胰腺癌介入术后疼痛护理查房

胰腺癌介入术后疼痛护理查房一、前言胰腺癌是消化系统恶性程度最高的肿瘤之一，起病隐匿、进展迅速，约80%的患者确诊时已处于晚期，丧失手术切除机会。介入治疗（如经动脉化疗栓塞术，TACE）作为晚期胰腺癌的重要姑息治疗手段，能通过栓塞肿瘤供血动脉、局部灌注化疗药物，抑制肿瘤生长、缓解黄疸等症状。但介入术后，肿瘤缺血坏死引发的包膜张力增加、炎症介质释放，常导致中重度疼痛，发生率高达70%以上。疼痛不仅加重患者躯体痛苦，还会引发焦虑、失眠等心理问题，严重降低生活质量。护理查房是临床护理质量提升的重要载体——通过对具体病例的系统梳理、问题聚焦与经验总结，能帮助护理团队更精准地识别疼痛诱因、制定个性化干预方案，最终实现“减轻疼痛、改善体验、延长生存”的目标。本文以1例胰腺癌介入术后疼痛患者的护理查房为核心，结合临床实践与最新护理进展，全面阐述疼痛护理的全流程管理，为一线护理人员提供可复制的参考范式。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男性，65岁，退休教师，已婚，育有2子，均在本地工作。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，呈“钻顶样”，夜间加重，伴腰背部放射痛；1个月前出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深、大便陶土色，体重1个月内下降8kg。当地医院行腹部CT提示“胰头占位（约4.5cm×3.8cm），侵犯胆总管下段”，穿刺病理确诊“胰腺导管腺癌（中分化）”。因肿瘤侵犯门静脉、无法手术切除，于1周前行经皮股动脉穿刺胰十二指肠动脉化疗栓塞术（TACE），术中注入奥沙利铂+氟尿嘧啶化疗药物，栓塞剂选用超液化碘油。（三）术后情况术后当日17:00，患者出现上腹部剧烈胀痛，自述“像有石头压着，一阵一阵抽着疼”，伴恶心、出冷汗；生命体征：体温36.8℃，心率112次/分，血压138/86mmHg，呼吸20次/分；腹部查体：上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-）；实验室检查：血清淀粉酶230U/L（参考值35-135U/L），总胆红素32μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L）。（四）疼痛初始评估采用数字疼痛评分法（NRS）评估：患者自述疼痛程度为7分（0分为无痛，10分为剧痛）；疼痛部位：上腹部，放射至腰背部；疼痛性质：持续性胀痛，活动或进食后加重；缓解因素：静卧、局部热敷后可降至5分；疼痛影响：无法入睡（昨夜仅睡2小时）、食欲下降（当日仅进食半碗米汤）。三、护理评估护理团队结合《癌症疼痛护理实践指南》，从生理、心理、社会、疼痛专项4个维度展开全面评估，为后续护理诊断提供依据。（一）生理评估生命体征与症状：术后24小时内，患者心率持续在100-115次/分（疼痛应激反应），血压波动于130-145/80-90mmHg；恶心症状间断出现，未呕吐；无腹泻、黑便。

腹部体征：上腹部压痛较术前加重，范围扩大至脐周，但无腹肌紧张（排除急性腹膜炎）；肝区叩击痛（+）（与肿瘤压迫肝门有关）。

实验室指标：术后第1天血清淀粉酶升至280U/L（轻度胰酶升高，考虑介入刺激胰腺腺泡），C反应蛋白（CRP）15mg/L（炎症反应）；总胆红素较术前下降（28μmol/L），提示黄疸略有缓解。

基础状况：患者体型消瘦（体重指数17.2kg/m²），体力评分（ECOG）2分（能步行，但需休息）；有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。（二）心理评估通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估，患者得分21分（中度焦虑）；临床观察发现：

-情绪表现：烦躁、易激惹，常因疼痛加剧而大声呻吟，多次说“不如死了算了”；

-认知状态：对疼痛存在误解——认为“止痛药会上瘾”，因此术后6小时内拒绝使用阿片类药物；

-睡眠情况：术后2天累计睡眠不足5小时，入睡困难（躺床后需2-3小时才能睡着），易醒（每1-2小时醒一次）。（三）社会评估家庭支持：2个儿子轮流陪护，妻子因高血压行动不便，每日电话问候；家属对患者的疼痛非常担忧，但缺乏疼痛管理知识，曾尝试“按揉腹部”缓解疼痛，反而加重患者不适。

经济状况：医保覆盖大部分治疗费用，但化疗药物需自付部分，家属表示“只要能减轻痛苦，愿意承担”。

社会关系：患者退休前是中学语文教师，社交圈较窄，术后未联系朋友，自述“不想让别人看到自己这么惨”。（四）疼痛专项评估采用“5W1H”疼痛评估工具（What：疼痛性质；Where：部位；When：发作时间；Why：诱因；Who：影响人群；How：缓解方式），结果如下：

-性质：持续性胀痛（占80%时间），偶发“刀割样”锐痛（占20%时间）；

-部位：上腹部（剑突下2指）为核心，放射至腰背部（T10-T12区域）；

-发作时间：术后当日17:00起持续存在，凌晨2-4点疼痛最剧烈（与夜间迷走神经兴奋、注意力集中有关）；

-诱因：活动（如翻身、起床）、进食（尤其是油腻食物）、情绪激动；

-缓解方式：静卧30分钟后疼痛减轻1-2分，热敷（40℃毛巾）15分钟后减轻2-3分；

-影响：无法完成日常活动（如自行穿衣、洗漱），食欲下降（每日进食量仅为术前1/3），拒绝与家属交流。三、护理诊断基于上述评估，结合《护理诊断手册》（第11版），提出以下4项主要护理诊断：（一）急性疼痛诊断依据：患者术后出现上腹部中重度疼痛（NRS评分7分），与介入术后肿瘤缺血坏死、包膜张力增加及炎症介质释放有关。

相关因素：肿瘤供血动脉栓塞导致缺血缺氧；化疗药物刺激引发局部炎症；胰腺腺泡损伤导致胰酶轻度升高。（二）焦虑诊断依据：患者HAMA评分21分（中度焦虑），表现为烦躁、易激惹，对疼痛及预后过度担忧。

相关因素：疼痛持续不缓解；对癌症预后的恐惧；缺乏疼痛管理知识。（三）睡眠形态紊乱诊断依据：术后2天累计睡眠不足5小时，入睡困难、易醒，与疼痛、焦虑有关。（四）知识缺乏诊断依据：患者及家属对介入术后疼痛的诱因、止痛药物的正确使用、并发症观察等知识不了解（如拒绝使用阿片类药物、错误按摩腹部）。四、护理目标与措施护理团队以“减轻疼痛、缓解焦虑、改善睡眠、提升认知”为核心目标，遵循“个体化、多模式、全周期”原则，制定针对性干预措施（见表1逻辑，但以段落呈现）。（一）护理目标疼痛控制：术后48小时内将NRS评分降至≤3分；72小时内疼痛持续缓解，不影响睡眠与进食。

焦虑缓解：术后72小时内HAMA评分降至≤14分（轻度焦虑），患者能主动表达情绪。

睡眠改善：术后3天内每日睡眠时长≥6小时，入睡时间≤30分钟。

知识掌握：患者及家属能正确说出3种疼痛管理方法、2种止痛药物注意事项及1项并发症观察要点。（二）具体护理措施1.急性疼痛的干预：多模式镇痛，精准调控疼痛管理的核心是“按时给药+个体化调整”，而非“按需给药”（即等患者喊疼再用药）。护理团队采用“药物镇痛+非药物镇痛”联合方案：（1）药物镇痛：阶梯给药，密切观察

-第一阶段（术后0-24小时）：患者初始拒绝阿片类药物，先给予非甾体抗炎药（NSAIDs）——帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时1次；但用药4小时后，疼痛仅降至5分（仍影响睡眠）。经护理人员反复解释“阿片类药物用于癌症疼痛不会上瘾”（引用《癌症疼痛诊疗规范》），患者同意使用弱阿片类药物——曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次。联合用药后，2小时内疼痛降至3分，心率回落至85-95次/分。

-第二阶段（术后24-72小时）：根据疼痛评分调整方案——当NRS评分≥4分时，临时加用吗啡注射液10mg皮下注射（24小时内不超过4次）；术后48小时，患者疼痛稳定在2-3分，改为口服羟考酮缓释片5mg，每12小时1次（阿片类药物滴定）。

-药物不良反应观察：阿片类药物易引发便秘，护理人员每日询问患者排便情况（术后第1天未排便），给予乳果糖口服溶液10ml，每日2次，并指导患者顺时针按摩腹部（避开上腹部肿瘤区域）；术后第2天患者顺利排便，未出现严重便秘。（2）非药物镇痛：补充干预，增强效果

-体位护理：指导患者采取半坐卧位（床头抬高45°）——可减轻膈肌压迫，缓解上腹部胀痛；或侧卧位（左侧卧，膝盖微屈）——放松腹部肌肉，降低包膜张力。患者尝试后表示“半坐卧位时疼得轻一点”。

-局部物理治疗：使用电子镇痛仪（TENS）——将电极片贴于上腹部疼痛区域两侧（避开穿刺点），频率设置为50Hz，强度以患者能耐受为宜，每日治疗2次，每次30分钟。患者反馈“治疗时感觉酥酥的，疼得没那么钻心了”。

-呼吸放松训练：教患者做“腹式呼吸+慢呼吸”——用鼻子吸气4秒（腹部隆起），屏息2秒，用嘴呼气6秒（腹部收缩），每日练习3次，每次10分钟。患者术后第2天开始练习，能在疼痛发作时自行使用，有效降低疼痛评分1-2分。2.焦虑的干预：心理支持，重建信心焦虑与疼痛互为因果（疼痛加重焦虑，焦虑放大疼痛感知），因此需同步干预：（1）共情沟通，建立信任

护理人员每日固定时间（下午3点，患者疼痛相对缓解时）与患者交流15-20分钟，采用“倾听+肯定+引导”模式：

-倾听：“张叔，您今天疼得比昨天轻一点吗？能和我说说哪里还不舒服？”（让患者感受到被关注）；

-肯定：“您能坚持练习呼吸放松，真的很勇敢，这对减轻疼痛很有帮助！”（强化积极行为）；

-引导：“您担心止痛药上瘾是正常的，但癌症疼痛用的阿片类药物是‘治疗剂量’，不会像毒品那样让人上瘾，我可以给您看《癌症疼痛规范》里的说明。”（用权威信息消除误解）。（2）家属协同，共同支持

召开“家庭护理座谈会”，向家属讲解：

-疼痛对患者心理的影响（“疼得厉害时，患者会变得烦躁，不是故意发脾气”）；

-正确的陪伴方式（“不要一直问‘疼不疼’，可以陪他聊以前的开心事，比如您当老师时的学生”）；

-避免错误行为（“不要用力按摩上腹部，会加重肿瘤包膜张力，更疼”）。家属接受指导后，开始陪患者回忆退休前的教学经历，患者逐渐愿意主动说话。3.睡眠形态紊乱的干预：营造环境，协同镇痛（1）环境调整：

-病房保持安静（夜间关闭走廊灯光，拉上窗帘），避免噪音（如医护人员说话小声、家属手机调震动）；

-患者床单位更换为“记忆棉枕头+软床垫”，增加舒适度；

-夜间疼痛发作时，护理人员动作轻柔（如换药、测血压时尽量不吵醒患者）。（2）睡眠诱导：

-睡前1小时指导患者用40℃温水泡脚（15分钟），促进血液循环；

-播放白噪音（如雨声、海浪声），音量调至“能听见但不干扰”，帮助放松；

-疼痛控制稳定后（NRS≤3分），遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服（睡前30分钟），避免与阿片类药物同时使用（减少呼吸抑制风险）。（3）行为干预：

-限制白天睡眠时间（≤30分钟），避免午睡过长影响夜间睡眠；

-指导患者每日下午3点到走廊慢走10分钟（体力允许时），增加身体疲劳感，促进睡眠。4.知识缺乏的干预：分层教育，循序渐进采用“口头讲解+示范操作+图文手册”模式，分3次完成教育（术后第1天：疼痛诱因与药物使用；术后第2天：非药物镇痛方法；术后第3天：并发症观察）：（1）疼痛诱因与药物使用：

-用通俗语言解释：“介入手术堵了肿瘤的血管，肿瘤缺血坏死会膨胀，就像‘气球吹大了’，所以会疼；止痛药是帮您‘放气’，不是‘上瘾’。”

-示范药物服用方法：“曲马多缓释片要整片吞，不能嚼碎，否则会很快吸收，反而更疼。”

-发放“止痛药物卡片”（正面写药物名称、剂量、时间；背面写不良反应及处理），方便患者及家属查看。（2）非药物镇痛方法：

-现场示范腹式呼吸：“您看，吸气时肚子鼓起来，像吹气球；呼气时肚子缩回去，像放气，慢慢来，不要急。”

-教家属正确的按摩方法：“用手掌轻轻揉患者的下腹部（脐周），顺时针方向，每次5分钟，不要揉上腹部，会加重疼。”（3）并发症观察：

-重点强调：“如果疼得比之前更厉害，或者出现发烧、肚子发硬、黄疸加重，要马上按呼叫器，可能是并发症。”

-用“举例法”让家属理解：“比如昨天您给患者揉上腹部，他更疼了，就是因为压到了肿瘤，以后要避开这个部位。”五、并发症的观察及护理介入术后疼痛可能伴随胰瘘、出血、感染等并发症，需“早观察、早识别、早处理”，避免疼痛与并发症形成恶性循环。（一）胰瘘：最危险的并发症发生机制：介入治疗损伤胰腺导管，导致胰液漏入腹腔，引发化学性腹膜炎。

观察要点：

-疼痛性质变化：若患者从“胀痛”转为“剧烈刀割样痛”，伴腹肌紧张（肚子摸起来像“木板”），需警惕；

-实验室指标：血清淀粉酶持续升高（＞3倍正常值）、腹腔引流液（若置管）淀粉酶升高；

-全身症状：发热（体温＞38.5℃）、心率加快（＞120次/分）。护理措施：

-立即禁食、胃肠减压（减少胰液分泌）；

-遵医嘱静脉滴注生长抑素（奥曲肽），抑制胰酶分泌；

-密切监测生命体征，每30分钟测量1次，记录腹腔引流液的量、颜色、性质；

-疼痛管理：改用静脉阿片类药物（如吗啡），快速缓解疼痛（避免口服药物刺激胰腺）。（二）穿刺点出血发生机制：介入术后穿刺点压迫不当、患者活动过早，导致局部出血。

观察要点：

-穿刺点（股动脉）有无渗血、血肿（若出现“包块”，触摸有波动感）；

-下肢皮肤温度、颜色（若出血导致下肢缺血，会出现皮肤苍白、冰凉）；

-生命体征：血压下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞110次/分）（提示失血性休克）。护理措施：

-术后24小时内，穿刺侧下肢制动（避免弯曲），用沙袋压迫穿刺点6小时；

-观察穿刺点敷料有无渗血（若渗血较多，及时更换敷料，重新压迫）；

-若出现血肿，24小时内用冰袋冷敷（减少出血），24小时后用热敷（促进吸收）；

-疼痛管理：血肿引发的胀痛，可局部涂抹“多磺酸粘多糖乳膏”，每日2次，缓解疼痛。（三）感染：发热伴疼痛加重发生机制：介入操作可能带入细菌，或肿瘤坏死组织引发感染。

观察要点：

-疼痛性质：疼痛突然加重，伴“跳痛”（提示局部脓肿）；

-全身症状：高热（体温＞39℃）、寒战、乏力；

-实验室指标：白细胞计数＞15×10⁹/L、CRP＞30mg/L。护理措施：

-遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮钠），观察药物疗效（体温下降、疼痛缓解）；

-发热护理：体温＞38.5℃时，用温水擦浴（避开穿刺点），或遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚）；

-疼痛管理：感染引发的疼痛，需联合抗生素与镇痛药物（如帕瑞昔布钠+曲马多），控制炎症后疼痛会逐渐缓解。六、健康教育健康教育是“预防疼痛复发、提升自我管理能力”的关键，需覆盖患者、家属、出院后3个层面，采用“口头+书面+视频”多形式强化。（一）患者层面：重点是“自我观察与应急处理”疼痛自我评估：教患者用NRS评分法每日评估3次（早、中、晚），记录疼痛日记（包括评分、部位、诱因、缓解方式），出院时带至门诊复查。

药物使用注意事项：“按时吃药，不要等疼得厉害再吃”（强调按时给药的重要性）；

“如果吃了止痛药还是疼，要及时告诉医生，不要自己加量”（避免药物过量）；

“便秘是正常反应，要多喝水、多吃蔬菜（如芹菜、白菜），实在拉不出来可以用开塞露”（缓解药物不良反应焦虑）。

活动与休息：出院后1周内，避免剧烈活动（如跑步、提重物），可慢走（每日30分钟）；

避免久坐（每坐1小时起来活动5分钟），防止下肢静脉血栓。（二）家属层面：重点是“陪伴与协助观察”正确陪伴方式：“不要一直问‘疼不疼’，可以陪他看喜欢的电视节目、聊以前的事，转移注意力”；

并发症观察：“如果患者说‘肚子像被刀割一样’‘发烧超过38.5℃’‘皮肤更黄了’，要马上送医院”；

情绪支持：“患者疼得厉害时，可能会发脾气，你要多理解，说‘我陪着你，疼就喊出来’，不要指责他”。（三）出院后：延续性护理随访计划：出院后第1周、第2周、第4周电话随访，询问疼痛控制、药物使用、睡眠情况；

门诊复查：术后1个月返院复查腹部CT、血清淀粉酶、肝功能，评估肿瘤控制情况；

资源链接：为患者提供“疼痛护理咨询热线”（由科室专职护士负责），随时解答