《真实世界临床研究数据管理规范》

ICS11.020

C05

团体标准

T/CAAM00XX-2021

真实世界临床研究数据管理规范

DataManagementofstandardsforClinicalstudyintherealworld

(征求意见稿)

2021-XX-XX发布2021-XX-XX实施

中国针灸学会发布

目录

前言...............................................................................2

引言...............................................................................3

1范围................................................................................4

2规范性引用文件......................................................................4

3术语和定义..........................................................................4

4数据管理相关人员的责任、资质及培训..................................................5

4.1数据管理相关人员的责任..........................................................5

4.2数据管理人员的资质..............................................................6

4.3数据管理人员的培训..............................................................6

5数据管理质量体系的设计..............................................................6

5.1数据管理质量体系的建立..........................................................6

5.2数据管理计划的制定..............................................................6

5.3CRF的设计......................................................................6

5.4注释CRF........................................................................7

5.5数据库的设计....................................................................6

6数据管理的实施......................................................................7

6.1病例注册登记数据的接收..........................................................7

6.2病例注册登记数据的CRF的填写....................................................8

6.3电子病历数据及外部数据的接收与利用..............................................7

6.4CRF填写指南...................................................................8

6.5数据核查........................................................................8

6.6数据质疑表的管理................................................................8

6.7数据更改的存档..................................................................8

6.8医学编码........................................................................9

7数据管理的结束......................................................................9

7.1数据库锁定......................................................................9

7.2数据库锁定清单..................................................................9

7.3数据库锁定后发现数据错误......................................................100

7.4数据备份与恢复................................................................110

7.5数据保存......................................................................110

附件A数据库锁定清单内涵...........................................................121

附件B数据管理存档文件目录..........................................................121

参考文献............................................................错误！未定义书签。2

前言

本规范为指导真实世界临床研究数据管理工作、提高数据管理水平而制定，规范了相关数据管理

人员的责任、资质与培训，数据管理的设计、实施与数据管理收尾三个阶段的数据管理工作。

本规范为真实世界临床研究数据管理与服务规范。

本规范的附录A、附录B为资料性附录。

本规范按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。

本规范由中国针灸学会提出。

本规范由中国针灸学会标准化工作委员会归口。

本标准起草单位：中国中医科学院中医临床基础医学研究所、中国中医科学院中医药数据中心、

湖北中医药大学、中国中医科学院中医临床基础医学研究所、中国中医科学院针灸研究所、北京中腾

佰脉医疗科技有限责任公司

本标准起草人：吕晓颖、刘保延、何丽云、毛树松、武晓冬、董国锋、杨杰

本标准专家组成员：赵宏，周仲瑜、邵明义、王斌、文天才、李洪皎、刘佳、王超

“请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。”

引言

近年来，真实世界临床研究发展迅速，其研究数据来源于真实临床实践，为保证其数据质量，数

据管理与服务显得尤为重要。数据管理已成为临床研究中的关键环节，是数据质量的重要保证。本规

范旨在为真实世界临床研究的设计者、数据管理与服务的提供者，以及其他相关人员提供

一个具体的、可靠的数据管理与服务规范，以提高临床研究数据质量，增强数据结果的可

信程度。为了提升我国临床研究数据质量，使临床研究结果更为真实、准确、可靠，《真实世界临床

研究数据管理与服务规范》参考了美国临床数据管理协会(SCDM)出台的良好临床数据管理规范(GCDMP)

和2016年国家食品药品监督管理总局出台的临床试验数据管理工作技术指南等国内外相关文件，在此

基础上，编制了本规范。

3

1范围

本规范适用于真实世界中开展的临床研究。本规范明确了真实世界临床研究中数据管理相关人员

的职责，确立了数据管理过程中各阶段的一般处理原则。临床研究中的申办者、研究者、监查员、数

据管理员等,在进行与数据管理相关的活动时，均可使用本规范。

2规范性引用文件

下列文件对于本规范的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文

件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修订单)适用于本规范。

GB/T1.1-2009标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写。

国家食品药品监督管理总局.药物临床研究数据管理与统计分析的计划和报告指导原则(2016年

第113号)［EB/OS］./resource/news/8012.html.

国家食品药品监督管理总局.临床试验数据管理工作技术指南(2016年第112号)

［EB/OS］./resource/news/8011.html.

3术语和定义

3.1临床研究数据管理

临床研究数据管理是指在临床研究过程中按照临床研究方案规定的流程规范，完整、准确地采集

并录入数据，按照标准化数据库管理数据，并对数据进行逻辑核查、疑问质询、数据库锁定、数据传

输与归档的过程[1,2]。

3.2数据管理计划

数据管理计划是由数据管理人员依据临床研究方案书写的一份动态文件，它详细、全面地规定并

记录某一特定临床研究的数据管理任务，包括人员角色、工作内容、操作规范等。

3.3数据清洗惯例

数据清洗惯例是指在数据清理过程中无需研究中心批准，指定具备一定资历的数据管理员对数据

可进行修订的事先特许的规定，比如明显拼写错误的更正、根据研究中心提供的计量单位进行常规的

数值转换等。

3.4注释临床病例报告表

注释临床病例报告表是指在空白的临床研究病例报告表中记录所收集数据位置的注释，即标志在

病例报告表数据库中数据集及其变量名所含每个数据点的位置。

4

3.5医学编码

医学编码是把从病例报告表上收集的不良事件、医学诊断、合并用药、既往用药、既往病史等的

描述与标准字典中的术语进行匹配的过程。如采用医学编码，数据管理计划需详细描述编码流程、编

码工具、编码字典及版本，以及执行编码的相关标准文件。

3.6数据库锁定

数据库锁定是临床研究过程中的一个重要里程碑。它是为防止对数据库文档进行无意或未授权的

更改，而终止对所有数据库编辑权限的动作。

4数据管理相关人员的责任、资质及培训

4.1数据管理相关人员的责任

1)申办者：应制定质量管理评价程序、质量管理计划与操作指南。在真实世界前瞻性临床研究

中，申办者应设立稽查部门，由不直接涉及试验的人员定期对质量体系的依从性进行系统性

检查。

2)研究者：应确保以病例报告表（CRF，CaseReportForm）或其他形式报告给申办者的数据准

确、完整与及时，而且应保证CRF上的数据与受试者病历上的源数据一致，并必须对其中的

任何不同给出解释。

3)监查员：监查员应根据源文档核查CRF上的数据，一旦发现其中有错误或差异，应通知研究

者，以确保所有数据的记录和报告正确和完整。

4)数据管理员具有以下责任：

a)应按照研究方案的要求，参与设计CRF，并建立和测试逻辑检验程序。在CRF数据被录

入数据库后，利用逻辑检验程序检查数据的有效性、一致性、缺失和正常范围等。

b)数据管理员对发现的问题应及时清理，可以通过比对CRF中其他部位的数据作出判断以

解决问题，也可通过向研究者发放数据质疑表而得到解决。

c)数据管理员应参加临床研究者会议，为研究团队及时提出改善与提高数据质量的有效措

施。

5)数据收集有关人员：所有与数据收集有关人员都需要经过确认，并描述他们的工作内容，以

及在数据收集和处理过程中承担的“角色”。这些“角色”，包括患者、医师、数据录入人员、

现场主管、咨询台等。例如，病例登记研究中，任何“角色”必要的材料和资格证书都应该

在登记文件中加以详细说明，如个人简历、签字的协议、遵守登记程序的承诺书，或完成指

定培训的证书。

5

4.2数据管理人员的资质

负责临床研究数据管理的人员必须经过GCP、相关法律法规、相关标准操作程序（SOP，Standard

OperatingProcedure），以及数据管理的专业培训，以确保其具备工作要求的适当的资质。数据管理

专业培训应包括但不局限于：

a)数据管理部门标准操作程序和部门政策

b)临床研究数据标准化文档及存档规则

c)数据管理系统及相关的计算机软件的应用与操作能力的培训

d)法规和行业标准：GCP，SFDA法规和指导原则，和ICH指导原则

e)保密性，私密性和数据安全性培训

4.3数据管理人员的培训

数据管理人员应有完整的培训记录。培训记录需提供课程名称、培训师名称、课程的日期、完成

状况、受训人员及其主管的签名。如果是基于网络的培训，系统应提供培训证书，证书上有课程的名

称、受训人员姓名，以及完成培训的时间。

5数据管理质量体系的设计

5.1数据管理质量体系的建立

1)确立数据质量管理的具体目标，帮助管理者合理利用资源达到预期结果。

2)建立一个与质量管理体系相适应的组织结构。组织机构应明确规定数据管理相关人员的责任

和权限。

3)建立质量管理体系的文件，包括质量手册、程序文件、操作指南、质量记录。

4)试运行，检验这些质量管理体系文件的适用性和有效性。

5)动态调整数据管理质量体系，保证临床研究中的数据质量。

5.2数据管理计划的制定

数据管理计划的制定由数据管理部门根据临床研究的实际情况，在进行数据管理之前，制定数据

管理计划。数据管理计划应包括CRF的设计、病例报告的注释、数据库的设计、数据核查等内容并明确

数据管理实施的时间点和相关人员职责。数据管理计划需要在试验方案确定之后、第一位受试者筛选

之前制定完毕，由数据管理部门和申办方共同签署执行。必要时可根据研究方案变化对数据管理计划

进行及时更新与修订，但需要有相应的手续来完成。

5.3CRF的设计

1)CRF的设计必须保证收集试验方案里要求的所有临床数据。

6

2)CRF的设计、制作、批准和版本控制过程必须进行完整记录。

3)CRF的设计、修改及最后确认会涉及多方人员的参与，包括申办者、数据管理和统计人员等。

一般而言，CRF初稿由申办者完成，修改与完善由上述各方共同参与，在使用前由申办者或临

床研究负责人确定。

5.4注释病例报告表

1)注释病例报告表作为数据库与CRF之间的联系纽带，帮助数据管理员、统计人员、程序员等需

要使用数据的人员了解数据库。

2)在空白CRF上进行标注，记录CRF各数据项的位置及其在相对应的数据库中的变量名和编码。

3)每一个CRF中的所有数据项都需要标注，不录入数据库的数据项则应标注为“不录入数据库”。

注释CRF可采用手工标注，也可采用电子化技术自动标注。

4)变量字典的标注应参考相关标准。

5.5数据库的设计

1)临床研究数据库应保证完整性，并尽量依从标准数据库的结构与设置,包括变量的名称与定义。

就特定的研究项目来说，数据库的建立应当以该项目的CRF为依据，数据集名称、变量名称、

变量类型和变量规则等都应反映在注释CRF上。

2)数据库建立完成后，应进行数据库测试，并由数据管理负责人签署确认。

6数据管理的实施

6.1病例注册登记数据的接收

1)在注册登记研究中，应先识别数据的主要和次要来源，登记团队确定以何种方法、技术、速

度将数据录入或迁移进入登记的数据库中，汇总为同一数据库，并进行数据清洗、审核、监

测和报告。

2)登记注册要在灵活性（可供选择的方式和数量）、数据的可用性（何时汇总为同一数据库）、

有效性（所有方法是否都能产生清洁的数据）和成本之间达到平衡。为达到平衡需要考虑以

下几点要素：

a)数据元素的数量

b)现场数据

c)地点（不同的本地偏好、语言差异、不同技术的可用性）

d)登记持续时间

e)随访频率

f)可利用的资源

7

6.2病例注册登记数据的CRF的填写

1)临床研究者必须根据原始资料信息准确、及时、完整、规范地填写CRF。CRF数据的修改必须

遵照标准操作程序，保留修改痕迹。

2)数据摘录时，应对数据元素进行清晰的描述和标准化的定义。

3)对有些跨度时间长的项目，需阶段性的对数据定义进行审核，确保数据元素定义的时效性和

完整性，以及增补新的数据元素及其定义。

4)登记人员应开发出正式的病例摘录指南、文件资料和编码表格，供分析和审核人员使用。

5)摘录指南应包括对纳入登记的特定类型数据（如特定的诊断室实验室结果）的搜寻说明。

6)分析员需要进场对数据编码，使用标准代码、或使用登记内部特别的代码来对应临床病例中

相应的文本诊断。

7)所有数据摘录和编码的说明必须仔细备案，并合并到登记的数据字典中。

8)对所有登记人员进行培训，尤其是对非临床医师的数据摘录培训。培训通常包括使用相同的

病例进行测试性摘录，可以使用标准化的摘录表格对数据进行摘录，

9)对医疗病例摘录的标准化必须注意的关键事项是：

a)标准化的材料（如定义和说明）

b)标准化的培训

c)用标准化表格进行测试

d)报告摘录员之间的信度

6.3电子病历数据及外部数据的接收与利用

真实世界临床研究中，可能会用到很多来自不同系统的外部数据，例如医院HIS系统数据、电子健

康病例的数据、研究者在研究基地以外获得的其他供应商（如中心实验室）所提供的外部数据。这些

数据在接收时，如不需要使用CRF录入的方式，则不需要制定CRF填写指南，但需要依据方案和CRF的要

求，摘录相应数据，将数据调用整合为一个可用数据库。

数据管理员在外部数据加载入数据库前应对其进行检查。数据进入数据库后，启动逻辑检验程序，

数据管理员也需要对其作相应的关联检查和医学审查，并对发现的问题启动质疑。

外部数据的接收主要通过电子化的文件形式传输。在研究开始之前，数据管理员要为针对不同的数据

系统制定一份详细的数据传输协议，对外部数据的结构、内容、传输方式、传输时间以及工作流程等作具

体的技术要求。

下列这些方面可能会影响外部数据的完整性，应注意：

1)关键变量的定义和必需内容数据编辑和核查程序，确保唯一地描述每一个样本记

录的数据

2)记录格式和文件格式（例如，SAS、ASCII）

3)数据传输

4)数据库更新

5)数据储存和归档

8

6.4CRF填写指南

1)根据研究方案对于关键字段和容易引发歧义的条目进行特定的填写说明。

2)CRF填写指南可以有不同的形式，并可以应用于不同类型的CRF或其他数据收集工具和方式。

对于纸质CRF而言，CRF填写指南应作为CRF的一部分或一个单独的文档打印出来。对电子CRF

或EDC系统而言，填写指南也可能是针对表格的说明，在线帮助系统，或是系统提示以及针对

录入的数据产生的对话框。

3)对于真实世界中的临床研究，应对临床研究中心相关工作人员进行方案、CRF填写和数据提交

流程的培训，并将培训记录存档。

6.5数据核查

1)在进行数据核查之前，应列出详细的数据核查计划。

2)数据管理人员应对方案中规定的主要和次要有效性指标、关键的安全性指标进行充分的核查

以确保这些数据的正确性和完整性。

3)数据核查应该是在未知亚组分析的情况下进行，数据质疑表内容应避免有偏差或诱导性的提

问，诱导性的提问或强迫的回答会使试验的结果存有偏差。

4)数据核查可通过手动检查和电脑程序核查来实现。数据核查程序应当是多元的，每个临床研

究人员有责任采用不同的工具从不同的角度参与数据库的疑问清理工作。

5)数据清理惯例必须在数据管理计划中明确详细地列举，并明确地告知研究中心，同时保留可

溯源性。

6)数据管理员应该提供数据审核指南，指南中应包括如何处理缺失值、无效录入、错误录入、

逻辑不一致的数据的信息。指南中还应该包括修复这些数据问题的程序。

6.6数据质疑表的管理

1)数据核查后产生的质疑表以电子或纸质文档的形式发送给申办方临床监察员由其整理并转

交给研究者。研究者对疑问做出书面回答后，申办方临床监察员将已签字的质疑表复印件返

回到数据管理部门。

2)数据管理员检查返回的质疑表后，根据质疑表对数据进行修改。质疑表中未被解决的质疑将

以新的质疑表形式再次发出。

3)质疑表发送和返回过程将重复进行，直至数据疑问被清理干净。

4)数据管理部门保存质疑表电子版。由研究者签名的质疑表复印件待研究完成后连同CRF一起

返还给申办方。

6.7数据更改的存档

1)数据质疑表或数据核查文件作为数据更改的记录必须由研究者签名。

2)在电话会议中认可的数据更改，应由批准更改的研究中心代表和数据中心代表同时签署讨论

和批准的记录。

9

6.8医学编码

1)临床研究中收集的病史、不良事件、伴随药物治疗建议使用标准的字典进行编码。

2)临床研究中采用的字典应在研究方案中明确规定。

3)CRF上出现的项目不能够直接与字典相匹配时，应当通过数据质疑表与研究者沟通以获得更

详细的信息来进行更确切的编码工作。

4)医学编码应在锁库前完成。

5)数据管理部门应建立标准流程，适时更新字典并保证医学和药物编码在不同版本字典之间的

一致性。

6)临床研究使用的字典版本应储存在数据库里。

7数据管理的结束

7.1数据库锁定

数据库锁定是临床研究过程中的一个重要里程碑。它是为防止对数据库文档进行无意或未授权的

更改，而取消的数据库编辑权限。真实世界临床研究中应从时间、数据量和病例数三个方面考虑提前

定义好重要的里程碑事件，做好数据库锁定工作。

7.2数据库锁定清单

数据库锁定时，必须有证据显示数据库的数据编辑权限在定义好的时间点之前收回，并将这一证

据记录在文件中。为了减少数据库锁定之后重新开启数据库的需要，应事先定义好一个有组织的程序，

并且严格遵守这个程序，以保证完成所有数据处理，完成数据质量等级评定，通知了试验相关工作人

员，并且所有相关人员批准锁定试验数据库。数据管理员应制定数据库锁定清单。数据库锁定清单见

附件A。

一旦完成数据库锁定清单中的所述步骤，就应书面批准数据库锁定，并由试验相关人员签名及签

署日期，试验相关人员有：数据管理人员，统计人员，临床监查员代表，研究者代表等。一旦获得数

据库锁定的书面批准文件，就应收回数据库的数据编辑权限，并将收回数据编辑权限的日期记录在文

档中。

针对期中分析，应严格按照方案中规定时间点或事件点进行分析，期中分析数据库锁定过程与最

终分析的数据库锁定要求可能有所不同，但是所有数据库锁定的要求以及采取的步骤都应记录在文件

中，还应报告截止至进行期中分析时的数据情况、时间情况及终点事件情况等。

7.3数据库锁定后发现数据错误

1)数据库锁定后发现有数据错误，应评估这些数据错误对安全性分析和有效性分析的潜在影响，

仔细的考虑处理并纪录这些错误数据。

2)申办者应事先确定一个程序来决定应处理哪些数据错误和记录这些数据错误。

3)一个数据库锁定后又重新开锁，这个过程必须谨慎控制，仔细记录。

10

4)重新开锁数据库的流程应包括通知项目团队，清晰地定义将更改哪些数据错误，更改原因以

及更改日期，并且由主要研究者，数据管理人员和统计分析师共同签署。

5)数据库的再次锁定应遵循和数据库首次锁定一样的通知/批准过程。

7.4数据备份与恢复

1)在整个研究的数据管理过程中，应及时备份数据库，可在另外一台独立的计算机上进行备份，

并根据工作进度每周对备份文件进行同步更新。

2)最终数据集将以只读形式备份，必要时，未锁定数据集也可进行备份。

3)当数据库发生不可修复的损坏时，应使用最近一次备份的数据库进行恢复，并补充录入相应

数据。

4)相关计算机必须具有相应的有效防病毒设置，包括防火墙、杀病毒软件等。

7.5数据保存

1)在进行临床研究的过程中，把所有收集到的原始数据（如CRF和电子数据）存储在安全的地方，诸如受

控的房间，保证相应的温度、湿度，具有完善的消防措施，防火带锁文档柜。

2)这些原始文档是追踪到原始数据的审核路径的一部分，应如同电子审核路径对数据库的任何

修改或备份所做记录一样，严格进行保护。建议数据至少保存10年。

3)数据的内容及其被录入数据库的时间、录入者和数据在数据库中所有的修改历史都需要保存

完整。保证数据的可及性是指用户在需要时能够自如登录和获取数据，以及数据库中的数据

可以按照需要及时传输。

4)在临床研究完成后，应对试验过程中的文档进行存档。数据管理存档文件目录见附录B。

5)对于使用纸质病例报告表的临床研究，临床研究中心应保存一份纸质病例报告表的复印件。对

于使用电子数据试验，临床研究数据管理系统的供应商应为临床研究中心提供一份所有电子病

例报告表的PDF文件格式以备案。

11

附件A数据库锁定清单内涵（见7.2）

1、所有的数据已经收到并正确录入数据库。

2、所有的数据质疑表已经解答并进入数据库。

3、非病例报告表数据（例如，中心实验室电子数据）已经合并到试验数据库中，

并完成了与试验数据库的数据一致性核查。

4、已完成医学编码。

5、已完成最终的数据的逻辑性和一致性验证结果审查。

6、已完成最终的明显错误或异常的审查。

7、已完成数据质量审核，并将质量审核中发现的错误发生率纪录在文档中。

8、根据标准操作程序更新并保存了所有研究相关文档。

附件B数据管理存档文件目录（见7.5）

文档名称释义

1、临床研究数据试验中收集的所有数据。这些数据既包括记录在病例报告表上的

数据也包括非病例报告表收集的数据（例如实验室检查结果，心

电图检查结果以及受试者电子日记）。

2、外部数据外部收集并将导入至临床研究数据管理系统（CDMS）的数据，包

括所有导入的数据及其文件和用于外部数据质量控制的所有文

件。

3、数据库元数据信息临床研究数据结构相关信息。这类典型信息是表、变量名、表单、

访视和任何其他相关对象，也包括编码列表。

4、数据管理计划书数据管理计划的微软Word或PowerPoint文档可以转成PDF格式

文件或打印成纸张文件归档保存。

5、编码词典如果数据是使用公司内词典或同义词表自动编码，那么使用的词

典和统一词表都应归档保存。

6、实验室检查参考值范实验室检查的参考值范围。如果临床研究过程中使用多个版本的

围参考值范围，那么每个版本的参考值范围都应归档保存。

7、稽查轨迹试验稽查轨迹的整个内容，并使用防修改的方式。

8、逻辑检验，衍生数据以工作清单、工作文件、工作报告的形式提供逻辑检验定义和衍

变更控制列表生数据的算法，以及它们的变更控制记录。

9、数据质疑