2025年《病历书写基本规范》考试题及答案

2025年《病历书写基本规范》考试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范【答案】A【解析】《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。这是病历书写的六大核心原则，缺一不可。2.门（急）诊病历记录的书写时间要求是（）。A.就诊当时B.就诊后24小时内C.就诊后48小时内D.预约时间【答案】A【解析】门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。这反映了“及时”原则，确保医疗信息在诊疗过程中即刻被记录，避免遗漏。3.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过（）和有关检查获得的资料，并按照规定格式书写的记录。A.询问患者B.询问家属C.查体D.询问患者、家属及查体【答案】D【解析】入院记录要求医师通过问诊（包括患者及家属）、查体、辅助检查等手段全面获取资料，是患者住院期间的第一次全面系统性记录。4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】根据规范，入院记录需在患者入院后24小时内完成。这确保了住院初期资料的及时归档，为后续诊疗提供基础。5.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录B.24小时内入出院记录C.出院记录D.首次病程记录【答案】B【解析】对于住院时间不足24小时的患者，为了简化文书但保留关键信息，规范要求书写“24小时内入出院记录”，内容应包含入院及出院的主要信息。6.24小时内入出院记录应于患者出院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时【答案】D【解析】虽然患者住院时间短，但该记录的完成时限参照出院记录的要求，应当在患者出院后24小时内完成。7.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时【答案】B【解析】首次病程记录是入院后的第一份病程记录，要求在患者入院后8小时内完成，体现了对入院初期诊疗计划的及时记录要求。8.首次病程记录的内容中不包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.手术指征【答案】D【解析】首次病程记录必须包含病例特点、拟诊讨论（含诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划这三大部分。手术指征通常出现在术前小结或手术审批相关文书中。9.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括（）。A.患者的病情变化、重要的辅助检查结果及阳性发现、有意义的阴性结果B.上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录C.抢救记录、手术记录、死亡记录等D.以上都是【答案】D【解析】病程记录是一个广泛的概念，涵盖了住院期间所有关于病情演变、诊疗操作、医疗决策的记录，A、B、C项均属于其范畴。10.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化（）至少书写一次。A.每天一次B.每两天一次C.随时D.每班一次(注：根据最新医疗质量安全核心制度及规范，病危患者通常要求每天至少一次，但病情变化需随时记录。此处考察常规频率，结合《病历书写基本规范》原文：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次”。)A.每天至少1次B.每两天至少1次C.每三天至少1次D.每周至少1次【答案】A【解析】规范明确要求：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。11.上级医师查房记录是指（）对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗计划等的记录。A.主治医师B.副主任医师及以上医师C.经治医师D.任何上级医师【答案】D【解析】上级医师查房记录包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录。规范要求需反映上级医师的查房意见及诊疗指示。12.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周【答案】B【解析】主治医师应在患者入院后48小时内完成首次查房记录，这有助于及时对下级医师的诊断和计划进行审核与指导。13.副主任医师及以上医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.48小时B.72小时C.1周D.10天【答案】B【解析】规范要求，副主任医师及以上医师应在患者入院后72小时内完成首次查房记录，体现三级查房制度的落实。14.交班记录应当在交班前由（）书写完成。A.接班医师B.交班医师C.护士长D.科主任【答案】B【解析】交班记录是由交班医师在交班前撰写的，总结患者在交班前的诊疗情况，以便信息准确传递给接班医师。15.接班记录应当由接班医师在（）书写完成。A.接班后即时B.接班后24小时内C.交班前D.上班后8小时内【答案】B【解析】接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成。这给了接班医师一定的审核和整理时间，确保对转入患者情况的准确掌握。16.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由（）书写的记录。A.转出科室医师B.转入科室医师C.双方医师共同D.医务处【答案】A【解析】转出记录由转出科室医师书写；转入记录由转入科室医师书写。转科记录通常指转出记录，需在转出前完成。17.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过（）的患者，应书写阶段小结。A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月【答案】A【解析】规范规定：住院时间超过一个月的患者，应每月书写阶段小结。18.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时【答案】A【解析】这是病历书写中极重要的时间节点。因抢救现场紧迫，允许抢救结束后6小时内补记，但必须据实，不能伪造。19.抢救记录的内容不包括（）。A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.患者家属的意见【答案】D【解析】抢救记录侧重于医疗行为本身：病情变化、抢救时间、措施、效果、参加人员等。家属意见通常记录在知情同意书或沟通记录中。20.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）内完成。A.即时B.6小时C.12小时D.24小时【答案】A【解析】有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成，以确保操作过程、部位、并发症等信息的准确性，保障医疗安全。21.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.视会诊急缓程度而定【答案】C【解析】常规会诊应在会诊申请发出后48小时内完成；急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。题目未特指急会诊，故按常规时限理解，但通常规范中强调常规时限为48小时。注：此处考察常规时限。22.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后（）内完成。A.即时B.6小时C.12小时D.24小时【答案】D【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下（如巨大手术、术者疲劳），可由一助书写，术者审签，但时限仍为24小时。23.手术记录必须由（）书写。A.第一助手B.主刀医师C.器械护士D.麻醉医师【答案】B【解析】手术记录应当由手术者书写。如果特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签名。这体现了手术者负责制的原则。24.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。其内容不包括（）。A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.术后长期医嘱【答案】D【解析】术后首次病程记录需记录手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等。术后长期医嘱属于医嘱单内容，不在此处罗列。25.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当（）。A.在麻醉开始前书写B.在麻醉结束后书写C.在麻醉实施中即时书写D.在术后24小时内补记【答案】C【解析】麻醉记录属于实时监测记录，应当在麻醉实施中即时书写，反映生命体征变化及用药情况。26.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.即时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。27.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。它包含了入院情况、诊疗经过、抢救经过、死亡原因等。28.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持、有关医务人员参加的死亡病例讨论的记录。A.科主任B.上级医师C.经治医师D.医务科负责人【答案】A【解析】死亡病例讨论应当由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，通常在患者死亡一周内进行。29.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并（）。A.修改后签名B.在修改处签全名并注明修改日期C.贴纸覆盖D.涂改液覆盖【答案】B【解析】病历书写严禁涂改。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。这保证了病历的真实性和可追溯性。30.电子病历系统应当设置（）功能。A.随意修改B.复制粘贴无限制C.修改痕迹留痕D.删除记录【答案】C【解析】电子病历系统必须设置修改痕迹留痕功能，任何修改都必须保留原记录痕迹，显示修改时间、修改人信息，防止篡改。31.门诊病历记录应当由（）审阅确认。A.护士B.实习医师C.接诊医师本人D.医务处【答案】C【解析】门诊病历由接诊医师书写并审阅确认。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。32.下列关于医嘱书写的要求，错误的是（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚C.每项医嘱应当只包含一个指令D.一般情况下，医师可以口头下达临时医嘱，无需记录【答案】D【解析】一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。故D选项错误。33.长期医嘱有效时间一般为（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.24小时以上，直至停止【答案】D【解析】长期医嘱是指有效时间在24小时以上，医师开出医嘱后，若无停止医嘱，则一直有效。临时医嘱有效时间在24小时以内。34.辅助检查报告单是指患者在住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单应当在（）归入病历。A.检查结果出来后即时B.检查结束后24小时内C.出院前D.质控时【答案】A【解析】辅助检查报告单应在结果出来后即时归入病历，确保病程记录能及时引用并反映病情变化。35.对患者诊断不明确或病情复杂的疑难病例，应当在（）内进行讨论。A.1周B.2周C.1个月D.住院期间任何时间【答案】A【解析】规范鼓励对疑难病例进行讨论。虽然旧规范未强制“一周内”这一绝对时间（除了死亡讨论），但根据医疗核心制度中《疑难病例讨论制度》，确诊困难或疗效不佳病例，应在确诊困难或疗效不佳后1周内组织讨论。此处考察对疑难病例讨论及时性的理解。36.病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水或碳素墨水B.圆珠笔C.铅笔D.红色笔【答案】A【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，这是为了保证病历的长期保存，字迹不褪色。37.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.科主任B.护士长C.本医疗机构注册的医务人员D.上级医师【答案】C【解析】实习、试用期医务人员不具备独立执业资格，其书写的病历必须经过本医疗机构注册的医务人员（通常是带教老师或上级医师）审阅、修改并签名，承担法律责任。38.住院病历首页应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.3天【答案】B【解析】住院病历首页是病历的重要摘要，也是医疗数据统计的源头，应当在患者出院后24小时内完成。39.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.4C.5D.6【答案】D【解析】同第18题，这是对抢救补记时限的重复考察，重点在于“6小时”和“据实”。40.下列哪项不属于“知情同意书”中必须包含的内容？（）A.患者基本情况B.诊疗方案C.风险及替代方案D.医院内部运营成本【答案】D【解析】知情同意书需告知患者病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案等。医院内部运营成本属于商业机密，不属于必须告知的医疗信息范畴。二、多项选择题（共20题，每题2分）1.病历书写中，可以使用红色墨水的情况包括（）。A.上级医师查房记录B.临时医嘱C.“取消”字样D.异常体温曲线E.过敏药物记录【答案】C,D,E【解析】规范规定：病历书写中涉及“取消”字样时使用红色墨水；体温单中绘制体温低于35度的曲线、过敏药物名称等也常用红色标记以示警示。上级医师查房和普通临时医嘱通常使用蓝黑墨水。2.下列关于病历书写时限的说法，正确的有（）。A.入院记录在入院后24小时内完成B.首次病程记录在入院后8小时内完成C.抢救记录在抢救结束后6小时内完成D.手术记录在术后24小时内完成E.死亡记录在患者死亡后24小时内完成【答案】A,B,C,D,E【解析】本题综合考察了核心文书的书写时限，所有选项均符合《病历书写基本规范》的要求。3.病程记录包括（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录【答案】A,B,C,D,E【解析】病程记录是住院期间诊疗活动的连续记录，涵盖了所有非表格化的、描述性的医疗过程记录，A、B、C、D、E均属于此类。4.下列哪些情况下，需要书写“同意书”？（）A.手术治疗B.特殊检查（如胃镜、支气管镜）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.常规静脉输液E.实验性临床治疗【答案】A,B,C,E【解析】根据《医疗机构管理条例》及病历规范，手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗等均需患者签署知情同意书。常规静脉输液属于一般性诊疗措施，无需专门签署同意书（除非使用特殊高风险药物）。5.电子病历的打印稿应当（）。A.手工签名B.由医疗机构指定的人员确认C.建立电子病历打印版本管理制度D.可以随意丢弃E.必须与电子版本内容一致【答案】B,C,E【解析】电子病历打印件需经医疗机构指定人员确认，内容应与电子版一致，并建立相应管理制度。单纯手工签名或随意丢弃不符合管理要求。6.病历书写应当使用（）。A.中文医学术语B.通用的外文缩写C.通俗的方言D.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文E.涉及隐私的暗语【答案】A,B,D【解析】病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的外文可以使用。禁止使用方言、暗语，以确保病历的规范性和专业性。7.下列关于医嘱单的说法，正确的是（）。A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱B.医嘱不得涂改C.重整医嘱应由医师在医嘱单上签名D.医嘱内容应当准确、清楚E.需要取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名【答案】A,B,C,D,E【解析】医嘱单的管理非常严格，A、B、D是基本要求；C项指在长期医嘱单超过满页或情况变化时需重整；E项是取消医嘱的标准操作。8.出院记录的内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.出院情况E.出院医嘱及注意事项【答案】A,B,C,D,E【解析】出院记录是对住院诊疗的总结，必须包含入院时的主要情况、住院期间的诊疗过程、最终确定的出院诊断、出院时的生命体征/状态以及出院后的指导建议。9.住院病历内容包括（）。A.住院病历首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书E.医嘱单【答案】A,B,C,D,E【解析】住院病历是一个完整的资料集合，包含首页、入院记录、病程记录（含各种专项记录）、知情同意书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。10.下列哪些人员书写的病历，必须经过注册医务人员审阅修改并签名？（）A.实习生B.试用期医务人员C.进修人员（若未在该院注册）D.主任医师E.主治医师【答案】A,B,C【解析】实习、试用期及未在本院注册的进修人员，不具备独立法律资格，其文书必须审签。主任医师和主治医师是注册医务人员，独立书写并签名。11.病历中关于“诊断”的书写要求，包括（）。A.诊断名称应规范B.应包括病因、病理、解剖部位和功能诊断C.可以只写英文缩写D.诊断应依据充分E.疑难诊断应写“拟诊”或“？”【答案】A,B,D,E【解析】诊断书写需规范、全面、依据充分。对于不明确的诊断，应注明“拟诊”或“？”。不能只写英文缩写（除非无中文译名）。12.手术安全核查记录的时机包括（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术结束后E.术后第二天【答案】A,B,C【解析】根据手术安全核查制度（WHO手术安全核查表），核查分为三个阶段：麻醉实施前（诱导期）、手术开始前（切皮前）、患者离开手术室前。13.下列关于“复制病历”的规定，说法正确的是（）。A.患者本人可以复制其病历资料B.医疗机构应当提供复制服务C.复制时可以只复制部分内容D.复制病历应当加盖证明印记E.代理人申请复制需提供授权委托书【答案】A,B,D,E【解析】根据《病历书写基本规范》及《医疗纠纷预防和处理条例》，患者本人及授权代理人可复制客观病历（主观病历如病程记录在特定争议处理阶段也可查阅复制）。医疗机构有义务提供，且应加盖印章证明真实性。申请需提供身份证明及委托书。14.下列属于特殊检查、特殊治疗的范畴包括（）。A.手术治疗B.输血治疗C.麻醉D.使用高毒性药物E.有一定危险性或可能产生不良后果的检查【答案】A,B,C,D,E【解析】《医疗机构管理条例实施细则》列出了特殊检查、特殊治疗的定义，包括手术、输血、麻醉、高风险检查、高毒性或副作用大的药物等，均需签署知情同意书。15.病历书写应当避免（）。A.伪造B.篡改C.丢失D.随意拷贝E.逻辑混乱【答案】A,B,C,D,E【解析】病历书写最忌讳伪造、篡改。同时，管理上要防止丢失。电子病历时代，随意拷贝导致的内容雷同、张冠李戴也是严格禁止的。逻辑混乱则不符合“准确、规范”原则。16.下列关于“术前小结”的说法，正确的是（）。A.所有手术前必须书写B.应在术前24小时内完成C.简单手术可以免写D.内容包括诊断、手术指征、拟施手术名称等E.是术前讨论的简化形式【答案】A,B,D【解析】术前小结是术前必须完成的文书（小型手术可能用术前小结代替术前讨论，但规范要求有术前小结）。它包括诊断、指征、术式、风险、麻醉等。通常在术前24小时内完成。17.术后病程记录的要求包括（）。A.术后即时书写一次B.连续3天每天至少一次C.记录术后观察重点D.记录引流情况E.记录并发症【答案】A,C,D,E【解析】术后首次病程记录需即时书写。随后的术后病程记录应反映恢复情况、引流、并发症等。虽然临床习惯连续记录，但规范并未强制“连续3天每天至少一次”这一绝对条目（除非病情属于病危/病重），主要还是依据病情变化。但A、C、D、E是术后记录的核心要素。18.下列哪些属于病历中的“客观病历”？（）A.门诊病历B.住院志C.体温单D.医嘱单E.病程记录【答案】A,B,C,D【解析】在《医疗事故处理条例》语境下，客观病历指记录客观事实的文书（如门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、辅助检查报告等）。病程记录中包含医师的主观分析（如拟诊讨论、查房意见），通常被归类为主观病历（但在最新法规中，患者查阅复制范围已扩大，此处考察传统分类或广义理解）。注：根据2024年最新《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可以查阅全部病历。但在《病历书写基本规范》考试中，常区分客观与主观。通常A、B、C、D为客观，E（病程记录）为主观。修正：根据最新法规，患者可复制全部病历。但若题目考察旧分类，则选ABCD。若考察“规范”中定义，则无此分类。本题考察传统知识点。19.书写病历时，关于“日期”的描述，正确的是（）。A.使用阿拉伯数字B.采用24小时制记录C.例如：2025.3.15D.例如：2025-03-15E.例如：2025年3月15日【答案】A,B.D【解析】规范推荐使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，具体格式通常为“年-月-日时间:分钟”，例如2025-03-1509:30。20.下列关于“输血治疗”记录的要求，正确的是（）。A.必须签署《输血治疗知情同意书》B.输血前需进行交叉配血C.输血过程中需记录输血开始时间、结束时间D.输血后需记录有无输血反应E.输血记录可以由护士单独书写【答案】A,B,C,D【解析】输血治疗属于高风险特殊治疗，必须签同意书、配血。输血过程记录（输血记录单）是病历重要组成部分，通常由护士执行操作并记录，但相关病程记录（输血适应证分析等）应由医师书写。E项“由护士单独书写”若指整个医疗决策过程则错误，若指操作记录单则正确。结合题意，A、B、C、D是核心要求。三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字，日期格式采用公历，如“2025年3月15日”。（）【答案】错误【解析】日期格式通常采用“年-月-日”格式，如2025-03-15，时间采用24小时制，具体到分钟。虽然中文年月日不违规，但电子病历及标准格式推荐使用YYYY-MM-DD。且题目说“一律...如...”太绝对。更关键的是，时间记录必须具体到分钟。题干未提及时间。修正：规范要求日期使用阿拉伯数字，格式通常为YYYY-MM-DD。题目中的“2025年3月15日”在电子病历标准中不是首选格式，且时间记录未提及。故判错。2.实习医师可以在带教老师指导下书写入院记录和病程记录，但不需要带教老师签名。（）【答案】错误【解析】实习医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。这是法律责任的要求。3.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内据实补记。（）【答案】错误【解析】时限是6小时，不是12小时。4.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（）【答案】正确【解析】符合门（急）诊病历记录的及时性原则。5.电子病历系统应当设置修改痕迹留痕功能，禁止完全覆盖式修改。（）【答案】正确【解析】这是电子病历管理的核心安全要求，保证病历原始数据的真实性。6.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（）【答案】正确【解析】对于入院不足24小时死亡的患者，可以书写“24小时内入院死亡记录”，替代入院记录和死亡记录，简化流程但保留信息。7.病程记录中，对病重患者至少每天记录一次。（）【答案】错误【解析】对病重患者，至少2天记录一次；对病危患者，至少每天记录一次。8.手术记录必须由手术者本人书写，第一助手可以代写但必须由手术者签名。（）【答案】正确【解析】符合手术记录书写要求。特殊情况下第一助手代写，术者必须审签。9.医师下达口头医嘱后，护士执行即可，无需复诵。（）【答案】错误【解析】因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，确认无误后方可执行。抢救结束后医师需即刻补记。10.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖。（）【答案】错误【解析】严禁刮、粘、涂等方法掩盖。应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、签名。11.死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。（）【答案】正确【解析】符合死亡病例讨论制度的时间要求。12.住院病历首页各项诊断的填写顺序：主要诊断在前，其他诊断在后。（）【答案】正确【解析】主要诊断是指对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断，应列在首位。13.患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）等客观病历资料。（）【答案】正确【解析】根据最新法规，患者有权复制全部病历（包括主观病历），但传统考点中客观病历是必选项。题目列举均为客观病历，故正确。14.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。（）【答案】正确【解析】符合阶段小结的定义。15.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入院时书写的记录，不需对既往史进行详细描述。（）【答案】错误【解析】再次入院记录对既往史等仍应按要求书写，但对于本次住院相关的主要既往情况可重点描述，并非完全不需要详细描述。特别是如果既往史有变化，必须更新。规范要求：再次入院记录应书写患者既往史、个人史、家族史等，但可根据情况简化，重点描述本次住院情况。注：题目说“不需详细描述”过于绝对，判错。16.麻醉记录应当由麻醉医师书写，术后即刻完成。（）【答案】错误【解析】麻醉记录应当在麻醉实施中即时书写，而不是术后。17.知情同意书可以由患者本人或其授权代理人签署。（）【答案】正确【解析】符合知情同意法律规定。患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签署。18.辅助检查结果回报后，医师必须在病程记录中进行分析，不能只粘贴报告单。（）【答案】正确【解析】病程记录应当反映重要的辅助检查结果及阳性发现、有意义的阴性结果，并结合临床进行分析。19.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，禁止使用自造字或自造缩写。（）【答案】正确【解析】符合病历书写规范用语要求。20.只有主治医师及以上职称的医师才有权开具医嘱。（）【答案】错误【答案】错误【解析】取得执业医师资格的注册医师均有权开具医嘱。试用期医务人员、实习人员无权独立开具医嘱。四、填空题（共20题，每题1分）1.病历书写应当遵循________、________、________、________、________、规范的原则。【答案】客观；真实；准确；及时；完整2.门（急）诊病历记录应当由________在患者就诊时及时完成。【答案】接诊医师3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。【答案】244.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后________小时内完成。【答案】85.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少________次。【答案】16.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录应在抢救结束后________小时内据实补记。【答案】67.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后________小时内完成。【答案】248.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。【答案】249.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，________。【答案】修改人签名10.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过________审阅、修改并签名。【答案】本医疗机构注册的医务人员11.医嘱分为________医嘱和________医嘱。【答案】长期；临时12.长期医嘱有效时间在________小时以上。【答案】2413.住院病历中，________是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。【答案】入院记录14.上级医师查房记录包括________、________和主任医师查房记录。【答案】主治医师；副主任医师15.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后________小时内完成。【答案】4816.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后________小时内完成。【答案】2417.病历书写应当使用________医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。【答案】中文18.电子病历系统应当设置________功能，任何修改都必须保留修改痕迹。【答案】修改痕迹留痕19.患者入院不足24小时出院的，可以书写________小时入出院记录。【答案】2420.特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3.________的检查和治疗；4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。【答案】临床试验性五、简答题（共5题，每题5分）1.请简述《病历书写基本规范》中规定的病历书写基本原则。【答案】病历书写应当遵循以下六大原则：（1）客观：病历内容必须基于真实的临床事实，不掺杂医师的主观臆断。（2）真实：记录的患者情况、诊疗过程必须如实反映，不得虚构。（3）准确：用词准确，数字、时间、部位等关键信息无误。（4）及时：必须在规定的时间节点内完成相应文书的书写，如抢救记录在6小时内补记。（5）完整：病历资料应齐全，要素应完备，不得遗漏关键信息。（6）规范：符合格式要求，使用规范的医学术语和书写方式。2.请列举五种必须签署知情同意书的医疗活动。【答案】（1）各种手术（包括诊断性及治疗性手术）；（2）特殊检查（如冠状动脉造影、内镜检查等有一定风险的检查）；（3）特殊治疗（如化疗、放疗、血液透析等）；（4）实验性临床治疗；（5）输血治疗；（6）使用高毒性或有明显不良反应的特殊药物。（注：答出任意五点即可）3.简述首次病程记录必须包含的三部分核心内容。【答案】首次病程记录必须包含以下三部分内容：（1）病例特点：包括患者一般情况、主诉、入院查体重点阳性及阴性体征、辅助检查结果、初步诊断等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点提出初步诊断，列出诊断依据，并与相关疾病进行鉴别分析。（3）诊疗计划：包括具体的检查计划、治疗护理措施、预后评估等。4.根据《病历书写基本规范》，哪些人员书写的病历必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名？【答案】以下人员书写的病历必须经过审阅、修改并签名：（1）实习医务人员（如医学院校实习生）；（2）试用期医务人员（如新入职未转正医师）；（3）进修医务人员（若未在本院注册执业）。这些人员尚未取得独立执业资格或在院注册资格，其医疗行为产生的文书需由带教或上级注册医师承担法律责任。5.简述电子病历系统在病历修改方面应具备哪些功能要求？【答案】电子病历系统应当设置严格的修改权限和痕迹管理功能：（1）修改痕迹留痕：任何对病历的修改操作，系统必须自动记录修改前的内容、修改后的内容、修改时间、修改人姓名等。（2）保留原记录：修改时不得覆盖原记录，必须保留原记录清晰可见。（3）权限控制：根据医务人员职称和角色设定不同的修改权限，防止越权修改。（4）禁止篡改：系统应具备防止恶意篡改数据的技术手段。六、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例描述：患者张三，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月15日09:00入院。入院后诊断为急性心肌梗死。主治医师李四于3月16日10:00完成了首次病程记录。3月15日10:00患者突发室颤，经抢救无效，于3月15日11:00死亡。李四医师于3月15日18:00补记了抢救记录和死亡记录。家属在复印病历时发现入院记录中既往史有涂改痕迹，且无法辨认原字迹。问题：请指出上述医疗行为中违反《病历书写基本规范》的地方