内科临床诊疗指南及操作规范

内科临床诊疗指南及操作规范一、常见内科疾病诊疗指南（一）高血压病1.诊断规范在未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室血压测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即可诊断高血压；家庭自测血压连续7天平均收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg，可辅助诊断。按血压水平分级：1级高血压140~159/90~99mmHg，2级高血压160~179/100~109mmHg，3级高血压≥180/≥110mmHg；按危险分层分为低危、中危、高危、很高危，合并临床并发症（如脑卒中、心肌梗死）或糖尿病直接归为很高危。2.治疗规范生活方式干预：所有患者均需终身执行，包括限盐（每日钠盐摄入＜5g）、减重（BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性＜85cm）、戒烟限酒（彻底戒烟，男性每日酒精摄入＜25g，女性＜15g）、每周150分钟中等强度有氧运动。药物治疗：1级低中危患者先生活方式干预1~3个月，血压不达标启动药物；2级以上高血压、高危/很高危患者立即启动药物治疗。一线用药选择：①ACEI/ARB：适用于合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭患者，ACEI代表药物贝那普利10mgqd，ARB代表药物缬沙坦80mgqd，双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用ACEI/ARB；②CCB：适用于老年单纯收缩期高血压，代表药物氨氯地平5mgqd，不良反应为下肢水肿、头痛；③噻嗪类利尿剂：适用于盐敏感型高血压，代表药物氢氯噻嗪12.5~25mgqd，监测血钾，痛风患者禁用；④β受体阻滞剂：适用于合并冠心病、快速心律失常患者，代表药物美托洛尔缓释片47.5~95mgqd，二度及以上房室传导阻滞、哮喘禁用。控制目标：一般患者＜140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病＜130/80mmHg，65岁以上老年患者＜150/90mmHg，能耐受可降至140/90mmHg以下。（二）2型糖尿病1.诊断规范典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加以下任意一项即可诊断：空腹静脉血糖≥7.0mmol/L，OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L，随机静脉血糖≥11.1mmol/L，HbA1c≥6.5%（需验证，仅用于临床诊断，不作为确诊依据）；无典型症状者需改日重复检测确认。2.治疗规范生活方式干预：为基础治疗，总热量控制：成人每日25~30kcal/kg标准体重，碳水化合物占总热量50%~65%，蛋白质15%~20%，脂肪20%~30%，每周150分钟中等强度运动，避免空腹运动。药物治疗：初治HbA1c＜7.0%首选二甲双胍，起始剂量500mgqd，1~2周增至500mgbid，最大剂量2000mg/d，不良反应为胃肠道反应，肾功能不全eGFR＜30ml/min/1.73m²禁用；HbA1c≥7.0%在二甲双胍基础上联合用药，合并ASCVD优先选择GLP-1RA（利拉鲁肽1.2~1.8mgqd皮下注射）或SGLT2i（达格列净10mgqd口服），二者均具有心血管获益，SGLT2i需警惕泌尿生殖系统感染；合并肥胖患者优先GLP-1RA，低血糖风险低；胰岛素用于口服降糖药失效、急性并发症（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）、围手术期患者，基础胰岛素起始剂量0.1~0.2U/(kg·d)，根据空腹血糖调整。控制目标：一般患者HbA1c＜7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L；年轻无并发症患者可放宽至＜6.5%，老年合并严重并发症患者放宽至＜8.0%。（三）社区获得性肺炎（CAP）1.诊断规范①新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴或不伴脓性痰、胸痛；②发热；③肺实变体征和/或湿性啰音；④WBC＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变。符合①~④中任意一项加⑤，排除肺结核、肺水肿、肺肿瘤即可诊断。按严重程度分层：CURB-65评分≥2分需住院治疗，0~1分可门诊治疗；评分标准：意识障碍（1分）、尿素氮＞7mmol/L（1分）、呼吸频率≥30次/分（1分）、血压＜90/60mmHg（1分）、年龄≥65岁（1分）。2.治疗规范门诊轻症患者：无基础疾病年轻人首选青霉素类（阿莫西林0.5gtid口服）或第一代头孢菌素，耐药肺炎支原体高危患者（年龄＞65岁、近期使用抗生素）加多西环素100mgbid口服，或单用莫西沙星400mgqd口服；住院患者：非ICU患者首选β内酰胺类联合大环内酯类（阿莫西林克拉维酸钾1.2givgttq8h+阿奇霉素0.5givgttqd），或单用呼吸喹诺酮类；ICU患者无铜绿假单胞菌高危因素，首选β内酰胺类联合大环内酯类，或β内酰胺类联合呼吸喹诺酮类；有铜绿高危因素（结构性肺病、近期住院、激素使用＞10天、近期抗生素使用＞7天）选择抗铜绿β内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq6h）联合环丙沙星，或联合氨基糖苷类加大环内酯类。疗程：一般患者7~10天，非典型病原体10~14天，肺脓肿、脓胸延长至2~4周，治疗后48~72小时评估，体温下降、症状改善、白细胞下降提示治疗有效，有效者初始静脉治疗48~72小时后可序贯口服治疗。（四）冠状动脉粥样硬化性心脏病（慢性稳定型心绞痛）1.诊断规范典型心绞痛特点：胸骨后压榨性、闷胀性疼痛，体力活动、情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油3~5分钟缓解；结合心电图检查：发作时ST段压低≥0.1mV，缓解后恢复，动态心电图可见缺血性ST-T改变；负荷试验阳性（运动平板试验ST段水平或下斜型压低≥0.1mV，持续2分钟）可辅助诊断；冠状动脉CTA或冠状动脉造影可明确血管狭窄程度，狭窄≥50%可确诊。2.治疗规范药物治疗：改善缺血、减轻症状：①硝酸酯类：发作时舌下含服硝酸甘油0.5mg，预防发作可予单硝酸异山梨酯20mgbid口服；②β受体阻滞剂：减慢心率降低心肌耗氧，静息心率控制在55~60次/分，代表药物美托洛尔缓释片47.5~190mgqd；③CCB：适用于变异性心绞痛，代表药物氨氯地平5mgqd。改善预后：①阿司匹林100mgqd，不耐受改用氯吡格雷75mgqd，所有无禁忌患者均需长期服用；②他汀类药物：LDL-C目标值：高危患者＜1.8mmol/L，极高危（合并糖尿病、心肌梗死）＜1.4mmol/L，代表药物阿托伐他汀20~40mgqn，监测肝功能和肌酶；③ACEI/ARB：适用于合并高血压、糖尿病、心力衰竭患者。血运重建：冠状动脉狭窄≥70%合并心肌缺血证据，可行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；多支病变、左主干病变评估后可行冠状动脉旁路移植术（CABG）。二、内科常用操作规范（一）胸腔穿刺术1.适应证①诊断性穿刺：明确胸腔积液性质，协助病因诊断；②治疗性穿刺：大量胸腔积液产生压迫症状，抽液缓解压迫；脓性胸腔积液抽脓冲洗、注药；恶性胸腔积液胸腔内注药治疗。2.禁忌证①凝血功能障碍，INR＞1.5，血小板＜50×10⁹/L伴出血倾向；②穿刺部位皮肤感染；③严重心肺功能不全、休克未纠正；④疑为胸腔棘球蚴病，严禁穿刺。3.操作步骤①定位：大量积液常规选肩胛线第7~8肋间，或腋中线第6~7肋间，彩超定位引导穿刺为首选，标记穿刺点；②体位：患者取坐位，面向椅背，双手放于椅背，前额伏于前臂，不能起床者取半卧位，患侧上肢上举抱头；③消毒铺巾：常规消毒穿刺点周围15cm皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜壁层，回抽见胸水退出麻醉针；④穿刺：左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位肋骨上缘进针，进针深度约1.5~2.5cm，针尖阻力突然减退提示进入胸膜腔，连接注射器抽液，诊断性抽液50~100ml，治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；⑤操作结束后拔出穿刺针，无菌纱布覆盖，胶布固定，嘱患者卧床休息2小时。4.注意事项①严格无菌操作，避免胸膜腔感染；②抽液过程中密切观察患者反应，出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感、晕厥提示胸膜反应，立即停止抽液，平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml；③避免抽液过快过多，防止复张性肺水肿；④抽液过程中避免空气进入胸腔。（二）腹腔穿刺术1.适应证①明确腹水性质，协助病因诊断；②大量腹水压迫缓解呼吸困难、腹胀症状；③腹腔内注药治疗；④腹水浓缩回输治疗。2.禁忌证①严重肠胀气、肠梗阻；②妊娠中后期；③腹腔广泛粘连；②凝血功能障碍出血倾向；②肝性脑病先兆，禁止大量放腹水。3.操作步骤①定位：常选左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点，或脐与耻骨联合中点上方1cm偏左或偏右1~1.5cm，少量腹水或包裹性积液需彩超定位，标记穿刺点；②体位：患者取半卧位、平卧位或侧卧位；③消毒铺巾：同胸腔穿刺，逐层浸润麻醉至腹膜壁层；④穿刺：左手固定皮肤，右手持穿刺针垂直进针，逐步进针，针尖阻力突然消失提示进入腹腔，连接注射器抽液，诊断性抽液50~100ml，治疗性放腹水每次不超过3000ml，放腹水速度不超过1000ml/h；⑤操作结束后拔出穿刺针，无菌纱布覆盖固定，大量放腹水后束以多头腹带加压，监测血压。4.注意事项①放腹水过程中密切监测血压、脉搏，患者出现头晕、心悸、恶心、冷汗立即停止，对症处理；②术后卧床休息8~12小时，穿刺点渗漏可用蝶形胶布粘贴压迫；③腹水标本及时送检，避免标本污染。（三）腰椎穿刺术1.适应证①诊断中枢神经系统感染、炎症、血管病、肿瘤等疾病，测量颅内压，行脑脊液动力学检查；②治疗：鞘内注射药物，降低颅内压，引流血性脑脊液。2.禁忌证①颅内压明显升高，或已有脑疝先兆，特别是后颅窝占位性病变；②穿刺部位皮肤感染、脊柱结核；③严重凝血功能障碍，血小板＜20×10⁹/L；④休克、濒危状态。3.操作步骤①定位：患者取弯腰侧卧位，背部与床面垂直，屈颈抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，选L3~L4椎间隙（髂后上棘连线与后正中线交点），也可选择L4~L5或L2~L3间隙，标记穿刺点；②消毒铺巾麻醉同前，2%利多卡因逐层麻醉至韧带；③穿刺：左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直背部、针尖稍斜向头部方向进针，成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm，针尖阻力突然消失提示进入蛛网膜下腔，拔出针芯可见脑脊液流出；④测压：接测压管测量脑脊液压力，正常压力为80~180mmH₂O，留取脑脊液标本2~5ml，分别送检常规、生化、病原学、细胞学等检查，需测Queckenstedt试验了解蛛网膜下腔是否梗阻；⑤操作结束后插入针芯，拔出穿刺针，无菌纱布覆盖固定，嘱患者去枕平卧4~6小时。4.注意事项①操作后密切观察患者生命体征，有无头痛、恶心、呕吐、腰痛，低颅压头痛者多饮水，必要时静脉输注生理盐水；②颅内压升高者需脱水降颅压后再操作，放脑脊液时速度减慢，留取标本量不超过2ml；③若穿刺过程中患者出现呼吸、脉搏异常，立即停止操作，对症处理。（四）骨髓穿刺术1.适应证①血液系统疾病的诊断与鉴别诊断，如贫血、白血病、血小板减少性紫癜；②不明原因发热的病因诊断，行骨髓培养、涂片找病原体；③恶性肿瘤骨髓转移的诊断；④骨髓移植的骨髓采集。2.禁忌证①严重凝血功能障碍，血友病患者禁忌；②穿刺部位皮肤感染；③妊娠晚期慎重操作。3.操作步骤①定位：首选髂后上棘（髂后上棘位于骶骨两侧，臀部上方骨性突起，骨质薄，骨髓丰富，操作安全），其次髂前上棘（髂前上棘后1~2cm，平坦部位），胸骨穿刺仅用于特殊情况，儿童可选择胫骨粗隆下方；②体位：髂后上棘穿刺取侧卧位或俯卧位，髂前上棘取平卧位；③消毒铺巾麻醉同前，麻醉至骨膜；④穿刺：左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直骨面进针，穿刺针固定在骨面上提示进入骨髓腔，拔出针芯，连接10ml干燥注射器，抽吸骨髓液0.1~0.2ml，涂片送检，若需做骨髓培养，再抽吸1~2ml；⑤操作结束后拔出穿刺针，无菌纱布按压1~2分钟，胶布固定。4.注意事项①穿刺针进入骨质后避免摆动过大，防止折针；②抽吸骨髓液时避免负压过大，抽吸量不宜过多，防止骨髓稀释影响结果判读；③术后压迫止血，监测穿刺点有无出血。（五）胃管置入术1.适应证①肠梗阻、胃肠减压，急性胰腺炎禁食减压；②不能经口进食患者，如昏迷、吞咽困难、口腔手术后，给予肠内营养；③洗胃，口服中毒患者清除胃内毒物。2.禁忌证①食管胃底静脉曲张破裂，严重食管梗阻；②腐蚀性食管炎、胃炎；③严重呼吸困难、心肺功能不全；④鼻腔严重损伤、出血。3.操作步骤①患者取半卧位或坐位，昏迷患者取平卧位头后仰，检查鼻腔通畅，清洁鼻腔；②测量插入长度：前额发际至胸骨剑突的距离，或耳垂经鼻尖至胸骨剑突，成人长度约45~55cm，标记刻度；③石蜡油润滑胃管前端，左手托住胃管，右手沿一侧鼻孔缓慢插入，插入14~16cm（咽喉部）时，嘱患者做吞咽动作，顺势将胃管推进至标记长度；④确认胃管位置：抽吸出胃液，pH试纸检测pH＜4，或向胃管内注入10ml空气，听诊器在上腹部听到气过水声，确认位置正确后固定胃管。4.注意事项①昏迷患者插入咽喉部时，将患者头部托起，下颌靠近胸骨柄，增加咽喉部弧度，便于胃管通过；②操作过程中患者出现呛咳、呼吸困难、发绀提示胃管误入气管，立即拔出，休息后重新插入；③长期留置胃管每周更换一次胃管，更换时拔除后次日从另一侧