胆石症排石护理查房

胆石症排石护理查房一、前言胆石症是消化系统常见疾病，我国成人患病率约为10%~15%，且随着饮食结构变化（高脂、高糖饮食增加）和人口老龄化，发病率呈上升趋势。胆石症包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石等类型，其中胆总管结石或较小的胆囊结石常需通过药物、内镜（如ERCP）或手术进行排石治疗。排石过程中，患者可能面临疼痛、感染、结石嵌顿等风险，而科学的护理干预不仅能缓解症状、预防并发症，还能提高患者对治疗的依从性，促进康复。本次护理查房以一例胆囊结石伴胆总管结石患者的排石护理为例，结合临床实践与护理新进展，从病例分析、护理评估、诊断干预到健康教育进行全面梳理，旨在为临床护士提供可复制的排石护理实践指南，同时强调“以患者为中心”的人性化护理理念——不仅要关注结石的排出，更要关注患者的身心感受与长期康复。二、病例介绍（一）基本信息患者女性，48岁，农民，因“反复右上腹疼痛3年，加重伴皮肤黄染1周”入院。（二）主诉与现病史患者3年前体检发现“胆囊结石”（直径约0.8cm），偶有右上腹隐痛，未规律治疗。1周前因进食油腻食物（红烧肉）后出现右上腹剧烈疼痛，呈“阵发性绞痛”，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐2次（胃内容物），同时发现皮肤、巩膜轻度黄染，大便颜色变浅（陶土色），小便呈浓茶色。自行服用“消炎利胆片”无缓解，遂来院就诊。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病病史；无手术史；对青霉素过敏（某年因肺炎注射青霉素后出现皮疹）；长期饮食不规律，早餐常不吃，喜食腌制品与油炸食品；育有1子，已成年，家庭经济状况一般。（四）辅助检查实验室检查：血清总胆红素32μmol/L（正常参考值3.420μmol/L），直接胆红素18μmol/L；谷丙转氨酶（ALT）89U/L（正常740U/L）；白细胞计数11.2×10⁹/L（正常4~10×10⁹/L）；血清淀粉酶正常。

影像学检查：腹部B超提示“胆囊结石（1.0cm×0.8cm），胆总管扩张（直径1.2cm），胆总管下段结石（0.6cm×0.5cm）”；MRCP（磁共振胰胆管成像）进一步证实胆总管下段结石，无肝内胆管扩张。（五）治疗方案结合患者病情（胆总管结石较小，无明显胆道梗阻性休克），医生制定“ERCP（内镜逆行胰胆管造影）+乳头括约肌切开取石”方案，术后予“熊去氧胆酸胶囊”利胆排石，“头孢哌酮钠”抗感染，“山莨菪碱”解痉止痛。三、护理评估护理团队于患者入院当日、ERCP术后第1天、排石期间（术后3~7天）分三次进行全面评估，涵盖生理、心理、社会三个维度：（一）生理评估疼痛：入院时右上腹疼痛评分6分（NRS数字评分法），呈“刀割样”，阵发性加剧；ERCP术后疼痛缓解至3分，为“隐痛”，活动后略加重；排石期间（术后第5天）因结石移动再次出现绞痛（评分4分），伴出汗。

黄疸：入院时皮肤巩膜黄染（黄疸指数12），大便陶土色，小便浓茶色；术后3天黄疸减轻（指数8），大便恢复淡黄色，小便颜色变浅。

生命体征：入院时体温37.9℃（低热），脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg；术后体温恢复正常（36.7℃），脉搏78次/分。

饮食与营养：入院前因疼痛食欲极差，每日仅喝少量米粥；术后第2天开始进流质饮食（米汤、藕粉），无腹胀；术后第4天过渡至半流质（软面条、蒸蛋），食欲逐渐恢复。

排泄情况：入院后因胆道梗阻，大便1次/2天（陶土色）；术后第2天大便1次/天（淡黄色）；术后第5天排便时发现“米粒大小、褐色结石样物”（约2枚），护士收集后送医生确认。（二）心理评估患者入院时表现为明显焦虑：反复询问“排石会不会很疼？”“结石排不出来是不是要切胆囊？”“以后还能不能吃油腻的？”；ERCP术后因担心“管子会不会掉出来”（术后留置鼻胆引流管），夜间睡眠差（每夜醒3~4次）；排石成功（发现结石排出）后情绪好转，但仍担心“结石会不会复发”。（三）社会评估患者家庭支持良好，丈夫每日陪护，儿子每周来院探望；因是农民，对“ERCP”“熊去氧胆酸”等医疗术语不理解，担心治疗费用（总费用约8000元，医保报销60%）；居住地离医院约20公里，出院后随访不便。三、护理诊断基于上述评估，结合《护理诊断手册》（第15版），梳理出以下4项主要护理诊断：（一）急性疼痛与结石梗阻胆道、平滑肌痉挛有关诊断依据：患者右上腹疼痛评分最高6分，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐；B超提示胆总管结石梗阻。（二）焦虑与担心排石疼痛、治疗效果及疾病复发有关诊断依据：患者反复询问病情，夜间睡眠差，排石成功后仍担心复发；情绪量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）。（三）知识缺乏缺乏胆石症排石相关的护理知识（如饮食注意事项、结石观察方法）诊断依据：患者不知道“陶土色大便”提示胆道梗阻，不会观察结石排出；对“ERCP术后需禁食24小时”的原因不理解。（四）潜在并发症胆道感染、急性胰腺炎、结石嵌顿诊断依据：患者有胆囊结石病史，胆总管结石梗阻可导致胆汁淤积；ERCP术后存在胰腺损伤风险；排石过程中结石可能嵌顿于胆总管下端。四、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可衡量的目标与个性化的护理措施，并动态调整执行情况：（一）急性疼痛：24小时内疼痛评分降至≤3分，3天内无剧烈绞痛发作护理措施：体位护理：指导患者取“屈膝侧卧位”（双腿向腹部屈曲，减轻腹肌紧张），避免平卧位（可加重胆汁淤积）；ERCP术后6小时内去枕平卧位，头偏向一侧（预防呕吐误吸）。

非药物镇痛：热敷：用40℃~45℃温毛巾敷右上腹（避开手术切口），每次20分钟，每日3次（注意观察皮肤有无发红，避免烫伤）；

呼吸放松训练：指导患者“鼻吸4秒→屏息2秒→口呼6秒”，缓慢深呼吸，缓解肌肉紧张；

分散注意力：播放患者喜欢的戏曲（豫剧），或让家属陪她聊孙子的趣事，减少对疼痛的关注。

药物镇痛：遵医嘱予“山莨菪碱10mg肌内注射”（解痉止痛），用药后30分钟评估疼痛评分；避免使用吗啡（可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛）。

疼痛观察：每2小时记录疼痛的部位、性质、程度，若出现“疼痛突然加剧、伴寒战高热”（提示结石嵌顿或感染），立即通知医生。执行效果：患者入院后12小时疼痛评分降至3分，3天内无剧烈绞痛；排石期间（第5天）出现的4分疼痛，经热敷与呼吸训练后30分钟降至2分。（二）焦虑：7天内SAS评分降至≤50分，能主动表达情绪，夜间睡眠≥6小时护理措施：建立信任关系：护士每日早交班后主动与患者沟通15分钟，用“阿姨”的称呼拉近距离，说“我今天来帮你看看引流管，顺便聊聊你孙子的趣事呗？”（患者最在意孙子）；认真倾听患者的担心，避免“别担心，没事的”这类空洞安慰，而是回应“阿姨，我理解你怕疼的心情，我们之前有个大姐和你情况一样，排石时用了解痉药，没那么疼，而且我们会一直陪着你”。

信息支持：用“画图法”讲解ERCP原理：画一根“胆总管”，标出“结石位置”，说明“内镜从嘴里进去，把结石取出来”，避免用“十二指肠乳头括约肌切开”等专业术语；

发放“排石护理手册”（图文版，配漫画），用“石头从管子里滑出来”的漫画解释排石过程；

邀请同病房“排石成功”的患者分享经验（“我上周排石的时候就有点胀，护士给我敷了热毛巾，一会儿就好了”），增强患者信心。

睡眠护理：夜间关闭病房大灯，留地灯；

睡前给患者泡脚（40℃温水，15分钟），或听舒缓的古筝曲；

遵医嘱予“艾司唑仑1mg口服”（仅用1次），患者夜间睡眠延长至7小时。执行效果：患者入院第5天SAS评分降至45分（无焦虑），主动说“护士，我现在不害怕了，你们说的我都懂”；夜间睡眠基本正常（醒1~2次）。（三）知识缺乏：出院前能说出3项排石期间的饮食注意事项，掌握结石观察方法护理措施：一对一讲解：饮食指导：用“举例子”的方式说明“不能吃的食物”（比如“油条、红烧肉、炸鸡腿属于高脂食物，会刺激胆汁分泌，加重疼痛”），“可以吃的食物”（比如“瘦肉、鱼、鸡蛋是高蛋白，芹菜、苹果是高纤维，能促进胆汁排泄”）；

结石观察：拿一个干净的一次性杯子示范“小便时用杯子接着，看看有没有小石子；大便后用水冲一下，有没有褐色硬块”（强调“结石像米粒或绿豆大小，颜色偏深”）；

ERCP术后注意事项：用“打比方”解释“鼻胆引流管的作用”（比如“就像一根‘胆汁排水管’，把淤积的胆汁引出来，预防感染，不能随便拔”）。

情景模拟：让患者“复述一遍”饮食注意事项，护士纠正错误（比如患者说“可以吃点腌菜”，护士提醒“腌制品含亚硝酸盐，会加重肝脏负担，最好不吃”）；让患者用杯子模拟“观察小便”，确保她掌握方法。

书面指导：给患者一张“出院小卡片”，写着“饮食：低脂、规律早餐；观察：小便/大便有无结石；随访：1个月后复查B超”（用大号字体，避免患者看不清）。执行效果：出院前患者能准确说出“不能吃油炸食品、要吃早餐、多喝水”3项注意事项；能正确示范“用杯子接小便”的方法，说“我回家让我老公帮我看着”。（四）潜在并发症：住院期间无胆道感染、急性胰腺炎、结石嵌顿发生护理措施：胆道感染预防：监测体温：每4小时测一次体温，若体温≥38.5℃，立即通知医生（提示感染）；

引流管护理：每日更换鼻胆引流袋（用无菌操作），观察引流液的颜色（正常为“金黄色胆汁”）、量（每日200~500ml），若引流液呈“血性”或“脓性”，提示出血或感染；

口腔护理：每日用生理盐水漱口2次，预防口腔细菌逆行感染。

急性胰腺炎预防：禁食护理：ERCP术后24小时内严格禁食（避免刺激胰腺分泌），24小时后查血清淀粉酶（正常后）开始进流质；

观察症状：若患者出现“上腹部持续性疼痛（比胆绞痛更剧烈）、伴呕吐”，立即查血清淀粉酶（超过正常值3倍提示胰腺炎）；

药物护理：遵医嘱予“生长抑素”静脉泵入（抑制胰腺分泌），观察输液速度（每分钟40滴），避免过快引起恶心。

结石嵌顿预防：疼痛观察：若患者疼痛突然加剧（评分≥7分），伴“皮肤黄染加重、大便变陶土色”，提示结石嵌顿，立即通知医生（需急诊行“胆总管切开取石术”）；

补液护理：遵医嘱予“5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g”静脉滴注，每日1次，促进胆汁稀释，减少结石嵌顿风险。执行效果：患者住院期间体温正常，引流液无异常；血清淀粉酶始终正常；排石过程中虽有轻微绞痛，但无嵌顿发生。五、并发症的观察及护理胆石症排石过程中，并发症是护理的重点与难点。我们结合临床经验，总结了3种常见并发症的早期识别要点与紧急处理措施：（一）胆道感染1.早期表现：全身症状：发热（体温≥38.5℃，呈“弛张热”）、寒战（突然发抖，皮肤起鸡皮疙瘩）；

局部症状：右上腹疼痛加剧（评分≥6分）、皮肤巩膜黄染加重（黄疸指数升高）；

实验室指标：白细胞计数＞15×10⁹/L，中性粒细胞比例＞85%。2.护理措施：立即予“物理降温”（用32℃~34℃温水擦浴，重点擦颈部、腋窝、腹股沟），避免用酒精擦浴（可加重肝脏负担）；

遵医嘱予“头孢曲松钠2g静脉滴注”（每日1次），观察输液反应（如皮疹、寒战）；

加强引流管护理：增加引流袋更换频率（每日2次），保持引流管通畅（避免打折、扭曲）；

饮食调整：暂时禁食（待体温正常后逐步过渡到流质），静脉补充营养（氨基酸、脂肪乳）。（二）急性胰腺炎1.早期表现：疼痛：上腹部“持续性胀痛”（不同于胆绞痛的阵发性），向腰背部放射；

消化系统症状：恶心、呕吐（呕吐后疼痛不缓解），腹胀明显；

实验室指标：血清淀粉酶＞500U/L（正常值35135U/L），脂肪酶＞200U/L（正常值23300U/L）。2.护理措施：绝对禁食禁饮：持续胃肠减压（插入胃管，引出胃内容物），减少胰腺分泌；

体位护理：取“半坐卧位”（床头抬高30°~45°），减轻膈肌压迫，缓解呼吸困难；

药物护理：遵医嘱予“生长抑素6mg+生理盐水50ml”静脉泵入（速度2ml/h），抑制胰腺外分泌；

监测生命体征：每小时测一次血压、脉搏、呼吸，若出现“血压下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞100次/分）”，提示“重症胰腺炎”，立即通知医生。（三）结石嵌顿1.早期表现：疼痛：右上腹“刀割样”剧痛，持续不缓解（＞2小时），伴大汗淋漓、面色苍白；

梗阻症状：皮肤巩膜黄染进行性加重（黄疸指数＞20），大便呈“陶土色”（完全梗阻），小便呈“浓茶色”；

影像学检查：B超提示“胆总管下端结石嵌顿，近端胆管扩张”。2.护理措施：立即通知医生，做好“急诊手术”准备（备皮、禁食禁饮、完善术前检查）；

解痉止痛：遵医嘱予“哌替啶50mg肌内注射”（仅用于剧烈疼痛，避免重复使用）；

建立静脉通路：开通2条静脉通道，快速补液（平衡盐溶液500ml静脉滴注），纠正水电解质紊乱；

心理安慰：握住患者的手说“阿姨，我们已经通知医生了，马上会处理，你别害怕”，避免患者因疼痛过度紧张。六、健康教育健康教育是预防结石复发、促进长期康复的关键。我们针对患者的文化水平、生活习惯，制定了“简单、实用、易执行”的健康教育方案，涵盖饮食、活动、用药、随访4个方面：（一）饮食指导：“三忌三宜”三忌：忌高脂食物：避免吃油炸食品（油条、炸薯条）、肥肉（红烧肉、肘子）、动物内脏（猪肝、猪腰）（这些食物会刺激胆囊收缩，加重疼痛，促进结石形成）；

忌暴饮暴食：每餐吃7~8分饱，避免“一顿吃太多”（会导致胆汁分泌突然增加，容易诱发胆绞痛）；

忌辛辣刺激：避免吃辣椒、花椒、大蒜（会刺激胃肠道，加重胆道痉挛）。

三宜：宜规律早餐：每天早上7~8点吃早餐（比如馒头、鸡蛋、牛奶）（空腹时间过长会导致胆汁淤积，形成结石）；

宜高纤维食物：多吃芹菜、菠菜、苹果、香蕉（膳食纤维能促进肠道蠕动，减少胆汁停留时间）；

宜多喝水：每天喝1500~2000ml水（温水或淡茶水）（稀释胆汁，促进结石排出，预防复发）。（二）活动指导：“适量运动，避免剧烈”排石期间（术后1~2周）：可散步（每天30分钟，速度慢）、打太极拳（动作轻柔），避免跑步、跳绳、提重物（剧烈运动可能导致结石嵌顿）；

康复后（术后1个月）：可恢复正常活动（比如做家务、逛超市），但避免“久坐不动”（每天坐1小时后站起来活动5分钟）。（三）用药指导：“按时吃，不擅自停”熊去氧胆酸胶囊：每日2次，每次2粒（饭后服用），连续吃3个月（作用是“溶解结石，减少复发”）；

注意事项：若出现“腹泻、皮疹”（药物副作用），及时联系医生（一般停药后可缓解）；不要随意停药（即使没有症状，也要坚持吃满疗程）。（四）随访与自我监测：“出现异常，及时就医”自我监测：观察症状：若出现“右上腹疼痛加剧、皮肤黄染、大便变陶土色”（提示结石复发或嵌顿），立即去医院；

观察排泄：每次小便、大便后注意有没有“结石样物”（如发现，用干净袋子装起来，带往医院）。

随访计划：术后1个月：复查B超（看胆总管有没有残留结石）、肝功能（看胆红素