眼科眼底病科诊疗指南技术操作规范

眼科眼底病科诊疗指南技术操作规范一、总则1.1目的为规范眼底病科临床诊疗行为，保障医疗质量与医疗安全，统一眼底病相关检查、诊断、治疗操作的技术标准，提升眼底疾病诊治的同质化水平，降低医疗风险，特制定本规范。1.2适用范围本规范适用于各级医疗机构眼科眼底病专业组医师、技师、护理人员开展眼底病相关诊疗操作，涵盖眼底常见病、少见病的诊断流程、检查操作、治疗实施及并发症处理全流程。1.3基本原则所有诊疗操作需严格遵循知情同意原则、无菌操作原则、个体化诊疗原则、循证医学原则，操作前需核对患者身份、眼别、适应症及禁忌症，操作中严格执行消毒隔离要求，操作后规范记录并随访。二、眼底病专科检查技术操作规范2.1直接检眼镜检查2.1.1适应症常规眼底筛查、急诊眼底病变排查（如玻璃体积血、视网膜脱离、视网膜动脉阻塞）、床旁无法配合其他眼底检查的患者。2.1.2禁忌症无绝对禁忌症，急性结膜炎、角膜溃疡患者需在炎症控制后检查，必要时可使用一次性检查镜头避免交叉感染。2.1.3操作步骤①患者取坐位，检查右眼时检查者站于患者右侧，右手持检眼镜，用右眼观察；检查左眼时站于患者左侧，左手持检眼镜，用左眼观察。②先将检眼镜转盘调至+8D~+10D，距离患者眼前10~15cm，观察屈光间质清晰度，若存在屈光间质混浊，记录混浊部位（角膜、晶状体、玻璃体）及程度。③逐步调低屈光度数，同时缓慢向患者眼球靠近，距离角膜约2cm时聚焦视盘，观察视盘边界、颜色、杯盘比（C/D），正常C/D≤0.3，双眼差值≤0.2。④沿视网膜四象限血管走形依次观察颞上、颞下、鼻上、鼻下象限的视网膜血管、视网膜形态，注意有无动静脉交叉压迹、血管渗出、出血、微血管瘤。⑤最后嘱患者注视检灯光束，观察黄斑区中心凹光反射是否存在，有无水肿、渗出、出血、色素紊乱。2.1.4质量控制标准检查覆盖率需达到视盘、黄斑、四象限中周部视网膜，异常病灶需标注部位、大小（以视盘直径PD为单位，1PD≈1.5mm）、性质，阳性体征描述准确率≥95%。2.2间接检眼镜检查2.2.1适应症需全面评估周边视网膜的病变（如视网膜裂孔、格子样变性、视网膜脱离范围评估）、玻璃体混浊合并眼底病变、屈光间质欠清的眼底检查、眼内手术中眼底评估。2.2.2禁忌症同直接检眼镜，严重睑裂狭小、眼球震颤无法固视者需结合其他检查。2.2.3操作步骤①患者散瞳：使用复方托吡卡胺滴眼液滴眼，每5分钟1次，共2~3次，待瞳孔散大至≥6mm后进行检查。②检查者佩戴间接检眼镜头灯，调整光源亮度及瞳孔间距，手持+20D或+28D透镜，透镜凸面朝向检查者，距离患者角膜约5cm，保持透镜与视线同轴。③先以视盘为定位标志，依次检查后极部、赤道部、周边部视网膜，嘱患者向各方向转动眼球，配合巩膜压迫器（消毒后置于眼睑外对应巩膜位置，压力≤20mmHg）观察锯齿缘区域，识别视网膜裂孔、变性区。2.2.4注意事项巩膜压迫操作需避开急性眼外伤、高眼压（＞21mmHg）、眼球壁菲薄（如高度近视巩膜葡萄肿）患者，避免压迫眼球过久导致一过性眼压升高。检查后需记录视网膜病变的钟点位置、距离锯齿缘的距离（以PD为单位）。2.3眼底荧光血管造影（FFA）2.3.1适应症视网膜血管性疾病（糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜动脉阻塞）、黄斑疾病（年龄相关性黄斑变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变）、葡萄膜炎、眼内肿瘤的诊断与分期，治疗效果评估。2.3.2禁忌症绝对禁忌症：对荧光素钠过敏者、严重肝肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）、严重心功能不全（NYHA分级Ⅳ级）、妊娠早期（3个月内）。相对禁忌症：过敏体质、哮喘病史、哺乳期女性、血压＞160/100mmHg未控制者。2.3.3操作步骤①术前准备：详细询问过敏史、基础疾病史，测量血压、心率，散瞳至≥7mm，签署知情同意书，备齐肾上腺素、地塞米松、沙丁胺醇气雾剂等急救药品。②皮试：取10%荧光素钠注射液0.1ml加生理盐水稀释至1ml，前臂静脉注射，观察15分钟无过敏反应后进行正式造影。③造影操作：建立肘正中静脉通路，快速推注20%荧光素钠注射液（成人剂量5ml，儿童剂量0.1ml/kg体重），推注时间控制在3~5秒，推注同时启动计时器及眼底照相机连拍。④拍摄序列：动脉前期（10~15秒）、动脉期（15~20秒）、动静脉期（25~30秒）、静脉期（30~60秒）、晚期（注射后5~10分钟，怀疑脉络膜病变者需延长至30分钟），每序列拍摄范围覆盖后极部及四象限周边部，黄斑区需拍摄切线位及正面位。2.3.4并发症处理①轻度过敏反应（恶心、呕吐、皮肤瘙痒）：嘱患者平卧休息，深呼吸，多数5~10分钟自行缓解，必要时口服氯雷他定10mg。②中度过敏反应（荨麻疹、支气管痉挛）：立即停止造影，给予吸氧，静脉推注地塞米松10mg，支气管痉挛者给予沙丁胺醇气雾剂吸入。③重度过敏反应（过敏性休克、喉头水肿）：立即启动急救流程，皮下注射0.1%肾上腺素0.5mg，开放气道，联系急诊科及麻醉科协同处置。2.3.5报告规范需明确记录造影各期的异常表现：如无灌注区范围（以PD为单位）、微血管瘤数量、新生血管部位及渗漏程度、黄斑水肿类型（弥漫性/囊样/局灶性），给出分期诊断及下一步诊疗建议。2.4吲哚青绿血管造影（ICGA）2.4.1适应症脉络膜疾病（脉络膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤、脉络膜炎）、隐匿性脉络膜新生血管、息肉样脉络膜血管病变（PCV）、高度近视脉络膜病变的诊断。2.4.2禁忌症对吲哚青绿或碘过敏者、严重肝功能不全、妊娠、甲状腺功能亢进未控制者。2.4.3操作要点①造影剂为注射用吲哚青绿，成人剂量25mg稀释于2ml注射用水，儿童剂量0.5mg/kg，肘正中静脉快速推注，推注时间≤3秒。②拍摄序列：早期（0~1分钟）观察脉络膜血管充盈情况，中期（1~5分钟）观察脉络膜病灶渗漏，晚期（10~30分钟）观察息肉样病灶、脉络膜肿瘤的染色特征。③需与FFA联合拍摄时，先注射FFA造影剂，完成FFA常规序列拍摄后再注射ICGA造影剂，避免两种造影剂相互干扰。2.5光学相干断层扫描（OCT）2.5.1适应症黄斑疾病的精准诊断（黄斑裂孔、黄斑前膜、黄斑水肿、年龄相关性黄斑变性）、青光眼视神经纤维层厚度测量、视网膜脱离累及黄斑的评估、治疗效果随访。2.5.2操作步骤①患者取坐位，下颌置于颌托，前额贴紧额带，调整仪器高度使患者视线与镜头保持水平，固视内置固视灯，眼球震颤无法固视者采用外固视目标。②扫描模式选择：黄斑区采用线扫（长度6~9mm，覆盖黄斑中心凹1PD范围）及容积扫（512×128或1024×512分辨率，覆盖6×6mm或12×12mm黄斑区域）；视盘区采用环形扫（直径3.4mm，测量视网膜神经纤维层RNFL厚度），正常RNFL平均厚度为100~120μm，低于80μm提示神经纤维层萎缩。③图像分析：排除因患者固视不佳、眨眼导致的伪影，测量黄斑中心凹视网膜厚度（正常中心凹厚度为150~180μm，＞250μm提示黄斑水肿），识别视网膜层间结构异常：如椭圆体带断裂、视网膜下积液、色素上皮脱离、脉络膜新生血管（CNV）的位置与大小。2.5.3质量控制图像信号强度≥6/10为合格图像，异常测量值需重复扫描2次确认，报告需标注扫描层面、测量数值、异常结构的定性诊断。2.6光学相干断层扫描血管造影（OCTA）2.6.1适应症无需注射造影剂的血管性疾病评估：CNV分型、糖尿病视网膜病变微血管瘤及无灌注区检测、视网膜静脉阻塞新生血管筛查、PCV息肉样病灶定位。2.6.2操作要点扫描深度设置：表层视网膜层（内界膜到内丛状层）、深层视网膜层（内丛状层到外核层）、外层视网膜层（外核层到色素上皮层）、脉络膜毛细血管层（色素上皮下10~30μm），分层分析各层血管异常，避免投射伪影干扰诊断。对小于100μm的微小新生血管，需结合血流密度测量值与结构OCT共同判断。三、常见眼底疾病诊断规范3.1糖尿病视网膜病变（DR）3.1.1诊断依据①明确糖尿病病史，1型糖尿病患者发病5年后、2型糖尿病患者确诊时即需启动眼底筛查。②分期标准（2019年中国DR分期）：非增生型DR（NPDR）：轻度：仅有微血管瘤；中度：出现硬渗出、棉絮斑、点片状出血，范围小于4个象限；重度：符合“4-2-1”标准：任一象限视网膜出血≥20个出血点，2个以上象限存在静脉串珠样改变，1个以上象限存在视网膜内微血管异常（IRMA），无新生血管。增生型DR（PDR）：出现视网膜新生血管、玻璃体积血、纤维增殖膜、牵拉性视网膜脱离任意一项。③糖尿病黄斑水肿（DME）：OCT测量黄斑中心凹厚度＞250μm，或FFA显示黄斑区渗漏，分为局灶性、弥漫性、囊样水肿三类。3.1.2筛查频率轻度NPDR每12个月复查1次，中度NPDR每6个月复查1次，重度NPDR每3个月复查1次，PDR及DME治疗后前3个月每月复查，病情稳定后每3~6个月复查。3.2视网膜静脉阻塞（RVO）3.2.1分型诊断①视网膜中央静脉阻塞（CRVO）：全视网膜四象限散在火焰状出血、静脉迂曲扩张、视盘水肿，FFA显示视网膜静脉充盈时间延长，无灌注区范围＞10PD为缺血型，＜10PD为非缺血型。②视网膜分支静脉阻塞（BRVO）：某一象限沿静脉分布的火焰状出血、水肿，对应引流区域静脉迂曲，好发于颞上象限，占BRVO的60%以上。3.2.2评估要点需同时测量眼压，排查新生血管性青光眼；OCT评估黄斑水肿程度，FFA明确无灌注区范围及新生血管情况，缺血型RVO需及时干预预防新生血管并发症。3.3年龄相关性黄斑变性（AMD）3.3.1分型诊断①干性AMD：眼底可见玻璃膜疣、视网膜色素上皮（RPE）萎缩、地图样萎缩，无CNV及出血渗出。②湿性AMD：存在CNV，分为典型性CNV（FFA早期显影，晚期渗漏）、隐匿性CNV（FFA晚期渗漏，早期无明确边界）、PCV（ICGA显示息肉样扩张的脉络膜血管病灶，伴或不伴分支血管网）。3.3.2诊断指标湿性AMD需结合OCT显示的视网膜下积液、RPE脱离、色素上皮层下高反射病灶，及FFA/ICGA的渗漏特征共同确诊，避免与中心性浆液性脉络膜视网膜病变、脉络膜血管瘤混淆。3.4孔源性视网膜脱离（RRD）3.4.1诊断依据①症状：突发飞蚊症、闪光感、某一方向视物遮挡，累及黄斑时视力骤降。②体征：间接检眼镜下可见视网膜青灰色隆起，发现1个或多个视网膜裂孔，裂孔好发于颞上象限周边部，占RRD裂孔的45%，其次为颞下象限，占25%。3.4.2评估内容记录裂孔的数量、位置（钟点、距离锯齿缘距离）、大小，视网膜脱离范围（累及象限数、是否累及黄斑）、玻璃体增殖程度（PVR分级：A级为玻璃体内色素颗粒，B级为视网膜皱褶，C级为固定视网膜皱褶，D级为漏斗状视网膜脱离），为手术方案选择提供依据。四、眼底病治疗技术操作规范4.1视网膜激光光凝术4.1.1适应症DR重度NPDR及PDR、缺血型RVO、RRD周边裂孔封闭、中心性浆液性脉络膜视网膜病变渗漏点封闭（距中心凹＞500μm）、CNV的辅助治疗。4.1.2禁忌症黄斑中心凹下渗漏点、严重屈光间质混浊无法看清眼底、活动性眼内炎症、眼压＞25mmHg未控制者。4.1.3操作步骤①术前散瞳至≥7mm，表面麻醉，放置三面镜或全视网膜镜。②激光参数设置：全视网膜光凝（PRP）：光斑直径200~300μm，曝光时间0.2~0.3秒，功率150~300mW，以光斑呈Ⅱ级反应（淡灰色光斑）为准，光凝点间隔1个光斑直径，总光凝点数1200~1600点，分3~4次完成，每次间隔1周，避免单次光凝点数过多导致渗出性视网膜脱离。裂孔封闭：光斑直径200μm，曝光时间0.1~0.2秒，光凝裂孔周围2~3排，光斑反应为Ⅱ~Ⅲ级（灰白色光斑），确保裂孔边缘被完全包绕。黄斑格栅光凝：光斑直径50~100μm，曝光时间0.05~0.1秒，功率100~150mW，光斑距中心凹≥500μm，避免损伤中心凹视锥细胞。4.1.4术后处理术后给予非甾体类抗炎药滴眼液滴眼，每日4次，连用3天，1周后复查眼底，观察光凝斑反应，3个月复查FFA评估无灌注区消退情况，若仍存在新生血管需补充光凝。4.1.5并发症处理①一过性视力下降：多为黄斑水肿加重，口服卵磷脂络合碘、局部滴用非甾体类抗炎药，多数1~2周恢复。②视网膜出血：多为激光能量过高导致，小量出血无需特殊处理，大量出血累及黄斑时需密切随访，必要时行玻璃体切割术。③周边视野缺损：为全视网膜光凝术后常见反应，需提前告知患者，避免过度光凝减少缺损范围。4.2玻璃体腔注药术4.2.1常用药物及适应症①抗血管内皮生长因子（VEGF）药物：雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普，适应症为湿性AMD、DME、RVO继发黄斑水肿、新生血管性青光眼、视网膜新生血管。②糖皮质激素：地塞米松缓释植入剂、曲安奈德，适应症为慢性顽固性DME、非感染性葡萄膜炎继发黄斑水肿、VEGF药物治疗无应答的黄斑水肿。4.2.2禁忌症急性结膜炎、泪囊炎、睑缘炎等眼表感染性疾病、眼压＞24mmHg、角膜溃疡、全身严重感染未控制者。4.2.3操作步骤①术前准备：术前3天滴用左氧氟沙星滴眼液，每日4次；术前1小时用复方托吡卡胺散瞳，术前10分钟用盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次，间隔3分钟。②消毒：0.5%聚维酮碘冲洗结膜囊，消毒眼睑及面部皮肤，铺无菌洞巾，放置开睑器，再次用0.5%聚维酮碘涂抹结膜囊，停留30秒后用生理盐水冲洗干净。③注药：测量角膜缘后3.5~4.0mm（无晶状体眼或人工晶状体眼为3.0mm）为进针位点，选择颞下象限为常规进针部位，针头垂直于巩膜面刺入玻璃体腔，缓慢推注药物（抗VEGF药物推注体积为0.05ml，曲安奈德为0.1ml，地塞米松植入剂采用专用推注器推入），拔出针头后用棉签压迫进针点30秒，检查眼压及光感，确认眼压正常、光感存在后结束操作。4.2.4术后注意事项术后24小时内避免沾水，滴用左氧氟沙星滴眼液每日4次，连用3天；术后1周、1个月、3个月复查，评估视力、眼压、OCT黄斑厚度变化，按需重复注射。4.2.5并发症处理①眼内炎：术后出现眼痛、视力骤降、结膜充血水肿、前房积脓，需立即就诊，轻症者玻璃体腔注射万古霉素1mg/0.1ml+头孢他啶2.25mg/0.1ml，重症者急诊行玻璃体切割术，眼内炎发生率需控制在0.02%以下。②高眼压：注药后眼压＞28mmHg时，给予局部降眼压药物（布林佐胺滴眼液、噻吗洛尔滴眼液）滴眼，多数24小时内恢复正常，持续高眼压＞3天需排查青光眼风险。③玻璃体积血：多为进针时损伤结膜或视网膜血管，少量出血1~2周自行吸收，大量出血3个月未吸收需行玻璃体切割术。4.3玻璃体切割术4.3.1适应症玻璃体积血保守治疗1个月未吸收、RRD（尤其是PVRC级以上、黄斑受累的RRD）、增生型DR合并牵拉性视网膜脱离、眼内炎、黄斑前膜、黄斑裂孔（Ⅱ~Ⅳ期）、眼内异物取出。4.3.2术前准备①完善全身检查：控制血压＜140/90mmHg，血糖＜8.0mmol/L，排查凝血功能异常。②眼部检查：UBM排查周边虹膜新生血管，B超评估玻璃体混浊程度、视网膜脱离情况，OCT评估黄斑结构。③术前1天冲洗泪道，排除泪囊炎，术前散瞳至≥8mm，给予非甾体类抗炎药滴眼减轻炎症反应。4.3.3操作规范①麻醉：常规采用局部浸润麻醉（球后+面神经阻滞），复杂手术、儿童、无法配合患者采用全身麻醉。②三通道切口：角膜缘后3.5mm做颞下、鼻上、颞上3个巩膜切口，分别放置灌注管、导光纤维、手术器械，灌注液高度设置为距手术台30~40cm，维持眼压在20~25mmHg。③操作要点：玻璃体切除：先切除中央玻璃体，再逐步切除周边及基底部玻璃体，避免牵拉视网膜导致医源性裂孔，合并增生膜者采用剥膜镊逐步剥离，视网膜前增殖膜需充分松解解除牵拉。黄斑手术：黄斑前膜剥离需应用染色剂（台盼蓝、吲哚青绿）染色后操作，避免损伤视网膜内界膜及黄斑区血管；黄斑裂孔手术需剥除内界膜，必要时联合内界膜填塞，提高裂孔闭合率，Ⅱ~Ⅲ期黄斑裂孔闭合率可达90%以上。视网膜复位：存在视网膜裂孔时，行气液交换后眼内激光光凝封闭裂孔，根据视网膜脱离程度及PVR分级选择填充介质：单纯RRD无明显增殖者填充消毒空气（吸收时间7~10天），PVRB~C级者填充惰性气体（C3F8，吸收时间4~6周），PVRD级、严重增生性病变者填充硅油（填充时间3~6个月，视网膜复位后需手术取出）。④切口缝合：23G及以下微创切口无需缝合，20G切口需用8-0可吸收缝线缝合巩膜及结膜。4.3.4术后管理①体位管理：硅油或气体填充患者需保持俯卧位，每日保持12~16小时，持续1~2周