(2025年)护理文件书写题及答案

(2025年)护理文件书写题及答案一、填空题（每题2分，共20分）1.体温单中，物理降温后30分钟复测的体温应标记为（红圈“○”），并以（红虚线）连接至降温前体温。2.脉搏短绌患者记录时，心率以（红“●”）标记于体温单脉搏栏，脉率以（蓝“○”）标记，两者之间用（红直线）连接。3.长期医嘱的有效时间为（24小时以上），需医生注明停止时间后方可失效；临时备用医嘱（sos）的有效时间为（12小时内），未执行需注明“未用”。4.护理记录单（PIO模式）中，“P”代表（问题/护理诊断），“I”代表（措施/护理干预），“O”代表（结果/护理效果）。5.手术安全核查表需在（麻醉实施前）、（手术开始前）、（患者离开手术室前）三个时间点由三方共同核查，三方指（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）。6.出入量记录单中，“入量”包括（饮水量）、（输液量）、（食物中含水量）及（输血/血制品量）；“出量”包括（尿量）、（粪便量）、（呕吐量）、（引流液量）及（出汗/呼吸蒸发量）（估算）。7.体温单中，大便次数记录“3/E”表示（3次灌肠后排便）；“”表示（大便失禁）；“0”表示（未解大便）。8.电子医嘱执行时，护士需双人核对并（及时签名），临时医嘱执行后需记录（执行时间）及（执行者签名）；口头医嘱仅在（抢救或手术中）使用，执行前需（复述确认），抢救结束后（6小时内）补录。9.病危（重）患者护理记录应（每1小时）记录1次，病情稳定后可（每4小时）记录1次；病情变化时需（随时记录），并注明（具体时间）。10.压疮护理记录需包括（部位）、（大小）、（深度）、（渗出液性质）、（周围皮肤情况）及（处理措施），使用（Braden量表）评估风险。二、简答题（每题8分，共40分）1.简述体温单中“脉搏与体温重叠”时的绘制规范。答：当脉搏（或心率）与体温符号重叠时，先绘制体温符号（口温“●”、腋温“×”、肛温“○”），再用红笔在体温符号外画一红圈（“○”）表示脉搏；若为心率与体温重叠，则在体温符号外画红圈并在圈内标记“HR”（心率）。例如，患者体温38.5℃（口温），脉搏88次/分且与体温位置重叠，应先画红“●”表示体温，再在其外画红圈表示脉搏。2.长期医嘱与临时医嘱的主要区别有哪些？答：①时间范围：长期医嘱有效时间＞24小时（如“低盐饮食”“吸氧2L/min”），需医生注明停止时间；临时医嘱有效时间≤24小时（如“血常规检查”“地西泮5mgpost”）。②执行次数：长期医嘱需反复执行（如“胰岛素8U皮下注射qd”）；临时医嘱仅执行1次（如“术前30分钟苯巴比妥0.1gim”）。③记录要求：长期医嘱停止时需医生开具“停止”医嘱，护士签名并记录停止时间；临时医嘱执行后需记录执行时间及执行者签名。3.护理记录需遵循“客观、真实、准确、及时、完整”原则，简述“客观”与“准确”的具体体现。答：“客观”指记录内容需基于护士直接观察或测量的结果，避免主观判断。例如，记录疼痛时应写“患者自述‘切口疼痛，NRS评分5分’”，而非“患者疼痛严重”；记录痰液时应写“咳出黄色黏稠痰约10ml”，而非“患者痰多”。“准确”指数据、术语、时间需精确。例如，体温记录为“38.2℃”而非“38℃左右”；用药剂量写“头孢呋辛1.5g”而非“1支”；时间记录到分钟（如“14:30”），病情变化时写“10:15出现呼吸困难”而非“上午出现呼吸困难”。4.手术安全核查表中“患者离开手术室前”需核查哪些内容？答：①手术用物清点结果（器械、纱布、缝针等数量与术前一致）；②手术标本确认（名称、数量、标识与患者信息匹配，已送检或妥善保存）；③患者皮肤完整性（重点检查受压部位、手术切口，记录有无压疮或损伤）；④静脉通路与引流管情况（是否通畅，标识是否清晰）；⑤麻醉复苏情况（意识状态、生命体征、氧饱和度是否达标）；⑥去向交接（明确患者返回病房/ICU的时间、携带物品及注意事项，与接收护士双人核对）。5.简述“出入量记录”的注意事项。答：①统一单位（ml），精确到10ml（特殊情况如尿量可精确到50ml）；②入量需记录所有摄入液体（包括饮用水、汤、粥、输液、输血等），食物含水量需估算（如100g米饭≈25ml水）；③出量需记录所有排出液体（尿量、呕吐物、引流液、腹泻量等），引流液需注明颜色、性质（如“淡红色血性引流液”）；④每24小时总结一次总入量、总出量，记录于体温单相应栏；⑤昏迷或无法自述的患者，需通过家属或陪人确认饮水量；⑥异常出入量（如24小时尿量＜400ml或＞2500ml）需及时报告医生并记录处理措施。三、案例分析题（共40分）（一）体温单填写（15分）患者张某，女，68岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天”于2025年3月5日10:00入院，住院号2025030501。入院时体温39.2℃（口温），脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg。医嘱予“物理降温（温水擦浴）”，10:30擦浴结束，11:00复测体温38.5℃（口温），脉搏96次/分，呼吸22次/分。12:00患者排便1次（成形软便），14:00饮水200ml，15:00静脉输注0.9%氯化钠注射液500ml（15:00-17:00）。17:00体温37.8℃（口温），脉搏88次/分，呼吸20次/分。20:00患者主诉“腹胀”，肛门排气1次，未排便。请根据以上信息填写体温单（部分项目示例）：日期住院天数体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）大便（次/日）尿量（ml）入量（ml）3月5日110:0039.210:0010810:002412:001未记录14:0020011:0038.511:009611:002220:0016:0030015:00-17:0050017:0037.817:008817:002020:00200（注：“”表示肛门排气；尿量为16:00、20:00分别排尿300ml、200ml；入量包括饮水200ml和输液500ml。）答案要点：①日期栏填写“2025-03-05”，住院天数“1”；②体温栏：10:00口温“●”39.2，11:00口温“○”38.5（红圈，虚线连接10:00体温），17:00口温“●”37.8（实线连接11:00体温）；③脉搏栏：10:00“●”108，11:00“●”96，17:00“●”88（均用蓝笔绘制）；④呼吸栏：10:00、11:00、17:00分别记录24、22、20（用蓝笔“●”或“○”交替绘制）；⑤大便栏：12:00“1”（成形便），20:00“”（排气）；⑥尿量栏：16:00“300”，20:00“200”，24小时总尿量“500”；⑦入量栏：14:00“200”（饮水），15:00-17:00“500”（输液），24小时总入量“700”。（二）护理记录书写（15分）患者李某，男，45岁，因“右下肢胫腓骨骨折”于2025年4月8日8:00在硬膜外麻醉下行“切开复位内固定术”，10:30返回病房。术后医嘱：“一级护理，禁食6小时，心电监护，右下肢抬高30°，哌替啶50mgimq6hprn（疼痛）”。11:00评估：患者意识清楚，面色苍白，主诉“切口疼痛，NRS评分7分”；右下肢切口敷料干燥，足背动脉搏动可触及，肢端温暖，毛细血管再充盈时间2秒；心电监护示：心率98次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度98%。11:15遵医嘱予哌替啶50mgim。12:00患者自述“疼痛缓解，NRS评分3分”，心率86次/分，血压110/70mmHg。请用PIO模式书写11:00-12:00的护理记录。答案示例：4月8日11:00P：急性疼痛（与手术切口有关）；NRS评分7分。I：①评估疼痛部位、性质及NRS评分；②协助患者取舒适体位（右下肢抬高30°）；③遵医嘱予哌替啶50mgim（11:15执行）；④监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度）。O：12:00患者自述疼痛缓解，NRS评分3分；心率86次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%；右下肢切口敷料干燥，足背动脉搏动可及，肢端温暖。记录护士：王某（三）医嘱处理（10分）2025年5月10日9:00，护士接收医生电子医嘱如下：①“5%葡萄糖注射液250ml+头孢曲松钠2givgttqd”（长期医嘱）；②“血常规+凝血功能立即”（临时医嘱）；③“地西泮5mgposos”（临时备用医嘱）；④“抢救时：肾上腺素1mgivst”（口头医嘱，医生在抢救中口述）。请说明护士处理以上医嘱的正确流程。答案要点：①长期医嘱（①）：双人核对药物名称、剂量、用法（qd），确认患者无头孢过敏史后，标记执行时间（如“5月10日9:30”），执行护士签名；②临时医嘱（②）：打印检查单，核对患者信息后交家属/护工陪同检查，记录“血常规+凝血功