(完整版)病历书写基本规范试题及答案

(完整版)病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、虚构、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的时限要求是（）。A.患者入院后6小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者入院后48小时内完成3.下列关于首次病程记录的描述，错误的是（）。A.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师记录的第一次病程记录B.应当在患者入院后8小时内完成C.内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等D.可以由实习医师或试用期医师书写4.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，书写主诉时，下列要求正确的是（）。A.一般不超过20个字B.一般不超过50个字C.一般不超过100个字D.字数不限，但要简明扼要5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.8D.126.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.487.下列关于医嘱书写的要求，说法错误的是（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个指令C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救时下达口头医嘱，护士执行后不需要复诵，直接执行即可8.病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双划线标识，保留原记录清晰可辨，并在修改处签注（）和修改日期。A.修改人姓名B.修改人职称C.修改人工号D.修改人签名9.对患者享有知情同意权的医疗活动，如手术、特殊检查、特殊治疗等，应当由（）签署同意书。A.实习医师B.住院医师C.患者本人或其法定代理人D.护士长10.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4811.住院病历首页填写时限要求是（）。A.患者出院后24小时内B.患者出院后48小时内C.患者死亡后24小时内D.患者转科后立即12.下列哪项不属于病程记录的内容？（）A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.门（急）诊病历记录13.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。其结果回报后，应当（）。A.粘贴在病历中，不需要医师分析B.由医师在病程记录中分析，并粘贴在病历中C.只在护理记录中体现D.丢弃旧的报告单，只保留最新的14.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由（）书写完成。A.接班医师B.交班医师C.上级医师D.科主任15.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前（）书写完成。A.立即B.6小时内C.12小时内D.24小时内16.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。记录者签名应为（）。A.主持人B.经治医师C.上级医师D.值班医师17.住院医师书写日常病程记录，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次。A.1B.2C.3D.718.下列关于电子病历修改的描述，正确的是（）。A.可以直接修改原字迹，不留痕迹B.修改时必须保留原记录清晰可辨，修改后注明修改时间并签名C.只有科主任有权修改D.实习医师可以修改带教老师的病历19.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由（）签署的文书。A.经治医师B.麻醉医师C.患者或其授权人D.护士20.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、身高、页码等。其中，术后天数的记录是从（）开始计算。A.手术当天B.手术次日C.麻醉清醒后D.回病房后二、多项选择题（共15题，每题2分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.纯蓝墨水D.圆珠笔（仅限复写时）2.下列关于病历书写基本要求的叙述，正确的有（）。A.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确B.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名3.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。内容包括（）。A.就诊时间B.科别C.主诉D.现病史4.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，常见内容包括（）。A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师签名6.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和效果的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医师查房记录分为（）。A.主治医师查房记录B.副主任医师查房记录C.主任医师查房记录D.科主任查房记录7.下列关于“抢救记录”的描述，正确的有（）。A.抢救记录是指抢救过程及抢救措施的记录B.抢救记录必须详细记录抢救时间、措施、用药、效果等C.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记D.抢救记录中必须包含参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务8.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。内容包括（）。A.24小时B.入院日期、出院日期C.入院情况、诊疗经过、出院情况D.出院医嘱、注意事项9.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括（）。A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.讨论意见D.死亡原因分析及经验教训10.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱11.下列关于知情同意书的描述，正确的有（）。A.手术同意书必须由手术者签署B.麻醉同意书必须由麻醉医师签署C.特殊检查、特殊治疗同意书可以由经治医师签署D.输血治疗同意书必须由主治医师以上职称的医师签署12.电子病历系统应当设置（）功能。A.身份识别B.病历修改痕迹保留C.病历版本管理D.未经授权查阅病历的警示13.下列情况中，需要重新书写病历的有（）。A.病历有涂改且无法辨认B.上级医师审核认为病历质量不合格，要求重写C.患者转科后，转入科室认为原记录无法满足诊疗需求D.实习医师书写的入院记录经上级医师修改后，上级医师认为需要重写14.病历书写中，关于诊断名称的要求，下列说法正确的有（）。A.应当使用规范的中文疾病诊断名称B.可以使用英文缩写，但必须是通用的C.诊断应依据充分的临床资料D.疑似诊断应注明“疑似”或“？”15.病历封存启封时，应当有（）在场。A.医疗机构代表B.患者代表C.公证人员D.卫生行政部门人员三、判断题（共15题，每题1分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）2.实习医师、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名即可生效。（）3.进修医务人员由接收医疗机构认定其工作能力后方可书写病历，但不需要审签。（）4.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）5.病程记录中可以只记录病情变化，不需要记录辅助检查结果。（）6.主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。（）7.住院病历首页的各项诊断中，主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。（）8.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但必须有手术者签名。（）9.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，经医师查对无误后执行。（）10.电子病历打印件应当由医疗机构指定部门统一加盖公章后，才具有法律效力。（）11.患者出院后，住院病历可以由科室自行保管，不需要归档到病案室。（）12.病历书写中，描述症状时可以使用“无明显不适”等模糊词语，只要大体意思对就行。（）13.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。（）14.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（）15.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次住院时书写的记录，要求必须完全复制上次入院记录的内容。（）四、填空题（共10题，每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是通过________、________、________对患者疾病的发生、发展、诊疗经过、结果进行记录的文件。2.入院记录的要求：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后________小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后________小时内完成。3.病程记录是指继________之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。4.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师查房记录每周至少________次。5.抢救记录是指抢救过程及抢救措施的记录。抢救记录内容包括________、________、________、________及抢救效果等。6.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为________和________。7.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。结果回报后，________应当在病程记录中进行分析。8.临时医嘱有效时间在________小时以内，指定执行的临时医嘱应当立即执行。9.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的________、________、________及可能出现的并发症等，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。10.病历书写应当使用________和________，中文医学术语应当使用通用的医学词汇。五、简答题（共5题，每题5分）1.请简述《病历书写基本规范》中规定的病历书写基本原则。2.请列举并解释首次病程记录必须包含的三个核心部分。3.请简述因抢救急危患者未能及时书写病历时，补记病历的具体要求。4.请简述电子病历系统应当具备的哪些功能以保障病历质量和安全？5.请简述手术记录的主要内容要求。六、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例描述：患者张三，男，45岁，因“突发腹痛3小时”于2023年10月1日10:00入院。入院后由值班医师李四（执业医师）接诊。李四立即开具了血常规、腹部CT等检查。11:00检查回报提示“急性胰腺炎”。李四11:30开具了医嘱。因李四需要参加急诊手术，便安排实习医师王五书写入院记录和首次病程记录。王五于12:00完成了入院记录，14:00完成了首次病程记录。10月2日，主治医师赵六查房，发现入院记录中既往史遗漏了患者“高血压”病史，且首次病程记录中诊断依据不够充分。赵六直接在王五书写的病历上进行了涂改，并签了自己的名字。问题：请指出上述案例中，违反《病历书写基本规范》的行为有哪些？并说明正确的做法。2.案例描述：患者李某，因车祸导致重伤，被送入某医院急诊科抢救。在抢救过程中，麻醉师周某下达口头医嘱“肾上腺素1mg静脉推注”，护士刘某听后立即执行。抢救持续2小时，最终患者抢救无效死亡。事后，医师周某补记了抢救记录，记录时间为抢救结束后8小时。患者家属要求封存病历，医院医务处人员在患者家属在场的情况下，将病历进行了封存，并在封存件上签字。问题：请结合《病历书写基本规范》及相关规定，分析该案例中医护人员的行为存在哪些问题？正确的处理流程应该是什么？参考答案及解析一、单项选择题1.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第三条，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。这十二字方针是病历书写的核心准则。2.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十七条，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。应当在患者入院后24小时内完成。3.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第二十条，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。实习医师或试用期医师不具备独立书写首次病程记录的资格，必须由经治医师或值班医师完成。4.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第十八条，主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，一般不超过20个字，但在实际操作中，为了准确表达，规范允许适当放宽，通常建议简明扼要，一般不超过50个字。选项B更符合临床实际书写规范的要求。5.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第八条，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。7.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第二十八条，医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个指令，内容应当明确。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。因此，D选项“直接执行即可”是错误的，必须复诵。8.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第七条，病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双划线标识，保留原记录清晰可辨，并在修改处签注修改人签名和修改日期。9.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十条，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。10.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十四条，死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。11.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》及《住院病历首页数据填写质量规范（暂行）》，住院病历首页应当在患者出院后24小时内完成填写和归档。12.答案：D解析：病程记录是住院病历的一部分，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等。门（急）诊病历记录属于门诊病历，不属于住院病历中的病程记录范畴。13.答案：B解析：辅助检查结果回报后，经治医师必须结合临床情况进行综合分析，并将分析结果记录在病程记录中，同时将报告单原件粘贴在病历中。14.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十五条，交（接）班记录...交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。15.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第二十六条，转科记录...转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下可立即书写，但原则上应在转出前完成）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。16.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十三条，疑难病例讨论记录...记录者签名由经治医师或记录医师签名，主持人需审阅并签名。通常由经治医师记录。17.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十一条，日常病程记录...对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。18.答案：B解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》及病历书写基本原则，对电子病历进行修改时，必须保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名，以保障病历的真实性和法律效力。直接修改不留痕迹是严禁的。19.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条，手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署的文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。20.答案：B解析：根据护理文书书写规范，术后天数通常从手术次日（即术后第一天）开始计算。手术当天记为“手术日”或“0”。二、多项选择题1.答案：ABD解析：根据《病历书写基本规范》第四条，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。纯蓝墨水通常不用于正式病历书写。2.答案：ABCD解析：根据《病历书写基本规范》第三、四、五、六条，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名；病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.答案：ABCD解析：根据《病历书写基本规范》第十三条，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。4.答案：ABCD解析：根据《病历书写基本规范》第十六条，住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。5.答案：ABCD解析：根据《病历书写基本规范》第二十一条，日常病程记录...内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。6.答案：ABC解析：根据《病历书写基本规范》第二十一条，上级医师查房记录分为主治医师查房记录、副主任医师查房记录、主任医师查房记录。7.答案：ABCD解析：根据《病历书写基本规范》第二十一条，抢救记录是指抢救过程及抢救措施的记录。抢救记录必须详细记录抢救时间、措施、用药、效果等。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。抢救记录中应包含参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。8.答案：ABCD解析：根据《病历书写基本规范》第二十四条，出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、注意事项等。9.答案：ABCD解析：根据《病历书写基本规范》第二十四条，死亡病例讨论记录...内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。10.答案：AB解析：根据《病历书写基本规范》第二十八条，医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。11.答案：ABC解析：根据《病历书写基本规范》，手术同意书由手术者（主刀）签署；麻醉同意书由麻醉医师签署；特殊检查、特殊治疗同意书由经治医师签署。输血治疗同意书通常由经治医师或主治医师签署，并未强制要求必须主治医师以上职称，但通常由主治及以上医师进行知情告知。12.答案：ABCD解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历系统应当设置身份识别、病历修改痕迹保留、病历版本管理、未经授权查阅病历的警示等功能，以确保电子病历的真实性、完整性和安全性。13.答案：ABD解析：病历有涂改且无法辨认、上级医师审核认为病历质量不合格、实习医师书写的病历经修改后仍不合格，均需要重新书写。C选项中，转入科室通常是在原记录基础上补充转入记录，而非要求原科室重写。14.答案：ABCD解析：病历书写中，诊断名称应当规范，使用中文标准名称，通用的英文缩写允许使用，诊断需有依据，疑似诊断应注明。15.答案：AB解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》及《医疗机构病历管理规定》，病历封存启封时，应当有医疗机构代表、患者或者其近亲属代表在场。公证人员和卫生行政部门人员不是必须的，但在特定情况下可以参与。三、判断题1.答案：正确解析：根据《病历书写基本规范》第四条，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.答案：错误解析：根据《病历书写基本规范》第五条，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.答案：错误解析：根据《病历书写基本规范》第五条，进修医务人员由接收医疗机构认定其工作能力后方可书写病历，但同样需要经过审阅、修改并签名。4.答案：正确解析：根据《病历书写基本规范》第十条，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。5.答案：错误解析：病程记录中不仅要记录病情变化，还必须记录重要的辅助检查结果及分析，这是诊疗决策的重要依据。6.答案：正确解析：根据《病历书写基本规范》第二十一条，主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。7.答案：正确解析：根据《住院病历首页数据填写质量规范》，主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。8.答案：正确解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但必须有手术者签名。9.答案：正确解析：根据《病历书写基本规范》第二十八条，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。10.答案：错误解析：电子病历打印件在符合规范要求（如电子签名合法、内容完整）的情况下，本身具有法律效力，不一定必须加盖公章，但医疗机构往往为了管理需要加盖公章。但严格来说，题干表述过于绝对，且根据《电子签名法》，可靠的电子签名与手写签名具有同等法律效力。但在实际医疗纠纷处理中，通常要求打印件并盖章。不过，根据最新《电子病历应用管理规范》，电子病历与纸质病历具有同等效力。此处判定为错误，因为不是“必须”统一加盖公章才具有效力，只要符合电子签名规范即可。11.答案：错误解析：患者出院后，住院病历必须归档到病案室统一保管，不得由科室自行保管。12.答案：错误解析：病历书写要求表述准确，尽量避免使用“无明显不适”等无实质性内容的模糊词语，除非确实经过详细检查后无异常发现，但也应描述检查过程。13.答案：正确解析：根据《病历书写基本规范》第十八条，现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。14.答案：正确解析：根据《病历书写基本规范》第十八条，既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。15.答案：错误解析：根据《病历书写基本规范》第十九条，再次入院入院记录...应当对本次住院情况、既往史等进行重点描述。不能完全复制上次内容，必须体现本次入院的特点和变化。四、填空题1.答案：问诊；查体；辅助检查解析：病历的定义，指医务人员通过问诊、查体、辅助检查等手段获取资料并形成的记录。2.答案：24；24；24解析：根据《病历书写基本规范》第十七条，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.答案：入院记录解析：病程记录的定义，继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。4.答案：48；1解析：根据《病历书写基本规范》第二十一条，主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师查房记录每周至少1次。5.答案：抢救时间；抢救措施；用药；参加抢救人员解析：抢救记录的内容要求，包括抢救时间、措施、用药、参加抢救人员及效果等。6.答案：长期医嘱；临时医嘱解析：医嘱的分类。7.答案：经治医师解析：辅助检查结果回报后，经治医师应当在病程记录中进行分析。8.答案：24解析：临时医嘱的有效时间有限，一般在24小时以内，有的需立即执行（st），有的需限时执行。9.答案：相关情况；风险；替代医疗方案解析：特殊检查、特殊治疗同意书的内容要求，包括相关情况、风险、替代医疗方案及并发症等。10.答案：中文；医学术语解析：根据《病历书写基本规范》第四条，病历书写应当使用中文和医学术语。五、简答题1.答案：《病历书写基本规范》中规定的病历书写基本原则是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观：基于临床事实，不凭空臆造。真实：如实反映诊疗过程，不隐瞒、不伪造。准确：描述精准，数据无误。及时：在规定时限内完成书写。完整：要素齐全，不遗漏关键信息。规范：格式、术语、书写方式符合规范要求。2.答案：首次病程记录必须包含的三个核心部分是：1.病例特点：包括患者一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、体格检查情况（阳性体征及必要的阴性体征）、辅助检查结果等。要求高度概括，提纲挈领。2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，列出诊断依据；对不能确诊的病例，应列出鉴别诊断并进行分析。3.诊疗计划：针对初步诊断，制定具体的诊疗措施，如进一步的检查、治疗方案、护理措施等。3.答案：因抢救急危患者未能及时书写病历时，补记病历的要求如下：1.时限要求：必须在抢救结束后6小时内据实补记。2.内容要求：必须详细记录抢救过程，包括抢救时间、措施、用药、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救效果等。3.注明标识：在补记的记录中，必须注明“抢救后补记”字样，以示区别。4.答案：电子病历系统应当具备以下功能以保障病历质量和安全：1.身份识别功能：通过用户名/密码、数字证书、生物识别等方式确认用户身份。2.权限管理功能：设置不同级别医务人员（如实习、住院、主治、主任）的书写、修改、查阅、打印等权限。3.痕迹保留功能：对病历的任何修改、删除操作必须保留原记录、修改时间、修改人信息，不可被覆盖或清除。4.时效控制功能：对入院记录、首次病程记录等有时限要求的文书，系统应