2026年护理文书书写规范知识考核试卷及答案

2026年护理文书书写规范知识考核试卷及答案一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）1.根据《病历书写基本规范》及2026年护理文书书写最新趋势，护理记录应当遵循的基本原则中，不包括以下哪项？A.客观、真实、准确、及时、完整B.规范使用医学术语C.可以根据主观推测补充患者未表达的意愿D.文字工整、字迹清晰、表述准确2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，时限要求是？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内3.在电子病历系统中，护理文书书写的身份识别机制要求是？A.仅需输入工号即可书写B.使用电子签名（CA认证）并录入操作密码C.护士长授权后可多人共用同一账号D.实习生可使用带教老师账号独立书写4.体温单的书写规范中，关于“物理降温”后的体温记录，正确的是？A.以红圈“○”表示，用红色虚线连接B.以红叉“×”表示，用红色实线连接物理降温前后的体温C.以蓝点“●”表示，用蓝色虚线连接D.不需要专门标记，直接记录在体温曲线上5.护理记录单中，PIO格式的“O”代表的是？A.Assessment（评估）B.Problem（问题）C.Intervention（措施）D.Outcome（结果）6.医嘱单中，长期医嘱的有效时间通常为？A.12小时以上B.24小时以上C.医生注明停止时间为止D.护士执行完毕后自动失效7.下列关于护理文书书写中时间记录的描述，错误的是？A.应当具体到分钟B.采用24小时制记录C.可以使用“今天”、“昨天”等相对时间词汇D.抢救记录中时间记录应精确到分钟8.患者入院护理评估单的完成时限，除急危重症患者外，一般要求在患者入院后多少时间内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时9.在电子护理记录中，若书写过程中出现错别字，正确的修改方式是？A.使用涂改液覆盖后重写B.采用刮擦方式去除字迹C.使用系统提供的“修改”功能，保留修改痕迹和原记录可追溯D.直接删除该段文字重新输入10.出入量记录中，固体食物的换算标准通常参照？A.1克固体食物等于1毫升水量B.食物的含水量需查阅《食物含水量表》进行换算C.固体食物不记录出入量D.估算重量即可，无需精确换算11.手术护理记录单中，清点器械敷料的时间点不包括？A.手术开始前B.关闭体腔前C.关闭体腔后D.患者离开手术室后12.关于“疼痛评估”的护理记录，下列哪项不符合规范？A.使用NRS数字评分法需记录具体分值B.使用面部表情疼痛评分量表需记录分级C.仅记录“患者诉疼痛”，未描述性质、部位及持续时间D.记录止痛措施及用药后的效果评价13.住院病历首页中，关于护理级别的填写依据是？A.患者的要求B.家属的意愿C.医生开具的医嘱D.护士根据病情自行决定14.在2026年护理文书质控标准中，强调“关键环节”记录，下列哪项不属于关键环节？A.患者转科交接B.输血过程记录C.护士常规巡视病房D.发生跌倒不良事件15.下列哪项内容不应出现在一般患者护理记录单中？A.患者主诉B.护理措施C.医生查房的分析思路D.护理效果评价16.新生儿护理记录中，关于脐带的观察记录，应重点描述？A.脐带长度B.脐部有无渗血、红肿及异味C.脐带脱落的具体时间预测D.家属对脐带的护理态度17.对于压疮风险评估，Braden评分法中轻度危险的分值范围是？A.18-23分B.15-18分C.13-14分D.≤12分18.护理文书书写中，关于“实习护士”书写的权限，正确的是？A.可以独立书写护理记录并签名B.经过护士长同意即可独立签名C.必须由本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名D.可以书写但不需要带教老师签名19.临时备用的医嘱（SOS），有效时间为？A.4小时B.6小时C.12小时D.24小时20.在护理交接班记录中，床头交接班的内容重点不包括？A.查对意识不清患者的身份B.查对危重患者生命体征C.查对病房环境设施D.查对医嘱执行情况及输液情况二、多项选择题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。在每小题给出的四个选项中，有二项或二项以上是符合题目要求的。多选、少选、错选均不得分）21.护理文书具有法律效力，在医疗纠纷处理中，其作用包括？A.证明医疗行为的事实B.证明医疗行为的合法性C.证明护理过程的规范性D.证明医疗机构无过错22.下列哪些情况需要重写护理记录？A.保管不当导致病历污损B.保管不当导致病历缺失C.上级护士审核发现笔误D.电子病历系统故障导致数据丢失23.护理记录单中，病情观察的内容应包括？A.生命体征（T、P、R、BP）B.意识状态、瞳孔变化C.患者心理状态D.患者家庭经济状况24.关于“手术安全核查表”的记录，正确的说法是？A.麻醉实施前需核查B.手术开始前需核查C.患者离开手术室前需核查D.由麻醉医师、手术医师、巡回护士共同核对并签字25.电子病历系统应当设置以下哪些功能以保障护理文书安全？A.操作日志记录功能B.超级管理员随意修改功能C.用户身份识别与权限分级D.数据备份与恢复功能26.下列属于“护理不良事件”记录范畴的有？A.患者发生跌倒B.给药错误C.标本丢失D.护士夜班迟到27.出院护理记录的内容应包括？A.患者出院时的健康状况B.出院医嘱及注意事项C.患者对护理服务的满意度D.出院后复诊的时间及地点28.关于医嘱执行记录，下列说法正确的有？A.护士执行医嘱后需在医嘱单上签名并记录执行时间B.临时医嘱需在执行后立即记录C.对有疑问的医嘱，护士核实无误后方可执行D.抢救时口头医嘱执行后需补记29.下列关于“特殊药物”输注记录的要求，正确的有？A.需记录起始时间B.需记录滴速C.需记录患者用药后的反应D.需记录药物的生产批号30.护理文书中，属于客观资料的有？A.患者诉胸闷B.血压130/80mmHgC.护士观察到患者面色苍白D.护士判断患者可能存在休克31.规范的护理交班报告应当包括？A.本班次重点患者的病情变化B.治疗护理处置情况C.下一班次需要重点关注的问题D.护士的个人情绪与感受32.下列哪些情况需要书写“危重患者护理记录单”？A.病危患者B.病重患者C.特级护理患者D.一级护理且病情不稳定者33.关于护理文书中的“知情同意书”，护士的职责包括？A.协助医生告知患者手术风险B.在相应位置签名C.确保患者或家属签字的真实性D.单独决定手术方案的告知内容34.在护理文书书写中，避免使用模棱两可词语，下列属于禁用词汇的有？A.“尚可”B.“一般”C.“未诉特殊不适”D.“神志清楚”35.电子体温单中，除体温脉搏外，还需记录的指标包括？A.呼吸B.血压C.大便次数D.身高体重三、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。请判断正误，正确的打“√”，错误的打“×”）36.护理记录必须使用中文书写，通用的外文缩写可以使用，但无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。37.护士在书写护理病历时，为了节省时间，可以将上一班次的记录复制粘贴，仅修改时间。38.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。39.住院期间，护理记录单应当按页码顺序连续书写，不得跳行、漏页。40.电子病历系统打印出的病历，必须由书写护士手工签名才具有法律效力。41.患者死亡后，医师应当在规定时间内完成死亡记录，护士则不需要书写任何关于死亡的记录。42.医嘱不得涂改，若书写错误时，应当用红色墨水在错误处划双线，并在上面修改。43.护理记录中，描述疼痛性质时，可以使用“像针扎一样痛”、“像压了一块石头”等比喻。44.出入液量记录应当精确，对于尿量、呕吐量、引流量等可以直接测量，对于出汗量、伤口渗出量只能估算。45.实习护士、试用期护士书写的护理记录，必须经过注册护士审阅、修改并双签名。46.护理文书书写应当体现“以患者为中心”的服务理念，关注患者的心理、社会需求。47.手术清点记录单需要巡回护士和器械护士共同签名，无需手术医师签名。48.临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行。49.护理记录单中，若患者拒绝治疗或护理，护士应当记录患者拒绝的原因及相应的处理措施。50.电子病历的修改痕迹必须保留，且在任何时间点都可以查看修改前后的版本对比。四、填空题（本大题共10小题，每小题1分，共10分。请将正确答案填在横线上）51.护理文书书写应当使用________色墨水，特殊项目（如体温单中降温后体温）可以使用红色墨水。52.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明________，由书写人签名。53.护理记录应当根据________、________及护理级别要求，按时记录。54.对患者进行________、________等特殊检查或治疗后，应当及时书写相应记录。55.电子病历系统中，护理人员的电子签名必须经过________认证，具有法律效力。56.体温单上，呼吸记录的数字应当________相邻的呼吸数值。57.医嘱分为________医嘱和________医嘱。58.护理计划单通常包括护理诊断、护理目标、________和________。59.在2026年最新的护理文书规范中，强调数据的________与________，确保数据不被篡改。60.护理文书保存期限不得少于________年。五、计算题（本大题共2小题，每小题5分，共10分。要求写出计算公式和主要步骤）61.某患者需输注0.9%氯化钠注射液500ml，医嘱要求滴速为60滴/分。已知输液器滴系数为15滴/ml。请计算该患者输注完这组液体所需的时间（小时）。62.某患者24小时出入量记录如下：输入量：饮水800ml，输液1500ml，输血200ml；输出量：尿液1200ml，粪便300g（含水量估算为70%），伤口渗出液50ml，呕吐物100ml。请计算该患者24小时的出入量平衡情况（即净入量或净出量）。六、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分）63.简述护理文书书写中“客观、真实、准确、及时、完整”原则的具体含义。64.请列出在电子病历系统中，护士修改已归档或已提交护理记录的正确流程（至少3个步骤）。65.简述PIO护理记录格式中，P、I、O分别代表什么，并举例说明（以“清理呼吸道无效”为例）。66.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，护理人员在书写病历时，哪些行为可能会导致医疗机构承担赔偿责任？七、案例分析题（本大题共2小题，每小题15分，共30分）67.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发意识不清2小时”入院。入院时查体：昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧肢体瘫痪。医嘱下达“特级护理，报病危”。值班护士小李立即给予吸氧、建立静脉通道、心电监护。护士小李在护理记录单上记录：“09:00患者入院，神志不清，瞳孔不等大，遵医嘱给予吸氧及输液。”09:30患者出现呕吐，为喷射性，呕吐物为胃内容物。小李未及时记录。10:00医生查房，指示“甘露醇250ml快速静滴”。小李执行医嘱后记录：“10:00遵医嘱给予甘露醇静滴。”10:30患者呼吸突然停止，立即进行抢救。抢救结束后，小李于11:30补记抢救记录：“10:30患者呼吸停止，立即行气管插管及心肺复苏，抢救成功。”问题：(1)请指出护士小李在护理文书书写中存在的至少三处错误。(2)针对上述错误，按照规范应如何正确书写？(3)结合案例，简述护理记录在法律举证中的重要性。68.案例二：某医院普外科，护士长在月底质控检查护理文书时发现：1.3床患者王某的护理记录单中，连续三天的记录内容完全一致，均为“患者生命体征平稳，无特殊主诉，继续观察病情”。2.5床患者李某的体温单上，14:00体温记录为39.5℃，但在同时间的护理记录单中未记录发热情况及采取的物理降温措施。3.7床患者赵某的医嘱单上，有一项“阿莫西林胶囊0.5gpotid”的长期医嘱，但在执行单上没有护士签名的执行痕迹。问题：(1)分析上述三种情况分别违反了护理文书书写的哪些原则？(2)这些缺陷可能给临床护理工作或医疗安全带来哪些隐患？(3)作为护士长，应如何针对这些问题进行整改并加强管理？参考答案与详细解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】护理记录必须客观，严禁主观臆测或补充患者未表达的意愿。A、B、D均为基本书写原则。2.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记。3.【答案】B【解析】电子病历要求严格的身份认证，必须使用电子签名（CA认证）及密码，确保操作行为可追溯。共用账号、无密码或实习生独立签名均违反规范。4.【答案】A【解析】物理降温后的体温以红圈“○”表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连。5.【答案】D【解析】PIO格式中，P代表Problem（问题），I代表Intervention（措施），O代表Outcome（结果）。6.【答案】C【解析】长期医嘱有效时间在24小时以上，自医生写医嘱时起生效，直至医生注明停止时间为止。7.【答案】C【解析】病历书写中应使用具体日期和时间，严禁使用“今天”、“昨天”、“大约”等模糊词汇。8.【答案】D【解析】除急危重症患者外，患者入院护理评估单应在入院后24小时内完成。9.【答案】C【解析】电子病历的修改必须保留原记录痕迹，通过系统“修改”功能进行，严禁直接删除或覆盖，以保证数据的真实性和可追溯性。10.【答案】B【解析】固体食物含水量需查阅标准表进行换算，不能直接按1:1换算，也不能忽略不计。11.【答案】D【解析】手术清点应在手术开始前、关闭体腔前及关闭体腔后进行。患者离开手术室后通常进行的是送患者记录，而非器械清点。12.【答案】C【解析】疼痛评估必须全面，包括部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，仅记录“诉疼痛”过于简单，不符合规范。13.【答案】C【解析】护理级别必须由医生根据病情开具医嘱，护士执行，不能由患者、家属或护士自行随意决定。14.【答案】C【解析】常规巡视若病情无特殊变化，通常按规范记录即可；“关键环节”通常指转科、抢救、输血、高风险操作等易发生风险或法律争议的时刻。15.【答案】C【解析】医生查房的分析思路属于医师病历内容，护理记录单主要记录护理观察、措施及效果，不应记录医生的分析。16.【答案】B【解析】脐部护理观察重点在于有无感染迹象（渗血、红肿、异味），长度和脱落预测非重点，家属态度不属病情记录。17.【答案】B【解析】Braden评分中，15-18分为轻度危险，13-14分为中度危险，≤12分为高度危险。18.【答案】C【解析】实习护士或试用期护士书写的记录，必须由注册护士审阅、修改并双签名（即带教老师/注册护士签名）。19.【答案】C【解析】临时备用医嘱（SOS）仅在规定时间内（通常为12小时）有效，过期未执行则失效。20.【答案】C【解析】床头交接班重点在于患者病情、治疗、护理及物品交接，病房环境设施通常属于书面或大交接班范畴，非床头交接核心。二、多项选择题21.【答案】ABC【解析】护理文书是证明医疗行为事实、合法性及护理规范性的依据，但文书本身不能直接证明“无过错”，需结合案情判断。22.【答案】AB【解析】因保管不当导致污损或缺失，需重写。系统故障导致数据丢失通常由系统恢复而非人工重写；上级审核发现笔误应按规定修改而非重写。23.【答案】ABC【解析】病情观察包括生命体征、专科情况（如意识、瞳孔）及心理状态。家庭经济状况一般不属于护理病情观察的直接内容，除非涉及社会支持评估。24.【答案】ABCD【解析】手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行，且必须由三方（麻醉、手术、巡回）共同核对签字。25.【答案】ACD【解析】电子病历需具备身份识别、权限管理、操作日志、数据备份功能。超级管理员随意修改功能破坏数据安全，严禁设置。26.【答案】ABC【解析】跌倒、给药错误、标本丢失均为护理不良事件，需记录。护士迟到属于劳动纪律问题，一般不作为护理不良事件记录在病历中。27.【答案】ABCD【解析】出院记录应包含健康状况、医嘱、满意度（部分医院要求）及复诊指导。28.【答案】ABCD【解析】执行医嘱需签名记录时间；临时医嘱立即执行；有疑问医嘱需核实；抢救口头医嘱需补记。以上均为规范要求。29.【答案】ABC【解析】特殊药物（如化疗药、高危药）需记录起始时间、滴速及反应。药物批号通常由药房或给药标签体现，护理记录中一般不强制手写批号，除非特殊追溯要求。30.【答案】BC【解析】生命体征（B）和护士观察到的体征（C）是客观资料。患者主诉（A）虽是患者所说，但属于主观资料（主观数据）。护士判断（D）属于主观判断。31.【答案】ABC【解析】交班报告包括病情、处置、重点问题。护士个人情绪（D）不应出现在正式文书中。32.【答案】ABCD【解析】病危、病重、特级护理以及一级护理中病情不稳定的患者，均需书写危重患者护理记录单。33.【答案】BC【解析】护士的主要职责是确认患者/家属签字的真实性并在相应位置（如手术室护理记录单或作为见证人）签名。告知风险主要是医师职责，护士可协助但不可单独决定告知内容。34.【答案】AB【解析】“尚可”、“一般”属于模糊、主观的词汇，缺乏量化标准，应避免使用。“未诉特殊不适”和“神志清楚”属于规范描述。35.【答案】ABCD【解析】体温单除体温脉搏外，标准记录项目还包括呼吸、血压、大便次数、出入量、身高体重等。三、判断题36.【答案】√【解析】符合病历书写规范关于语言文字的要求。37.【答案】×【解析】严禁复制粘贴上一班次记录，这属于伪造病历行为，导致记录失真。38.【答案】√【解析】抢救记录的定义和内容要求。39.【答案】√【解析】病历书写应连续，不得跳页、漏页，保持完整性。40.【答案】×【解析】电子病历打印件如果已经包含有效的电子签名（如通过CA认证的打印），通常不需要手工签名再次确认，具体视医院电子病历管理规定，但“必须”手工签名是错误的，电子签名即具法律效力。41.【答案】×【解析】患者死亡后，护士需书写死亡时间、尸体料理等护理记录。42.【答案】×【解析】医嘱严禁涂改。书写错误时，应当用红色墨水划双线（注：部分规范要求蓝黑墨水划双线，但关键是划双线），并注明“取消”字样，由医生签名。注意：此处题干提到“护士书写”，但医嘱通常由医生书写，护士执行。若指护理记录中的错误，应用双线划去，保留原样。题干指“医嘱”，故主要错误在于“在上面修改”，医嘱错误只能取消重开，不能直接修改。43.【答案】√【解析】为了准确描述疼痛性质，可以使用形象的比喻，这属于客观描述患者感受的一种方式。44.【答案】√【解析】直接测量力求精确，无法直接测量的（如出汗）只能依据标准进行估算。45.【答案】√【解析】实习生、试用期护士书写记录，必须由注册护士审阅、修改并双签名。46.【答案】√【解析】现代护理观强调生理、心理、社会全方位护理，文书应体现这些内容。47.【答案】√【解析】手术清点记录主要由手术护士（器械、巡回）负责，手术医师通常在手术记录或手术安全核查表中签字。48.【答案】√【解析】临时医嘱有效时间短，有的需立即执行（st），有的限定时间内（如sos）。49.【答案】√【解析】患者拒绝治疗或护理是重要的护理事件，必须记录拒绝原因、告知情况及后续处理。50.【答案】√【解析】电子病历的版本管理和痕迹保留是法律合规的核心要求。四、填空题51.【答案】蓝黑（或黑）【解析】护理文书一般使用蓝黑或黑色墨水。52.【答案】修改时间（或修改日期）【解析】修改错误时，需注明修改时间并签名。53.【答案】护理级别、医嘱要求【解析】记录频率依据护理级别和医嘱要求。54.【答案】特殊检查、特殊治疗【解析】特殊检查治疗后需及时记录。55.【答案】第三方电子认证（或CA）【解析】电子签名需经权威机构认证。56.【答案】上下交错（或相邻）【解析】呼吸记录通常以数字形式，上下交错书写避免混淆。57.【答案】长期、临时【解析】医嘱的基本分类。58.【答案】护理措施、评价【解析】护理计划的四个要素：诊断、目标、措施、评价。59.【答案】完整性、安全性（或保密性）【解析】强调数据保护。60.【答案】30【解析】住院病历保存期限不得少于30年（依据《医疗机构病历管理规定》）。五、计算题61.【答案】1.39小时（或约1小时23分钟）【解析】计算公式：输代入数据：输液换算为小时：125÷重新计算：总量=500ml滴系数=15滴/ml滴速=60滴/分总滴数=500×时间(分钟)=7500÷时间(小时)=125÷(注：题目计算检查：500×15=答案：所需时间为125分钟（约2.08小时）。62.【答案】净入量940ml【解析】1.计算总输入量：总输入量=饮水+输液+输血=800+2.计算总输出量：尿量=1200ml粪便含水量=300×伤口渗出=50ml呕吐物=100ml总输出量=1200+3.计算平衡：平衡值=总输入量-总输出量=2500−结果：正值表示净入量，即净入量940ml。六、简答题63.【答案】(1)客观：只记录患者实际发生的症状、体征、行为及护士实际操作，不加入主观臆断。(2)真实：记录的内容必须是实际发生的，严禁伪造、篡改或编造。(3)准确：记录的时间、数据、单位、药名、剂量等必须准确无误，符合事实。(4)及时：护理操作或病情变化后，必须在规定时限内完成记录，不得拖延或回忆性补记。(5)完整：记录内容应连续、全面，涵盖病情演变、治疗护理措施及效果，避免遗漏。64.【答案】1.提交修改申请：护士发现已归档或提交的记录有误，需向护士长或病历质控部门提交修改申请，说明修改理由。2.审核批准：由具有权限的管理人员（如护士长、质控员）审核申请，确认修改的必要性和合规性后批准解锁。3.执行修改：护士在系统内对错误内容进行修改，系统必须自动保留原记录内容及修改痕迹（包括修改人、修改时间）。4.重新签名确认：修改完成后，系统要求护士重新进行电子签名确认，并注明修改原因。65.【答案】P(Problem)：护理问题/护理诊断。例如：清理呼吸道无效。I(Intervention)：护理措施。例如：协助患者取半卧位，叩背排痰，遵医嘱给予雾化吸入。O(Outcome)：结果/评价。例如：患者咳嗽有力，听诊双肺呼吸音清晰，痰液能顺利咳出。66.【答案】1.篡改、伪造病历：包括修改时间、添加未执行的操作、删除不良记录等。2.隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料。3.违反病历书写规定，导致病历书写不规范、记录不全或缺失，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系无法认定。4.丢失、违法销毁病历资料。5.未按规定时限完成病历书写，导致关键信息缺失。七、案例分析题67.【答案】(1)存在的错误：记录过于简单：入院记录仅写“神志不清”，未描述瞳孔具体数值（如左3mm右5mm）及光反射，未记录肢体肌力情况。遗漏重要病情记录：09:30患者发生喷射性呕吐，属于病情变化，护士未及时记录，违反“及时性”原则。抢救记录补记不规范：补记抢救记录应注明补记时间，且应详细描述抢救过程（如用药、插管情况），题