胃食管反流病诊疗指南

胃食管反流病诊疗指南一、定义与流行病学胃食管反流病（GastroesophagealRefluxDisease，GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺组织，引起不适症状和（或）并发症的一类疾病，临床分为非糜烂性反流病（Non-erosiveRefluxDisease，NERD）、反流性食管炎（RefluxEsophagitis，RE）、Barrett食管（BarrettEsophagus，BE）三种亚型。根据2020年《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》流调数据，我国GERD整体患病率为12.7%，近年呈逐年上升趋势，患病率随年龄增长升高，40~60岁为发病高峰。不同亚型占比存在差异：NERD占所有GERD病例的60%~70%，RE占20%~30%，BE占比不足5%。肥胖人群GERD患病率较正常体重人群升高1.5~2.0倍，中心型肥胖（男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm）患病风险升高更为显著。二、病因与发病机制GERD的发病是抗反流防御机制下降与反流物对食管黏膜攻击作用增强共同作用的结果，核心发病机制如下：1.抗反流防御结构与功能异常（1）食管下括约肌（LowerEsophagealSphincter，LES）功能障碍：是GERD最核心的发病机制，约90%的GERD与一过性LES松弛（TransientLowerEsophagealSphincterRelaxation，TLESR）频率增加相关；此外，LES静息压力降低（<6mmHg）也会导致抗反流屏障功能下降，高脂饮食、咖啡因、酒精、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物、吸烟等均可降低LES压力。（2）食管裂孔疝：约70%的中重度RE患者合并滑动型食管裂孔疝，裂孔疝可破坏LES的正常解剖结构，使胃底向纵隔移位，增加腹段食管与膈肌脚的分离，显著增加反流频率与酸暴露程度，疝囊越大，反流风险越高。2.食管清除能力下降正常食管通过蠕动将反流物排入胃内，若食管蠕动减弱、收缩幅度下降，会导致反流物清除时间延长，增加黏膜损伤风险。老年退行性变、硬皮病、干燥综合征等结缔组织病、贲门手术后均可导致食管清除功能下降，诱发或加重GERD。3.食管黏膜屏障功能受损长期吸烟、饮酒、进食刺激性食物、长期服用非甾体类抗炎药等，可破坏食管黏膜的黏液层、上皮细胞连接及黏膜下血流屏障，即使反流程度未达到病理标准，也可诱发黏膜损伤与症状。4.反流物的攻击损伤作用胃酸与胃蛋白酶是最主要的攻击因子，可直接破坏食管黏膜上皮，诱发炎症反应；合并十二指肠胃食管反流时，胆汁、胰酶可协同胃酸加重黏膜损伤，也是BE、食管癌变的重要促进因素。5.其他危险因素除上述机制外，精神心理因素在NERD发病中作用显著：约40%以上的NERD患者合并焦虑、抑郁状态，精神应激可降低内脏痛阈值，使患者对轻度反流产生明显症状，还可通过神经体液调节影响LES功能。此外，妊娠、慢性便秘、慢性咳嗽、家族遗传史、胃排空延迟等均为GERD的明确危险因素。幽门螺杆菌（Hp）感染与GERD的关系目前明确为：胃体为主的Hp感染可降低胃酸分泌，反而降低GERD发病风险，根除Hp不会增加GERD发生风险，也不影响GERD的治疗效果。三、临床表现GERD临床表现多样，可分为食管内症状与食管外症状：1.典型食管内症状烧心与反流是GERD的典型特异性症状，烧心定义为胸骨后烧灼感，反流定义为胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，症状多在餐后1小时出现，平卧、弯腰、腹压增高时加重，部分患者可出现夜间反流，影响睡眠质量。2.不典型食管内症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气、吞咽困难、吞咽疼痛等，其中不明原因胸痛约10%~20%由GERD导致，需首先排除心源性胸痛后考虑本病，临床误诊率较高。3.食管外症状由反流物刺激或损伤食管外组织引起，目前已明确与GERD明确相关的疾病包括：反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性牙侵蚀症；与GERD可疑相关的疾病包括：慢性咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、儿童生长发育迟缓等。约30%的GERD患者仅表现为食管外症状，无典型烧心反流，容易漏诊。4.并发症中重度RE可出现并发症：①上消化道出血：黏膜糜烂溃疡侵蚀血管可导致呕血、黑便，长期慢性出血可诱发缺铁性贫血；②食管狭窄：慢性炎症修复导致瘢痕形成，约8%~10%的RE患者会出现食管狭窄，表现为进行性吞咽困难；③Barrett食管：食管下段鳞状上皮被柱状上皮化生替代，是食管腺癌的癌前病变；④食管腺癌：BE患者发生食管腺癌的风险是普通人群的30~125倍，长段BE（病变长度≥3cm）癌变风险更高。四、辅助检查1.胃镜检查是诊断RE、BE、GERD并发症的金标准，对于存在报警症状（吞咽困难、体重下降、呕血黑便、贫血、食管癌家族史）的患者，需首选胃镜检查。RE采用洛杉矶分级法：LA-A级：1个或多个黏膜破损，长径≤5mm；LA-B级：1个或多个黏膜破损，长径>5mm，破损间无融合；LA-C级：黏膜破损融合，累及范围<75%食管周径；LA-D级：黏膜破损融合，累及范围≥75%食管周径。胃镜检查未发现食管黏膜破损不能排除GERD，约70%的GERD胃镜表现正常，即为NERD。2.24小时食管阻抗-pH监测是诊断GERD的功能性金标准，适用于PPI治疗无效、症状不典型、拟行内镜或手术治疗、PPI治疗下仍有症状的患者，可同时检测酸反流（pH<4）、弱酸反流（pH4~7）、非酸反流，显著提高诊断率。诊断病理性酸反流的标准为：DeMeester评分≥14.72分，或酸暴露时间百分比（%AET）≥4.2%；若反流症状相关概率（SAP）≥95%，提示症状与反流明确相关。3.PPI试验是临床疑诊GERD简便易行的诊断方法，适用于无报警症状、胃镜检查阴性的疑诊患者。方法为给予标准剂量质子泵抑制剂（PPI），每日2次，餐前口服，疗程1~2周，若用药后症状缓解程度≥50%，即可诊断为GERD，诊断敏感度为75%~80%，特异度为60%~70%。4.问卷筛查胃食管反流病问卷（GerdQ）是适用于社区筛查、患者自评的工具，患者对过去1周的反流、烧心、夜间反流、症状影响睡眠、额外用药等情况计分，总分≥8分即可诊断GERD，诊断敏感度约80%，简便易行，适合基层医疗机构筛查。5.其他检查①食管钡餐造影：主要用于排查食管裂孔疝、食管狭窄、食管肿瘤，适用于不能耐受胃镜的患者，对GERD诊断敏感度仅约50%，不做首选；②高分辨率食管测压：可评估食管动力功能，排查贲门失弛缓、硬皮病食管等动力障碍性疾病，用于术前评估LES功能与抗反流治疗术前定位；③唾液胃蛋白酶检测：无创筛查方法，敏感度约70%，特异度约80%，适合人群初筛。五、诊断与分型1.诊断标准满足以下任意一项即可诊断GERD：①存在典型烧心、反流症状，排除其他疾病，可临床诊断；②PPI试验阳性，支持GERD诊断；③胃镜检查发现RE，排除其他病因导致的食管炎症，可诊断；④24小时食管阻抗-pH监测提示病理性酸反流，或症状与反流明确相关，可诊断。2.临床分型①NERD：存在典型GERD症状，胃镜检查无食管黏膜破损，酸暴露异常；②RE：存在GERD症状，胃镜下可见食管黏膜破损；③BE：食管下段鳞状上皮被柱状上皮化生替代，经病理活检证实，为GERD的癌前并发症。3.鉴别诊断需与功能性烧心、消化性溃疡、贲门失弛缓症、食管癌、冠心病、功能性消化不良等疾病鉴别，其中功能性烧心约占所有烧心患者的30%，表现为反复烧心，但24小时pH监测正常，PPI治疗无效，需与NERD鉴别。六、治疗GERD治疗的目标为：缓解症状，愈合黏膜炎症，预防并发症，改善生活质量，减少复发。1.一般治疗（生活方式干预）生活方式干预是GERD治疗的基础，需长期坚持：①饮食调整：避免高脂饮食、辛辣刺激食物、咖啡因、巧克力、碳酸饮料、酒精、酸性水果（柠檬、柑橘、猕猴桃等），严格戒烟；②体重管理：肥胖患者需减重，减重5%~10%可使GERD症状缓解率提高40%以上，中心型肥胖需重点缩小腰围；③体位与习惯调整：避免餐后2小时内平卧，睡前3小时禁止进食，睡眠时抬高床头15~20cm，避免紧束腰带，积极治疗慢性便秘、慢性咳嗽等增加腹压的疾病；④精神心理调整：合并焦虑抑郁的患者需给予心理疏导，必要时加用调节情绪的药物。2.药物治疗（1）初始治疗①抑酸药：是GERD治疗的核心用药，PPI为首选药物，标准剂量PPI早餐前30~60分钟口服，每日1次；NERD与轻度RE（LA-A/B级）疗程为8周，重度RE（LA-C/D级）疗程为12周，PPI治疗RE的8周愈合率可达90%以上，NERD症状缓解率可达70%~80%；对于夜间反流明显的患者，可在晚餐前加用一次H2受体拮抗剂（H2RA），或改为PPI每日2次。新型钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB，如伏诺拉生）为新一代抑酸药物，抑酸作用强、持续时间长，不受进餐影响，初始治疗RE的4周愈合率与PPI8周愈合率相当，8周愈合率可达95%以上，可缩短疗程，对于难治性GERD的疗效优于PPI。H2RA抑酸作用弱，长期使用易产生耐药，仅适合轻症GERD临时缓解症状，不推荐长期维持使用。②促胃肠动力药：如莫沙必利、伊托必利，可促进胃排空，减少反流，作为抑酸药的辅助用药，适合合并胃排空延迟、嗳气、腹胀的患者。③黏膜保护剂：如铝碳酸镁、瑞巴派特，可快速中和胃酸、吸附胆汁，快速缓解症状，对于合并胆汁反流的患者效果较好，可作为辅助用药。④精神调节药物：对于合并焦虑抑郁、PPI治疗无效的GERD患者，可加用低剂量三环类抗抑郁药或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），可降低内脏敏感性，改善症状，有效率可达50%以上。（2）难治性GERD的治疗难治性GERD定义为：标准剂量PPI每日2次，治疗8周后症状仍未缓解，发生率约为10%~30%。首先需排查原因：最常见原因为患者用药不规范（如餐后服药、未按频率服药）、存在非酸反流、合并焦虑抑郁、未诊断的食管动力障碍、BE伴不典型增生或癌变，针对原因调整治疗：首先调整用药方案，换用P-CAB，加用促胃肠动力药与黏膜保护剂，合并心理异常的加用抗焦虑抑郁药物，经规范药物治疗无效者，可考虑内镜或手术治疗。（3）维持治疗GERD为慢性复发性疾病，停药后6个月复发率可达70%~80%，RE复发率更高，因此需要长期维持治疗，维持方案分为3种：①按需维持：症状出现时用药，症状缓解后停药，适合NERD、轻度RE，复发间隔较长的患者，可减少用药量，提高依从性；②持续维持：给予最低有效剂量抑酸药每日口服，适合重度RE、合并食管裂孔疝、BE、反复复发按需治疗无效的患者，长期常规剂量PPI维持安全性良好，仅大剂量长期使用才可能增加艰难梭菌感染、低镁血症的风险，常规维持无需过度担心不良反应；③间歇治疗：症状复发时给予全剂量抑酸药治疗4~8周，缓解后停药，适合复发频率中等的患者。3.内镜治疗适合PPI依赖、PPI治疗无效、不愿意长期药物治疗、无内镜治疗禁忌症的GERD患者，禁忌症包括：严重食管动力障碍、BE伴高级别不典型增生、食管狭窄、食管癌、未控制的焦虑抑郁。目前常用的内镜治疗方法：①射频消融术（Stretta术）：是目前循证医学证据最充分的内镜抗反流治疗，通过射频能量使LES肌层胶原收缩增厚，增加LES压力，减少TLESR频率，术后1年有效率可达70%~80%，约60%以上的患者可停用PPI，创伤小、恢复快、并发症少；②经口内镜下贲门缩窄术、抗反流黏膜切除术（ARMS）：适合合并食管裂孔疝的GERD患者，可通过缩窄贲门、增加贲门压力减少反流，近期疗效满意；③肉毒杆菌毒素LES注射：疗效维持时间短（约3~6个月），仅适合不能耐受手术的老年患者。4.外科手术治疗最常用的术式为腹腔镜下Nissen胃底折叠术（LNF），适合：PPI规范治疗无效、PPI依赖的年轻患者、合并直径>2cm的食管裂孔疝、食管外症状（反流性哮喘、咳嗽）经内科治疗无效的患者。手术有效率可达85%~90%，术后长期随访80%以上的患者可停用PPI，近年机器人辅助胃底折叠术逐渐普及，手术精度更高，并发症发生率更低，合并食管裂孔疝的患者需同时行裂孔修补，可提高手术疗效。禁忌症为严重心肺功能不全不能耐受手术、未控制的焦虑抑郁、功能性烧心。5.特殊人群与并发症治疗①妊娠GERD：首选生活方式干预，症状不缓解者给予铝碳酸镁中和胃酸，仍无效者可给予妊娠B类PPI（如奥美拉唑），相对安全；②儿童GERD：1岁以下多为生理性反流，给予调整体位、稠化饮食后多数可缓解，症状严重者给予PPI治疗，疗程8~12周；③Barrett食管：不伴不典型增生者定期随访，伴低级别不典型增生者可内镜下切除，伴高级别不典型增生或早癌者，首选内镜下黏膜剥离术（ESD）切除；④并发症：食管狭窄给予内镜下扩张治疗，上消化道出血给予内镜下止血+大剂量抑酸治疗，进展期食管腺癌给予外科手术联合放化疗。七、随访与疾病管理1.NER