小儿急性肾炎高血压护理查房

小儿急性肾炎高血压护理查房一、前言小儿急性肾小球肾炎（简称“急性肾炎”）是儿科泌尿系统常见疾病，多由A组β溶血性链球菌感染后引发的免疫复合物性肾炎，好发于3-8岁儿童。高血压是急性肾炎最常见的并发症之一，发生率约30%-80%，主要与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、血容量增加有关。若血压控制不佳，可进展为高血压脑病、心力衰竭甚至急性肾功能衰竭，严重威胁患儿生命安全。护理查房是临床护理工作中总结经验、解决问题的重要环节。本次查房以3岁急性肾炎合并高血压患儿为案例，聚焦“高血压管理、水肿控制、并发症预防”三大核心，通过梳理护理流程、细化干预细节，旨在提升护士对小儿急性肾炎高血压的护理专业度，同时为家长提供可操作的居家护理指导。希望通过本次查房，让护理人员更精准地识别患儿需求，让家长更安心地参与照护，最终改善患儿预后。二、病例介绍（一）基本信息患儿张某，男，3岁，体重15kg，因“眼睑水肿3天，发现血压升高1天”入院。（二）主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，逐渐加重至双眼无法完全睁开，家长未重视；1天前患儿诉“头晕、头疼”，精神萎靡，家长自测血压140/90mmHg（3岁儿童正常血压参考值：收缩压86-106mmHg，舒张压58-68mmHg），遂紧急送医。入院时患儿：眼睑重度水肿，双下肢轻度凹陷性水肿；诉头晕，偶有恶心；尿量减少（昨日尿量约400ml），尿色呈洗肉水样；无发热、咳嗽，无抽搐、昏迷。（三）既往史与过敏史既往体健，无先天性心脏病、肾病病史；否认食物、药物过敏史；1个月前曾患“化脓性扁桃体炎”，未规律治疗。（四）辅助检查尿常规：尿蛋白（++），红细胞（+++），管型（+）；

肾功能：血肌酐45μmol/L（正常），尿素氮3.2mmol/L（正常）；

电解质：血钾4.1mmol/L，血钠135mmol/L（略低）；

抗链球菌溶血素“O”（ASO）：1:400（阳性，提示近期链球菌感染）；

血压：入院时142/92mmHg，1小时后复测138/89mmHg。（五）诊断与治疗诊断：急性肾小球肾炎（链球菌感染后）、高血压（中度）。

治疗方案：

-降压：口服硝苯地平缓释片（1.5mg/次，每日2次）；

-利尿：口服氢氯噻嗪（6mg/次，每日2次）；

-抗感染：青霉素钠静脉滴注（针对残留链球菌）；

-一般治疗：卧床休息、低盐饮食、限制水摄入。三、护理评估（一）生理评估症状与体征：眼睑重度水肿（晨起加重），双下肢轻度凹陷性水肿；血压波动在135-142/85-92mmHg；心率110次/分（正常3岁心率80-120次/分）；呼吸28次/分（正常25-30次/分）；体温36.5℃。

液体平衡：昨日尿量400ml（正常3岁儿童每日尿量约600-800ml），今日晨起尿量50ml（色深）；饮水量约300ml（家长未限制）；腹围52cm（入院前未测，对比同年龄儿童均值48cm，提示腹水可能）。

饮食与睡眠：因水肿、头晕，食欲下降，昨日仅进食半碗粥；夜间因尿频（3次）、头晕易醒，睡眠时长约6小时。

用药反应：口服硝苯地平后1小时，患儿出现面部潮红（未诉不适），家长紧张；氢氯噻嗪服用后尿量较前增加（上午尿量100ml）。（二）心理评估患儿：3岁儿童对医院环境恐惧，入院时哭闹不止，拒绝测血压、扎针；看到穿白大褂的医护人员会躲在家长怀里，喊“怕怕”；对“水肿的眼睛”感到好奇，偶尔会揉眼睛（增加感染风险）。

家长：母亲因孩子“突然肿起来、血压高”极度焦虑，反复问“会不会变尿毒症？”“能不能治好？”；父亲虽表面冷静，但频繁查看患儿血压计，手心出汗；对“低盐饮食”“限水”的要求存在疑问：“孩子渴得哭，能不能多喝点水？”（三）社会评估家庭支持：父母均在本地工作，能轮流陪护；无老人帮忙，护理知识全靠医护指导。

知识掌握：家长仅知道“肾炎要多喝水”（错误认知），不清楚“高血压的危害”“如何测血压”；从未给孩子测过体重、记录尿量。四、护理诊断根据护理评估结果，结合《护理诊断手册》（第15版），提出以下护理诊断：体液过多：与急性肾炎导致的水钠潴留、肾小球滤过率下降有关；依据：眼睑及双下肢水肿，尿量减少（＜600ml/d），腹围增大，血压升高。

有受伤的危险：与高血压引起的头晕、体位性低血压有关；依据：患儿诉头晕，行走不稳，易哭闹（增加摔倒风险）。

焦虑（家长）：与担心患儿预后、缺乏疾病知识有关；依据：家长反复询问预后，紧张监测血压，对护理措施存疑。

知识缺乏（家长）：与缺乏急性肾炎高血压的护理知识有关；依据：家长不清楚低盐饮食的具体要求，错误认为“肾炎要多喝水”，不会测血压、记录尿量。

潜在并发症：高血压脑病、心力衰竭：与血压控制不佳、水钠潴留加重有关；依据：患儿血压持续高于正常，存在头痛、恶心等前驱症状。五、护理目标与措施（一）总体目标通过个性化护理干预，3天内缓解水肿、控制血压至正常范围；7天内家长掌握基础护理技能；住院期间无并发症发生。（二）具体护理措施1.体液过多的护理目标：24小时内尿量增至500ml以上，3天内水肿减轻（眼睑水肿消退50%，双下肢水肿消失），血压控制在100/65mmHg左右（3岁正常高值）。措施：

-饮食管理（核心）：

①低盐饮食：严格限制每日盐摄入量＜1g（相当于1啤酒盖的1/3）；禁止食用高盐食物，如咸菜、火腿肠、薯片、酱油（1勺酱油≈1g盐）；烹饪时用新鲜蔬菜提味（如番茄、洋葱），避免用盐、味精；举例：给患儿做番茄鸡蛋面（不放盐，用番茄的酸味调味）、蒸南瓜（天然甜味）。

②限水：根据尿量调整饮水量，公式为“当日饮水量=前1日尿量+500ml”（适用于尿量＜600ml/d的患儿）；昨日尿量400ml，今日饮水量应为400+500=900ml；指导家长用带刻度的水杯测量，将900ml水分成5-6次喂，避免患儿因口渴哭闹；若患儿渴得厉害，可含一小块冰（无盐）缓解。

③限蛋白：急性期（2周内）避免高蛋白饮食（如大量鸡蛋、牛奶），防止加重肾小球负担；每日蛋白摄入量控制在1g/kg（15kg患儿≈15g蛋白），相当于1个鸡蛋（6g蛋白）+100ml牛奶（3g蛋白）+半碗米饭（6g蛋白）。体位与休息：

①卧床休息：急性期（血压正常前）绝对卧床，避免下床活动（减少回心血量，降低血压，减轻肾小球负担）；患儿卧床时，用软枕头抬高双下肢15-30°（促进静脉回流，减轻下肢水肿）。

②避免压迫：给患儿穿宽松的纯棉衣物（避免紧身裤压迫下肢水肿部位）；床单保持平整，定时翻身（每2小时1次），防止压疮（水肿部位皮肤薄，易破损）。病情监测：

①每日固定时间（晨起空腹、排空大小便）测体重（用同一台秤，穿同样厚度的衣服），记录数值；若体重1天内增加＞0.5kg，提示水钠潴留加重，需报告医生调整利尿剂剂量。

②每日测腹围（脐周水平），记录变化；患儿入院时腹围52cm，若次日增至53cm，提示腹水增加。

③严格记录24小时出入量：指导家长用“尿布称重法”测尿量（1g尿布增重=1ml尿量）；饮水量用刻度杯；呕吐物、汗液估算（比如呕吐1次约50ml，出汗湿透内衣约100ml）；每4小时汇总1次，确保数据准确。用药护理：

①氢氯噻嗪（利尿剂）：晨起8点、下午4点服用（避免夜间尿量过多影响睡眠）；服药后观察尿量（若2小时内尿量＞100ml，说明有效）；定期查电解质（每2天1次），防止低钾（表现为乏力、腹胀、心律失常），可给患儿吃少量香蕉（1/4根）补钾（但避免过量，防止高钾）。

②硝苯地平缓释片：整粒吞服（不能嚼碎，否则快速释放导致血压骤降）；服药后1小时内观察患儿有无面部潮红、头痛（常见副作用，一般30分钟后缓解）；若患儿诉“头很疼”，需测血压（可能是血压下降过快）。2.有受伤的危险的护理目标：住院期间无摔倒、碰撞等受伤事件发生。措施：

-环境安全：

①病房地面保持干燥（拖完地用干拖把擦干），避免患儿滑到；床旁放防滑垫，家长陪护时穿防滑鞋。

②床栏拉起（高度至患儿胸部），防止患儿坠床；玩具选择软质（如布娃娃、橡胶球），避免尖锐物品（如积木、塑料车）。

③病房内减少障碍物：椅子、输液架靠墙角放，留出宽敞的活动空间（仅允许患儿在床旁坐一会儿，避免行走）。活动指导：

①血压未控制前（＞120/80mmHg），绝对卧床休息；若患儿想坐起来，用靠垫支撑背部（避免突然站起导致体位性低血压）。

②若患儿需下床（如去厕所），必须由家长搀扶，且动作缓慢：先坐床边3分钟，再站起3分钟，确认无头晕再走。

③避免让患儿单独留在病房，家长离开时要告知医护人员。症状观察：

每2小时询问患儿“有没有头晕、头疼”；若患儿突然说“头好晕”“看东西转”，立即让其平躺，测血压（可能是血压骤升），并报告医生。3.焦虑（家长）的护理目标：24小时内家长焦虑评分从8分（SAS焦虑自评量表）降至5分以下；能冷静配合护理。措施：

-共情沟通：

①主动问候：“我知道您现在很担心孩子，换成我是妈妈，也会慌的。”（认可家长的情绪）；

②用“通俗语言”解释病情：“孩子的肾炎是链球菌感染引起的，就像‘免疫系统打错了靶子’，把肾小球搞肿了，所以会肿、会高血压。但大部分孩子都能治好，不会变尿毒症。”（纠正家长的“尿毒症”恐惧）；

③每天固定时间（下午5点）与家长沟通15分钟，讲患儿的进步：“今天尿量比昨天多了100ml，水肿消了一点，血压降到130/85了，情况在往好的方向走。”（用数据缓解焦虑）。参与护理：

邀请家长一起做“简单护理操作”，比如帮患儿测体温、盖被子，让家长感受到“自己能帮上忙”；当家长成功记录1次尿量时，表扬：“您记的尿量很准，这样我们就能更好调整治疗方案了！”（增强信心）。4.知识缺乏（家长）的护理目标：出院前家长掌握“低盐饮食、测血压、记录尿量”3项核心技能；能说出“高血压的危害”“紧急情况处理”。措施：

-个性化指导：

①低盐饮食：用“实物演示”教家长识别高盐食物——拿出火腿肠（1根含3g盐）、薯片（1包含2g盐），说：“这些都不能给孩子吃，以后买菜要选新鲜的，不要买腌制的。”；教家长“用手估盐量”：1g盐大约是“一小撮”（拇指和食指捏起来的量），每日不超过这个量。

②测血压：用患儿的血压计（儿童专用袖带）演示——“先让孩子安静10分钟，坐在椅子上，上臂和心脏同高，袖带绑在肘窝上2cm，松紧能放1指；按‘开始’键，等机器响了看数值。”；让家长实操1次，纠正错误（比如袖带绑太紧）。

③记录尿量：用“尿布称重”演示——“把干净尿布称一下（比如100g），孩子尿了之后再称（150g），150-100=50ml，就是尿量。”；给家长发一张“尿量记录卡”（印着刻度），让家长每天记录。书面资料：

给家长发《小儿急性肾炎高血压护理手册》（图文版），内容包括：高血压的危害：“如果血压一直高，会把脑子的血管搞破，孩子会抽风、昏迷（高血压脑病）。”；

紧急情况：“孩子要是突然头痛得厉害、呕吐、抽风，赶紧叫医生，不要自己喂药。”；

用药提醒：“硝苯地平要整粒吞，不能嚼；氢氯噻嗪要早上吃，不要晚上吃。”六、并发症的观察及护理小儿急性肾炎高血压最危险的并发症是高血压脑病（发生率约5%）、心力衰竭（发生率约10%）、急性肾功能衰竭（发生率约1%），需早期识别、及时处理。（一）高血压脑病定义：血压骤升导致脑血管痉挛、脑水肿，是小儿急性肾炎最严重的并发症，若不及时处理可致死或留后遗症。早期表现：患儿出现烦躁不安、剧烈头痛（用手拍头）、恶心呕吐（喷射性）、视力模糊（说“看东西不清楚”）；进展后会抽搐、昏迷、呼吸不规则。护理措施：

1.立即处理：让患儿平卧位，头偏向一侧（防止呕吐物窒息）；解开衣领，保持呼吸道通畅；给氧（2-3L/min，面罩吸氧）。

2.紧急降压：遵医嘱用硝普钠（首选药物），配置方法：50mg硝普钠+5%葡萄糖500ml（浓度100μg/ml），用避光输液器（硝普钠遇光分解失效）；输液速度从0.5μg/kg·min开始（3岁15kg患儿，速度=0.5×15×60=450μg/h=4.5ml/h）；每15分钟测1次血压，目标是30分钟内把血压降到“正常高值”（120/80mmHg），避免骤降（导致脑缺血）。

3.观察病情：每5分钟观察1次意识、瞳孔（若瞳孔不等大，提示脑疝）；记录抽搐的时间、次数、表现（比如“四肢抽动，持续1分钟”）；遵医嘱用甘露醇（脱水降颅压），快速静滴（30分钟内滴完）。（二）心力衰竭原因：水钠潴留导致血容量增加，加重心脏负担；高血压增加心肌耗氧量。早期表现：患儿突然呼吸急促（＞40次/分）、心率增快（＞130次/分）、烦躁不安、口唇发绀；咳嗽（咳粉红色泡沫痰，少见）；肝脏肿大（肋下3cm以上，家长可摸到“肚子里有硬包”）。护理措施：

1.体位：半坐卧位（床头抬高45°），减轻膈肌压迫，改善呼吸。

2.给氧：高流量吸氧（4-6L/min），用湿化瓶（防止呼吸道干燥）。

3.控制液体入量：严格限制水摄入（前1日尿量+300ml）；避免快速输液（每分钟＜10滴）。

4.用药护理：遵医嘱用洋地黄类药物（如地高辛），剂量要精确（小儿剂量=0.03-0.04mg/kg）；服药前测心率（若＜80次/分，停止服药，报告医生）；观察副作用（如恶心、呕吐、黄绿视，提示中毒）。（三）急性肾功能衰竭表现：尿量突然减少（＜1ml/kg·h，即15kg患儿＜15ml/h）或无尿；精神萎靡、食欲不振、恶心呕吐；血肌酐、尿素氮升高。护理措施：

1.严格限水：水摄入量=前1日尿量+200ml（比之前更严格）；避免食用含钾高的食物（如香蕉、橙子、土豆），防止高钾血症（导致心脏骤停）。

2.观察电解质：每12小时查1次血钾、血钠；若血钾＞5.5mmol/L，遵医嘱用胰岛素+葡萄糖（促进钾进入细胞内）、钙剂（对抗高钾对心脏的毒性）。

3.准备透析：若无尿超过24小时，或血钾＞6.5mmol/L，需做好血液透析的准备（如建立静脉通路、安抚患儿）。七、健康教育（一）出院前指导饮食与活动：低盐饮食：持续至“水肿消退、血压正常后2-3周”，逐渐恢复正常盐量（每日＜3g）；避免给孩子吃“隐形高盐食物”（如酱油、咸菜、鸡精、方便面）。

活动：出院后2周内绝对卧床休息（可以在床上玩玩具）；3个月内避免剧烈运动（如跑跳、游泳、骑平衡车）；6个月内不能上体育课（防止劳累导致病情反复）。

饮水：尿量正常（＞600ml/d）后，无需严格限水，但避免“暴饮”（比如一次喝200ml以上）。用药与监测：降压药：若出院时仍需服硝苯地平，要“整粒吞服”，不能嚼碎；每天固定时间（早8点、晚8点）服药，不要漏服；若孩子出现“头晕、乏力”，可能是血压太低，需测血压（＜90/60mmHg要停药，找医生）。

测血压：出院后每周测2次血压（晨起、睡前），用儿童专用血压计；若血压持续＞120/80mmHg，要去医院复查。

记录尿量：每周记录1次24小时尿量（用尿布称重或尿盆测量），若尿量＜500ml/d，或尿色变红（血尿），要就医。预防感染：急性肾炎多由链球菌感染引起，所以要“防感冒、防扁桃体炎”：少去人多的地方（如商场、游乐园）；天气变化及时加衣服；若孩子出现“喉咙痛、发烧”，要及时用抗生素（如青霉素），避免感染加重肾炎。紧急情况处理：若孩子出现“剧烈头痛、呕吐、抽风”（高血压脑病），或“呼吸急促、嘴唇发紫”（心力衰竭），立即让孩子平躺，测血压，然后打120送医；不要喂水、喂药（防止窒息）。（二）居家护理技巧如何让孩子配合低盐饮食？：用“天然味道”代替盐：比如番茄的酸、玉米的甜、胡萝卜的香，给孩子做“番茄鸡蛋面”“蒸玉米”“胡萝卜汤”，让孩子觉得“好吃”；

避免“强迫”：若孩子因为“没味道”拒绝吃饭，不要骂他，可以说：“等你水肿消了，妈妈给你做你最爱的红烧肉（低盐版）。”（用“奖励”引导）。如何安抚孩子的“住院恐惧”？：带孩子的“安抚物”（如小熊玩具、blanket）住院，让孩子有“安全感”；

用“游戏”代