糖尿病肾病诊疗指南

糖尿病肾病诊疗指南一、筛查与诊断1.筛查对象与时机2型糖尿病患者确诊时即需启动糖尿病肾病（DKD）筛查，1型糖尿病患者确诊5年后启动筛查；存在高血压、血脂异常、肥胖、吸烟、糖尿病病程≥10年、心血管病史、DKD家族史的高危人群需每年坚持筛查。2.筛查方法推荐联合检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR），每年至少1次：①UACR：首选随机尿检测，结果受剧烈运动、感染、发热、血糖急剧升高、高血压、月经等因素影响，因此首次检测异常者需3个月内重复检测2-3次，至少2次结果异常方可判定为白蛋白尿，UACR≥30mg/g即为异常；②eGFR：推荐采用中国人群校正的CKD-EPI公式计算，准确性优于传统MDRD公式，eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹即为异常。辅助检查需常规完善肾功能、电解质、肾脏超声，排查梗阻性肾病、肾囊肿等其他肾脏疾病；常规筛查糖尿病视网膜病变，1型DKD患者90%以上合并视网膜病变，2型DKD患者约60%~70%合并视网膜病变，无视网膜病变的肾损伤需高度怀疑非糖尿病肾病（NDDK）。3.诊断标准糖尿病患者合并以下任一表现，排除其他原因导致的慢性肾脏病（CKD），即可诊断DKD：①UACR≥30mg/g；②eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹。4.鉴别诊断糖尿病患者合并CKD中约30%~40%为NDDK，出现以下任一情况需优先考虑NDDK：①1型糖尿病病程<10年即出现大量蛋白尿或肾损伤；②无糖尿病视网膜病变，且6个月内eGFR下降超过15ml/min；③短期内UACR快速升高，或突然出现肾病综合征；④三种足量降压药物仍无法达标的难治性高血压；⑤出现镜下或肉眼血尿；⑥合并其他系统性疾病的症状体征；⑦已知存在原发或继发性肾小球疾病。5.DKD分期与风险分层目前临床常用两种分期体系：（1）Mogensen分期：主要适用于1型DKD，共5期：Ⅰ期为糖尿病初期，肾脏体积增大、肾小球滤过率升高，无器质性损伤；Ⅱ期为正常白蛋白尿期，静息状态UACR<30mg/g，运动后一过性升高，肾小球基底膜增厚、系膜基质轻度增生；Ⅲ期为早期DKD，持续微量白蛋白尿，UACR30~299mg/g，血压轻度升高；Ⅳ期为临床DKD，大量白蛋白尿，UACR≥300mg/g，可表现为肾病综合征，eGFR进行性下降；Ⅴ期为终末期肾病（ESRD），eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，需肾脏替代治疗。（2）KDIGO2021分期：适用于所有类型DKD，基于eGFR（G分期）和UACR（A分期）分层，并明确预后风险：G分期：G1（eGFR≥90）、G2（eGFR60~89）、G3a（eGFR45~59）、G3b（eGFR30~44）、G4（eGFR15~29）、G5（eGFR<15）；A分期：A1（UACR<30mg/g）、A2（UACR30~299mg/g）、A3（UACR≥300mg/g）；风险分层：低危（A1G1、A1G2、A2G1、A2G2）、中危（A1G3a、A1G3b、A2G3a、A3G1、A3G2）、高危（A1G4、A2G3b、A2G4、A3G3a、A3G3b）、极高危（A1G5、A2G5、A3G4、A3G5）。极高危DKD患者10年内进展为ESRD的概率超过50%，5年内发生主要不良心血管事件（MACE）的概率超过30%，DKD患者首位死亡原因为心血管事件，占比超过50%，需高度重视综合管控。二、治疗1.生活方式干预（1）饮食管理：①蛋白质：非透析DKD患者推荐优质低蛋白饮食，摄入剂量为0.6~0.8g/(kg·d)，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者可降至0.6g/(kg·d)，同时补充复方α-酮酸制剂0.12g/(kg·d)，可延缓CKD进展，延长进入透析的时间1~2年；透析依赖的DKD患者蛋白质摄入提升至1.0~1.2g/(kg·d)，避免营养不良。优质蛋白优先选择奶、蛋、鱼、瘦肉等动物来源蛋白，减少非优质植物蛋白摄入。②钠盐：推荐每日钠摄入<2g，折合食盐<5g，合并高血压的患者控制在3g以内，限盐可使收缩压降低5~10mmHg，减少尿蛋白，提升降压药物疗效。③热量：推荐每日热量摄入30~35kcal/(kg·d)，60岁以上老年人适当减少至25~30kcal/(kg·d)，避免营养不良。（2）体重管理：推荐BMI控制在18.5~24.0kg/m²，肥胖患者（BMI≥25kg/m²）推荐3~6个月内减重5%~10%，可显著改善胰岛素抵抗，降低尿蛋白，延缓eGFR下降。（3）运动与戒烟：推荐每周累计150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次30分钟，避免久坐；严格戒烟，包括避免二手烟，吸烟可使DKD进展风险升高2倍，心血管事件风险升高3倍。2.血糖管理（1）控制目标：采用分层目标：年轻、病程短、无严重心血管并发症、预期寿命>10年的患者，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%，可耐受者可降至<6.5%；老年患者、合并严重心血管并发症、预期寿命<5年、反复低血糖的患者，放宽至HbA1c<7.5%~8.0%，甚至<8.5%。注意：eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者常合并贫血、红细胞寿命缩短，HbA1c会被低估，需结合空腹血糖、餐后血糖、糖化白蛋白综合评估。（2）降糖药物选择：优先选择有明确肾脏保护证据的降糖药物：①SGLT2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂：为DKD一线用药，无论HbA1c是否达标，无禁忌症且eGFR符合适应症者均推荐起始使用。SGLT2i通过降低肾小球内压、改善肾血流动力学发挥独立于降糖之外的肾脏保护作用，循证显示可降低DKD患者进展为ESRD的风险34%，降低MACE风险21%，降低心血管死亡风险15%。目前适应症更新：达格列净可用于eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，恩格列净可用于eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，卡格列净可用于eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，eGFR<45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时降糖作用减弱，但肾脏保护作用仍持续存在；需警惕泌尿生殖道感染、酮症酸中毒等不良反应。②GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂）：不适合使用SGLT2i的DKD患者优先推荐，循证显示可减少尿蛋白，降低DKD进展风险17%，降低MACE风险12%，司美格鲁肽、利拉鲁肽均有明确肾脏硬终点证据，多数可安全用于eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，无需调整剂量。③二甲双胍：为2型糖尿病基础用药，eGFR≥45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹使用全量，eGFR30~44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹减量至每日不超过1000mg，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用，需监测eGFR，警惕乳酸酸中毒。④其他：磺脲类中格列喹酮仅5%经肾脏排泄，可安全用于G1~G4期DKD；eGFR下降后胰岛素清除率降低，需适当减量，优先选择短效胰岛素类似物降低低血糖风险。3.血压管理（1）控制目标：推荐一般DKD患者血压<130/80mmHg，UACR≥300mg/g的患者推荐收缩压控制在120~125mmHg，舒张压不低于70mmHg，避免过度降压影响肾脏灌注。（2）降压药物选择：①RAAS阻断剂（ACEI/ARB）：UACR≥30mg/g的DKD患者，无论基础血压是否升高，无禁忌症均推荐起始使用，可减少尿蛋白15%~30%，延缓eGFR下降，降低ESRD风险20%左右。起始治疗后2周需监测血清肌酐和血钾，肌酐升高幅度<基线30%可继续用药，超过30%需停药排查病因，肌酐>265μmol/L不是绝对禁忌症，监测稳定可继续使用；双侧肾动脉狭窄、妊娠患者禁用，不推荐ACEI联合ARB治疗，避免增加高钾血症风险。②ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：合并射血分数降低心衰、或ACEI/ARB血压控制不佳的DKD患者，推荐ARNI替代ARB，可进一步降低尿蛋白15%，延缓eGFR下降速率20%，降低MACE风险18%，安全性与ARB相当。③钙通道阻滞剂（CCB）可作为联合降压基础用药，肾脏安全性好；eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹用噻嗪类利尿剂，eGFR<30用袢利尿剂。4.血脂管理DKD属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危人群，控制目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L，合并ASCVD者LDL-C<1.4mmol/L，或较基线降幅≥50%。治疗方案：首选中等强度他汀，他汀不耐受或不达标者联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂；甘油三酯≥5.6mmol/L时优先用贝特类或高纯度鱼油，预防急性胰腺炎。循证显示LDL-C每降低1mmol/L，DKD患者MACE风险降低22%，ESRD进展风险降低10%。5.并发症与其他危险因素管理（1）高尿酸血症：高尿酸是DKD进展独立危险因素，控制目标：血尿酸<360μmol/L，合并痛风者<300μmol/L，非布司他对肾功能影响小，适合中重度肾功能不全患者，别嘌醇用药前需筛查HLA-B*5801基因，避免严重超敏反应；SGLT2i本身有轻度降尿酸作用，可优先选择。（2）高钾血症：G3期以上DKD每月监测血钾，控制血钾在4.0~5.0mmol/L，限制高钾食物摄入，高钾血症可使用环硅酸锆钠等降钾药物，严重高钾需透析。（3）肾性贫血与矿物质骨病：eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹每3~6个月监测血红蛋白、血钙、血磷、全段甲状旁腺素（iPTH），肾性贫血血红蛋白目标110~130g/L，可选择HIF-PHI或促红素治疗，补充铁剂；维持血钙血磷正常，iPTH控制在正常值上限的2~9倍，根据情况选择维生素D、西那卡塞治疗。三、肾脏替代治疗与转诊指征1.替代治疗时机DKD进展至G5期（eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹），或出现药物无法控制的高钾血症、心力衰竭、严重代谢性酸中毒、尿毒症症状时，需启动肾脏替代治疗，推荐提前3~6个月建立血管通路。2.替代方式选择腹膜透析对血流动力学影响小，残余肾功能保护好，适合心血管功能不稳定的老年DKD患者，需注意控制血糖、预防腹膜感染；血液透析是目前最常用的替代方式，适合多数患者；肾移植是DKDESRD患者最佳替代方式，可显著提高生存率和生活质量。3.转诊指征出现以下情况需及时转诊肾脏专科：①eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；②诊断不明确，无法区分DKD与NDDK；③eGFR年下降速率超过1