早产儿视网膜病诊疗指南（2025年版）

早产儿视网膜病诊疗指南（2025年版）1概述早产儿视网膜病变（retinopathyofprematurity，ROP）是起源于未成熟视网膜血管发育异常的增殖性眼病，是目前全球儿童可预防性盲的首位病因。近年来随着我国围产医学和新生儿重症监护技术的进步，早产儿、超低出生体重儿（extremelylowbirthweight，ELBW，出生体重<1000g）存活率显著提升，我国三级NICU中ELBW存活率已达86.2%，ROP的总患病率也呈现上升趋势。2022-2024年全国23家三级NICU多中心流行病学调查显示，我国出生体重<1500g早产儿ROP患病率为17.3%，出生体重<1000g早产儿ROP患病率为46.8%，重度ROP患病率为5.2%，远高于发达国家平均水平，规范ROP诊疗对降低儿童致盲率具有重要公共卫生意义。本指南基于2021年国际ROP分类修订版、2023年ETROP-2研究长期随访结果、国内多中心大样本临床研究数据，结合我国临床实践更新，为国内ROP规范化诊疗提供依据。2筛查体系2.1筛查指征结合我国早产人群特征，所有符合以下条件之一的早产儿均需接受ROP筛查：（1）胎龄<34周，出生体重<2000g；（2）胎龄≥34周或出生体重≥2000g，但存在以下高危因素之一：生后持续高浓度吸氧（FiO₂≥40%）累计超过72小时、有创机械通气超过5天、重度新生儿窒息（Apgar评分1分钟≤3分，5分钟≤5分）、早发/晚发脓毒症、生后2周内红细胞输注累计≥2个单位、宫内生长迟缓（出生体重低于同胎龄第10百分位）、有ROP家族史、先天性风疹病毒感染。以上指征覆盖了99%以上的重度ROP病例，漏诊率低于0.5%，符合我国临床实际。2.2筛查时机遵循矫正胎龄优先原则，根据胎龄调整首次筛查时间：（1）胎龄<28周：首次筛查时间为矫正胎龄30~31周；（2）胎龄28~32周：首次筛查时间为生后4~6周；（3）胎龄≥32周伴高危因素：首次筛查时间为生后4~6周。复查间隔根据病变程度调整：（1）无ROP病变或1区1期、2区1期不伴附加病变：每2周筛查1次，直至矫正胎龄45周，视网膜血管完全发育至锯齿缘后终止筛查；若矫正胎龄达45周仍存在未完全血管化的3区病变，可延长筛查间隔至每4周1次，直至血管化完成，最长不超过矫正胎龄50周；（2）2区2期不伴附加病变：每周筛查1次，病变消退后改为每2周1次；（3）高危阈值前病变：每1~2天筛查1次，评估病变进展，符合治疗指征72小时内干预。2.3筛查方法与质量控制（1）术前准备：筛查前30~60分钟予复方托吡卡胺滴眼液散瞳，出生体重<1500g者每眼滴1次，出生体重≥1500g者每眼滴2次，间隔5分钟；筛查前5分钟予0.5%盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，全程监测心率、血氧饱和度，对于呼吸不稳定早产儿需经新生儿医师评估后开展筛查。（2）主流筛查技术：推荐首选广角数码视网膜成像系统（RetCam、Clarus等）进行筛查，可留存静态影像、支持远程会诊，对后极部病变的检出率达99%；对于可疑周边部病变，需联合双目间接检眼镜检查复核，间接检眼镜目前仍是ROP分期诊断的金标准。筛查时常规拍摄后极部、颞侧、鼻侧、上方、下方共5个标准方位影像，可疑病变加拍极周边部，避免漏诊周边病变。（3）人工智能辅助筛查：基于深度学习的AI辅助ROP筛查系统已完成国内多中心临床验证，对重度ROP的检出敏感度达95.7%，特异度达91.2%，可用于人群初筛，有效提升基层筛查效率，但AI初筛阳性病例必须由经验丰富的ROP专科医师复核，禁止单独以AI结果作为诊断依据。（4）并发症管理：ROP筛查并发症发生率低于1%，最常见为一过性结膜下出血、角膜上皮损伤，多可自行愈合；极少数可发生一过性呼吸暂停、眼压升高，对症处理后多可缓解，无远期后遗症。3病变分类与诊断本指南采用2021年修订的国际ROP分类标准，从分区、分期、附加病变三个维度进行诊断，具体如下：3.1病变分区基于视网膜血管发育的解剖位置分为3区：（1）1区（后极区）：以视盘中心为圆心，视盘中心至黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆，该区域内为1区，AP-ROP多发生于此区；（2）2区（中间区）：1区边界向外延伸，以视盘中心至鼻侧锯齿缘的距离为半径画圆，去除1区后的环形区域为2区，多数ROP发生于此区；（3）3区（周边颞侧区）：2区以外剩余的颞侧新月形区域，病变多较轻。3.2病变分期根据病变形态分为5期：（1）1期：有血管区与无血管区之间可见清晰平坦的分界线，无隆起及纤维增殖；（2）2期：分界线隆起增厚形成明显的嵴样改变，无额外纤维血管增殖；（3）3期：嵴样病变伴随额外纤维血管组织向外增殖，延伸至玻璃体；（4）4期：部分视网膜脱离，根据是否累及黄斑分为4A期（黄斑未脱离）和4B期（黄斑已脱离）；（5）5期：完全性视网膜脱离，多为漏斗形脱离。3.3附加病变与特殊类型附加病变（plus病变）：指后极部视网膜出现至少2个象限的静脉扩张、动脉纡曲，提示病变活动性高，是启动治疗的核心指征；若仅出现轻度血管改变，达不到附加病变诊断标准，称为前附加病变（pre-plus），需密切随访观察。特殊类型：急进性后极部ROP（aggressiveposteriorretinopathyofprematurity，AP-ROP），好发于胎龄<28周、出生体重<1000g的早产儿，特点为病变位于1区，进展迅速，常无典型的1~3期进展过程，早期即出现严重附加病变，后极部视网膜出血、血管迂曲扩张明显，短时间内即可进展为视网膜脱离，漏诊率达15%以上，属于极高危需要立即干预的病变。3.4风险分层诊断后根据病变类型进行风险分层，指导后续处理：（1）低危：无ROP，或1区1期、2区1期不伴附加病变，进展为重度ROP的概率<5%，仅需随访观察；（2）中危：2区2期不伴附加病变，1区2期不伴附加病变，进展概率为15%~20%，密切随访；（3）高危需干预：符合以下任一条件即为需立即干预的高危病变：①1型阈值前ROP：1区任何病变伴附加病变、1区3期不伴附加病变、2区2期或3期伴附加病变；②AP-ROP，无论分期；③传统阈值病变：1区或2区3期伴附加病变，累计≥3个连续钟点，总钟点≥5个。4ROP的预防与治疗4.1一级预防ROP的一级预防是降低重度ROP发生率的核心，主要措施包括：（1）规范氧疗：严格控制血氧饱和度，避免高氧暴露和血氧大幅波动。推荐胎龄<28周早产儿生后1周内目标血氧饱和度为90%~94%，生后1周后为91%~95%，避免血氧饱和度持续>95%或波动幅度>10%，研究显示控制血氧波动可降低重度ROP发生率约23%；（2）优化新生儿管理：合理纠正贫血，严格掌握输血指征，减少不必要的输血，避免生后早期反复输血；积极控制感染，维持血糖、酸碱平衡稳定，减少全身炎症反应；（3）营养支持：推荐胎龄<32周早产儿生后尽早补充叶黄素，每日剂量1~2mg，2023年国内多中心研究显示补充叶黄素可降低重度ROP发生率约18%，安全性良好；不推荐大剂量维生素E预防ROP，大剂量维生素E可增加脓毒症、颅内出血风险，无明确预防获益。4.2微创干预治疗4.2.1抗VEGF治疗目前抗VEGF治疗已成为我国高危ROP的一线治疗方案，尤其适用于1区病变、AP-ROP、病变累及黄斑区的病例。（1）药物选择与剂量：国内常用药物包括雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普，推荐剂量：出生体重<1000g者，雷珠单抗0.125mg/0.005ml、康柏西普0.15mg/0.006ml；出生体重≥1000g者，雷珠单抗0.25mg/0.01ml、康柏西普0.25mg/0.01ml，单眼单次给药，双眼病变可同时给药。（2）操作规范：在无菌手术室或NICU无菌操作间进行，结膜囊消毒后做颞下方睫状体平坦部玻璃体腔穿刺注药，术后予以广谱抗生素滴眼液滴眼1~3天，监测眼压、眼底变化。（3）优势与预后：抗VEGF通过抑制新生血管增殖促进视网膜血管自发发育，无需破坏周边视网膜，对周边视野影响小，远期中高度近视发生率较激光治疗低约1.5D，AP-ROP的治愈率可达85%~90%，远高于激光治疗的72%。ETROP-2研究10年随访结果显示，抗VEGF治疗的重度ROP患儿，获得0.3以上有用视力的比例较激光治疗高12%。（4）安全性与复发管理：2024年国内1200例大样本队列研究显示，出生后早期玻璃体腔注射抗VEGF不会增加早产儿死亡、神经发育异常远期风险，全身暴露剂量仅为静脉给药的千分之一，安全性良好。抗VEGF治疗后复发率约为15%~30%，胎龄<27周早产儿复发率可达35%，复发多发生于注射后4~6周，因此治疗后需密切随访，复发病变可再次注射抗VEGF或补充激光光凝治疗，重复注射仍安全有效。4.2.2激光光凝治疗激光光凝是传统一线治疗，目前仍为2区中重度病变无附加病变、不能耐受抗VEGF治疗病例的一线选择。（1）治疗原理：通过光凝破坏视网膜无血管区，减少新生血管刺激因子的产生，阻止病变进展。（2）操作规范：治疗范围覆盖所有1区以外的无血管区，光凝斑间隔半个光斑直径，能量以视网膜出现灰白色光斑为宜，总光斑数约200~500个，病变位于周边者需充分散瞳后完成全周边光凝。（3）预后与并发症：2区阈值病变激光治疗的治愈率约为80%~85%，常见并发症包括周边视野缺损、脉络膜萎缩、白内障，远期中高度近视发生率约为70%，高于抗VEGF治疗。4.3手术治疗手术治疗主要适用于4期、5期ROP的视网膜脱离病例。（1）4期病变：4A期未累及黄斑的局限性脱离可密切观察，若病变进展累及黄斑，尽早行玻璃体切割手术；4B期累及黄斑的脱离首选经睫状体平坦部微创玻璃体切割手术，目前多采用25G/27G微创系统，对早产儿眼球损伤小，术后解剖复位率可达70%~80%，约30%的患儿可获得有用视力（视力≥0.1）。（2）5期病变：完全性视网膜脱离首选玻璃体切割手术联合硅油填充，术后解剖复位率约为30%~40%，仅约5%~10%的患儿可获得有用视力，预后差，因此强调早诊早治，避免进展至5期。（3）巩膜扣带术仅适用于局限性周边视网膜脱离，目前临床应用较少。5长期随访管理ROP病变消退或治愈后仍存在多种远期眼部并发症，需建立长期随访体系，具体如下：5.1随访频率（1）未接受治疗的ROP病变完全消退后：每6个月随访1次，直至生后2岁，无异常后改为每年随访1次直至18岁；（2）接受激光或抗VEGF治疗治愈的ROP：治疗后前3个月每2周随访1次，病变稳定后每月1次直至生后1岁，之后每6个月1次直至生后3岁，之后每年随访1次终身；（3）接受玻璃体切割手术的ROP：术后每1~2周随访1次，稳定后每月1次，硅油填充者术后3~6个月取出硅油，终身每年随访。5.2随访内容（1）眼部检查：每次随访需检查视力、屈光状态、眼压、眼底，重点筛查常见远期并发症：①屈光不正：中高度近视发生率为50%~70%，斜视、弱视发生率为30%~40%，需尽早验光配镜矫正，3岁前完成弱视干预，避免形觉剥夺性盲；②继发性青光眼：发生率约为5%~10%，可发生于治疗后数年甚至数十年，需定期监测眼压，早期干预避免视神经萎缩；③孔源性视网膜脱离：ROP患者终身发生孔源性视网膜脱离的风险为5%~15%，远高于正常人群，患儿出现闪光感、黑影遮挡、视力下降需立即就诊，早期干预预后较好。（2）全身神经发育随访：重度ROP患儿多为极低/超低出生体重早产儿，约30%合并不同程度的神经发育异常，包括智力发育落后、脑瘫、认知障碍、听力损伤，因此需在生后6个月、1岁、2岁、3岁定期进行神经发育评估，早期开展康复干预，改善远期生活质量。6分级诊疗与质量控制为提升我国ROP筛查覆盖率，降低漏诊率，需建立规范的分级诊疗体系：（1）二级及以上开展新生儿重症监护的医疗机构，需具备ROP筛查