脓毒症与感染性休克诊疗指南(2025年版)

脓毒症与感染性休克诊疗指南(2025年版)一、定义与流行病学1.定义本版指南在2016年国际脓毒症3.0定义基础上更新：脓毒症指病原微生物侵入机体引发宿主免疫炎症反应失调，导致进行性器官功能障碍的全身炎症综合征。感染性休克指脓毒症合并持续性循环功能障碍与细胞代谢异常，经充分容量复苏后仍需血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血清乳酸水平＞2mmol/L的临床状态，病死率较单纯脓毒症高2倍以上。本版新增基于宿主反应特征的分子学分型，指导个体化治疗：（1）高炎症反应型：发病72h内IL-6＞1000pg/ml、降钙素原（PCT）＞10ng/ml，无明显淋巴细胞计数下降，多见于年轻患者、社区获得性急性感染，住院病死率约15.7%；（2）免疫抑制型：IL-6＜300pg/ml，外周血淋巴细胞计数＜0.8×10^9/L，单核细胞HLA-DR表达率＜30%，多见于老年患者、有基础免疫抑制病史、医院获得性感染，住院病死率约35.2%；（3）混合型：同时满足上述两类特征，是临床最常见的重症类型，住院病死率可达51.3%。2.流行病学根据WHO2023年全球脓毒症负担报告，2019年全球新发脓毒症4890万例，相关死亡1100万例，占全球全因死亡的19.7%，是感染相关死亡的首要病因。我国2020年全国多中心脓毒症流调显示，成年住院患者脓毒症发病率为4.91%，ICU脓毒症发病率为25.8%，总体住院病死率22.6%，感染性休克住院病死率39.2%，近年发病率呈缓慢上升趋势，与人口老龄化、免疫抑制治疗增加、侵入性操作普及相关。二、识别与筛查1.高危人群识别存在以下因素者为脓毒症高风险人群，需定期筛查：（1）年龄：≥65岁或≤1岁；（2）基础疾病：糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝肾心功能不全、恶性肿瘤、自身免疫病、艾滋病；（3）免疫抑制状态：近3个月接受糖皮质激素（≥10mg/d泼尼松当量，持续＞2周）、放化疗、靶向免疫治疗、器官移植后抗排异治疗；（4）侵入性操作暴露：近30d接受手术、气管插管、中心静脉置管、留置尿管、内镜侵入性操作；（5）病原暴露：近90d有住院史、抗生素暴露史、护理院长期居住史；（6）感染部位：肺炎、腹腔感染、泌尿系统感染、血流感染，上述四类感染占脓毒症病因的82.1%，为最高危感染类型。2.筛查工具推荐（1）急诊疑诊感染患者，优先采用改良qSOFA（m-qSOFA）评分筛查，评分标准：收缩压≤100mmHg（1分）、呼吸频率≥22次/分（1分）、意识状态改变（1分）、血清乳酸＞1.4mmol/L（1分），总分≥2分提示脓毒症高风险，该评分预测住院病死率的AUC为0.83，优于原qSOFA评分的0.72，敏感性提高11%，特异性提高8%。（2）确诊或疑诊脓毒症收入ICU的患者，序贯采用SOFA评分评估器官功能障碍，SOFA评分较基线水平升高≥2分即可诊断器官功能障碍；无基线SOFA评分资料者，以基线SOFA为0分，总分≥2分即可诊断。（3）生物标志物筛查：所有疑诊脓毒症患者需在接诊1h内完成血清乳酸检测，初始乳酸＞2mmol/L者，3h后复查，复苏后每6h复查直至恢复正常；PCT＜0.05ng/ml对细菌感染的阴性预测值达97%，可辅助排除脓毒症；PCT＞0.5ng/ml支持细菌感染诊断。三、诊断标准1.脓毒症诊断：同时满足以下两项即可诊断：①确诊或临床疑似感染；②SOFA评分较基线升高≥2分。特殊人群特殊处理：免疫缺陷（中性粒细胞缺乏、造血干细胞移植后）患者，体温异常（＞38℃或＜36℃）合并心率＞90次/分、呼吸频率＞20次/分，即使SOFA评分＜2分，也需按疑诊脓毒症启动临床评估与干预。2.感染性休克诊断：同时满足以下两项即可诊断：①符合脓毒症诊断；②经充分容量复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg，且血清乳酸＞2mmol/L。3.鉴别诊断：需与非感染性病因导致的全身炎症反应综合征、休克鉴别，包括急性胰腺炎、严重创伤/烧伤、肺栓塞、过敏反应、急性心肌梗死、心源性休克、过敏性休克等，结合PCT、病原学检查、影像学检查可鉴别。四、初始液体复苏与血流动力学管理1.复苏时机与目标本版指南基于2024年全球多中心分层复苏研究结果，对原有1h复苏bundle进行分层优化：（1）确诊感染性休克患者，需立即启动复苏流程，要求3h内完成初始复苏目标：①复测乳酸水平；②采集血培养后给予经验性广谱抗生素；③对低血压或乳酸≥4mmol/L患者，快速输注晶体液30ml/kg。每延迟1h启动复苏，感染性休克病死率升高7.6%，需严格落实时间节点。（2）无休克的脓毒症患者，不推荐常规快速输注30ml/kg晶体液，需个体化评估容量状态，避免液体过负荷。（3）复苏6h目标：MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/(kg·h)；血清乳酸较基线下降≥20%，推荐优先以乳酸清除率作为复苏达标指标，其预后价值优于混合静脉血氧饱和度监测。机械通气患者推荐维持中心静脉压（CVP）12~15mmHg，非机械通气患者8~12mmHg。2.液体选择（1）晶体液为复苏首选，推荐平衡晶体液（醋酸林格液、复方醋酸钠）优先于生理盐水，2023年大样本队列研究显示，平衡晶体液较生理盐水可降低急性肾损伤（AKI）发生率14%，90天病死率降低4.2%，可减少高氯性酸中毒风险。（2）胶体液：不推荐常规使用羟乙基淀粉，其可增加AKI与出血风险；不推荐使用明胶，过敏发生率高；血清白蛋白＜30g/L的患者推荐补充人血白蛋白，大量液体复苏患者联合使用白蛋白可减少液体过负荷，维持有效循环容量。（3）不推荐高渗盐水作为常规复苏液体，仅用于合并严重低钠血症的患者。3.容量反应性评估初始复苏后仍持续低血压的患者，必须进行容量反应性评估，避免液体过负荷。推荐被动抬腿试验联合心排出量监测作为首选评估方法，其预测容量反应性的敏感性为89%，特异性为92%，优于单纯CVP监测；不推荐单独以CVP作为容量评估的依据。对于高龄、合并心功能不全、慢性肾衰竭的液体过负荷高风险患者，推荐采用限制性液体复苏策略，复苏后维持24h容量负平衡500~1000ml，可降低ARDS与AKI发生率。4.血管活性药物（1）首选去甲肾上腺素作为感染性休克一线血管活性药物，推荐剂量范围0.05~1μg/(kg·min)，不推荐使用大剂量去甲肾上腺素（＞1μg/(kg·min)），可增加心律失常与心肌缺血风险。（2）去甲肾上腺素不能维持MAP时，推荐联合使用血管加压素（0.01~0.04U/min）或肾上腺素，联合用药可减少去甲肾上腺素用量，降低心律失常发生率；不推荐常规单用血管加压素作为一线用药。（3）多巴胺仅推荐用于心律失常低风险、合并心动过缓的患者，不推荐小剂量多巴胺用于预防肾损伤。（4）长期维持血管活性药物的患者，推荐经中心静脉给药，避免外周给药渗漏导致局部组织坏死。5.正性肌力药物合并心功能不全（心指数＜2.2L/(min·m²)、心室充盈压升高）的患者，推荐使用多巴酚丁胺改善心功能；不推荐常规使用正性肌力药物提高心指数。五、抗感染治疗1.病原学诊断（1）启动抗生素治疗前，必须采集至少2套血培养（需氧+厌氧），留置中心静脉导管的患者，一套从导管端口采集，一套从外周静脉采集，可提高阳性检出率。根据感染部位采集其他病原学标本，包括痰、尿、脑脊液、胸腹水、创面分泌物，行革兰染色涂片与病原菌培养。（2）本版指南推荐疑诊脓毒症患者优先采用核酸扩增检测（NAAT）检测病原体与耐药基因，可将病原学诊断时间从传统培养的2~3天缩短至2~6小时，阳性检出率较传统培养提高35%以上，尤其适用于已经经验性使用抗生素的患者。（3）疑诊深部感染患者，需在接诊12h内完成影像学检查明确感染源，怀疑腹腔脓肿、坏死性筋膜炎的患者需立即行CT检查。2.经验性抗感染时机分层推荐：①感染性休克患者，必须在识别后1h内给予经验性广谱抗生素，研究显示感染性休克每延迟1h给药，病死率升高10.3%，1h内给药病死率为22.5%，延迟超过6h病死率升至41.7%；②无休克的脓毒症患者，推荐在识别后3h内给予经验性抗生素，不推荐提前给药，可减少18%的抗生素过度使用，不增加不良预后风险。3.经验性抗感染方案选择经验性方案需覆盖所有可能的致病菌，保证病灶局部足够的药物浓度，根据耐药风险分层选择：（1）低耐药风险：社区获得性感染，无近90d抗生素暴露、住院史等危险因素，可选择窄谱或有限广谱方案，例如社区获得性肺炎推荐β内酰胺类联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类单药治疗。（2）高耐药风险：存在耐药危险因素者，需覆盖常见耐药菌：①怀疑MRSA感染，推荐万古霉素（谷浓度维持15~20mg/L）或利奈唑胺；②怀疑产ESBL革兰阴性菌感染，推荐碳青霉烯类；③怀疑耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）感染，推荐头孢地尔、多黏菌素或替加环素联合治疗；④怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐β内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类。（3）重症患者推荐根据公斤体重给药，肾功能异常、接受肾脏替代治疗的患者需调整剂量，必要时治疗药物监测保证有效浓度。4.降阶梯与疗程（1）获得明确病原菌与药敏结果后，患者临床症状改善（体温下降、白细胞恢复、血流动力学稳定），需及时降阶梯治疗，从广谱改为窄谱，从联合改为单药，减少耐药发生。（2）疗程：多数脓毒症推荐疗程7~10d，感染源未控制、免疫抑制、金黄色葡萄球菌血流感染、侵袭性真菌病、中枢神经系统感染，疗程延长至14~21d。（3）推荐每日评估抗生素使用必要性，PCT较峰值下降≥80%或降至＜0.25ng/ml，可考虑停用抗生素；PCT持续＜0.5ng/ml排除细菌感染后，尽早停用抗生素，PCT指导停药可缩短疗程2~3d，不增加复发风险。5.特殊病原体治疗（1）流感病毒相关脓毒症，推荐发病48h内给予奥司他韦，重症患者即使发病超过48h也推荐使用；新型冠状病毒相关脓毒症，高危患者推荐早期给予核苷类或3CL蛋白酶抑制剂抗病毒治疗。（2）免疫抑制患者、长期使用广谱抗生素、ICU住院＞1周的疑诊侵袭性念珠菌病患者，推荐尽早经验性使用棘白菌素类抗真菌治疗，确诊后根据药敏结果调整方案。六、感染源控制脓毒症需在确诊后12h内明确并控制感染源，延迟12h以上控制感染源，病死率升高22.4%。常见感染源控制措施：1.腹腔脓肿、胆管炎、肾盂肾炎等需要引流的感染，优先选择经皮微创穿刺引流，创伤小，适合重症患者，优于开放手术；2.坏死性软组织感染、气性坏疽等需要清创的感染，需急诊手术清创，充分清除坏死组织；3.导管相关血流感染合并感染性休克，需立即拔除感染导管，将导管尖端送病原学培养；4.感染性心内膜炎、宫内感染、化脓性关节炎等，需尽早评估，采取手术或引流措施控制感染源。七、器官功能支持治疗1.呼吸支持（合并ARDS）（1）推荐采用肺保护性通气策略，潮气量设定为6~8ml/kg预测体重，维持平台压＜30cmH2O；（2）轻度ARDS推荐优先使用经鼻高流量氧疗，中重度ARDS（PaO2/FiO2＜150mmHg）推荐每日俯卧位通气≥16h，可降低病死率10%~15%；（3）保守治疗无效的中重度ARDS，年龄＜70岁无绝对禁忌证者，推荐静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）支持，可将病死率从60%以上降至40%以下；（4）不推荐常规使用糖皮质激素治疗ARDS。2.AKI支持治疗合并AKI符合RRT指征（严重高钾血症、严重酸中毒、容量过负荷、尿毒症脑病），尽早启动RRT，推荐连续性肾脏替代治疗（CRRT）用于血流动力学不稳定的重症患者，优于间歇性血液透析；不推荐常规使用小剂量多巴胺预防AKI，不推荐使用呋塞米增加尿量，仅容量过负荷时使用；不推荐轻度AKI无RRT指征者提前启动CRRT，不改善预后反而增加不良事件风险。3.凝血功能障碍支持脓毒症合并DIC，高出血风险患者血小板＜50×10^9/L时输注血小板，血小板＜20×10^9/L必须输注；合并凝血因子异常伴活动性出血者，输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能；无出血禁忌的患者，推荐常规使用低分子肝素预防深静脉血栓；高血栓表型DIC患者，可给予低剂量低分子肝素抗凝，降低病死率。4.营养支持推荐发病24~48h内尽早启动肠内营养，无需等待肠鸣音恢复，无肠梗阻即可启动，初始剂量为10~20kcal/(kg·d)，第一周逐渐增加至不超过25kcal/(kg·d)；不推荐早期全肠外营养，可增加感染与肝功能损伤风险；应激性溃疡高风险（凝血障碍、机械通气＞48h、肝衰竭）患者，推荐PPI或H2受体拮抗剂预防出血，低风险患者不推荐常规预防。八、辅助治疗1.糖皮质激素：对于难治性感染性休克（经充分液体复苏与血管活性药物治疗仍持续低血压），推荐使用小剂量氢化可的松，200mg/d持续静脉输注，疗程3~5d，血压稳定后尽早停药；Meta分析显示，小剂量激素可降低感染性休克28天病死率4.3%，缩短休克纠正时间1.2天；无休克的脓毒症不推荐常规使用糖皮质激素，禁止使用大剂量糖皮质激素。2.血糖控制：推荐维持血糖在7.8~10.0mmol/L，不推荐严格控制血糖在4.4~6.1mmol/L，可增加低血糖风险，升高病死率；初始复苏阶段每1~2小时监测血糖，稳定后每4~6小时监测。3.其他：不推荐常规使用大剂量维生素C治疗脓毒症，最新研究显示大剂量维生素C不改善预后，反而增加AKI风险；不推荐常规使用静脉免疫球蛋白，仅用于中毒性休克综合征、原发性免疫球蛋白缺乏、川崎病等特殊情况。九、预后评估与长期随访1.预后评估