2025年(完整版)病历书写基本规范试题及答案

2025年(完整版)病历书写基本规范试题及答案一、单选题（共30题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整B.主观、真实、准确、及时、完整C.客观、推测、准确、及时、完整D.客观、真实、模糊、及时、完整2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的时限要求是（）。A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内3.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.24小时内入出院记录是指患者入院时间不足（）的出院记录。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时5.患者入院不足24小时死亡的，应当书写（）。A.死亡记录B.24小时内入院死亡记录C.死亡病例讨论记录D.门诊病历6.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时7.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房记录、会诊记录、（）等。A.门诊记录B.家属谈话记录C.手术记录D.体检报告8.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过（）个字。A.10B.20C.30D.509.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、（）、一般情况等。A.家族史B.既往史C.睡眠饮食D.与本次疾病虽无紧密关系但有临床意义的既往用药情况10.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、（）、过敏史等。A.输血史B.婚育史C.个人史D.家族史11.个人史是指患者出生地、长期居留地、职业、生活习惯、（）等。A.嗜好B.婚姻状况C.工作环境D.经济状况12.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、（）等。A.子女数B.子女健康状况C.避孕情况D.生育情况13.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无（）。A.遗传病史B.传染病史C.慢性病史D.外伤史14.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应当写明检查日期、检查地点及（）。A.检查医生B.检查费用C.检查结果D.检查设备15.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、（）、诊疗计划等的分析、指导和意见。A.检查结果B.治疗效果C.预后判断D.护理措施16.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、（）、对病情的分析、诊疗意见等。A.补充的病史和体征B.检查结果C.治疗经过D.护理等级17.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化（）至少书写一次日常病程记录。A.每天一次B.每两天一次C.每三天一次D.每周一次18.对病重患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.419.对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.520.交（接）班记录、转科记录可代替（）。A.首次病程记录B.出院记录C.转入记录D.日常病程记录中的某一次记录21.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于（）内完成。A.交班后8小时B.交班后12小时C.交班后24小时D.上班后即时22.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时23.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求（）。A.每月一次B.每两月一次C.每季度一次D.视情况而定24.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.8D.1225.抢救记录内容包括（）、抢救措施、抢救结果、抢救持续时间等。A.病情变化情况B.家属意见C.会诊意见D.上级医师指示26.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）内完成。A.即时B.2小时C.6小时D.12小时27.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.7228.急诊会诊，会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到达现场。A.5B.10C.15D.3029.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。应当在（）完成。A.手术当天B.手术前24小时内C.术前准备完成后D.麻醉开始前30.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时二、多选题（共15题，每题2分）1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮B.粘C.涂D.剪2.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.本医疗机构注册的医务人员B.上级医师C.科室主任D.护士长3.门诊病历记录应当由（）书写。A.接诊医师B.实习医师C.试用期医务人员D.进修医师4.住院病历内容包括（）等。A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书5.现病史书写内容应包括（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病后诊疗经过及结果6.既往史书写内容包括（）。A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.手术外伤史7.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括（）等。A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压8.辅助检查检查结果分为（）。A.阳性B.阴性C.正常D.异常9.病程记录包括（）等。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录10.手术记录应当由（）书写。A.手术者B.第一助手C.麻醉医师D.器械护士11.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录。内容包括（）。A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.术后注意事项12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当（）。A.客观B.真实C.准确D.及时13.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.出院时D.48小时14.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时15.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.科主任B.具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师C.住院医师D.主治医师三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（）3.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）4.门诊病历可以使用圆珠笔书写。（）5.住院病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。（）6.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（）7.住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。（）8.表格式入院记录必须包含入院记录要求的全部内容。（）9.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录代替入院记录和死亡记录。（）10.首次病程记录不需要列出诊断依据。（）11.日常病程记录中，对病情稳定的患者，可以3天记录一次。（）12.主诉一般使用症状学名称，原则上不使用诊断学名称。（）13.现病史中与本次疾病无紧密关系的一般情况，可以不写。（）14.既往史中如无特殊情况，可以简写为“无特殊”。（）15.辅助检查结果如果是在其他医疗机构所作的，应当写明该机构名称。（）16.上级医师查房记录中，不需要记录查房医师的姓名和专业技术职务。（）17.抢救记录中，抢救成功、失败或放弃抢救，都需要记录清楚。（）18.有创诊疗操作记录必须由操作者本人书写。（）19.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）20.医嘱不得涂改，如需取消，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）四、填空题（共15空，每空1分）1.病历书写应当使用________，医学专用术语可以使用外文缩写。2.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明________，修改人签名。3.入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，对于患者入院时间不足24小时的，可以书写________。4.首次病程记录的内容包括病例特点、________、诊疗计划。5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化________至少书写一次。6.交班记录应当在交班前由________书写完成。7.转科记录包括________和转入记录。8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救措施、________、抢救持续时间等。9.会诊记录分为________和急诊会诊。10.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在________内组织有关人员对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。11.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对________等内容进行核对的记录。12.麻醉术后访视记录是指麻醉医师在麻醉后，对麻醉效果、患者恢复情况、并发症处理等情况进行随访的记录。麻醉术后访视可写在________中。13.出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、________、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。14.死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、________、诊疗经过、死亡原因等。15.死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、________等。五、名词解释（共5题，每题3分）1.病历2.主诉3.现病史4.病程记录5.知情同意书六、简答题（共5题，每题5分）1.简述病历书写的基本要求。2.简述入院记录的内容要求。3.简述日常病程记录的书写频率要求。4.简述手术记录的书写要求。5.简述抢救记录的书写时限及补记要求。七、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发腹痛2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。入院后值班医师李某（执业医师）立即进行了问诊和查体，初步诊断为“急性胃穿孔”，并开具了相关检查。14:30李某护士协助下进行了术前准备。15:00患者进入手术室，由主任医师王某主刀行“胃穿孔修补术”。手术于16:30结束，患者安返病房。王某术后立即回门诊看专家号。李某于17:00写好了入院记录，18:00写好了首次病程记录，19:00写好了手术记录（记录手术者为王某，记录者为李某）。请分析该病历书写中存在哪些问题，并说明依据。2.案例二：患儿刘某，女，3岁，因“高热惊厥”于2025年4月5日23:00入院。入院时病情危重，值班医师赵某立即组织抢救。抢救过程中，赵某及其团队进行了心肺复苏、气管插管等操作。抢救持续至次日（4月6日）01:30，患儿抢救无效死亡。赵某因连续抢救，极度疲劳，于4月6日08:00上班后才补写了抢救记录和死亡记录。请分析赵某的行为是否符合规范？为什么？如果不符合，应该怎么做？参考答案与详细解析一、单选题1.A解析：根据《病历书写基本规范》第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.C解析：入院记录应当在患者入院后24小时内完成。3.C解析：再次或多次入院记录，要求于患者入院后24小时内完成。4.C解析：24小时内入出院记录是指患者入院时间不足24小时的出院记录。5.B解析：患者入院不足24小时死亡的，应当书写24小时内入院死亡记录。6.B解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。7.C解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房记录、会诊记录、手术记录等。8.B解析：主诉原则上不超过20个字。9.D解析：现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、与本次疾病虽无紧密关系但有临床意义的既往用药情况、一般情况等。10.A解析：既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。11.A解析：个人史包括出生地、长期居留地、职业、生活习惯、嗜好等。12.B解析：婚育史包括婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女健康状况等。13.A解析：家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史。14.C解析：辅助检查应当写明检查日期、检查地点及检查结果。15.C解析：上级医师查房记录包括对病情的分析、诊疗意见、预后判断等。16.A解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、对病情的分析、诊疗意见等。17.A解析：对病危患者应当根据病情变化每天至少书写一次日常病程记录。18.B解析：对病重患者，至少2天记录一次病程记录。19.C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。20.D解析：交（接）班记录、转科记录可代替日常病程记录中的某一次记录。21.C解析：接班记录应当由接班医师于交班后24小时内完成。22.D解析：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。23.A解析：阶段小结要求每月一次。24.B解析：抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。25.A解析：抢救记录内容包括病情变化情况、抢救措施、抢救结果、抢救持续时间等。26.A解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即时完成。27.C解析：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。28.B解析：急诊会诊，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到达现场。29.B解析：术前小结应当在手术前24小时内完成。30.C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。二、多选题1.ABCD解析：病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂、剪等方法掩盖或去除原来的字迹。2.AB解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.AD解析：门诊病历记录应当由接诊医师（包括进修医师）书写。实习、试用期医务人员书写的病历需审阅，但严格来说，记录由接诊的注册医师负责或在其指导下完成后审核，规范强调由注册医师签名。此处选项中，A和D具备独立书写并签名的资格（进修通常视同注册管理或需审核），B和C不具备独立签名权。但在实际操作中，进修医师通常有处方权。根据规范严格性，接诊医师指注册医师。4.ABCD解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书等。5.ABCD解析：现病史书写内容应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。6.ABCD解析：既往史书写内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史。7.ABCD解析：体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压。8.AB解析：辅助检查检查结果分为阳性、阴性。9.ABCD解析：病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等。10.A解析：手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。11.ABCD解析：术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、术后注意事项。12.ABCD解析：麻醉记录应当客观、真实、准确、及时。13.BC解析：出院记录应当在患者出院时或24小时内完成。选项中C出院时是最佳，B是时限底线。14.B解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。15.AB解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师对死亡病例进行讨论、分析的记录。三、判断题1.√解析：规范要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.√解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3.√解析：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4.×解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。普通门诊病历一般不要求复写，但原则上不能用圆珠笔（除非是复写联）。此处判断为错，因为规范主要推荐蓝黑或碳素墨水以保证保存期限。5.√解析：住院病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。6.√解析：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7.√解析：住院志（入院记录）定义。8.√解析：表格式入院记录必须包含入院记录要求的全部内容。9.√解析：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录代替入院记录和死亡记录。10.×解析：首次病程记录必须列出诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。11.×解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次。2天记录一次是针对病重患者。12.√解析：主诉一般使用症状学名称，原则上不使用诊断学名称（除非确无症状，且诊断明确）。13.×解析：与本次疾病无紧密关系的一般情况（如饮食、睡眠、大小便）也需记录。14.√解析：既往史中如无特殊情况，可以简写为“无特殊”。15.√解析：辅助检查结果如果是在其他医疗机构所作的，应当写明该机构名称。16.×解析：上级医师查房记录中，需要记录查房医师的姓名和专业技术职务。17.√解析：抢救记录中，抢救成功、失败或放弃抢救，都需要记录清楚。18.√解析：有创诊疗操作记录必须由操作者本人书写。19.√解析：手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。20.√解析：医嘱不得涂改，如需取消，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。四、填空题1.中文2.修改时间3.24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录4.诊断依据（或鉴别诊断）5.每天至少6.交班医师7.转出记录8.抢救结果9.常规会诊10.上级医师主持下11.患者身份、手术方式、手术部位与标识12.术后病程记录13.诊疗情况（或诊断）14.诊疗情况（或诊断）15.讨论意见五、名词解释1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗行为的重要记录和法律凭证。2.主诉：指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，是记录患者就诊目的的最重要内容。3.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病历中描述病情最核心的部分。4.病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。5.知情同意书：指在医疗活动中，医务人员向患者及其家属告知病情、诊疗措施、医疗风险等情况，并由患者或家属签署同意的医疗文书。六、简答题1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应当使用中文，医学术语使用规范。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。2.简述入院记录的内容要求。答：入院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。3.简述日常病程记录的书写频率要求。答：对病危患者应当根据病情变化每天至少书写一次日常病程记录；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。4.简述手术记录的书写要求。答：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。