尿毒症血液透析患者护理查房

尿毒症血液透析患者护理查房一、前言对于终末期肾病（尿毒症）患者而言，血液透析是维持生命的“最后一道防线”——它像一台“人工肾”，替患者排出体内堆积的毒素和多余水分，让心脏、肺脏等重要器官能继续运转。但这道“防线”的稳固，离不开护理工作的“精准守护”：小到透析通路的一次触诊、饮食量的一次提醒，大到并发症的一次预判、心理压力的一次疏导，每一个细节都可能影响患者的生活质量甚至生命安全。护理查房作为临床护理的“复盘会”，正是为了把这些细节“掰开揉碎”——通过梳理病例、评估需求、找准问题、优化措施，让护理工作从“完成任务”变成“贴合需求”。今天，我们就以一位规律透析患者的护理经历为线索，聊聊尿毒症血液透析患者护理中的“关键点”与“人情味”。二、病例介绍本次查房的对象是张某，男，52岁，因“反复胸闷、乏力3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。（一）病史梳理患者3年前因“慢性肾小球肾炎”未规律治疗，逐渐进展为尿毒症；1年前因“恶心、呕吐、少尿”首次行血液透析，此后规律透析（每周3次，每次4小时），透析通路为左前臂自体动静脉内瘘（术后6个月成熟使用）。（二）入院情况1周前，患者透析后仍感“浑身没劲儿，走50米就胸闷”，双小腿肿得“按下去有个坑，半天弹不回来”，晚上躺平就喘，只能半坐半躺睡觉；家属发现他“脸肿得像‘发面馒头’”，赶紧送医。（三）入院检查生命体征：血压160/95mmHg（透析前基础血压140/85mmHg），心率98次/分，呼吸22次/分，体温36.5℃；

实验室指标：血肌酐890μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮28mmol/L（正常2.86-7.14mmol/L），血红蛋白78g/L（正常130-175g/L），血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血磷2.1mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）；

影像学检查：胸片示“心影增大（心胸比0.62）、双肺下叶渗出”（提示心功能不全、肺水肿）；腹部B超示“双肾萎缩（右肾7.2cm×3.1cm，左肾6.8cm×2.9cm）”。（四）当前治疗方案透析调整：增加超滤量（由每次3.5kg增至4.5kg），延长透析时间1小时（每周1次5小时透析）；

对症治疗：静脉泵入“硝普钠”降血压，口服“聚苯乙烯磺酸钙”降血钾，皮下注射“促红细胞生成素（EPO）”纠正贫血，口服“碳酸镧”降血磷；

饮食指导：低盐（＜3g/日）、优质低蛋白（0.6g/kg·日）、低钾（＜2g/日）饮食。三、护理评估护理评估是“找准问题”的关键，我们从生理、心理、社会三个维度对张某进行了全面评估：（一）生理评估：症状与体征的“细节账”体液潴留：透析间期体重增长4.5kg（干体重65kg，增长占比6.9%——远超“透析间期体重增长≤5%干体重”的安全标准）；双下肢凹陷性水肿（小腿围由35cm增至42cm），颜面轻度水肿，肺部可闻及湿啰音（提示肺水肿）。

活动耐力下降：平地行走50米即出现胸闷、心率升至110次/分，需休息10分钟才能缓解；透析后24小时内卧床时间超12小时，自述“连端杯子都觉得手酸”。

透析通路情况：左前臂内瘘处可触及“震颤”（类似“蜜蜂振翅”的感觉），听诊有“嗡嗡”的血管杂音，但内瘘侧手臂轻度肿胀（臂围较对侧粗2cm），皮肤温度略高（36.8℃）。

并发症风险：血钾5.8mmol/L（高钾血症），存在“心脏骤停”风险；血红蛋白78g/L（中度贫血），增加“心功能不全”加重风险；血磷2.1mmol/L（高磷血症），未来可能出现“肾性骨病”。（二）心理评估：藏在“抱怨”里的焦虑张某性格内向，入院后很少主动说话，但护士查房时发现：

-他总盯着自己的内瘘看，反复问“这管子会不会堵？堵了我是不是就没法透析了？”；

-晚上翻来覆去睡不着，偷偷查手机“尿毒症透析能活几年”；

-面对家属的照顾，他会说“别管我了，我就是个‘拖油瓶’”——话语里藏着对“成为负担”的恐惧。（三）社会评估：家庭支持的“温度与压力”家属支持：妻子每天陪透析，会记“透析日记”（记录体重、血压、饮食量），但对“高钾食物的种类”“内瘘护理细节”仍不清楚；

经济压力：患者为国企退休职工，医保报销70%透析费用，但每月仍需自付3000元左右，女儿在外地上班，偶尔补贴家用，经济紧张；

社会参与：患病后很少出门，以前的朋友“怕传染”没联系，社交圈几乎“归零”。四、护理诊断结合评估结果，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）：（一）体液过多：与水钠潴留、透析超滤不足有关依据：透析间期体重增长4.5kg，双下肢凹陷性水肿，肺部湿啰音，胸片示肺水肿。（二）活动无耐力：与中度贫血、心功能不全有关依据：行走50米即胸闷，心率升至110次/分，透析后需卧床12小时以上。（三）焦虑：与病情反复、担心透析通路安全及预后有关依据：反复询问内瘘情况，失眠，自述“怕成为家人负担”。（四）有高钾血症的风险：与尿毒症排钾障碍、饮食控制不佳有关依据：入院时血钾5.8mmol/L，家属承认“上周给患者炖了鸡汤（含钾高），还买了香蕉当零食”。（五）知识缺乏：与对透析并发症及自我护理知识不足有关依据：患者不知道“透析间期不能喝太多水”，家属不清楚“高磷食物有哪些”，对“内瘘不能提重物”的要求执行不到位（上周患者提了10斤菜，导致内瘘侧手臂肿胀）。五、护理目标与措施护理措施要“可操作、能落地”，我们针对每个诊断制定了量化目标和具体动作：（一）体液过多：3天内水肿减轻，透析间期体重增长≤3kg护理措施液体入量：算清“每一口水的账”给患者和家属讲清“每日液体入量=前1天尿量+500ml”（患者前1天尿量200ml，因此每日入量≤700ml）；

用“带刻度的杯子”控制饮水量（每杯100ml，每天最多喝7杯），并标注“早、中、晚”的分配量；

提醒“汤、粥、水果（如苹果）都算入量”——比如1小碗粥（200ml）相当于2杯“水”，要从当日入量里扣除。体重监测：固定“时间、状态、秤”每天晨起空腹、排空大小便后测体重（用病房的固定体重秤），记录在“透析日记”上；

透析前再次测体重，对比“干体重”（65kg），及时调整超滤量（若体重增长3kg，超滤量就设为3kg）；

若体重增长超过3kg，护士会在透析前提醒患者：“今天要多脱点水，可能会有点渴，但忍一忍，水肿消了就舒服了。”水肿观察：“看、量、压”三步走看：每天观察颜面、下肢水肿的“范围”（比如水肿是否从小腿蔓延到大腿）；

量：用软尺测小腿围（每天同一时间、同一位置），记录“35cm→38cm→40cm”的变化；

压：用手指按压小腿内侧（胫骨处），记录“回弹时间”（正常≤2秒，若＞5秒说明水肿加重）。（二）活动无耐力：1周内可独立行走100米，无胸闷护理措施活动指导：“循序渐进”是关键透析后24小时内避免剧烈活动（如提重物、爬楼梯），可在床上做“踝泵运动”（勾脚、绷脚，每次10下，每天3次）；

透析24小时后，从“慢走5分钟”开始（每天2次），逐渐增加到“慢走10分钟”——护士会陪着患者走，边走边问：“有没有觉得闷？要是累了就停下来歇会儿。”贫血纠正：“药+食”双管齐下遵医嘱给患者打“促红细胞生成素（EPO）”（每周3次，皮下注射），并解释：“这个药是帮你造红细胞的，打了之后，你走路就不会那么喘了。”；

饮食指导：建议吃“含铁丰富但含磷低”的食物（如瘦肉、鸡蛋）——比如每天吃1两瘦肉（约50g），或1个鸡蛋（蛋黄含磷高，可只吃蛋白）；避免吃“动物肝脏”（含磷太高，会加重高磷血症）。心功能监测：“数心率、听呼吸”每天测4次心率、血压（早8点、午12点、晚6点、睡前），若心率＞100次/分或血压＞150/90mmHg，及时通知医生；

观察“胸闷、气喘”的变化：若患者说“今天走100米才有点闷，比昨天强多了”，说明活动耐力在提升。（三）焦虑：1周内患者能主动讲出“担心的事”，睡眠改善护理措施“共情式”沟通：先“听”再“说”护士每天花10分钟陪张某聊天，不急于“讲道理”，而是先“接住”他的情绪：“我知道你担心内瘘堵，我以前照顾过一个患者，内瘘用了8年都没堵，只要好好护理，没问题的。”；

当他说“我怕看不到女儿结婚”时，护士会握着他的手说：“你现在配合治疗，等女儿结婚那天，你肯定能上台致辞——到时候要请我们喝喜酒哦！”“成功案例”激励：用“真实故事”打破焦虑请同病房的“老透析患者”（透析5年，能帮家里买菜）和他交流：“我刚开始透析也怕，后来慢慢习惯了，现在每周透析3次，其余时间能正常做饭、散步，没问题的。”；

给张某看“透析患者的生活照”（比如有人透析后去旅游、有人带孙子），告诉他：“透析不是‘终点’，是‘新的开始’。”放松技巧：“深呼吸+听音乐”教他“4-7-8呼吸法”：用鼻子吸气4秒，屏息7秒，用嘴呼气8秒，每天做3次（每次5分钟）；

晚上睡前播放“轻音乐”（如钢琴曲《致爱丽丝》），帮助他放松——护士会说：“你闭着眼睛听，慢慢就睡着了。”（四）有高钾血症的风险：3天内血钾降至5.3mmol/L以下护理措施高钾食物“黑名单”：贴在床头提醒把“不能吃的高钾食物”列成清单（香蕉、橘子、土豆、蘑菇、鸡汤、火锅汤），贴在患者床头；

家属做饭前，护士会问：“今天打算做什么菜？有没有高钾的？”——比如家属说“要做土豆炖排骨”，护士会提醒：“土豆含钾高，换成萝卜吧，萝卜含钾低。”血钾监测：“每天一查”入院前3天，每天抽静脉血查血钾；若血钾降至5.3mmol/L以下，改为“每3天查一次”；

若血钾超过5.5mmol/L，立即通知医生，并给患者吃“聚苯乙烯磺酸钙”（降钾药），同时提醒：“今天别吃水果了，等血钾正常了再吃。”紧急处理：“先止入，后排出”若患者出现“四肢麻木、心跳减慢”（高钾血症的典型症状），立即让患者卧床休息，并通知医生；

遵医嘱静脉输注“葡萄糖酸钙”（对抗高钾对心脏的毒性）、“胰岛素+葡萄糖”（促进钾离子进入细胞内）——护士会一边操作一边解释：“这药是帮你把钾‘赶’到细胞里，很快就会好的。”六、并发症的观察及护理血液透析的并发症像“隐形的炸弹”，护理的关键是“早发现、早处理”。我们针对张某的情况，重点关注5类常见并发症：（一）透析中低血压：最常见的“突发状况”观察要点透析中突然出现头晕、恶心、出冷汗，或自述“胸口发闷、眼前发黑”；

血压下降超过基础血压的20%（比如基础血压140/85mmHg，降到112/68mmHg以下），或收缩压＜90mmHg。护理措施预防：透析前避免空腹（可以吃个面包、喝杯牛奶），透析中控制超滤速度（每小时超滤量≤1L）；

处理：立即降低超滤率（调至“0”），让患者平卧位（抬高下肢15°），并给患者喝“温糖水”（100ml）；若血压仍不升，遵医嘱静脉推注“生理盐水”（200ml）。（二）肌肉痉挛：透析患者的“常见痛苦”观察要点透析中突然出现小腿或足部肌肉抽搐（像“抽筋”一样），患者疼得“直咧嘴”，甚至无法继续透析。护理措施预防：透析前30分钟吃“钙片”（遵医嘱），透析中避免“超滤过快”（每小时超滤量≤1L）；

处理：立即停止超滤，用热毛巾敷抽搐部位（或按摩小腿肌肉），并给患者喝“淡盐水”（补充钠）；若痉挛严重，遵医嘱静脉推注“葡萄糖酸钙”（10ml）。（三）内瘘血栓：透析患者的“致命威胁”观察要点内瘘处震颤消失（摸不到“振动感”），听诊杂音消失；

内瘘侧手臂肿胀、疼痛（臂围较对侧粗3cm以上），皮肤颜色变紫（提示缺血）。护理措施预防：内瘘侧手臂不能提重物（＞5kg）、不能测血压、不能输液；

透析后按压穿刺点“15-20分钟”（用止血带或纱布，力度以“不出血、仍能摸到震颤”为宜）；

每天自己“摸内瘘”（用食指和中指轻触内瘘处），若摸不到震颤，立即打电话给护士。处理：一旦发现内瘘血栓，立即通知医生，并准备“溶栓治疗”（如静脉输注“尿激酶”）；

若溶栓失败，需手术“取栓”——护士会安慰患者：“别担心，医生会想办法保住你的内瘘的。”（四）高磷血症：“沉默的骨病凶手”观察要点长期高磷会导致皮肤瘙痒、骨痛（比如腰背痛、关节痛），甚至“病理性骨折”（轻轻摔一跤就骨折）；

血磷＞1.78mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）。护理措施饮食控制：“低磷食物清单”避免吃“高磷食物”（动物内脏、坚果、汽水、加工食品如薯片）；

建议吃“低磷食物”（米饭、面条、苹果、梨）——比如每天吃1个苹果（100g），含磷约12mg，远低于“高磷食物”（如100g猪肝含磷310mg）。药物治疗：“随餐吃磷结合剂”遵医嘱吃“碳酸镧”（磷结合剂），并提醒“要和饭一起吃”——因为磷结合剂要“抓住”食物中的磷，才能一起排出体外；

定期查“血磷+甲状旁腺激素”（每3个月1次），若甲状旁腺激素升高（提示肾性骨病），需调整药物剂量。（五）透析器反应：“过敏样”突发状况观察要点透析开始后15分钟内出现寒战、发热、皮疹（像“荨麻疹”），或自述“胸口发闷、呼吸困难”。护理措施预防：透析前询问患者“有没有对‘透析器’过敏的历史”，若有，改用“生物相容性好的透析器”；

处理：立即停止透析，断开透析器，并用“生理盐水”冲洗管路；遵医嘱静脉推注“地塞米松”（抗过敏药），并给患者盖好被子——护士会说：“你有点过敏，没关系，药打了就好了。”七、健康教育：把“护理”延伸到“家”健康教育是“让患者自己成为护理者”的关键。我们针对张某和家属，制定了“一对一”的健康指导方案，重点讲“4个要”：（一）饮食要“算着吃”：记住“5低1优”低盐：每天盐≤3g（一个啤酒瓶盖的量），不吃咸菜、腌制品、零食（如薯片）；

低钾：不吃香蕉、橘子、土豆、蘑菇，水果选“低血钾”的（苹果、梨，每天≤100g）；

低磷：不吃动物内脏、坚果、汽水，吃“煮过的肉”（煮肉能去掉一部分磷）；

低脂肪：不吃油炸食品（如炸鸡、油条），用“植物油”炒菜（每天≤20g）；

优质低蛋白：每天吃“瘦肉（50g）、鸡蛋（1个蛋白）、牛奶（100ml）”——这些蛋白容易吸收，不会加重肾脏负担。（二）内瘘要“小心护”：记住“3不1每天”不：内瘘侧手臂不提重物（＞5kg）、不测血压、不输液；

不：不穿“紧袖子”的衣服（比如毛衣、紧身衬衫），避免压迫内瘘；

不：不用内瘘侧手臂“用力抓东西”（比如提菜篮子、拧毛巾）；

1每天：每天自己“摸内瘘”（用食指和中指轻触内瘘处），若摸不到震颤或听不到杂音，立即去医院。（三）用药要“按时吃”：记住“3个不能”不能漏吃：促红细胞生成素（每周3次）、降压药（每天1次）、磷结合剂（随餐吃）——家属要把药“分好装在药盒里”（标注“早、中、晚”）；

不能乱