较强，4℃环境下可存活1年，耐酸、耐乙醚，对75%酒精、季铵盐类消毒剂不敏感，对紫外线、干燥、高温敏感，56℃加热30分钟即可完全灭活，对含氯消毒剂敏感，1%含氯消毒剂浸泡10分钟即可灭活病毒。二、流行病学特征（一）传染源患者和隐性感染者为主要传染源，成人隐性感染比例超过90%，儿童隐性感染比例约为30%~50%。本病潜伏期为2~10天，平均3~5天，患者发病前数天即可排出病毒，发病后1周内传染性最强，疱疹液、咽部分泌物、粪便中均含有大量病毒，粪便排毒时间可持续4~8周，少数可长达数月。（二）传播途径主要通过粪-口途径传播，也可经呼吸道飞沫传播；接触患者疱疹液、黏膜分泌物，以及被病毒污染的手、玩具、餐具、衣物等物品均可导致感染；饮用或食用被病毒污染的水、食物也可引发感染；新生儿可通过宫内感染或产道感染获得病毒。（三）易感人群人群普遍易感，5岁以下儿童为高发人群，其中<3岁年龄组发病率最高，占所有确诊病例的70%以上，重症病例中<3岁儿童占比超过85%。感染后可获得同型别病毒的持久免疫力，不同型别之间无交叉保护，因此儿童可多次感染手足口病。（四）流行特征我国手足口病全年均可发病，存在明显季节性高峰，全国范围内主高峰为4~6月，南方省份（广东、广西、福建等）10~11月常出现次高峰；本病具有周期性流行特征，每3~5年出现一次较大规模暴发流行，EV-A71疫苗上市后，暴发流行强度明显降低，但仍存在局部聚集性疫情。三、临床表现本病临床分型分期为：I期（出疹期/普通型）、II期（神经系统受累期/重型）、III期（心肺功能衰竭前期/重型）、IV期（心肺功能衰竭期/危重型），不同分期、不同病毒型别临床表现存在差异：（一）普通型（I期出疹期）急性起病，多有发热，体温多波动于38℃~39.5℃，口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，多见于舌、颊黏膜、硬腭处，疼痛明显，可影响进食；手、足、臀部、膝关节等部位出现斑丘疹或疱疹，皮疹呈离心性分布，疱疹直径多为2~5mm，周围有红晕，疱内液体较少，一般无瘙痒疼痛，多数皮疹1周左右自行消退，消退后不留色素沉着及瘢痕。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，少数无明显皮疹，仅表现为发热，易漏诊。不同血清型皮疹特征存在差异：CV-A6感染皮疹分布广泛，可累及四肢、躯干、面部，可出现大疱性皮疹、出血性皮疹、痂疹，约10%~30%的CV-A6感染病例在皮疹消退后2~4周出现指（趾）甲脱落，脱甲后3~4个月可自行恢复正常；CV-A10感染皮疹多为较大的扁平疱疹，溃疡较深，口腔病变更为明显；EV-A71感染皮疹较少，多不典型，更易累及神经系统。（二）重型（II期神经系统受累期）多发生于发病后1~5天，主要表现为神经系统受累症状：精神差、嗜睡、食欲下降、头痛、频繁呕吐、烦躁不安、肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、站立或坐立不稳、急性弛缓性麻痹、惊厥发作；体格检查可见颈抵抗、脑膜刺激征阳性、腱反射减弱或消失，少数病例可出现嗜睡、昏迷。EV-A71感染导致重症的风险是其他型别肠道病毒的2~5倍，近年CV-A10感染导致的脑干脑炎病例也逐渐增多。（三）重型（III期心肺功能衰竭前期）为神经系统受累进展而来，是降低病死率的黄金抢救窗口期，多发生于发病后2~3天，主要表现为：呼吸频率增快、心率增快、出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉、血压升高、外周毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。此期若及时干预多数可逆转，未及时处理可在数小时内进展为心肺功能衰竭。（四）危重型（IV期心肺功能衰竭期）主要表现为循环衰竭、呼吸衰竭、中枢神经系统衰竭，可见心动过速或心动过缓、呼吸急促或呼吸节律不规则、口唇发绀、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰或血性痰、血压下降、严重休克、意识障碍、昏迷、脑疝形成。此期病死率较高，可达10%~25%，存活病例多遗留不同程度的神经系统后遗症。（五）特殊人群临床表现新生儿手足口病多为宫内或产道感染，临床表现不典型，多无典型皮疹，可表现为发热或体温不升、反应差、拒奶、呼吸急促、发绀、惊厥、黄疸，病情进展快，易出现多器官功能衰竭，病死率可达20%以上；免疫功能低下儿童（先天性免疫缺陷病、长期使用免疫抑制剂、HIV感染）感染后可出现慢性持续性病毒血症，病情迁延，可反复出现皮疹，更易发展为重症，病死率更高。四、实验室检查（一）常规及生化检查普通病例外周血白细胞计数多正常或轻度升高，分类以淋巴细胞为主；重症病例外周血白细胞计数多明显升高，>15×10^9/L，分类以中性粒细胞为主，C反应蛋白（CRP）可明显升高；重症病例常出现血糖>8.3mmol/L、血乳酸>2mmol/L、降钙素原（PCT）>0.5ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白升高，提示心肌损害，多数病例肝功能损害为轻度转氨酶升高，重度损害少见；血气分析可提示低氧血症、代谢性酸中毒。（二）脑脊液检查存在神经系统受累的病例均应完善脑脊液检查，典型表现为颅内压升高，外观无色透明，白细胞计数轻度升高，多为（10~500）×10^6/L，分类以淋巴细胞为主，蛋白定量正常或轻度升高，糖和氯化物含量正常，符合病毒性脑炎改变，少数重症病例脑脊液白细胞可超过1000×10^6/L。（三）病原学检查是手足口病确诊的金标准，推荐所有疑似病例尤其是疑似重症病例进行病原学分型检测，检测标本优先选择咽拭子、粪便、直肠拭子，重症病例需同时留取脑脊液、疱疹液检测。检测方法首选实时荧光定量聚合酶链反应（qRT-PCR），可同时检测肠道病毒通用型核酸，并完成EV-A71、CV-A16、CV-A6、CV-A10分型，检测灵敏度和特异度可达95%以上，发病1周内标本阳性率最高；病毒分离培养是诊断金标准，但操作复杂、耗时久，仅用于流行病学监测和研究，不用于临床常规诊断。（四）影像学及其他辅助检查胸部X线：普通病例多无异常，重症病例早期可表现为双肺纹理增多，呈网格状或斑片状浸润影，严重者可表现为双肺大片实变影，符合神经源性肺水肿改变，部分病例可见少量胸腔积液。头颅磁共振成像（MRI）：对神经系统受累诊断敏感度较高，脑干脑炎病例可表现为脑干背侧对称性T2高信号，部分病例可累及大脑、小脑、脊髓，轻症病例MRI可无异常。脑电图：神经系统受累病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘波、棘慢波等癫痫样放电。超声心动图：重症病例可表现为左心室壁运动减弱、左心室射血分数降低，部分病例可见心包积液，有助于评估心功能。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.疑似病例：流行季节，年龄5岁以下儿童，出现发热伴手、足、口、臀部皮疹，或仅表现为疱疹性咽峡炎，即可诊断为疑似病例。2.确诊病例：疑似病例符合以下任意一项即可确诊：①肠道病毒特异性核酸检测阳性；②分离出可导致手足口病的肠道病毒；③急性期与恢复期血清肠道病毒特异性中和抗体滴度4倍及以上升高。（二）重症早期识别指标存在以下情况提示重症风险高，需密切监测病情变化，及时干预：①年龄<3岁；②持续高热>39℃超过24小时，退热治疗效果不佳；③精神差、频繁呕吐、肢体抖动、站立或坐立不稳；④安静状态下呼吸心率增快：<1岁呼吸>50次/分、心率>160次/分，1~5岁呼吸>40次/分、心率>140次/分，>5岁呼吸>30次/分、心率>120次/分；⑤外周血白细胞>15×10^9/L；⑥血糖>8.3mmol/L；⑦血乳酸>2mmol/L；⑧降钙素原>0.5ng/ml。（三）鉴别诊断1.其他出疹性疾病：水痘皮疹呈向心性分布，躯干多，皮疹分批出现，斑丘疹、水疱、结痂同时存在，病原为水痘-带状疱疹病毒；麻疹有明显卡他症状，口腔可见Koplik斑，皮疹从耳后发际向全身发展，出疹顺序典型，病原为麻疹病毒；药物疹有明确用药史，皮疹伴瘙痒，无口腔疱疹，停药后逐渐消退；葡萄球菌烫伤样皮肤综合征表现为广泛皮肤红斑、大疱、尼氏征阳性，由金黄色葡萄球菌感染引起，需与CV-A6感染的大疱性皮疹鉴别。2.中枢神经系统疾病：需与其他病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别，病原学检测可明确诊断。3.神经源性肺水肿：需与重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征相鉴别，结合手足口病皮疹、神经系统受累表现、病原学检测可鉴别。六、治疗治疗原则：早识别、早干预，普通病例以对症治疗为主，重症病例尽早启动干预，降低病死率，减少后遗症。（一）普通型病例治疗1.一般治疗：自发病之日起隔离至皮疹完全结痂消退，一般不少于2周，避免交叉感染；给予清淡、易消化饮食，做好口腔和皮肤护理：口腔疼痛影响进食者，可局部使用利多卡因喷雾缓解疼痛，饭后用淡盐水或漱口水漱口；皮肤瘙痒者可外用炉甘石洗剂，避免抓挠，皮疹破溃继发感染者可外用莫匹罗星软膏；发热患者给予物理降温，体温超过38.5℃伴明显不适者，给予药物降温，2月龄~6月龄儿童首选对乙酰氨基酚，6月龄以上儿童可选用对乙酰氨基酚或布洛芬，禁用阿司匹林，避免诱发瑞氏综合征；维持水、电解质、酸碱平衡，避免脱水。2.抗病毒治疗：目前国内尚无批准上市的特异性抗肠道病毒药物，不推荐常规使用阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦等抗DNA病毒药物，此类药物对肠道病毒无效，反而增加不良反应风险。发病早期可给予干扰素α雾化吸入，具有抗病毒及免疫调节作用，可缩短病程，促进皮疹消退，用法用量：干扰素α1b2~4μg/(kg·次)，或干扰素α2b10万~20万IU/(kg·次)，加入2ml生理盐水雾化吸入，每日1~2次，疗程3~5天，不良反应轻微，多为一过性发热，可自行缓解。（二）重型病例（II~III期）治疗1.一般治疗：收入院治疗，密切监测生命体征（体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度），观察意识状态、呕吐、肢体抖动情况，记录24小时出入量，给予吸氧，严格控制液体入量，避免过度补液诱发肺水肿。2.降颅压治疗：存在颅内压升高者及时给予脱水降颅压，首选20%甘露醇，剂量0.25~1.0g/(kg·次)，每4~8小时快速静脉滴注1次，根据颅内压调整剂量和间隔，严重颅内压升高可增至1.5g/(kg·次)；合并心肾功能不全者可联合呋塞米1~2mg/(kg·次)静脉推注，或使用甘油果糖脱水；低蛋白血症者联合人血白蛋白提高胶体渗透压，增强脱水效果。3.糖皮质激素治疗：糖皮质激素可抗炎、减轻脑水肿、降低颅内压，对于存在神经系统受累、病情进展快的病例，常规剂量：甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)，或氢化可的松3~5mg/(kg·d)，或地塞米松0.2~0.5mg/(kg·d)，分1~2次静脉给药，疗程3~5天，病情好转后即可停药，无需逐渐减量；进展迅速的病例可给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，剂量10~20mg/(kg·d)，最大剂量不超过1g/d，连用1~2天，随后改为常规剂量，3~5天内停药，不推荐长期大剂量使用，避免增加感染等不良反应。4.静脉用免疫球蛋白（IVIG）治疗：IVIG可中和病毒、调节免疫，降低重症病死率，推荐用于存在神经系统受累、心肌损害、病情进展快的高危病例，剂量1~2g/kg，分1~2天输注完成。5.止惊治疗：惊厥发作时立即保持呼吸道通畅，给予吸氧，首选地西泮0.3~0.5mg/kg缓慢静脉推注，惊厥持续状态可给予咪达唑仑、丙泊酚持续静脉泵入镇静，必要时给予气管插管。（三）危重型病例（IV期）治疗1.呼吸循环支持：对于呼吸急促、血氧饱和度<94%的病例，尽早气管插管机械通气，不推荐无创通气作为首选；采用肺保护性通气策略，潮气量6~8ml/kg（标准体重），呼气末正压5~10cmH2O，严重肺水肿适当提高PEEP，维持血氧饱和度在94%~98%。循环管理：心肺功能衰竭早期以交感兴奋、高血压、心动过速为主，严格控制入量在60~80ml/(kg·d)，高血压者给予米力农或硝普钠静脉泵入，降低心脏前后负荷；低血压休克阶段快速补液扩容，首批20ml/kg晶体液30分钟内输注，必要时重复，同时给予去甲肾上腺素联合多巴胺维持血压，心功能不全者加用正性肌力药物。对于常规治疗无效的难治性心肺功能衰竭，有条件的医疗机构尽早启动体外膜肺氧合（ECMO）支持，可使病死率降至40%以下，显著提高存活率。2.其他综合治疗：大剂量甲泼尼龙冲击治疗，方案同前；一次性输注IVIG2g/kg；控制血糖在7.8~10mmol/L，血糖升高者给予胰岛素治疗；纠正电解质紊乱和酸中毒；积极防治多器官功能衰竭，肾功能不全者及时给予肾脏替代治疗；脑干疝形成经脱水治疗无效者，可酌情外科减压治疗。（四）恢复期治疗恢复期遗留神经系统后遗症（如肢体瘫痪、语言障碍、认知障碍）者，尽早开始康复训练，给予