老年压疮合并营养不良护理查房

老年压疮合并营养不良护理查房一、前言在老年护理领域，压疮与营养不良是一对“孪生顽疾”——老年人生理机能衰退（皮肤弹性下降、脂肪层变薄、肌肉萎缩），加上长期卧床、活动受限，本身就是压疮的高危人群；而营养不良（尤其是蛋白质-能量营养不良）会进一步削弱皮肤的修复能力，降低机体免疫力，不仅让压疮更易发生，还会延缓创面愈合，甚至引发严重感染。临床中，我们常遇到“压疮不愈→营养消耗增加→更难愈合”的恶性循环，这对护理提出了“局部创面护理+全身营养支持+心理社会干预”的综合要求。本次护理查房以一例82岁老年女性压疮合并重度营养不良患者为案例，聚焦两者的互动关系，梳理从评估到干预的全流程护理要点。希望通过这次查房，帮助护理人员理解“为什么要同时关注压疮和营养”“如何把局部护理与全身支持结合起来”，最终为老年合并症患者提供更有温度、更具针对性的护理服务。二、病例介绍（一）基本情况患者为82岁老年女性，脑卒中后遗症10年，长期卧床（需家属协助翻身），2型糖尿病史20年（血糖控制不佳，空腹血糖常8-10mmol/L）。本次因“骶尾部压疮伴渗液1个月，乏力加重1周”入院。（二）入院时状态压疮情况：骶尾部可见一Ⅳ期压疮（全层皮肤缺失，伴骨组织外露），创面大小约6cm×5cm，基底覆盖黄色腐肉及血性渗液，周围皮肤红肿、皮温高，有恶臭味；左侧足跟部可见Ⅰ期压疮（局部皮肤发红，按压不褪色）。

营养不良情况：体重40kg（近1个月下降5kg），BMI15.2（重度营养不良）；实验室指标：白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白100mg/L（正常180-350mg/L），血红蛋白90g/L（轻度贫血）；上臂围20cm（低于老年女性正常下限23cm），三角肌、股四头肌明显萎缩，下肢轻度凹陷性水肿。

全身状态：意识清楚但精神萎靡，每餐仅能进食小半碗白粥（无肉、蛋、蔬菜），每日饮水量约500ml；小便失禁（需用尿不湿），大便3-4天1次（干结）；情绪低落，常说“我是累赘，治不好了”。（三）入院后初步处理创面处理：立即予骶尾部压疮清创术（清除腐肉及坏死组织），用0.9%生理盐水冲洗创面，外敷磺胺嘧啶银乳膏（抗感染），覆盖无菌纱布；足跟部用减压垫保护。

营养支持：暂予肠内营养制剂（短肽型，不含乳糖）500ml/d，分3次经口缓慢喂服（避免呛咳）；同时静脉补充白蛋白10g/d（连续3天）。

其他：调整糖尿病用药（改用胰岛素泵，血糖控制目标：空腹7-8mmol/L，餐后2小时9-10mmol/L）；予心理疏导（护士每日陪伴15分钟，倾听患者诉求）。三、护理评估护理团队采用“全身-局部-心理-社会”四维评估模式，全面掌握患者状态，为后续护理提供依据。（一）一般情况评估意识与精神：清醒，对答切题，但反应迟钝，常发呆；

饮食与消化：每日摄入能量约800kcal（仅为老年女性推荐量的40%），偏好清淡食物（拒绝肉类，说“嚼不动、怕胖”），无呕吐但时有腹胀；

睡眠与二便：夜间易醒（每2小时醒一次），小便失禁（每日更换尿不湿6-8次），大便干结（需用开塞露辅助）；

活动能力：完全依赖他人翻身，四肢肌力Ⅲ级（能抬离床面但无法保持），无法自主改变体位。（二）压疮局部评估（采用NPUAP压疮分期标准+创面床准备（WBP）原则）骶尾部Ⅳ期压疮：创面基底50%为红色肉芽组织，50%为黄色腐肉；渗液量多（每日渗出约10ml），呈血性-脓性；周围皮肤水肿（范围约8cm×7cm），皮温38℃（高于正常皮肤1℃）；患者诉“坐起来时骶尾部疼，像针扎一样”（数字疼痛评分4分）。

左侧足跟部Ⅰ期压疮：皮肤完整，发红区域约2cm×2cm，按压后不褪色，无渗液；患者无明显疼痛。（三）营养不良评估（采用主观全面评定法（SGA）+微型营养评估精法（MNA-SF））SGA评估结果：重度营养不良（符合“摄入不足>2周、体重下降>10%、肌肉萎缩、水肿”4项标准）；

具体表现：

（1）摄入不足：每日蛋白质摄入约20g（仅为推荐量的1/3），无蛋类、乳制品摄入；

（2）身体成分改变：上臂肌围18cm（正常22-26cm），腹壁脂肪厚度0.5cm（正常>1cm）；

（3）功能性指标：握力15kg（老年女性正常下限20kg），步行能力丧失（无法下床）。（四）心理社会评估患者心理：焦虑（担心“压疮烂到骨头”）、抑郁（觉得“活着没用”），对治疗信心不足（曾偷偷把营养制剂倒掉）；

照顾者情况：主要照顾者为患者女儿（58岁，退休工人），无护理经验；照顾者诉求：“我不知道怎么给她翻身才不会压到伤口”“她不肯吃鸡蛋，我怕强迫她会生气”；照顾者焦虑评分（GAD-7）10分（中度焦虑）。四、护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，提出以下5项核心护理诊断：皮肤完整性受损：与长期卧床导致的压力、摩擦力及剪切力有关；与糖尿病导致的皮肤血供减少有关（证据：骶尾部Ⅳ期压疮、足跟部Ⅰ期压疮）。

营养失调：低于机体需要量：与摄入不足（食欲差、饮食偏好）、吸收障碍（糖尿病胃肠神经病变）、消耗增加（压疮感染、糖尿病代谢率升高）有关（证据：白蛋白28g/L、体重下降5kg、SGA重度营养不良）。

活动无耐力：与营养不良导致的肌肉萎缩、体力下降有关（证据：无法自主翻身、握力15kg）。

焦虑：与疾病预后不确定及照顾负担过重有关（证据：患者诉“怕治不好”、照顾者GAD-7评分10分）。

知识缺乏：照顾者对压疮预防、营养支持及糖尿病饮食知识不足（证据：照顾者不知道“每2小时翻身”、曾给患者吃含糖蛋糕）。五、护理目标与措施（一）护理目标（分短期目标（1周内）+中期目标（2-4周）+长期目标（1-2个月））短期目标：压疮：骶尾部渗液量减少50%，腐肉清除≥30%；足跟部Ⅰ期压疮消退；

营养：每日能量摄入≥1200kcal，白蛋白升至30g/L，体重增加1kg；

心理：患者焦虑评分（SAS）从60分降至50分以下，照顾者能说出1-2种压疮预防方法。

中期目标：压疮：骶尾部创面缩小至4cm×3cm，肉芽组织覆盖≥70%；无新发压疮；

营养：白蛋白≥32g/L，前白蛋白≥150mg/L，BMI升至16；

功能：患者能在协助下坐起10分钟/次，每日2次。

长期目标：压疮：骶尾部创面愈合（上皮覆盖）；

营养：白蛋白≥35g/L，体重稳定在42kg；

照顾者：能独立完成压疮护理及营养配餐。（二）护理措施（局部创面护理+全身营养支持+心理与照顾者支持三位一体）1.皮肤完整性受损的护理（压疮专项护理）（1）减压与体位管理：

-翻身频率：严格每2小时翻身1次，用“30度侧卧位”（避免90度侧卧导致髋部受压）；翻身时用“拖、抬”动作（避免摩擦力），在患者腰背部、臀部垫软枕（厚度约5cm），保持身体与床面成30度角；

-减压工具：骶尾部放置水胶体减压垫（每日更换1次，保持干燥），足跟部用泡沫减压套包裹（避免足跟直接接触床面）；床单位使用交替式气垫床（压力设置为“低”档，避免过度压迫）；

-皮肤清洁：每日用37℃温水擦身2次（重点擦拭腋窝、腹股沟等褶皱处），用柔软毛巾轻轻拍干（避免摩擦）；大小便后立即用温水清洗会阴部，涂抹氧化锌软膏（保护皮肤屏障）。（2）创面处理（遵循WBP原则：清除坏死组织→控制感染→促进肉芽生长）：

-清创：每周2次用保守锐性清创法（用镊子轻轻夹除腐肉，避免损伤肉芽组织）；

-感染控制：每日用0.9%生理盐水冲洗创面（压力约8psi，用注射器连接头皮针冲洗），然后外敷磺胺嘧啶银乳膏（覆盖整个创面），再用泡沫敷料（吸收渗液）覆盖；渗液渗透敷料时随时更换（每日1-2次）；

-促进肉芽生长：当创面腐肉清除≥70%后，改用水胶体敷料（保持创面湿润环境），每2天更换1次；同时用红外线灯照射创面（距离30cm，每次15分钟，每日2次），促进局部血液循环。（3）新发压疮预防：每日用Braden压疮风险评估表评分（患者评分8分，极高危），重点观察“骨隆突处”（骶尾、髋部、足跟、肩胛）皮肤颜色、温度及完整性；指导照顾者“翻身时要检查患者皮肤，若发现发红立即用减压垫垫起来”。2.营养失调：低于机体需要量的护理（“吃-补-调”结合）（1）饮食调整（个性化配餐，兼顾糖尿病与营养需求）：

-原则：“高蛋白、高能量、高维生素、低GI（升糖指数）”；

-具体方案（根据患者饮食偏好调整）：

-早餐：鸡蛋羹（1个鸡蛋+50ml温水）+杂粮粥（小米+燕麦+红豆，煮烂）+少量榨菜（增加食欲）；

-午餐：瘦肉粥（50g瘦猪肉+100g大米+50g菠菜，打成泥）+蒸南瓜（50g，补充碳水）；

-晚餐：鱼肉羹（50g鲫鱼+50g豆腐+50g胡萝卜，熬成汤后打泥）+软米饭（50g）；

-加餐：上午10点：牛奶（100ml）+蛋白粉（10g，用温水冲调）；下午3点：苹果泥（50g，低GI水果）；晚上8点：藕粉（50g，补充能量）。

-喂食技巧：用小勺子缓慢喂食（每口约5ml），喂食前先让患者闻一下食物香味（刺激食欲）；患者若说“不想吃”，护士会说：“阿姨，这粥是用你最爱的小米熬的，加了一点瘦肉，你尝一口，甜丝丝的，不难吃”（用患者熟悉的味道降低抵触）。（2）营养补充（肠内+肠外联合）：

-肠内营养：因患者初始进食量少，每日予短肽型肠内营养制剂500ml（分3次经口喂服），逐渐增加至1000ml/d（当患者能自主进食1200kcal/d时，减少至500ml/d）；

-肠外营养：白蛋白20g/d（连续5天），复合维生素B片（1片/次，3次/日），锌剂（葡萄糖酸锌10mg/次，2次/日，促进创面愈合）；

-监测：每周测体重1次，每2周查白蛋白、前白蛋白1次（根据结果调整营养方案，比如白蛋白升至30g/L后，停静脉白蛋白）。（3）消化功能维护：

-每日顺时针按摩腹部10分钟（促进肠蠕动），鼓励患者每日饮水1500ml（分多次饮用，避免呛咳）；

-若患者出现腹胀（每周1-2次），予肛管排气或口服乳果糖口服液（10ml/次，1次/日）；若出现腹泻（因肠内营养制剂引起），则减少制剂量（从500ml/d减至300ml/d），同时加服益生菌（1袋/次，2次/日）。3.活动无耐力的护理被动运动：每日上午、下午各进行1次四肢被动运动（每个关节活动10次），比如：上肢：肩关节前屈、后伸→肘关节屈伸→腕关节旋转；

下肢：髋关节外展、内收→膝关节屈伸→踝关节背屈、跖屈；

运动时说：“阿姨，我帮你动动手臂，这样血液循环好，以后能自己拿杯子喝水”（用目标激励患者）。

主动运动：当患者体力好转（能坐起10分钟），指导其进行“握力训练”（用握力球，每日3次，每次5分钟）、“抬臀训练”（用双手支撑床面，抬起臀部5cm，保持3秒，每日10次）。4.焦虑的护理（“倾听-共情-引导”三步法）倾听：每日安排15分钟“专属时间”（护士坐在患者床边，拉着她的手），让患者倾诉：“阿姨，你今天有没有什么想跟我说的？比如伤口疼不疼，或者想吃什么？”；

共情：当患者说“我怕治不好”，护士回应：“我能理解你担心的心情，上次有个85岁的爷爷，和你情况差不多，后来压疮好了，还能坐起来看电视呢”（用真实案例增强信心）；

引导：鼓励患者参与护理决策，比如“阿姨，明天换药你想让张护士来还是李护士来？”“你想喝小米粥还是南瓜粥？”（增加患者的控制感）。5.知识缺乏的护理（照顾者专项培训，采用“理论+实操”模式）理论培训：用通俗易懂的语言讲解“压疮为什么会加重”“蛋白质对伤口的作用”“糖尿病饮食怎么吃”；比如：“阿姨的伤口要长肉，就得吃鸡蛋、瘦肉，就像盖房子需要砖一样”；

实操培训：翻身演示：护士先做一遍“30度侧卧位”，然后让照顾者模仿，护士在旁边纠正：“你看，腰后面要垫个枕头，这样她的背不会弯，压力就分散了”；

创面换药：护士手把手教照顾者“用生理盐水冲洗创面→涂药膏→贴敷料”，强调“洗手要洗30秒，指甲缝要搓干净”；

配餐练习：护士和照顾者一起制定“一周食谱”，比如：“周一早餐：鸡蛋羹+豆浆；周二午餐：鱼肉粥+蔬菜泥”，并教照顾者“把肉打成泥，煮15分钟，这样软嫩好消化”；

随访：建立“照顾者微信群”，每日解答疑问（比如“阿姨今天不肯吃鸡蛋怎么办？”→“可以把鸡蛋做成蛋花汤，混在粥里，她不会觉得腻”）。五、并发症的观察及护理（压疮与营养不良的“连锁并发症”）老年患者合并压疮与营养不良时，易引发创面感染、败血症、低蛋白性水肿、低血糖等并发症，需重点观察、早期干预。（一）创面感染（最常见并发症）观察要点：创面渗液增多（每日>15ml）、颜色变深（呈墨绿色）、有恶臭味；周围皮肤红肿范围扩大（>10cm）；患者体温升高（>38.5℃）、白细胞计数升高（>10×10^9/L）；

护理干预：立即取创面渗液做细菌培养+药敏试验（本例培养出“铜绿假单胞菌”）；

调整创面用药：改用庆大霉素湿敷（用庆大霉素8万U+生理盐水10ml浸湿纱布，敷于创面，每日2次）；

加强营养：增加蛋白质摄入（每日加1个鸡蛋），补充维生素C（100mg/次，3次/日，促进胶原蛋白合成）；

结果：3天后患者体温降至37.2℃，渗液量减少至5ml/d，红肿范围缩小至6cm×5cm。（二）低蛋白性水肿（营养不良的典型并发症）观察要点：下肢水肿加重（按压后凹陷>5秒）、腹水（腹部膨隆）、尿量减少（<1000ml/d）；

护理干预：调整营养方案：增加白蛋白摄入（每日加50g鱼肉），静脉补充白蛋白10g/d（连续3天）；

体位管理：水肿肢体抬高20-30cm（高于心脏水平），每日用温水泡脚1次（促进血液循环）；

监测：每日测体重、腹围，记录尿量（本例患者经干预后，下肢水肿减轻至“轻度”，尿量恢复至1500ml/d）。（三）低血糖（糖尿病+营养支持的潜在风险）观察要点：患者出现出汗、手抖、乏力（“阿姨，你是不是觉得心慌？”）；血糖<3.9mmol/L；

护理干预：立即予口服葡萄糖15g（或喝半杯糖水），15分钟后复测血糖；

调整营养方案：将“空腹服用肠内制剂”改为“餐后30分钟服用”，避免血糖骤降；

照顾者培训：“如果阿姨说‘我头晕’，先测血糖，再给她吃块饼干”（用具体场景提醒）。六、健康教育（“患者-照顾者-社区”三级联动）（一）患者层面（“主动参与”为核心）饮食：鼓励患者“主动说想吃的东西”，比如：“阿姨，你要是想吃苹果，就告诉我，我帮你打成泥”；

疼痛：教患者“用点头或摇头表示疼不疼”（避免语言表达困难），比如：“如果换药时疼，你就摇摇头，我轻一点”；

活动：鼓励患者“自己抬抬手”，比如：“阿姨，你今天抬了5次手，比昨天多1次，真棒！”。（二）照顾者层面（“可操作、易坚持”为重点）压疮预防“五要诀”：要勤翻身（每2小时1次，记不住就设手机闹钟）；

要垫软枕（腰、臀、足跟都要垫）；

要擦皮肤（大小便后立即洗）；

要观察（每天看皮肤有没有发红、起疱）；

要报告（有臭味、渗液多立即找医生）。

营养配餐“三句话”：蛋白质要“碎”（肉、蛋打成泥，煮烂）；

主食要“粗”（用杂粮代替白米，避免血糖高）；

蔬菜要“软”（用高压锅煮蔬菜，打成泥）。

应急处理“两步骤”：伤口出血：用干净纱布按压5分钟，然后找护士；

患者呕吐：让患者侧卧位（避免呛咳），擦干净嘴巴，然后测血糖。（三）社区层面（“持续支持”为目标）联系社区护士：每周上门1次，指导照顾者更换敷料、监测血糖；

链接资源：为患者申请“居家护理服务”（政府补贴项目），提