子宫内膜癌诊疗指南

子宫内膜癌诊疗指南一、概述子宫内膜癌是发生于子宫内膜上皮的恶性肿瘤，是女性生殖系统三大常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%。据GLOBOCAN2020数据，全球每年子宫内膜癌新发病例约41.7万，死亡病例约9.7万，我国2020年新发病例约8.1万，死亡病例约1.6万，发病率呈逐年上升且年轻化趋势，40岁以下患者占比达10%~15%。子宫内膜癌根据发病机制和生物学行为分为两类：Ⅰ型（雌激素依赖型）占比70%~80%，多为子宫内膜样癌，分化较好，预后佳，5年生存率可达80%以上，发病与长期无拮抗雌激素刺激、肥胖、高血压、糖尿病、多囊卵巢综合征、不孕、初潮早、绝经晚、他莫昔芬长期服用等危险因素相关；Ⅱ型（非雌激素依赖型）占比20%~30%，包括浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等，分化差，侵袭性强，预后差，5年生存率不足50%，发病与雌激素无明确关联，多见于绝经后女性。二、诊断（一）临床表现1.异常子宫出血：是最常见症状，90%以上绝经后患者表现为绝经后阴道出血，出血量通常较少，呈间断性；生育期患者可表现为经量增多、经期延长、月经间期出血、月经紊乱，部分患者经反复激素调节治疗无效。2.阴道排液：约25%患者出现血性或浆液性分泌物，合并感染时可呈脓性、伴恶臭味。3.晚期症状：肿瘤侵犯宫颈间质可导致宫颈管梗阻，引发宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛；侵犯邻近组织或压迫神经可引起下腹、腰骶部疼痛；晚期可出现贫血、消瘦、恶病质等全身衰竭表现。4.体征：早期妇科检查可无异常，晚期可表现为子宫增大、质地偏软，合并宫腔积脓时子宫压痛明显，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血；肿瘤侵犯周围组织时子宫固定，宫旁或盆腔可扪及不规则结节状包块。（二）辅助检查1.影像学检查经阴道超声检查（TVUS）：为初筛首选方法，可评估子宫内膜厚度、回声均匀性、是否存在肌层浸润及宫颈受累。绝经后女性子宫内膜厚度≥5mm时，需警惕子宫内膜癌可能，其诊断敏感度达90%以上，特异度约70%；生育期女性子宫内膜厚度无绝对截断值，需结合月经周期、临床症状综合判断，若提示内膜回声不均、血流信号丰富、与肌层分界不清，需进一步检查。盆腔增强磁共振成像（MRI）：是术前分期的首选影像学方法，对肌层浸润深度判断的准确率达80%~90%，宫颈间质浸润判断准确率达75%~80%，可清晰显示病灶范围、是否侵犯宫旁组织及盆腔淋巴结状态，为手术方案制定提供核心依据。胸/腹部CT：用于评估晚期患者是否存在肺、肝、腹腔等远处转移，以及腹膜后淋巴结肿大情况，不适用于早期患者的常规分期评估。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：仅推荐用于可疑晚期、复发转移患者的全身评估，不作为常规检查项目。2.组织病理学检查是子宫内膜癌诊断的金标准，常用获取标本的方法包括：子宫内膜活检：门诊即可操作，创伤小，诊断准确率达90%以上，适用于临床高度可疑内膜病变的患者。诊断性刮宫：适用于活检阴性但临床高度怀疑内膜癌，或需要评估宫颈是否受累的患者，需分别搔刮宫腔及宫颈管，行分段诊刮以明确病变部位。宫腔镜下活检：可直视下观察宫腔及宫颈管形态，对可疑病灶定位活检，诊断准确率高于盲刮，尤其适用于病灶较小、局灶性的内膜癌患者，避免漏诊；检查时需控制膨宫压力≤80mmHg，操作时间尽量缩短，减少癌细胞腹腔播散风险。3.肿瘤标志物检查CA125是最常用的血清标志物，Ⅰ期患者阳性率约10%~20%，有子宫外转移者阳性率可达80%以上，其动态变化可用于术后随访、监测复发及评估治疗反应；HE4对子宫内膜癌的诊断特异度高于CA125，二者联合检测可提高诊断效能。（三）病理分型及分级1.病理分型依据WHO2020版女性生殖系统肿瘤分类，主要包括：子宫内膜样癌：占比70%~80%，可伴鳞状分化、分泌性改变、绒毛管状亚型等。浆液性癌：占比5%~10%，恶性程度高，易早期发生盆腹腔转移。透明细胞癌：占比1%~5%，预后差，易出现远处转移。癌肉瘤（恶性混合性苗勒管瘤）：占比1%~3%，含上皮及间质两种恶性成分，侵袭性极强。黏液性癌：占比1%~3%，需排除胃肠道转移来源。未分化癌/去分化癌：占比<1%，分化极差，预后极差。2.病理分级仅适用于子宫内膜样癌，按腺体结构异型性比例分级：G1（高分化）：实性生长区域≤5%。G2（中分化）：实性生长区域占6%~50%。G3（低分化）：实性生长区域>50%。若肿瘤细胞核异型性显著，高于结构分级，需将分级提高1级。Ⅱ型内膜癌均归为G3级，无需单独分级。（四）分期采用国际妇产科联盟（FIGO2009）手术病理分期，具体如下：分期具体描述Ⅰ期肿瘤局限于子宫体

ⅠA：肿瘤浸润深度<1/2肌层

ⅠB：肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，无宫体外蔓延Ⅲ期肿瘤局部和/或区域扩散

ⅢA：肿瘤累及浆膜层和/或附件

ⅢB：阴道和/或宫旁受累

ⅢC：盆腔淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴结转移

ⅢC1：盆腔淋巴结阳性

ⅢC2：腹主动脉旁淋巴结阳性，伴或不伴盆腔淋巴结阳性Ⅳ期肿瘤侵及膀胱和/或直肠黏膜，和/或远处转移

ⅣA：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜

ⅣB：远处转移，包括腹腔内转移和/或腹股沟淋巴结转移，以及腹腔外其他部位转移（一）手术治疗手术是子宫内膜癌的首选治疗方式，适用于无手术禁忌证的所有分期患者，手术目的为切除病变、进行准确手术病理分期、评估预后、指导后续辅助治疗。1.手术入路选择优先推荐腹腔镜、机器人辅助腹腔镜等微创手术入路，与开腹手术相比，术中出血量少、术后并发症发生率低、住院时间短，且肿瘤学预后无显著差异；仅当肿瘤巨大、广泛侵犯周围组织或可疑严重盆腔粘连时选择开腹手术。2.基本手术范围全子宫+双侧附件切除：是早期子宫内膜癌的标准术式，对于绝经前患者，若为ⅠA期G1级子宫内膜样癌、无卵巢癌家族史、术中探查卵巢外观正常，可考虑保留卵巢，但需充分告知患者远期复发风险。前哨淋巴结绘图活检（SLNB）：适用于临床Ⅰ期、病灶直径<2cm、肌层浸润深度<1/2的患者，可替代系统淋巴结清扫，显著降低下肢淋巴水肿、淋巴囊肿等并发症发生率，前哨淋巴结检测敏感度达95%以上，假阴性率<5%，若前哨淋巴结阴性，无需清扫盆腔及腹主动脉旁淋巴结；若前哨淋巴结阳性或术中可疑淋巴结转移，需行系统淋巴结清扫。系统淋巴结清扫：适用于Ⅱ期及以上、或临床Ⅰ期但病理为G3级、肌层浸润≥1/2、病灶累及宫腔下段或宫颈、浆液性癌/透明细胞癌/癌肉瘤等高危组织类型的患者，清扫范围包括盆腔淋巴结（髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深淋巴结）及腹主动脉旁淋巴结（至少达肠系膜下动脉水平，高危患者需达肾静脉水平）。大网膜切除+腹膜多点活检：适用于Ⅱ型子宫内膜癌患者，因该类肿瘤易早期发生盆腹腔播散，需常规切除大网膜，并对腹膜、膈肌表面等可疑部位进行活检，明确是否存在隐匿转移。3.年轻患者的保留生育功能治疗严格掌握适应证：年龄≤40岁、有强烈生育需求、病理为G1级子宫内膜样癌、病灶局限于子宫内膜层（经增强MRI确认无肌层浸润）、无淋巴结及远处转移证据、无孕激素治疗禁忌证，且患者充分知情同意保留生育功能为非标准治疗，存在肿瘤进展风险。治疗方案：首选大剂量孕激素口服，包括醋酸甲地孕酮160~320mg/日、醋酸甲羟孕酮400~600mg/日，或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）联合口服孕激素，每3个月复查宫腔镜+内膜活检，评估治疗反应：完全缓解：连续2次活检阴性，可停止药物治疗，积极辅助生殖，完成生育后或随访过程中出现复发迹象，需立即行全子宫+双侧附件切除。部分缓解：继续用药3个月后再次评估，若持续6个月仍未完全缓解，建议放弃保留生育功能，行标准手术治疗。疾病进展：立即行手术治疗。（二）放射治疗是子宫内膜癌重要的辅助治疗手段，可有效降低局部复发率，分为盆腔外照射放疗（EBRT）和近距离放疗（VBT）。1.术后辅助放疗指征ⅠA期G1级：无高危因素者无需放疗；合并年龄≥60岁、淋巴脉管间隙浸润（LVSI）阳性、病灶累及宫腔>50%等高危因素者，可考虑术后阴道近距离放疗。ⅠA期G2/G3级、ⅠB期G1/G2级：无LVSI者可行阴道近距离放疗；合并LVSI者行盆腔外照射+阴道近距离放疗。ⅠB期G3级、Ⅱ期：常规行盆腔外照射+阴道近距离放疗，G3级患者可在此基础上联合化疗。Ⅲ期：行盆腔外照射+阴道近距离放疗，联合全身化疗。2.根治性放疗适用于无法耐受手术、或晚期无法手术切除的患者，采用盆腔外照射联合阴道近距离放疗，同步联合化疗可提高局部控制率。3.姑息性放疗用于复发转移患者的局部症状控制，如骨转移止痛、脑转移控制病灶进展、阴道出血止血等。（三）化学治疗主要用于高危及晚期、复发患者的全身治疗，可降低远处转移风险，改善生存预后。1.化疗指征所有Ⅱ型子宫内膜癌患者，无论分期早晚，术后均需辅助化疗。ⅠB期G3级、Ⅱ期G3级患者，术后推荐化疗联合放疗。Ⅲ~Ⅳ期患者，术后常规行化疗联合放疗。复发转移患者，无局部放疗或手术机会者，行全身化疗。2.常用化疗方案一线方案：紫杉醇（175mg/m²，d1）+卡铂（AUC=5~6，d1），每21天1周期，共6周期，为目前首选方案，有效率达60%~70%，不良反应耐受性好。替代一线方案：顺铂（75mg/m²，d1）+多柔比星（50mg/m²，d1）±紫杉醇，或卡铂+多柔比星脂质体，适用于紫杉醇不耐受患者。二线方案：包括多西他赛、吉西他滨、拓扑替康、培美曲塞等，用于一线治疗失败的复发患者，有效率约15%~30%。（四）内分泌治疗适用于雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性、分化较好、生长缓慢的复发转移患者，以及无法耐受化疗的患者，不良反应轻，耐受性好。1.常用药物孕激素类：醋酸甲地孕酮160~320mg/日、醋酸甲羟孕酮500~1000mg/日，有效率约25%~30%，ER/PR双阳性患者有效率可达40%以上。芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑，适用于绝经后患者，有效率约10%~20%，可作为孕激素治疗失败后的二线内分泌治疗。选择性雌激素受体调节剂：他莫昔芬、氟维司群，可用于绝经前及绝经后患者，常与其他治疗联合使用。黄体生成素释放激素激动剂（LHRH-a）：适用于绝经前患者，联合芳香化酶抑制剂或孕激素使用。2.治疗时长建议持续用药至少6~12个月，若有效可长期维持治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的不良反应。（五）靶向与免疫治疗近年来已成为复发难治性子宫内膜癌的重要治疗手段，显著延长患者生存时间：1.靶向治疗抗血管生成药物：贝伐珠单抗（抗VEGF单抗）联合化疗用于晚期/复发患者，可提高客观缓解率10%~15%，延长无进展生存期3~4个月；仑伐替尼、安罗替尼等多靶点酪氨酸激酶抑制剂单药或联合免疫治疗，对于晚期患者有效率达30%~40%。人表皮生长因子受体2（HER2）抑制剂：曲妥珠单抗联合化疗用于HER2阳性的浆液性癌、癌肉瘤患者，可显著改善生存预后。PIK3CA/AKT/mTOR通路抑制剂：依维莫司、阿培利司等，用于存在PIK3CA突变的复发患者，有效率约20%~25%。2.免疫治疗错配修复缺陷（dMMR）/高微卫星不稳定性（MSI-H）是免疫治疗的优势人群，帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等PD-1抑制剂单药治疗dMMR/MSI-H的复发患者，客观缓解率达50%~60%，完全缓解率可达20%以上，中位缓解持续时间超过2年；对于pMMR/MSS患者，PD-1抑制剂联合抗血管生成药物有效率可达30%~35%。所有子宫内膜癌患者均推荐常规行MMR/MSI检测，指导免疫治疗选择。四、随访子宫内膜癌患者治疗结束后需定期随访，早期发现复发转移，及时干预。1.随访频率：术后2年内每3~6个月随访1次，术后3~5年每6~12个月随访1次，5年后每年随访1次。2.随访内容病史询问：了解有无阴道出血、排液、疼痛、咳嗽、食欲下降等不适症状。体格检查：常规妇科检查，评估阴道残端、盆腔情况。影像学检查：每年行盆腔超声、胸部X线/CT检查，每2~3年行腹部CT/MRI检查，可疑复发时行PET-CT检查。肿瘤标志物检测：术后CA125升高者，每次随访复查CA125及其他相关标志物。必要时行阴道残端细胞学检查、宫腔镜检查。3.复发患者管理局部复发（仅阴道残端或盆腔复发）且既往未接受放疗者，可行手术切除复发灶，术后补充放疗+化疗，5年生存率可达40%~50%；既往接受过放疗的局部复发患者，若病灶可切除，可行盆腔廓清术，术后联合化疗；远处复发者，根据复发部位、受体状态、MMR状态，选择化疗、内分泌治疗、靶向联合免疫治疗，同时结合局部放疗控制症状，延长生存时间。五、预防1.高危人群筛查：对于存在肥胖、高血压、糖尿病、多囊卵巢综合征、