糖尿病足病诊疗指南

糖尿病足病诊疗指南一、定义与流行病学糖尿病足病是糖尿病患者因下肢远端周围神经病变（DPN）和（或）不同程度的周围动脉病变（PAD）导致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏，是糖尿病最严重的慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残致死的主要原因。根据2022版《中国糖尿病足防治指南》数据，我国50岁以上糖尿病患者中，糖尿病足溃疡（DFU）年发病率达8.1%；已愈合DFU患者1年复发率为31.6%，3年复发率59.8%，5年复发率达70%。全球范围内每20秒就有1例糖尿病相关下肢截肢，我国DFU患者总截肢率约19.3%，其中大截肢率为5.1%，小截肢率14.2%；糖尿病患者截肢后1年死亡率约20%，5年死亡率达40%~60%，治疗费用高昂，DFU患者年均住院费用超过3万元，给家庭和社会带来沉重负担。二、危险因素筛查与风险分层（一）核心危险因素分为不可干预危险因素与可干预危险因素两类：1.不可干预危险因素：年龄≥50岁、糖尿病病程≥10年、男性、既往DFU病史、截肢史、遗传性易感体质。2.可干预危险因素：血糖控制不佳、高血压、血脂异常、吸烟（吸烟可使DFU截肢风险升高2倍）、DPN、PAD、足部畸形（踇外翻、夏科畸形、锤状趾等）、足部胼胝/老茧、皮肤破损、穿鞋不当、合并糖尿病肾病（尤其是终末期肾病）、糖尿病视网膜病变、低白蛋白血症。约85%的DFU截肢前存在足部皮肤破溃，及时干预危险因素可降低约50%的截肢风险。（二）筛查方案筛查时机：2型糖尿病患者确诊时即启动首次足部筛查，1型糖尿病患者病程满5年启动首次筛查，此后所有糖尿病患者每年至少筛查1次；存在足病危险因素者每3~6个月筛查1次，既往DFU病史者每1~3个月复查1次。筛查内容：1.周围神经病变筛查：推荐采用10g尼龙丝联合3项以上体格检查，包括：①10g尼龙丝触觉检查：触碰足部不同部位，无法感知压力提示触觉减退；②温度觉检查：无法区分冷热水温度提示温度觉异常；③128Hz音叉振动觉检查：无法感知振动提示振动觉减退；④针刺痛觉检查：痛觉减退或消失提示神经损伤。10g尼龙丝触觉消失合并任意1项其他检查异常，即可诊断临床有意义的DPN，灵敏度可达90%以上，操作简便成本低，适合基层筛查。2.周围动脉病变筛查：首先测量踝肱指数（ABI），正常ABI范围为0.9~1.3；ABI＜0.9提示PAD，0.5~0.7提示中度缺血，＜0.5提示重度缺血；ABI＞1.3提示动脉钙化，需进一步测量趾肱指数（TBI），TBI＜0.7即可诊断PAD，适用于糖尿病合并动脉钙化的患者。其次行经皮氧分压（TcPO₂）检查，TcPO₂＜30mmHg提示足部缺血严重，溃疡自发愈合概率＜10%，需积极血运重建。疑似严重PAD需进一步行下肢动脉CTA或MRA检查，诊断准确率达90%以上，可明确病变范围、狭窄程度；计划行介入或手术治疗者行数字减影血管造影（DSA），为诊断金标准。3.足部结构与皮肤检查：观察是否存在足部畸形、胼胝、皮肤破损、甲沟炎、足癣等病变，评估足背动脉搏动情况。（三）风险分层目前临床常用分层系统包括：1.Wagner分级（应用最广泛）：1级：局限性浅表溃疡，无临床感染；2级：深部溃疡，累及肌腱、韧带等软组织，无脓肿或骨受累；3级：深部感染，合并骨髓炎、深部脓肿；4级：局限性坏疽（累及足趾、足跟或前足）；5级：全足坏疽。2.糖尿病足感染分级（中国指南推荐）：轻度：感染仅累及皮肤、皮下组织，溃疡最大直径＜2cm，无全身中毒症状；中度：感染累及深部肌肉、肌腱、骨组织，溃疡最大直径＞2cm，无或仅伴轻微全身炎症反应；重度：感染合并全身中毒症状、脓毒症、多器官功能受累。3.国际糖尿病足工作组（IWGDF）风险分层：将足病分为无感染无缺血、仅合并感染、仅合并缺血、同时合并感染缺血四类，直接指导临床治疗决策。三、诊断与鉴别诊断诊断标准：①明确糖尿病病史；②足部存在溃疡、感染、坏疽或深层组织破坏；③合并DPN和（或）PAD，符合以上三点即可诊断糖尿病足病。诊断同时需明确：神经病变程度、血管病变范围与缺血程度、感染严重程度、是否合并骨髓炎、全身营养状态与合并症情况。鉴别诊断：需与非糖尿病性下肢溃疡鉴别，包括静脉性溃疡、非糖尿病性动脉粥样硬化性溃疡、痛风性溃疡、血管炎性溃疡、结核性溃疡、恶性溃疡等。需重点鉴别糖尿病夏科足，该病为DPN导致的骨关节破坏，急性期表现为足部红肿热痛、皮肤温度升高，易误诊为感染或痛风，典型特点为无开放性溃疡时即存在骨关节破坏，X线或MRI可见骨溶解、关节塌陷、畸形，探针探骨无骨暴露，可资鉴别。骨髓炎的诊断推荐“探针探骨”法，清创后用探针可直接探及骨皮质，诊断骨髓炎灵敏度86%、特异性90%，结合MRI检查（灵敏度90%以上）可明确诊断。四、规范化治疗糖尿病足病治疗需遵循“控制代谢、重建血运、控制感染、处理创面、长期管理”的原则，推荐多学科协作模式，可降低截肢率30%以上，显著提高溃疡愈合率。（一）基础代谢管理1.血糖控制：空腹血糖控制目标4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7%；老年患者、合并严重心脑血管并发症、终末期肾病者可放宽至HbA1c＜7.5%~8.0%，严格避免发生低血糖，低血糖可加重局部组织缺血，显著增加截肢风险。优先选择对体重影响小、低血糖风险低的降糖药物，合并严重感染、脓毒症者短期使用胰岛素控制血糖。2.心血管危险因素管理：血压控制目标＜130/80mmHg；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）合并PAD者控制目标＜1.4mmol/L，既往大截肢者＜1.0mmol/L；严格戒烟，戒烟可降低DFU截肢风险约40%。3.营养支持：DFU患者约50%合并低白蛋白血症，血清白蛋白＜30g/L时，溃疡不愈合风险升高2.7倍，截肢风险升高3倍。目标摄入量：每日总热量30~35kcal/kg，蛋白质1.2~1.5g/kg体重，白蛋白＜30g/L者静脉补充人血白蛋白，纠正低蛋白血症，改善创面愈合能力。（二）周围神经病变治疗1.病因治疗：持续控糖达标，纠正代谢紊乱，是延缓DPN进展的核心基础。2.对症治疗：疼痛性DPN一线用药为普瑞巴林（75~300mg/d）、加巴喷丁（300~1800mg/d）、度洛西汀（60~120mg/d），可有效缓解神经痛；二线用药为阿米替林、曲马多，局部用药可选择8%辣椒素贴片，避免长期使用阿片类镇痛药，降低成瘾风险。3.神经修复与改善氧化应激：α-硫辛酸600mg/d静脉滴注，连用2~3周，可改善神经供血与氧化应激，缓解神经症状；甲钴胺500μg每日3次口服，促进神经髓鞘修复，适合长期维持治疗。（三）下肢缺血的血运重建治疗对于合并严重PAD的DFU，血运重建是保肢治疗的核心，未恢复足够血供的缺血性溃疡愈合率不足30%。治疗方案选择遵循“微创优先、路径合理”的原则：1.腔内介入治疗：为目前首选血运重建方式，适合大多数高龄、合并基础疾病无法耐受外科手术的患者。适应症包括：ABI＜0.5、严重间歇性跛行（跛行距离＜200m）、静息痛、需要保肢的缺血性溃疡。常规采用经皮腔内血管成形术（PTA）联合支架植入或药物球囊扩张，股腘动脉病变术后1年通畅率可达70%~80%，膝下小动脉病变术后1年保肢率可达85%以上。2.外科旁路手术：适合介入治疗失败、长段动脉闭塞、解剖结构适合旁路手术的患者，首选自体大隐静脉作为旁路材料，术后5年通畅率约60%，保肢率约75%。3.药物保守治疗：适合无法耐受介入或手术治疗的患者，给予阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d抗血小板治疗，介入术后双抗治疗维持12个月，之后长期维持单抗治疗；西洛他唑100mg每日2次、前列地尔10~20μg/d静脉滴注、贝前列素钠40μg每日3次，改善下肢供血，缓解缺血症状。（四）创面处理与减压治疗1.减压治疗：神经性溃疡的核心诱因是足部局部压力异常升高，规范减压可使神经性溃疡愈合率提高1倍。推荐根据溃疡位置选择合适的减压装置：足底溃疡首选全接触石膏支具（TCC），其次为可卸式步行支具、定制治疗鞋，减少溃疡局部受压，促进愈合。2.清创：遵循“分期清创、彻底清除坏死、保护活性组织”的原则，缺血性溃疡未完成血运重建前禁止过度清创，避免扩大创面；湿性坏疽伴脓肿形成需急诊切开引流，控制感染；干性坏疽待坏死界限清楚后再行清创。清创方式包括外科手术清创、自溶性清创、超声清创、酶学清创，根据创面情况灵活选择。3.创面敷料选择：遵循湿性愈合理念，根据渗出量选择：大量渗出创面选择泡沫敷料吸收渗液，管理创面周围皮肤浸渍；中等渗出选择水胶体敷料或泡沫敷料；少量渗出的肉芽创面选择凡士林纱布保护新生组织；深部创面合并大量渗出、骨肌腱外露者采用负压封闭引流（VSD），负压设置为-125~-450mmHg，每5~7天更换一次，可促进肉芽组织生长，降低感染率，为二期修复创造条件。4.促愈合治疗：难愈性创面可加用重组人表皮生长因子、重组人血小板衍生生长因子外用，可提高溃疡愈合率15%~20%；富血小板血浆（PRP）局部注射，可释放多种生长因子，促进肉芽与上皮生长，适合直径＞2cm的慢性难愈溃疡。5.创面修复：创面肉芽组织新鲜、感染控制后，小创面可换药自然愈合，大创面需行植皮或皮瓣修复：肉芽新鲜的浅表创面可行游离植皮，合并骨、肌腱外露、深部组织缺损者行局部皮瓣转移或游离皮瓣修复，保肢成功率可达90%以上。（五）感染的规范化治疗1.病原学诊断：清创后取深部创面组织行细菌培养+药敏试验，避免取创面表面分泌物，准确率不足30%，深部组织培养准确率可达80%以上。2.抗菌药物选择：遵循“经验性覆盖目标病原体，之后根据药敏结果降阶梯”的原则：①轻度感染：多为革兰阳性球菌（金黄色葡萄球菌、A组链球菌）感染，推荐口服阿莫西林克拉维酸钾、一代头孢，疗程1~2周；②中度感染：多为革兰阳性球菌合并革兰阴性杆菌、厌氧菌混合感染，推荐静脉使用三代头孢联合甲硝唑，或哌拉西林他唑巴坦，疗程2~3周；③重度感染：广覆盖覆盖耐药菌，包括MRSA、产ESBL革兰阴性菌，推荐使用碳青霉烯类联合万古霉素/利奈唑胺，感染控制后及时降阶梯。3.骨髓炎治疗：确诊糖尿病足骨髓炎后，需彻底清创去除死骨与坏死组织，抗菌药物疗程为4~6周，保留骨内置物者疗程延长至3个月以上。（六）夏科足治疗急性期严格制动，采用全接触石膏支具固定，禁止负重，抬高患肢，一般制动6~12周，待炎症缓解、病变稳定后更换可卸支具；慢性期合并足部畸形、反复溃疡者行矫形手术矫正畸形，降低溃疡复发风险。五、预防糖尿病足病预防分为三级：1.一级预防（未发生溃疡者）：对所有糖尿病患者开展足部护理健康教育，核心要点包括：①每日检查足部皮肤，观察有无破损、红肿；②温水洗脚，水温控制在37℃以下，洗脚时间不超过10分钟，擦干趾间皮肤；③选择宽松舒适的棉袜与合脚的鞋子，避免穿挤脚的鞋，禁止赤足行走，避免足部外伤；④不要自行修剪胼胝、鸡眼，不要使用刺激性药物贴鸡眼，不要用热水袋、暖宝宝