临床神经元核内包涵体病影像诊断

概述·

神经元核内包涵体病(neuronal

intranuclear

inclusion

disease,

NIID)是

一种罕见的多系统慢性、进展性的神经退行性疾病，以区域性神经元脱

失、神经元及内脏器官细胞核内嗜酸性透明状包涵体为病理特征，可累

及中枢、外周和自主神经系统。·NIID可于任何年龄发病，且临床表现具有高度异质性，主要涉及锥体系

和锥体外系症状、小脑共济失调、痴呆、周围神经损伤及自主神经功能

障碍等；MR检查(具有重要提示作用)、皮肤组织病理检查在NIID的

诊断中具有重要价值。研究者发现NIID的致病基因为NOTCH2NLC基因5'UTR区GGC

重复扩展突变，有学者认为将NIID的疾病名称变更为NOTCH2NLC-相关重复扩展性疾病(

NRRED)

更为合适Sone等发现NIID患者皮肤组织内存在嗜酸性包涵体，简

化了该病的诊断方法，之后

被报道的NIID患者数量迅速

增加重复次数多的患者一般发病更

早且症状更重，不同重复次数

与不同表型间有相关性，重复

次数>200为肌无力表型，100-

200为痴呆表型，<100为帕金

森表型。Lindenberg

等首次报道了1例28岁神经变性病患者

的神经细胞和内脏细胞出

现核内包涵体●1968年●

2011年

●2019年至今东南大学附属中大医院放射科概述关注中大放射伴你一起成

长病理●

患者大脑呈不同程度萎缩，镜下可见神经细胞丢失、反应性胶质增生以及脑

白质广泛的脱髓鞘改变，尤其在皮髓质交界区U型纤维附近的白质呈多发灶

性海绵样变，该病理改变可以解释患者颅脑MRI的特异性改变●可见广泛存在于中枢、周围、自主神经系统神经元细胞核内的嗜酸性透明包

涵体；光镜下可见此包涵体邻近核仁，呈圆形、直径1.5-10um,HE染色呈

嗜酸性临床表现·

NIID临床表现具有高度异质性，可表现为缓慢进展的多系统症状，也可表

现为亚急性起病的脑病症状或反复发作的急性病程。·

最常见于神经系统，根据神经元丢失累及的部位进行症状分类：√

累及皮质下：痴呆，最常见√

累及中枢神经系统皮质：意识障碍、精神异常、智能减退、记忆力减

退、发作性脑病、癫痫发作、运动异常、感觉异常(相对少而轻)√锥体外系：震颤、肌张力障碍√

小脑：共济障碍√周围神经系统：多发性周围神经病变√

自主神经系统：瞳孔缩小、泌尿生殖系统功能障碍等临床分型·

临床上根据发病年龄可分为儿童型、青少年型和成人型。儿童型及青少年型常以共济失调及精神行为异常为首要表现，

一般10岁左右发病，男女相当，大多

30岁前死亡。成人型常以痴呆或肢体无力为早期症状，分为散发型和家族型。√家族型：一个家族中至少有一名NIID患者经组织病理学诊断，另一名患者MRI表现为皮质髓质交界处DWI高信号，或神经科医师检查证实与同一家

族中组织病理学诊断的NIID患者表型相同√散发型：不符合上述家族性NIID定义的病例，即使患者有痴呆或神经病变家族史，但这些家族成员未通过组织病理学评估或MRI评估进行诊断·按表型特点分为：认知障碍型、肌无力型、运动障碍型、发作性症状型临床特征点病程常见首发症状其他神经系统症状非神经系统

症状儿童型常不超过十年以脑休克共济失调/构音障碍为特征的小脑症状震颤或无舞蹈症等不自主运动，癫痫发作,自主神经症状青少年型10-20年，常

不超过20岁人格改变，学习障碍

,行为异常锥体束症、帕金森症、不自主运动、小脑症状、运动障碍呕吐、腹痛、假性肠梗阻成人型痴呆型疗程1-20年疲倦(记忆力减退，定向力障碍)竞争性步态等小脑症状，自主神经症状，精神行行为异常蛋白尿、狼

疮肾炎肢体无

力型1-44年脑体远端无力感觉障碍，自主神经

症状临床表现-分型影像表现-儿童、青少年·

婴幼儿型、青少年型的NIID影像不具备特征性表现√

有患者头颅CT或MRI并无明显异常√较为常见表现：小脑萎缩性改变及四脑室扩大，多见于存在小脑症状

的患者

A:Brain

MRI

image(T1WI)4years

old6

years

old

B:99mTc-PAO

SPECT(4

years

old)东南大学附属中大医院放射科关注中大放射伴你一起成

长High·我国以及东亚地区主要以成年型NIID为主√

成年型NIID发病年龄存在2个高峰期

：30岁左右发病者以肢体无力为主要表现；55岁左右发病者以认知障碍为主要表现·

中枢神经系统症状中发作性脑病(表现为突发的意识障碍、意识淡漠、谵

妄、精神症状、虚弱等)以及自主神经功能障碍中的双侧瞳孔缩小具有较强

的临床诊断提示价值·在多系统萎缩患者病程进展中，脑内白质病灶异常增多时要注意NIID

的可right

eye临床分型-成年型东南大学附属中大医院放射科关注中大放射伴你一起成

长能典型影像学表现成年人NIID·

皮髓质交界区曲线样弥散加权成像

(

DWI)

高信号：√

沿皮质髓质交界处的DWI高信号为特征性表现---诊断成人NIID的有力指标。√通常始于额-顶叶前部，随着病情发展逐渐扩散至额-顶-颞-枕叶后部，形成皮质下DWI高信号，呈“鸡冠花征”。仅局限在皮层下弓形纤维，不会深入到脑白质，

不易消退。√皮髓交界病变虽然表现为DWI明显高信号，但弥散受限度轻，且ADC值高于皮

层组织，有文献认为DWI高信号可能与髓鞘的海绵状改变与星形胶质细胞功能双侧额顶叶皮髓质交界区弓形纤维DWI高信号，呈“鸡冠花状”障碍有关。脑白质影像学分区：基于临床功能和血供特点归纳为以下三区①皮层下白质(以弓形纤维为主):由短皮

层动脉和长髓质动脉双重供血。②皮层深部白质(联合、联络纤维混杂):

仅由长髓质动脉供血，处于前后两个区域的

交界区，相当于分水岭区。③脑室旁白质(联合、联络混杂):由脉络

膜动脉和豆纹动脉双重供血。以上三区血供特点不同，所发生白质病变的不相同。Corpus

Shortcallosumassociation

fibresBasal—nucleiThalamusInternalcapsule脑白质纤维类型连合纤维：穿过中线并连接两个半球的功能上相同的部分，如胼胝体联络纤维：连接同一半球的大脑皮层的不同部分。分为短联络纤维(弓状纤维)和长联络纤维(如上纵束)

投射纤维：连接大脑皮质与中枢神经系统的其他区域，

如基底神经节、脑干等脑白质的影像学分区东南大学附属中大医院放射科关注中大放射伴你一起成

长·胼胝体DWI高信号：

部分患者在病程早期仅出现胼胝体的DWI高信号，提

示胼胝体联络纤维和皮质下弓形纤维具有类似的易受累性。·对称性脑白质病变：尤其是显著累及放射冠和半卵圆中心部位的白质病灶。·皮质肿胀和增强：部分患者出现沿皮质分布的DWI和FLAIR高信号，常伴

随沿皮质表面的线样强化，这些病灶通常分布在后部皮质，多在临床急性

发作期出现。·

广泛的脑萎缩和沿小脑中轴对称分布的小脑白质病变典型影像学表现成年人NIID胼胝体及双侧小脑半

球对称性DWI高信号东南大学附属中大医院放射科关注中大放射伴你一起成

长典型影像学表现成年人NIID·4A～C

DWI图(

b=0

、b=1000)

及ADC图·DTI示广泛纤维束紊乱减少，

U型纤维、胼

胝体纤维及锥体束明显受损·ASL

显示病灶区域灌注未见异常；MRS未

见明显异常·

姓名：

性别：女

年龄：69岁·

主诉：

“发现血压升高20余年，头晕5天”入院。·现病史：患者20余年前发现血压升高，最高达202/110mmHg,平

时予以药物控制血压，平时血压控制尚可。过去1年里，经常出现

头晕和头痛，出现时血压正常。·

检查日期：2019-07-02头颅MR平扫·

影像号：双侧大脑半球皮髓质交界区、胼胝体压部可见广泛分布的异常信号

，FLAIR

像呈稍高信号，DWI呈明显高信号，ADC

未见明显

异常。2019-07-02头颅MR皮肤病理学活检可见P62阳性核

内包涵体，FMR1基因未发现扩

增的CGG突变，结合典型影像学

表现+病理+基因检测，诊断为神

经元核内包涵体病(NIID)病理鉴别诊断·脆性X相关性震颤/共济失调综合征(FXTAS)·部分中毒性脑病·

皮层下动脉硬化性脑病·

可逆性后部脑病综合征PRES鉴别1-脆性X相关性震颤/共济失调综合征(FXTAS)·

FXTAS是一种遗传性疾病，2001年首次报告，位于X染色体智能低下1型

(FMR1)

基因的5'非翻译区域的GGC三核苷酸重复扩增引起该病。·F

XTAS主要影响男性，高加索人群多见，典型发病年龄在60至65岁之间。

主要临床特征为缓慢进展性意向性震颤和步态共济失调，其他临床特征也

同样包括周围神经病变，自主神经功能障碍及锥体外系体征。·

MR:√

典型特征为小脑中脚的对称FLAIR

高信号。√

胼胝体压部高信号和脑室周围白质稍高信号。√

也可见DWI绸带征。√胼胝体变薄，脑萎缩。√

必须行基因诊断鉴别，

NIID:FMR1(-)FXTAS,FLAIR、T2WI见小脑中脚对称性

高信号，胼胝体压部FLAIR高信号鉴别1-脆性X相关性震颤/共济失调综合征(FXTAS)临床表现：小便控制差4年，行走不稳3年，记忆力下降2年影像特征：皮髓质交界区曲线样DWI高信号+MPC征+对称性脑白质病变+脑室系统的扩大鉴别1

-脆性X相关性震颤/共济失调综合征(FXTAS)NIIDFXTAS发病年龄婴幼儿、少年、成年50-70岁临床表现成年人表现为以痴呆为核心的中

枢、周围、自主神经元损伤症状以震颤和步态共济失调为核心影像表现①DWI皮髓质交界处鸡冠花样

高信号②胼胝体DWI高信号③对称性脑白质病变④

广泛脑萎缩①小脑中脚、侧脑室周围、胼

胝体压部FLAIR高信号②小脑萎缩③

DWI也可见皮髓质交界区高

信号病理改变核内包涵体、神经元丢失NOTCH2NLC基因GGC重复扩增核内包涵体、神经元丢失FMR1基因CGG的异常扩增鉴别1-脆性X相关性震颤/共济失调综合征(FXTAS)鉴别2-中毒性脑病·

一部分中毒性脑病可以有类似NIID的表现·

急性甲苯中毒，可以表现为皮层下白质和深部白质带状高信号，呈

“向日葵”征鉴别3-皮层下动脉硬化性脑病·又称进行性皮层下血管性脑病、缺血性白质脑病·主要为老年人在脑动脉硬化基础上导致大脑半球白质供血终末血管

壁变厚、管腔狭窄，从而引起供血不足所致弥漫性白质缺血性脱髓

鞘改变·

大多发生在50岁以上，在老年人中发病率为1%~5%,男性与女性

发病比例相等·主要累及侧脑室周围、半卵圆中心等皮层下脑深部白质，多为双侧

性，常伴有腔隙性脑梗死、脑萎缩。临床主要表现为进行性痴呆，

许多患者还可能伴随偏头痛和小血管性脑卒中等症状(A、D

、E)FLAIR

像和(

B)T2WI像上可见双侧脑室周围、深部白质、双侧基底节、丘脑和脑桥广泛对称的斑片状融合的高信号病灶；(

C)T1WI像可见相同部位的低信号病灶；皮层下U纤维和胼胝

体相对保留；轻度脑萎缩；

(

F)GRE

像可见左侧脑桥微出血灶(箭头)。鉴别3-皮层下动脉硬化性脑病鉴别4-可逆性后部脑病综合征PRES·

后循环为主的血管源性水肿疾病，中青年女性多见·

自动调节障碍引起的过渡灌注，最常见于急性高血压、子痫、自身免疫病、

肾衰、化疗等情况·影像表现：√

血管源性水肿；无占位效应；可合并梗塞、出血√

皮层下脑白质对称区域异常，尤其是顶枕叶、后颅窝脑区√非典型部位：只累及额颞叶、胼胝体或仅脑干、小脑、基底节鉴别4-可逆性后部脑病综合征PRES·MRI:

主要表现为顶枕叶对称性血管源性水肿√

T1WI等或低信号，T2WI

和FLAIR高信号。

FLAIR能显示早期局部的微

小病变，对于观察累及皮层的病变也更清晰√

DWI呈等/低信号，ADC值高。严重的、长时间的血管源性水肿进展为细胞毒性水肿和脑梗死时，也可出现DWI高信号。弥散受限病灶的出

现通常与不可逆的损伤和临床不完全恢复相关√

增强后一般无强化，可合并出血·MRV

:脑静脉和静脉窦通畅·MRS:

乳酸峰通常正常·

姓名：

性别：女

年龄：30岁·

主诉：停经29周2天，四肢抽搐后4小时·病史：患者4小时前自觉牙