胃癌诊疗指南（2022年版）

胃癌诊疗指南（2022年版）1流行病学与预防筛查1.1流行病学根据GLOBOCAN2020全球癌症统计数据，全球胃癌新发约108.9万例，死亡约76.8万例，新发与死亡病例均位列恶性肿瘤第5位。中国胃癌疾病负担居全球首位，2020年新发约47.9万例，死亡约37.4万例，分别占全球胃癌发病与死亡的43.9%和48.6%，发病率和死亡率均位列我国恶性肿瘤第3位。中国胃癌整体5年生存率约为35.1%，其中早期胃癌5年生存率超过90%，局部进展期约为30%-40%，转移性胃癌不足10%，早诊早治是改善胃癌预后的核心措施。1.2病因与一级预防目前已经明确的胃癌高危因素包括：①幽门螺杆菌（Hp）感染：Hp为I类致癌物，约90%的非贲门胃癌发生与Hp感染相关，Hp感染可使胃癌发生风险升高2-3倍；②饮食因素：长期高盐饮食、腌制食品摄入过多、新鲜蔬菜水果摄入不足、亚硝胺类化合物接触是明确危险因素；③遗传因素：胃癌患者一级亲属胃癌发生风险升高2-3倍，约1%-3%的胃癌与遗传性胃癌易感综合征相关（如遗传性弥漫型胃癌、林奇综合征等）；④癌前疾病：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、低级别/高级别上皮内瘤变、胃腺瘤性息肉、直径超过2cm的慢性胃溃疡、残胃、肥厚性胃炎等均属于胃癌癌前疾病；⑤其他：吸烟、重度饮酒、肥胖、EB病毒感染等也与胃癌发病相关。一级预防措施包括：①Hp根除筛查：对于18岁以上人群推荐Hp筛查，阳性者予以根除治疗，可降低胃癌发生风险约34%，尤其是癌前病变发生前根除，预防效果更佳；②饮食调整：减少高盐、腌制食品摄入，增加新鲜蔬菜水果摄入，避免进食霉变、烫食，戒烟限酒；③高危人群定期体检，对于遗传易感人群做好基因筛查与随访。1.3二级预防与筛查筛查对象：年龄≥40岁，且符合下列任一条件者为胃癌高危人群，需定期筛查：①胃癌高发地区人群；②Hp感染者；③既往存在胃癌癌前疾病；④胃癌患者一级亲属；⑤存在其他胃癌高危因素（长期高盐饮食、腌制饮食、吸烟、重度饮酒）。筛查方法：①血清学筛查：血清胃蛋白酶原（PG）、胃泌素17（G-17）检测，PGⅠ/PGⅡ比值（PGR）≤10且G-17＞1.5pmol/L提示胃癌高危，可作为初筛手段；②Hp检测：尿素呼气试验为首选，可明确感染状态；③胃镜检查：胃镜结合活检是胃癌诊断的金标准，也是筛查的核心手段，对于血清学初筛阳性或高危人群，推荐直接行胃镜检查；④高清染色内镜、放大内镜可提高早期胃癌的检出率，推荐作为高危人群筛查的首选内镜技术。筛查频率：高危人群推荐每1-2年行一次胃镜检查，中低危人群可每2-3年行一次胃镜检查。2诊断2.1影像学诊断术前分期常用影像学手段及指征如下：①超声内镜（EUS）：是早期胃癌T分期的首选手段，对T1期胃癌分期准确率可达80%-90%，对进展期胃癌T分期准确率为70%-80%，可清晰显示肿瘤浸润深度，鉴别黏膜下肿瘤，评估区域淋巴结转移情况；②胸腹盆增强CT：是胃癌术前分期的常规检查，可评估肿瘤浸润范围、区域淋巴结转移、远处转移情况，对T分期准确率约70%-80%，N分期准确率约50%-70%，M分期准确率约80%-90%，疑有脑转移者需加做头颅增强CT或MRI；③MRI：对于CT造影剂过敏、怀疑肝脏转移、腹膜后淋巴结转移、盆腔转移者，MRI具有更高的诊断灵敏度，对肝转移灶检出灵敏度可达90%以上；④PET-CT：不推荐作为常规分期检查，对于怀疑存在隐匿性远处转移、评估治疗后复发转移、鉴别治疗后瘢痕与肿瘤残留具有优势，对远处转移诊断的灵敏度为86%，特异度为91%；⑤诊断性腹腔镜探查：对于临床分期为cT3-4aN+M0，怀疑存在腹膜转移的患者，推荐行诊断性腹腔镜探查，可检出约15%-20%的CT阴性的隐匿性腹膜转移，避免不必要的开腹手术。2.2内镜诊断内镜检查需完整描述肿瘤的部位、大小、形态、数目、侵犯范围，对可疑病灶需多点活检，活检标本不少于6块，溃疡型病灶需在溃疡边缘4个象限取材，避免肿瘤坏死组织导致的假阴性。对于怀疑早期胃癌者，推荐行高清放大染色内镜，评估肿瘤的分化程度、浸润深度，为治疗方案选择提供依据。2.3病理诊断病理诊断参照WHO2019版消化系统肿瘤分类，胃癌以腺癌最为常见，占90%以上，其他少见类型包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌、未分化癌等。Lauren分型将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型，弥漫型胃癌预后更差。病理诊断报告必须包含以下核心内容：①肿瘤部位、大小、大体类型；②组织学类型、分化程度、Lauren分型；③肿瘤浸润深度、脉管侵犯、神经侵犯状态；④手术切缘（近端切缘、远端切缘、环周切缘）状态；⑤检出淋巴结总数及转移淋巴结数目；⑥分子检测结果：所有经病理确诊的进展期及转移性胃癌必须常规行HER2检测、错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）检测，PD-L1表达检测推荐用于转移性胃癌。HER2检测判读标准：①HER2IHC0/1+为阴性；②IHC2+为不确定，需进一步行原位杂交（FISH/CISH）确认，HER2基因扩增阳性则判为阳性；③IHC3+为阳性。约12%-15%的胃腺癌为HER2阳性，若活检标本与术后标本结果不一致，需重复检测。MSI检测判读：≥2个位点不稳定为MSI-H（高度微卫星不稳定），1个位点不稳定为MSI-L（低度微卫星不稳定），所有位点稳定为MSS（微卫星稳定），MSI-H对应dMMR（错配修复缺陷），MSI-L/MSS对应pMMR（错配修复功能完整）。2.4分期诊断采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统，分期标准如下：T分期：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层；T1：肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T1a：肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵及黏膜下层；T2：肿瘤侵及固有肌层；T3：肿瘤侵及浆膜下层结缔组织，未侵及脏腹膜或邻近器官；T4：肿瘤侵及浆膜层（脏腹膜）或邻近器官；T4a：侵及浆膜层；T4b：侵及邻近器官。N分期：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：1-2枚区域淋巴结转移；N2：3-6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移；N3a：7-15枚区域淋巴结转移；N3b：≥16枚区域淋巴结转移。M分期：M0：无远处转移；M1：存在远处转移。分期组合：I期（IA：T1N0M0；IB：T2N0M0）、II期（IIA：T3N0M0；IIB：T1-T2N1M0）、III期（IIIA：T1-T2N2M0，T3N1M0，T4aN0M0；IIIB：T3-T4aN2M0，T1-T3N3M0；IIIC：T4aN3M0，T4bNanyM0）、IV期（任何T任何NM1）。3治疗3.1早期胃癌（cT1N0M0）治疗早期胃癌治疗目标为根治肿瘤，保留正常胃功能，提高生存质量。3.1.1内镜下切除内镜下切除是早期胃癌的首选治疗方式，包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下层剥离术（ESD），ESD因整块切除率高、复发率低，为首选术式。ESD适应症：①绝对适应症：直径≤2cm、无溃疡的分化型黏膜内癌（cT1a）；②扩大适应症：直径＞2cm无溃疡的分化型黏膜内癌，直径≤3cm合并溃疡的分化型黏膜内癌，直径≤2cm无溃疡的未分化型黏膜内癌。对于符合扩大适应症的患者，需充分告知患者ESD后非治愈性切除的风险，患者知情同意后可选择ESD。ESD术后病理评估与后续处理：①治愈性切除：满足整块切除、切缘阴性、分化型癌、无脉管侵犯、肿瘤浸润深度＜1000μm（未超过黏膜下层浅层），可定期随访，无需补充手术；②非治愈性切除：未满足上述条件者，推荐行补充根治性胃切除术联合淋巴结清扫，对于高龄、基础疾病多无法耐受手术者，可密切随访。ESD并发症发生率约为6%-10%，其中出血发生率约5%，穿孔发生率约1%-3%，多数可通过内镜下处理治愈，无需急诊手术。3.1.2手术治疗对于不适合内镜切除的早期胃癌，推荐行根治性胃切除术联合淋巴结清扫，手术方式可选择开放手术或腹腔镜手术，腹腔镜手术在术后恢复、并发症发生率方面与开放手术相当，兼具美容优势，推荐优先选择。淋巴结清扫范围：T1N0早期胃癌推荐行D1或D1+淋巴结清扫，T1N+早期胃癌推荐行标准D2淋巴结清扫。胃切除范围根据肿瘤位置选择：远端胃癌行远端胃切除术，近端胃癌行近端胃切除术或全胃切除术，保留幽门的胃切除术可用于胃中部早期胃癌，减少术后倾倒综合征发生。早期胃癌根治性切除后5年生存率可达90%以上。3.2局部进展期胃癌（cT2-T4aNanyM0，II-III期）治疗3.2.1可切除局部进展期胃癌可切除局部进展期胃癌推荐采取以手术为核心的综合治疗，围手术期治疗联合根治性手术可显著提高长期生存率，降低复发转移风险。（1）新辅助治疗：适应症为临床分期cT2N+M0、cT3-4aNanyM0，推荐行2-4周期新辅助治疗后再行根治性手术。新辅助治疗方案：①HER2阴性患者：身体状态良好者，推荐氟尿嘧啶类联合铂类两药方案，或三药方案（FLOT方案：氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛，或DCF方案：多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶），对于高龄、体能状态差者，可选择氟尿嘧啶类单药；②HER2阳性患者：推荐铂类联合氟尿嘧啶基础上加用曲妥珠单抗。新辅助治疗后间隔4-6周复查评估，达到疾病控制者，安排手术治疗。（2）根治性手术：标准术式为根治性胃切除术联合D2淋巴结清扫，R0切除为治疗目标。胃切除范围：远端胃癌行远端胃切除术，近端进展期胃癌推荐行全胃切除术，肿瘤侵犯超过1个分区推荐行全胃切除术，切缘距离肿瘤边界至少需达到5cm，累及食管者近端切缘需至少达到3-5cm，送冰冻病理确认切缘阴性。D2淋巴结清扫范围规范：①远端胃切除术：需清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结；②全胃切除术/近端胃切除术：需清扫第1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、10、11p、11d、12a组淋巴结。手术方式可选择腹腔镜手术或开放手术，经验丰富的中心开展腹腔镜D2根治术，治疗效果与开放手术相当，术后恢复更快。（3）术后辅助治疗：R0切除术后，所有IB期及以上（T2N0M0及以上）患者均推荐行辅助治疗。方案：①II期患者：推荐卡培他滨联合奥沙利铂（CAPOX）方案治疗6周期，或替吉奥（S1）单药治疗1年；②III期患者：推荐CAPOX方案治疗6周期，或FOLFOX方案治疗6周期，或S1联合奥沙利铂治疗；③对于D1清扫、切缘阳性（R1/R2切除）、N+患者，推荐术后行同步放化疗，放疗剂量为45-50Gy/25-28次，同步化疗以氟尿嘧啶类为基础；④HER2阳性患者，术后暂不常规推荐曲妥珠单抗辅助治疗，高危患者可在充分知情同意下选择。可切除局部进展期胃癌经过规范围手术期治疗+根治性手术，5年生存率约为30%-50%。3.2.2不可切除局部进展期胃癌对于T4b期肿瘤侵犯邻近器官、N转移无法根治性清扫、体能状态良好的患者，推荐行转化治疗，方案同转移性胃癌一线治疗，治疗2-4周期后重新评估，转化成功达到R0切除标准者，可行根治性手术，术后继续辅助治疗，中位生存期可达到18-24个月，显著高于姑息治疗。转化后无法切除者，行姑息放化疗+支持治疗。3.3转移性/复发性胃癌（IV期）治疗治疗目标为延长生存时间，改善生活质量，治疗方案需根据患者体能状态、分子分型、转移负荷分层选择。3.3.1分子分型导向的一线治疗所有转移性胃癌治疗前必须完成HER2、MSI/MMR、PD-L1检测，根据分子分型选择方案：（1）MSI-H/dMMR转移性胃癌：推荐PD-1抑制剂单药治疗（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗均可），客观缓解率（ORR）可达40%-50%，5年总生存率可达21%，显著优于化疗，无需一线联合化疗。（2）HER2阳性转移性胃癌：占转移性胃癌的12%-15%，一线治疗推荐铂类联合氟尿嘧啶+曲妥珠单抗，该方案中位总生存期（OS）可达13.8个月，优于单纯化疗的11.1个月；对于PD-L1CPS≥1的患者，可在此基础上联合帕博利珠单抗，KEYNOTE-811研究显示三联方案ORR可达74.4%，中位无进展生存期（PFS）可达10.8个月，可作为优先可选方案。对于体能状态差无法耐受联合化疗者，可选择曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶类单药。（3）HER2阴性转移性胃癌：①PD-L1CPS≥5：推荐铂类联合氟尿嘧啶+PD-1抑制剂（纳武利尤单抗、信迪利单抗），CheckMate-649研究和ORIENT-16研究证实，该方案中位OS可达14.3-14.4个月，显著优于单纯化疗的10.3-11.1个月，为一线I级推荐；②PD-L1CPS1-4：可选择化疗联合PD-1抑制剂或单纯化疗；③PD-L1CPS＜1：推荐两药联合化疗，方案为CAPOX、FOLFOX、顺铂+氟尿嘧啶，体能状态良好、年轻、转移负荷大的患者可选择三药FLOT方案。3.3.2二线及三线治疗一线治疗失败后，根据患者体能状态选择后续治疗：（1）HER2阳性转移性胃癌：一线接受曲妥珠单抗治疗进展后，二线推荐维迪西妥单抗（ADC药物）或曲妥珠单抗联合紫杉类化疗，维迪西妥单抗的ORR可达24.8%，中位OS可达7.9个月，对于HER2IHC2+FISH阴性的患者也有一定获益。（2）HER2阴性转移性胃癌：一线未接受免疫治疗者，二线推荐PD-1抑制剂单药治疗；一线接受免疫治疗进展者，推荐紫杉类化疗联合雷莫芦单抗，该方案中位OS可达9.6个月，优于单纯紫杉类化疗的4.5个月；体能状态差无法耐受化疗者，推荐PD-1抑制剂单药或阿帕替尼靶向治疗。（3）三线治疗：推荐阿帕替尼、纳武利尤单抗、呋喹替尼，对于HER2阳性患者可选择维迪西妥单抗，中位OS可达到5-7个月，优于最佳支持治疗。3.3.3特殊转移类型的处理（1）寡转移：转移灶数目≤2个、受累器官≤1个（如单一肝转移、单一肺转移、孤立腹膜转移），全身治疗达到疾病控制后，可选择局部治疗（手术切除、射频消融、立体定向放疗），部分患者可获得长期生存，5年生存率可达20%-30%。（2）腹膜转移：是胃癌最常见的转移类型，占转移性胃癌的30%-40%，中位OS仅3-6个月，除全身治疗外，对于合并恶性腹水、肉眼可见腹膜转移的患者，推荐行腹腔热灌注化疗（HIPEC），可控制腹水，降低肿瘤负荷，延长生存时间。（3）姑息手术：对于合并出血、梗阻、穿孔等并发症的转移性胃癌，可选择姑息性肿瘤切除、胃空肠吻合等姑息手术，改善症状，提高生活质量，不推荐无并发症的转移性胃癌行常规姑息性切除。3.4特殊类型胃癌处理