临床反复高热伴重症感染疑难病例讨论

疑难危重病例多学科救治与全程管理分析一例反复高热伴重症感染的疑难病例讨论

疾病概述

背景资料

案例介绍

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护理难点

|护理总结

疾病概述与流行病学·反复高热：体温持续≥39℃,或热退后24-72小时内再次升高，持续3天以上，常规

退热效果不佳·重症感染：指感染导致器官功能障碍，符

合Sepsis-3

诊断标准

(

SOFA评分≥2分)

可进展为脓毒症休克、多器官功能障碍综合征

(

MODS)临床挑战病原学诊断困难病情进展迅速免疫抑制与过度炎症反应并存●

反复高热患者病因复杂感染性与非感染性因素交织误诊率较高高危人群老年患者

免疫抑制人群

术后患者流行病学特点●

重症感染占ICU入院原因的30%-40%

,病死率高达工虚感染

病死率护理难体温波动大循环不稳定并发症多，护理观察与干预强度极高护理观察与干预强度极高诊断难发热原因不明感染灶隐匿需与自身免疫病，肿瘤热药物热等鉴别手段关节类背景资料

案例介绍

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护理难点

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护

理

总

结治疗难多重耐药菌比例高经验性抗感染失败率高需多次调整方案预后难病情反复住院时间长医疗费用高

家属期望值

与现实落差大本类病例的"疑难"体现在四个方面

核心特点病情反复家属期望值医疗费用住院时间经验性抗感染

失散率高需多次调整方案多重耐药菌比例高失败率高护理思维建立"动态评估-精准干预-循证护理"的疑难病例护理思维循证依据掌握重症感染患者高热护理的循证依据与操作规范人文关怀能力提升危重症患者家属沟通与人文关怀能力针对反复高热伴重症感染的特殊病程，梳理护理评估要点探讨体温管理、

感染控制、

并发症预防中的矛盾与对策强化医护、护技、多学科团队

(

MDT)

在疑难病例中的配合形成可复制的护理路径，为同类病例提供参考

本次讨论目的

背景资料

案例介绍

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护理难点

|护理总结讨论目的明确护理重点破解护理难点提升协作能力积累经验明确护理重点：针对反复高热伴重症感染的特殊病程，梳理护理评估要点预期收获患者基本信息急诊平车转入ICU》患者基本情况姓名：程先生

性别：男性

年龄：68岁

入院日期：2026年5月10日既往史·

2型糖尿病史15年，长期口服二甲双胍，血糖控制不佳·

高血压病史10年，规律服用氨氯地平·

否认结核、乙肝等传染病史·无手术外伤史，无药物过敏史诊断①

重症肺炎(双肺)②

脓毒症③

感染性休克④

急性呼吸窘迫综合征⑤

2型糖尿病背景资料

案例介绍

护理难点

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护理总结主诉：反复高热伴寒战、气促15天，加重伴意识模糊2天

病例介绍发病初期受凉后出现发热，体温最高39.8℃

,伴咳嗽、黄脓痰，自

行服用"感冒药"及布洛芬，体温可暂降，但6-8小时后复升进展期就诊于社区医院，予头孢曲松抗感染治疗3天，体温仍反复，出现活动后气促、食欲下降

现病史与病程演变

背景资料

案例介绍

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护理难点

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护

理

总

结恶化期转院至上级医院，胸部CT示双肺多发斑片状渗出影，血培养提示肺炎克

雷伯菌予美罗培南+莫西沙星抗感染，体温波动于38.5-40.2℃危重期出现呼吸急促

(RR

35次/分)、血压下降(85/50mmHg)

尿量减少(<<20ml/h),意识由嗜睡转为模糊，转

入ICUD1-D3D4-D7D8-D12D13-D15发病经过入院生命体征

(ICU入科时)T:36.7℃

P:

128

次/分

R:

34

次/分胸部CT:双肺多发斑片状、磨玻璃样渗出影，以双下肺为著,右侧胸腔少量积液心脏超声：左室射血分数(LVEF)55%,下腔静脉直径1.8cm,变异度>50%,提示容量反应性良好检查项目结果临床意义血常规WBC

18.6×10⁹/L,N%92%,PLT

86×10⁹/L严重细菌感染，血小板减少提示脓毒症炎症标志物PCT

45.2ng/mL,CRP286

mg/L,IL-6>5000

pg/mL提示严重全身炎症反应血气分析pH

7.28,PaO258mmHg

,PaCO232mmHg代谢性酸中毒+低氧血症+高乳酸肾功能Cr

186μmol/L,BUN

15.2

mmol/L急性肾损伤(KDIGO

2期)血糖22.4

mmol/L应激性高血糖血培养肺炎克雷伯菌(ESBL+,对碳青霉烯类敏感)明确病原学背景资料

案例介绍

护理难点

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护理总结

入院评估BP:78/52mmHg

鼻导管吸氧3L/min四肢湿冷，花斑样改变，毛细血管再充盈时间>3秒病原学导向血培养回报后停用万古霉素，继续美罗培南加用阿米卡星联合治疗感染灶处理支气管镜下肺泡灌洗

(BAL),送

检mNGS

排除真菌及特殊病原体并发症处理立即气管插管，接呼吸机辅助通气12小时后氧合改善，

SpO₂升至94%快速补液(晶体液30ml/kg

),

去甲肾上

腺素泵入维持MAP≥65mmHg美罗培南1gq8h

+

万古霉素1g

q12h(覆

盖G-及G+菌),后根据药敏降阶梯背景资料

案例介绍

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护理难点

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护理总结呼吸支持

循环支持

抗感染

体温管理

急性肾损伤

应激性高血糖

营养支持呼吸支持循环支持抗感染物理降温(冰毯)+对乙酰氨基酚栓剂

效果不佳，体温持续38.5-39.5℃

治疗经过第二阶段：调整期第一阶段：抢救期ICU治疗策略体温管理护理困境矛盾1矛盾2矛盾3护理困境患者寒战明显时(体温上升期),需保暖，但高热持续期需散热，护理操作反复切换

物理降温(冰毯)导致外周血管收缩、患者不适、

寒战加重，反而增加氧耗退热药物使用间隔受限(对乙酰氨基酚间隔≥4-6

h),

但体温高峰频繁出现背景资料

案例介绍

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护理难点

|护理总结采用疼痛/舒适度评分，避免"为降温而降温"忽视患者感受每1-2小时测量体温，绘制体温曲线

区分稽留热、弛张热、间歇热记

录寒战、出汗、意识、

血

压、

尿

量与体温波动的关系

体温管理舒适评估伴随症状热型观察护理防控措施接触隔离

单间隔离或同种病原体同室隔离；床头悬挂蓝色隔离标识；专人专护或最后护理手卫生

严格执行"两前三后",接触患者体液、分泌物、引流物后必须手消毒导管护理

每日评估拔管指征

(拔管清单);中心静脉导管换药严格无菌操作；导尿管密闭引流呼吸机管理

呼吸机管路每周更换；冷凝水及时倾倒；床头抬高30-45°;每日口腔护理6-8次环境消毒

每日含氯消毒剂擦拭物体表面2次；终末消毒采用过氧化氢喷雾或紫外线照射导管护理

呼吸机管理

抗生素管理背景资料

案例介绍

护理难点

护理总结核对医嘱执行时间；观察疗效与不良反应；协助医生按时送检病原学，实现"降阶梯"

感染控制抗生素管理03肾脏系统精确记录每小时尿量，目≥0

.

5ml/kg/hCRRT护理：抗凝监测、置换液配置压力报警处理、体温保护肾功能恢复后警惕利尿剂抵抗系统化监测

04并发症预防应激性溃疡：质子泵抑制剂+早期肠内营养保护胃肠黏膜ICU

获得性衰弱：入院48小时内启动床上被

动活动，意识清醒后指导主动运动系统化监测与预防策略01呼吸系统呼吸机参数动态观察：顺应性、平台

压、驱动压，预防呼吸机相关肺损伤气道管理：气囊压力维持25-30cmH₂

O;按需吸痰02循环系统有创血压持续监测，观察脉压差波形变化血管活性药物护理：单独深静脉通路，匀速泵入，标记清晰，避免外渗容量管理：结合CVP、超声下腔静脉变异

多器官功能监测

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案例介绍

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护理难点

|护理总结

护理经验总结

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案例介绍

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护理难点

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护理总结连续性与整体性从ICU到普通病房

的过渡期护理无缝

衔接提前2天启动转出

准备(家属教育、康复计划、用药指导)早期识别与预警建立"体温-心率-呼

吸-血压-尿量-意识"六联观察法，任

何一项异常即启动

预警运用早期预警评分

动态评估，及时上

报医生循证护理实践依

据《脓毒症与脓

毒性休克管理国际

指南(2021)》《发热待查诊治专

家共识》