癌性肠梗阻患者姑息护理查房

癌性肠梗阻患者姑息护理查房一、前言癌性肠梗阻（MalignantBowelObstruction,MBO）是晚期恶性肿瘤患者最常见的并发症之一，发生率约占晚期腹部肿瘤的15%~40%，尤以胃肠道肿瘤（如结肠癌、胃癌）术后复发患者多见。其核心病理机制是肿瘤直接侵犯、压迫肠管，或引发肠粘连、肠腔狭窄，导致肠内容物无法正常通过，最终出现腹痛、腹胀、停止排气排便等典型症状。相较于良性肠梗阻，癌性肠梗阻的治疗更复杂——由于肿瘤已处于终末期，手术解除梗阻的机会极小，姑息护理成为改善患者生活质量的核心手段。姑息护理的本质是“以患者为中心”，聚焦于缓解躯体痛苦、满足心理需求、维护精神尊严，而非追求“治愈”目标。本次护理查房以一例结肠癌术后复发伴癌性肠梗阻患者为案例，通过全面评估患者的身、心、社、灵需求，制定个性化护理方案，并探讨护理实践中的难点与改进方向。其目的不仅是提升护理团队对癌性肠梗阻的护理能力，更希望通过真实的案例传递“护理不是技术操作的堆砌，而是用爱与专业陪伴患者走完最后一段路”的理念。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，女性，68岁，退休教师，结肠癌术后3年，腹腔淋巴结转移1年。（二）现病史患者1年前因“结肠癌术后复发”接受6周期化疗，但因严重恶心、呕吐自行停药。1个月前开始出现间断性脐周胀痛，未予重视；5天前腹痛加剧，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次（为胃内容物，量约200ml）；3天前完全停止排气排便，腹胀如鼓，无法平卧，夜间因疼痛难以入睡，遂来我院急诊就诊。（三）入院检查体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg；痛苦面容，强迫半坐卧位；腹部膨隆，腹围89cm（入院前1周为82cm），脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱（2次/分）；骶尾部皮肤可见2cm×2cm压红，弹性差。

辅助检查：腹部CT提示“结肠癌术后复发，腹腔淋巴结转移，乙状结肠肠管扩张伴积液积气，考虑完全性肠梗阻”；血常规示血红蛋白95g/L（正常115150g/L），白蛋白30g/L（正常4055g/L）；电解质示血钾3.2mmol/L（正常3.55.5mmol/L）、血钠133mmol/L（正常137147mmol/L）。（四）当前治疗方案对症支持：持续胃肠减压（引出暗褐色液体约500ml/日）、禁食水、静脉补液（生理盐水500ml+10%氯化钾10ml+浓氯化钠10ml）；

疼痛管理：硫酸吗啡缓释片10mg口服，每12小时1次；

营养支持：肠外营养（TPN）：葡萄糖+氨基酸+脂肪乳，每日1000ml；

多学科干预：肿瘤科、消化科、营养科联合评估，确定“姑息治疗”方案（不考虑手术）。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，需涵盖生理、心理、社会、精神四大维度，真正做到“看见疾病，更看见患者”。（一）生理评估：聚焦“躯体痛苦”的细节疼痛状况：患者主诉脐周持续性胀痛，阵发性加剧，数字疼痛评分（NRS）7分；疼痛发作时伴出汗、辗转反侧，半坐卧位可缓解约20%疼痛。

肠梗阻症状：腹胀明显，腹围较入院前增加7cm；胃肠减压引出暗褐色液体（含少量食物残渣），无鲜血；停止排气排便3天，无呕吐。

营养与代谢：近1个月体重下降5kg（从52kg降至47kg）；白蛋白30g/L（低蛋白血症），眼睑轻度水肿；口腔黏膜干燥，有2处小溃疡。

皮肤与压疮风险：Braden评分12分（中度风险）；骶尾部皮肤压红（2cm×2cm），无破损；足跟部皮肤干燥，无皲裂。

生命体征：体温、血压稳定，但脉搏较前加快（入院前80次/分，现为92次/分），提示体液不足或疼痛应激。（二）心理评估：捕捉“未说出口的情绪”患者的情绪状态呈现“显性痛苦+隐性绝望”：

-显性表现：寡言少语，对护理操作配合但反应淡漠；查房时曾握着护士的手说：“我是不是熬不过去了？这肚子胀得我想死。”眼里全是泪水。

-隐性需求：提及“最放心不下老伴”（配偶有高血压），说“他平时连饭都煮不好，我走了他怎么办？”；偶尔盯着手机里孙子的照片发呆，小声说：“好久没抱小宇了。”家属（配偶）的心理状态为“焦虑+隐忍”：

-反复询问护士：“她会不会突然痛得晕过去？有没有更厉害的止痛药？”；

-夜间照顾时频繁打哈欠，悄悄说：“我怕自己撑不住，但不敢在她面前哭——她比我更怕。”（三）社会评估：关注“支持系统的缺口”家庭支持：与配偶共同生活，儿子在外地工作（每周回来1次）；配偶身体状况一般（有高血压），无法长期熬夜照顾。

经济状况：有城镇职工医保，可覆盖70%医疗费用，但肠外营养（每月约3000元）及止痛药费用需自付，配偶担心“后续钱不够”。

社会资源：无志愿者或临终关怀服务介入，家属不知道可申请“安宁疗护”支持。（四）精神评估：探寻“生命的最后期待”患者无宗教信仰，但有明确的“未了心愿”：

1.想再看一次老家的老房子（结婚时的婚房，已空置5年）；

2.想抱抱3岁的孙子（因疫情3个月没见面）；

3.想给老伴写一封“遗书”（怕自己突然走了，没机会说心里话）。三、护理诊断基于上述评估，结合《肿瘤护理实践指南》，提出以下护理诊断（按优先级排序）：疼痛：与癌性肠梗阻致肠管扩张、肠壁缺血有关（NRS评分7分）；

体液不足：与呕吐、胃肠减压引流及肠腔积液导致体液丢失有关（血钾3.2mmol/L、血钠133mmol/L）；

营养失调：低于机体需要量：与禁食、肠道吸收障碍及肿瘤高消耗有关（体重下降5kg，白蛋白30g/L）；

焦虑/抑郁：与疾病预后差、躯体痛苦及担心家属有关（患者提及“熬日子”，家属焦虑反复询问病情）；

潜在并发症：压疮（Braden评分12分，骶尾部压红）、肠穿孔（肿瘤侵犯肠壁致坏死）、感染（长期留置胃肠减压管）；

照顾者角色紧张：与配偶长期照顾、体力精力消耗有关（配偶夜间照顾频繁打哈欠，担心“撑不住”）。四、护理目标与措施护理目标需“可测量、可实现”，护理措施需“具体、有温度”——不仅要解决“症状问题”，更要回应“心理需求”。（一）疼痛护理：从“控制疼痛”到“提升舒适”护理目标：24小时内疼痛评分降至3分以下，患者能主动描述“疼痛减轻的感觉”。护理措施：

1.非药物干预：用“陪伴”替代“操作”

-体位调整：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°~45°），减轻膈肌压迫，缓解腹胀及疼痛；在背部垫软枕，避免腰背部肌肉紧张。

-温度安抚：用40℃~45℃的温毛巾热敷脐周（避开手术瘢痕），每次15分钟，每日2次；热敷时护士坐在床边，握着患者的手说：“温度合适吗？要是烫了告诉我。”——通过“皮肤接触”传递安全感。

-注意力转移：根据患者“教师”的职业背景，推荐她听以前教过的课文录音（如《荷塘月色》），或一起回忆“教学生的趣事”；当患者说起“以前学生送的贺卡”时，护士说：“您一定是个好老师，学生们肯定很想您。”——用回忆分散对疼痛的关注。药物干预：用“精准”替代“盲目”遵医嘱按时给予硫酸吗啡缓释片10mg口服（每12小时1次），避免“按需给药”（疼痛加剧才给，导致药效不持续）；

服药后1小时评估疼痛评分：若降至3分以下，维持剂量；若仍≥4分，及时报告医生调整为15mg/次；

观察阿片类药物副作用：如便秘（给予乳果糖口服液10ml/日）、恶心（遵医嘱给予胃复安5mg肌肉注射），并告知患者：“吃药后可能会有点肚子胀，多喝水就能缓解——我帮你倒杯温水？”（二）体液不足护理：从“补液体”到“护平衡”护理目标：48小时内纠正水电解质紊乱（血钾≥3.5mmol/L、血钠≥135mmol/L），出入量平衡（出量≤入量+200ml）。护理措施：

1.出入量管理：

-用带刻度的引流袋和量杯记录胃肠减压引流量（每4小时记录1次），呕吐量用容器测量后倒入下水道（避免患者看到引起不适）；

-每日晨8点总结24小时出入量：若出量大于入量200ml，及时报告医生增加补液量；若尿量少于30ml/h（提示肾灌注不足），立即通知医生。胃肠减压护理：管道固定：用“十字交叉法”在鼻翼处固定胃管（避免牵拉导致鼻腔黏膜损伤），每日更换胶布；在胃管末端系一根细绳，挂在患者衣领上（防止翻身时脱管）；

通畅维护：若引流液减少，用注射器轻轻回抽（禁止冲洗，防止肠穿孔）；若胃管堵塞，报告医生更换（避免强行通管）；

引流液观察：若引出鲜红色液体（提示肠黏膜出血），或浑浊有异味（提示感染），立即报告医生。静脉补液护理：遵医嘱输注生理盐水、氯化钾、浓氯化钠：调节输液速度为40~60滴/分（避免过快导致心脏负担）；

补钾时注意“见尿补钾”（尿量≥30ml/h），并告知患者：“这瓶液体有点疼，我帮你调慢一点，或者用热毛巾敷一下穿刺部位？”（三）营养护理：从“补营养”到“护尊严”护理目标：每周体重下降≤0.5kg，白蛋白维持在30g/L以上，口腔溃疡愈合。护理措施：

1.肠外营养支持：

-用输液泵控制肠外营养（TPN）的输注速度（40ml/h~60ml/h），避免“快输快停”导致血糖波动；

-每日监测血糖（空腹及餐后2小时）：若血糖＞11.1mmol/L，遵医嘱给予胰岛素4U皮下注射；

-穿刺部位护理：每日用碘伏消毒2次，更换输液贴；若出现红肿（提示静脉炎），用硫酸镁湿敷（50%硫酸镁溶液浸湿纱布，敷于患处，每日2次）。口腔护理：用“细节”传递尊重每日用生理盐水棉球擦拭口腔2次（动作轻柔，避免碰破溃疡）；

用维生素B2粉末涂于溃疡处（促进愈合），并说：“这个药有点苦，但涂了之后溃疡会好得快一点——我帮你吹一吹？”；

患者口干时，用湿润的棉签蘸水涂抹嘴唇（避免用吸管喝水，防止胃管移位），或使用无香润唇膏（防止口唇干裂）。饮食指导：用“期待”替代“禁忌”禁食期间：向患者解释“不吃东西是为了让肠子休息，等肚子不胀了，就能喝你喜欢的米汤了”——用“未来的进食”给予希望；

缓解后饮食：若患者排气排便（肠梗阻缓解），先给予50ml温水（无不适后），再过渡到米汤（100ml/次，每日3次）、藕粉（20g/次，每日2次）；避免牛奶、豆浆（产气）、坚果（坚硬）等食物，告知患者：“等你好一点，我们一起吃蒸蛋——你以前是不是很喜欢吃？”（四）心理护理：从“安慰”到“实现心愿”护理目标：患者能主动表达“想做的事”，焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下；家属能说出“如何陪伴患者”的技巧。护理措施：

1.患者心理支持：“你说，我听”

-每日安排15分钟“专属时间”：护士坐在患者床边，握着她的手说：“今天有没有什么想聊的？比如孙子的趣事，或者老家的房子？”——不追问“病情”，只倾听“故事”；

-帮患者实现“小小心愿”：

-联系儿子拍老家老房子的视频（用手机播放给患者看），患者看的时候笑了：“这棵老槐树还在啊，以前我经常在下面给学生补课。”；

-协调儿子周末带孙子来探望，患者抱着孙子说：“小宇又长高了，奶奶好想你。”孙子亲了亲她的脸，患者哭了，但眼里全是光。家属心理支持：“你累了，我帮你”教家属“陪伴技巧”：“她说话时，你不用急着给建议，只要点头说‘我懂’；她哭时，轻轻拍背，不用说‘别难过’——说‘我陪着你’就行。”；

帮家属“松绑”：建议儿子每周回来2天，让配偶休息；联系社区志愿者（退休护士），每周来2次，帮忙照顾患者（如擦身、喂饭），让配偶能“出去透透气”。（五）潜在并发症护理：从“预防”到“早识别”压疮预防：体位管理：每2小时翻身1次，用“30°侧卧位”（背部垫软枕，避免骶尾部受压）；翻身时说：“我帮你翻个身，这样屁股就不疼了——要是哪里不舒服，随时告诉我。”；

皮肤护理：每日用温水擦身2次（保持皮肤干燥），在骶尾部、足跟部涂抹维生素E乳（促进血液循环）；若骶尾部压红加重，增加翻身次数至每1小时1次。肠穿孔预防：观察要点：腹痛突然加剧（刀割样）、腹肌紧张（板状腹）、体温升高（＞38.5℃）、胃肠减压引流出鲜红色液体；

应急措施：立即禁食禁饮，取平卧位，禁止热敷；报告医生，准备腹腔穿刺包（若穿孔需引流）；监测生命体征（每15分钟1次）。感染预防：胃肠减压管护理：每日更换引流袋（用一次性无菌引流袋），接口处用碘伏消毒；

穿刺部位护理：每日用碘伏消毒2次，更换输液贴；若有渗液，及时更换（避免细菌滋生）；

体温监测：每日测体温4次（晨8点、午12点、晚6点、夜10点），若体温＞38℃，立即报告医生。（六）照顾者支持：从“教技巧”到“减负担”护理目标：配偶能说出2种缓解压力的方法，照顾时精力较前充沛。护理措施：

1.技能培训：

-教配偶“简易翻身法”：“双手托住她的肩部和臀部，轻轻翻向一侧，别用力拽——我做一遍给你看。”；

-教配偶“胃管固定法”：“如果胶布松了，用新的胶布在鼻翼处贴成‘十字’，这样不容易掉。”；压力缓解：建议配偶“每天中午睡30分钟”（患者午睡时），或到走廊散步10分钟（呼吸新鲜空气）；

推荐配偶关注“安宁疗护”公众号（如“善终守护”），学习“如何与临终患者沟通”的技巧；资源链接：联系医院社工部，帮患者申请“临终关怀服务”（免费提供护理指导、心理支持）；

联系社区居委会，帮配偶申请“照顾者补贴”（每月500元，缓解经济压力）。五、并发症的观察及护理癌性肠梗阻患者的并发症多为“急性、致命性”，需通过“精准观察+快速响应”降低风险。（一）肠穿孔：最危险的并发症观察要点：

-腹痛性质改变：从“胀痛”转为“刀割样剧痛”，且持续不缓解；

-腹部体征：腹肌紧张（板状腹）、反跳痛（按压后松开更痛）；

-全身表现：体温骤升（＞38.5℃）、脉搏加快（＞100次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）；

-辅助检查：腹腔穿刺抽出浑浊液体（含肠内容物）。护理措施：

1.立即采取“急救体位”：平卧位，双腿屈膝（减轻腹肌紧张）；

2.绝对禁食禁饮：避免食物进入腹腔加重感染；

3.快速通知医生：准备腹腔引流包、抗生素（如头孢曲松）；

4.监测生命体征：每10分钟测1次血压、脉搏、呼吸，记录尿量（若尿量＜20ml/h，提示休克）。（二）感染：最常见的并发症观察要点：

-局部感染：胃肠减压引流液浑浊、有异味；穿刺部位红肿、渗液（脓性分泌物）；

-全身感染：体温＞38℃、寒战、白细胞计数升高（＞10×10⁹/L）。护理措施：

1.局部感染处理：

-胃肠减压管：立即更换引流袋，用生理盐水冲洗接口（避免细菌逆行）；

-穿刺部位：用碘伏消毒3次，覆盖无菌纱布（每日更换）；若有脓性分泌物，留取标本做细菌培养。

2.全身感染处理：

-遵医嘱给予抗生素（如哌拉西林钠他唑巴坦），观察药效（体温是否下降）；

-补液支持：输注生理盐水1000ml/日，维持水电解质平衡。（三）压疮：最易忽视的并发症观察要点：

-皮肤颜色：压红区从“淡红”转为“暗红”（提示缺血加重）；

-皮肤完整性：出现水疱、破溃（提示压疮进展至Ⅱ期）；

-患者感受：主诉“屁股疼”“躺不住”。护理措施：

1.Ⅰ期压疮（压红）：增加翻身次数至每1小时1次，用气垫床减轻压力；涂抹赛肤润（促进血液循环），每日3次；

2.Ⅱ期压疮（水疱）：用无菌注射器抽出水疱内液体（保留疱皮），涂碘伏消毒，覆盖无菌纱布；避免摩擦（如穿宽松棉质衣物）；

3.Ⅲ期压疮（破溃）：请伤口造口护士会诊，用湿性敷料（如藻酸盐敷料）覆盖，促进肉芽组织生长。六、健康教育健康教育需“因人而异”——针对患者，要“通俗、有希望”；针对家属，要“具体、可操作”。（一）患者健康教育：“我该怎么做？”疾病认知：“癌性肠梗阻是肿瘤堵住了肠子，现在的治疗是让你舒服，不是把肿瘤消掉——要是肚子突然更疼，或者发烧，要马上按铃叫护士。”

饮食注意：“禁食期间绝对不能吃任何东西（包括水、饮料），等肚子不胀了，我会帮你慢慢加米汤——你以前喜欢喝小米粥，到时候我帮你打一点。”

活动指导：“可以在床上做‘勾脚’运动（踝泵运动），防止腿上长血栓；想下床的时候，要让家属扶着，别摔了——你要是想散步，我陪你在走廊走一圈？”

情绪表达：“要是心里难受，就找我或者你老伴说——哭出来没关系，我不会笑话你。”（二）家属健康教育：“我能帮什么？”照顾技巧：“胃管要是松了，用胶布在鼻翼处贴成‘十字’，别拽管子——要是脱了，马上找护士，别自己插。”；

“止痛药要按时给，比如早上8点、晚上8点，别等她痛得厉害了再给——要是她喊疼，你就说‘药马上到，我陪着你’。”；

“她要是便秘，别给她吃泻药——找护士要开塞露，我教你怎么用。”自我照顾：“你自己要按时吃降压药，每天中午睡30分钟——你要是倒下了，谁照顾她？”；

“要是觉得累，就给儿子打电话，让他回来替你两天——别硬撑，我们都在帮你。”资源链接：“可以申请‘临终关怀’服务，有护士上门帮着护理，还有心理师跟你聊天——我帮