2026年5月护理病历书写规范培训考核

2026年5月护理病历书写规范培训考核一、单选题1.根据《病历书写基本规范》及护理相关法律法规，护理病历书写应当遵循的基本原则中，不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时【答案】D【解析】护理病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。主观推断违背了客观性和科学性，容易导致医疗纠纷，因此不包括在内。2.在电子病历系统中，护士录入护理记录后，若发现录入错误，正确的修改方式是？A.直接删除错误记录B.使用涂改液涂改后重新录入C.采用双划线划去错误内容，并在旁边书写正确内容，签全名及日期D.在电子系统中进行修改，保留修改痕迹，并注明修改时间及修改人E.贴纸覆盖错误内容【答案】D【解析】电子病历的修改必须保留修改痕迹，以确保病历的原始性和可追溯性，防止篡改。直接删除、涂改或贴纸都是违规行为。纸质病历才使用双划线修改法，电子病历有特定的系统操作规范。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时【答案】C【解析】根据《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.护理记录单中，“PIO”格式中的“O”代表的是？A.Assessment（评估）B.Problem（问题）C.Intervention（措施）D.Outcome（结果）E.Evaluation（评价）【答案】D【解析】PIO记录法中，P代表Problem（护理问题），I代表Intervention（护理措施），O代表Outcome（护理效果/结果）。5.下列关于护理体温单绘制要求的描述，错误的是？A.液体出入量应当记录前一日24小时的总量B.物理降温30分钟后测量的体温，以红圈“○”表示，并用红色虚线与降温前体温相连C.脉搏与体温重叠时，先画脉搏符号，再用红色笔画体温符号D.短绌脉测量时，需同时记录心率和脉率E.体温单底栏填写的大便次数，应当记录前一日24小时的总量【答案】C【解析】脉搏与体温重叠时，先画体温符号（蓝色或红色），外画脉搏符号（红色），即体温符号在内，脉搏符号在外。选项C描述反了，故错误。6.护理病历中，对患者主诉的描述应当使用？A.医学术语B.英文缩写C.患者原话，并加引号D.护士的转述语言E.通俗语言不加引号【答案】C【解析】患者的主诉属于主观资料，应准确记录患者原话，并加引号，以体现客观性和真实性，避免护士主观加工导致的偏差。7.关于“重整医嘱”的规定，下列说法正确的是？A.长期医嘱超过3页时应重整B.临时医嘱过多时应重整C.手术结束后必须重整医嘱D.转科后必须重整医嘱E.医嘱破损时必须重整医嘱【答案】A【解析】长期医嘱填写超过3页时，需要重整医嘱。手术、转科等情况通常有“术后医嘱”或“转科医嘱”，不一定是“重整”原有医嘱，但在长期医嘱过多时为了清晰管理必须重整。8.护理记录中，关于疼痛的评估记录，最规范的方式是？A.患者诉疼痛B.患者伤口疼痛难忍C.患者诉切口疼痛，NRS评分6分，呈持续性D.患者很痛E.患者表情痛苦，拒绝进食【答案】C【解析】疼痛评估应采用量化的评估工具（如NRS、VAS等）结合性质、部位、持续时间进行描述。选项C最符合规范，既有主观描述，又有客观量化数据。9.在护理病历书写中，需要使用非标准的缩写或符号时，应当？A.直接使用，只要科室内部人员能看懂即可B.首次出现时注明全称及缩写，后续可直接使用缩写C.禁止使用D.报告护士长批准后使用E.仅在口头交班时使用，病历中不写【答案】B【解析】病历书写应规范使用中文和通用的外文缩写。对于非标准缩写，首次出现时必须注明中文全称及缩写，以防歧义。10.下列哪种情况不需要在护理记录单上记录？A.患者拒绝执行某项护理措施B.患者自行拔除输液管C.护士巡视病房发现患者安睡D.医生查房指示观察生命体征E.护士为患者更换床单位【答案】C【解析】虽然患者安睡是病情信息，但在常规护理记录中，对于病情平稳的患者，不需要每班次都记录“患者安睡”，除非有特殊病情变化或需要特别说明。然而，根据具体医院规定，重症患者可能需要。相比之下，A、B、D、E均为具有临床意义或潜在风险的医疗行为，必须记录。但在常规考题中，C常被视为非必须记录的常规状态，除非是特护记录。本题意在考察“有创、拒绝、意外、医嘱相关性事件必记”。若为单选题，C相对最不紧急。注：部分标准要求重症患者必须记录睡眠情况，但在普通病房护理记录中，C优先级最低。11.护理病程记录应在患者入院后多少小时内完成首次记录？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时E.48小时【答案】D【解析】首次护理记录（或称首次病程记录/入院护理评估）应在患者入院后24小时内完成。对于危重患者，应当立即完成。12.医师开具“st”医嘱，护士执行后，需要在临时医嘱单上记录执行时间，精确到？A.小时B.分钟C.秒D.无需记录时间，只签全名E.记录日期即可【答案】B【解析】医嘱执行时间应当精确到分钟，尤其是临时医嘱（st），这是法律时效性的重要依据。13.关于护理记录的页码，下列说法正确的是？A.由护士手工编写B.系统自动生成，不可修改C.可以根据需要跳页D.漏写页码可以补写在背面E.页码错误不影响病历质量【答案】B【解析】电子病历系统通常自动生成连续页码，确保护理记录的完整性和连续性，防止人为抽页或插页。14.患者死亡，护理记录单的死亡时间应当以哪一时间为准？A.家属发现时间B.医生宣布临床死亡时间C.护士停止抢救时间D.心电图显示直线时间E.送达太平间时间【答案】B【解析】病历中记录的死亡时间应以医师宣布临床死亡的时间为准，这是具有法律效力的时间点。15.在护理评估中，描述患者意识状态为“嗜睡”，其表现是？A.意识模糊，定向力障碍B.强烈刺激能唤醒，醒后答非所问C.熟睡不易唤醒，强烈刺激可唤醒，醒后能简单回答D.意识大部分丧失，无自主运动E.意识完全丧失【答案】C【解析】嗜睡表现为持续睡眠状态，但可被言语或疼痛刺激唤醒，醒后能正确回答问题并配合检查，刺激停止后又很快入睡。A为意识模糊，B为昏睡，D为浅昏迷，E为深昏迷。16.下列关于出入量记录的要求，错误的是？A.固体食物需记录单位克数B.饮水需记录毫升数C.出量包括呕吐物、排泄物、引流液、汗液等D.精确记录，严禁估算E.每日总结一次出入量【答案】C【解析】汗液通常难以精确计量，除非是明显的大汗淋漓需要估算记录，一般不作为常规精确记录的出量。其他选项均为规范要求。17.护理记录中出现错别字，正确的处理方式是（纸质病历）？A.刮擦B.贴纸C.涂改D.在错字上用双横线划去，在右上角写正确字，签全名及日期E.撕毁重写【答案】D【解析】纸质病历修改规范：在错字上用双横线划去，保持原记录清晰可辨，在右上角写正确字，签全名及日期。严禁刮、贴、涂、撕。18.关于实习护士书写护理病历的规定，下列说法正确的是？A.实习护士可以独立书写并签名B.实习护士书写后，由带教护士审阅、修改、签名并注明日期C.实习护士书写后，由护士长审阅签名D.实习护士只能在普通病房书写，重症病房不能写E.实习护士书写的病历不具有法律效力，可以随意修改【答案】B【解析】实习护士、试用期护士书写的护理记录，必须经本医疗机构注册的护士审阅、修改、签名并注明日期。未经注册人员书写的记录不具备独立法律效力。19.手术护理记录单中，清点器械和敷料的时间点不包括？A.手术开始前B.关闭体腔前C.关闭体腔后D.手术结束后皮肤完全缝合后E.术中追加器械时【答案】E【解析】手术物品清点原则：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后皮肤完全缝合后。术中追加器械时需要即时记录并双人核对，但通常不作为标准的“四大清点时间节点”的统称，且选项E描述为“术中追加器械时”作为清点时间节点不如其他选项严谨，且通常是在关闭体腔前后等关键节点进行总数核对。注：实际操作中，追加时记录，但标准清点流程强调关闭前后的核对。20.护理病历中，对于有药物过敏史的患者，应当在何处显著记录？A.仅在入院评估单上记录B.仅在医嘱单上记录C.仅在护理记录单上记录D.入院评估单、体温单、床头卡、病历夹封面等多处显示E.口头通知医生即可，无需记录【答案】D【解析】药物过敏史属于极高危信息，必须在入院评估单、体温单（通常有药物过敏栏）、床头卡、电子病历系统首页等多处显著标识，确保医护人员知晓。21.某患者输液过程中出现发热反应，体温39.0℃，护士在记录时应重点描述？A.患者发怒B.输液滴速、药液名称、批号、患者症状体征、处理措施及效果C.只记录体温升高D.只记录医生的处理E.记录家属的反应【答案】B【解析】发生不良反应时，护理记录必须详细记录：发生时间、药液名称（含厂家、批号）、滴速、患者症状体征（T、P、R、BP、寒战、皮疹等）、处理措施（停药、换液、给药）、报告医生时间及效果。22.下列哪项不属于护理病历质量控制的重点内容（“三查七对”在文书中的体现）？A.医嘱执行时间与签名是否一致B.护理措施与医嘱是否相符C.护理记录是否连续D.护士字迹是否优美E.护理评估数据是否真实【答案】D【解析】病历质量控制关注的是内容的真实性、及时性、完整性、规范性和医疗安全相关性。字迹优美（只要清晰可辨）不是质量控制的核心指标。23.产科护理记录中，对于新生儿出生情况的记录，必须包含的项目是？A.父母的职业B.新生儿性别、Apgar评分、体重、身长、出生时间C.产妇的饮食D.接生医生的籍贯E.产房的温度湿度【答案】B【解析】新生儿出生记录核心信息包括性别、Apgar评分（1分钟、5分钟）、体重、身长、出生时间等，这些是判断新生儿状况的关键指标。24.护理计划单中，预期目标的设定应当符合？A.SMART原则B.随意设定C.以护士的意愿为主D.越高越好E.模糊描述以便于达成【答案】A【解析】预期目标设定应遵循SMART原则：Specific（具体的）、Measurable（可测量的）、Achievable（可实现的）、Relevant（相关的）、Time-bound（有时限的）。25.患者发生跌倒/坠床不良事件，护士应在多长时间内完成《护理不良事件报告单》并上报？A.立即B.12小时内C.24小时内D.3天内E.1周内【答案】A【解析】不良事件上报要求：发生跌倒、坠床、管路滑脱等不良事件，护士应立即口头报告护士长及科主任，并在规定时间内（通常要求立即或很短时间内，如24小时内）完成书面报告系统填报。强调“立即”处理和上报流程。26.下列关于静脉输液卡记录的要求，正确的是？A.输液卡可以代替护理记录单B.输液卡必须记录输液滴速、药名、剂量、时间、执行者签名C.输液卡患者信息可以简写D.输液卡丢失后可以补写昨天的E.输液卡只需护士签名，无需核对者签名【答案】B【解析】输液卡是执行医嘱的客观凭证，必须准确记录滴速、药名、剂量、时间、执行者签名。它是护理记录的补充，不能代替完整的护理过程记录。27.在重症监护病房（ICU），护理记录单通常采用？A.叙述性护理记录B.表格式护理记录（以小时为单位）B.问题导向记录C.仅记录异常情况D.每周记录一次【答案】B【解析】ICU患者病情危重，变化快，通常采用表格式的重症护理记录单，按小时甚至分钟监测和记录生命体征及出入量，确保护理措施的连续性和动态性。28.护理记录中，描述“患者呼吸平稳”，属于？A.客观资料B.主观资料C.推断资料D.评估资料E.诊断资料【答案】A【解析】“呼吸平稳”是护士通过观察患者呼吸运动得出的客观表现，属于客观资料。虽然“平稳”带有一定判断性质，但基于观察体征，通常视为客观描述。相比之下，“患者感到呼吸困难”为主观资料。29.关于护理病历的保存期限，下列说法正确的是？A.门诊病历保存15年，住院病历保存30年B.门诊病历保存10年，住院病历保存30年C.门诊病历保存15年，住院病历保存永久D.体温单保存10年E.医嘱单保存15年【答案】A【解析】根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》：门诊病历档案保存期自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历档案保存期自患者最后一次出院之日起不少于30年。30.下列哪项不是护理文书中“健康教育记录”的要素？A.教育的内容B.教育的对象（患者/家属）C.教育的方式（讲解/演示/视频）D.教育的效果评价（复述/演示/理解）E.教育的费用【答案】E【解析】健康教育记录应包括时间、对象、内容、方式、效果评价。费用不属于护理记录范畴。二、多选题1.护理病历书写应当具备的法律意识包括哪些？A.证明护理行为合法C.保护患者隐私D.维护医患双方权益E.作为医疗费用结算依据【答案】ABCDE【解析】护理病历是证明医疗护理行为是否合法、合规的重要依据；必须保护患者隐私；在发生纠纷时是维护医患双方权益的法律凭证；同时也是医保核查和费用结算的依据。2.下列哪些情况需要在护理记录单上进行重点记录并交班？A.患者情绪突然波动B.检查检验危急值报告C.患者要求自动出院D.患者进食量明显减少E.更换输液袋【答案】ABCD【解析】病情变化（情绪、体征）、危急值（生命威胁）、特殊事件（自动出院）、风险信号（进食少）均需记录。常规更换输液袋若无特殊情况不属于重点记录和交班内容，除非是特殊药物或发生反应。3.电子病历系统中，护士的电子签名必须具备哪些特征？A.经医疗机构授权B.能够识别签名人的身份C.能够表明签名人认可被签名文档的内容D.任何人都可使用该账号登录E.必须是手写体的图片【答案】ABC【解析】可靠的电子签名需要：1.签名人制作完成后用于电子签名时，属于电子签名人专有；2.签名制作数据在电子签名制作时由电子签名人专有控制；3.签名后对电子签名的任何改动能够被发现；4.签名后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。即授权、身份识别、内容认可。4.护理评估单的内容通常包括哪些？A.一般资料（姓名、性别、年龄）B.健康史（既往史、过敏史）C.身体评估（生命体征、皮肤、神经系统等）D.心理社会评估E.专科评估（如压疮风险、跌倒风险）【答案】ABCDE【解析】全面的护理评估应涵盖生理、心理、社会、专科风险等各个维度。5.下列哪些书写行为违反了护理病历书写规范？A.模仿医生签名B.提前记录未来时间的护理措施C.记录“患者无不适，未予处理”D.涂改关键数据E.代其他护士签名【答案】ABDE【解析】A、D、E明显违法。B属于虚构记录（未发生的不能记）。C属于合理的阴性症状记录，符合规范。6.关于“压疮风险评估与记录”，下列描述正确的有？A.入院时即进行首次评估B.病情变化时随时评估C.记录压疮的部位、大小、深度、分期、渗出液D.记录所采取的护理措施E.高风险患者每周至少评估一次【答案】ABCDE【解析】压疮评估要求：入院时首次评估；病情变化随时评估；高风险患者定期（如每周）复评；记录需详细描述创面情况及措施。7.护理记录中，描述“瞳孔”时应当记录的要素包括？A.两侧瞳孔是否等大等圆B.对光反射（直接/间接）C.瞳孔直径（mm）D.瞳孔颜色E.瞳孔形状【答案】ABCE【解析】瞳孔评估重点在于大小（直径）、形态（等大等圆、形状）、对光反射。颜色一般不常变化（除非特定病变或药物中毒），不是常规必写要素，除非异常。8.下列关于“手术安全核查”与记录的说法，正确的是？A.麻醉实施前需核查B.手术开始前需核查C.患者离开手术室前需核查D.核查由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同执行E.核查内容无需记录在《手术安全核查表》上【答案】ABCD【解析】手术安全核查分为三个阶段：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。由三方共同执行并签字。E错误，必须记录。9.护理病历中，患者“拒绝治疗”的记录应包含？A.拒绝的项目名称B.拒绝的原因（患者所述）C.护士的解释和宣教内容D.报告医生的情况E.患者或家属的签字【答案】ABCDE【解析】拒绝治疗是潜在风险点，必须详细记录拒绝项目、原因、护士宣教（以证明已履行告知义务）、医生知情情况，并尽量要求患方签字确认。10.下列哪些内容属于护理“专科记录”中的重点？A.引流管的通畅度及引流液性质B.伤口敷料渗血情况C.石膏肢体的末梢血运D.患者的职业E.母乳喂养的情况【答案】ABCE【解析】A、B、C均为外科/重症专科重点。E为产科专科重点。D属于一般资料，通常不是专科记录的动态重点。11.出院护理记录应当包括哪些内容？A.患者出院时的身体状况B.出院医嘱的摘要（特别是药物指导）C.健康教育的内容（饮食、活动、复诊）D.给予的出院指导方式E.患者对护理服务的满意度【答案】ABCD【解析】出院记录重点在于患者状态、医嘱执行、指导内容。满意度调查通常单独表格，不写入出院护理记录正文。12.护理病历质控中，常见的“逻辑性错误”包括？A.医嘱停用某药，护理记录中仍记录执行该药B.记录患者“昏迷”，但同时记录“患者主诉头痛”C.体温单上显示发热，护理记录未提及降温处理D.出入量记录总结数与分项累加数不符E.护士签名时间早于医嘱开具时间【答案】ABDE【解析】A、B、D、E均为逻辑错误。C中，发热未处理可能是医嘱要求观察，不绝对是逻辑错误，但需结合上下文。E是典型的逻辑/法律错误（执行时间早于开嘱时间）。13.下列情况中，需要重新书写护理记录的有？A.记录笔误过多，影响阅读B.纸张破损C.上级护士审核认为记录不达标，要求重写D.患者对记录内容提出异议，经核实记录确实有误E.护士个人觉得字迹不够工整【答案】ABCD【解析】前四项均符合重写的规范要求。E属于个人主观审美，不影响规范性和清晰度，不能随意重写。14.护理记录中关于“疼痛”的描述，应包含哪些维度（PQRST原则）？A.诱因及缓解因素B.性质C.程度D.部位E.发生时间及持续时间【答案】ABCDE【解析】PQRST原则：P（Provokes，诱因）、Q（Quality，性质）、R（Radiates/Region，部位/放射）、S（Severity，程度）、T（Time，时间）。15.关于“输血护理记录”，下列必须记录的项目有？A.输血开始时间及结束时间B.输血品种、血量、血型C.供血者血袋号D.输血前双人核对情况E.输血反应及处理措施【答案】ABCDE【解析】输血是高风险操作，所有环节（核对、时间、血袋信息、反应）必须详细记录，确保可追溯。三、判断题1.护理病历书写过程中，出现错字时，可以使用刀片刮去错字。()【答案】×【解析】严禁刮、粘、涂、擦等方法去除字迹，应采用双划线修改法。2.实习护士在带教老师指导下书写的护理记录，若内容无误，可以不经过带教老师审核签名。()【答案】×【解析】实习人员书写的记录，必须经注册护士审阅、修改、签名后方有效。3.护理记录应当体现“写我所做，做我所写”的原则。()【答案】√【解析】这是护理文书书写的基本原则，确保记录与实际操作一致。4.对于危重患者，护理记录应当根据病情变化随时记录，至少每班记录一次。()【答案】√【解析】危重患者病情变化快，需随时记录，且每班次必须有病情小结或记录，体现连续性。5.患者入院时的护理评估，必须在患者到达病房后立即完成，不得晚于30分钟。()【答案】×【解析】入院护理评估应在24小时内完成。危重患者立即评估。6.电子病历系统应当设置修改权限和修改痕迹留痕功能。()【答案】√【解析】这是电子病历管理规范的基本要求，保障数据安全。7.护士在执行口头医嘱时，必须复述一遍，经医生确认无误后方可执行，并保留安瓿以便事后补记。()【答案】√【解析】口头医嘱执行流程规范：复述-确认-执行-补记-保留安瓿。8.护理记录单中的“主观资料”是指护士对患者病情的判断和看法。()【答案】×【解析】主观资料是指患者的主诉（如“我感到头晕”），护士的判断属于“评估/推断”，应客观描述支持判断的依据。9.体温单上填写的身高，单位是厘米(cm)。()【答案】×【答案】√【解析】体温单底栏身高单位通常为cm，体重为kg。注：部分标准体温单设计确实如此。但在严格的考题中，若题目考察单位，需谨慎。通常身高cm，体重kg。此题判定为对。10.只有在发生医疗纠纷时，护理病历才需要封存。()【答案】×【解析】发生医疗纠纷或患者死亡时，应在医患双方在场的情况下立即封存病历。11.护理记录应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，严禁使用圆珠笔。()【答案】√【解析】纸质病历书写规范要求使用蓝黑或碳素墨水，保证字迹持久保存。12.同一患者在同一时间点，护理记录单和医生病程记录单上的病情描述必须完全一致，一字不差。()【答案】×【解析】医护记录应保持一致性和协调性，不能矛盾，但书写角度和侧重点不同，不必完全一字不差。13.护士长查房时发现的问题，可以直接在护理记录单上涂改并签名。()【答案】×【解析】护士长审核发现错误，应指导书写者按照规范修改，或由书写者修改，护士长不得直接涂改。14.护理病历中，可以使用“未诉不适”、“无异常发现”等概括性语言，作为常规记录。()【答案】√【解析】对于病情平稳、无特殊变化的患者，可以使用规范的概括性语言。15.患者转科时，转出科室护士需书写转出记录，接收科室护士需书写转入记录。()【答案】√【解析】转科护理记录要求：转出记录总结患者在本科情况，转入记录评估患者现状。16.护理记录单上，记录时间应当采用24小时制。()【答案】√【解析】医疗文书书写统一采用24小时制记录。17.护士在抢救患者结束后，6小时内补记的抢救记录，必须注明“抢救后补记”字样。()【答案】√【解析】补记要求必须注明“抢救后补记”及具体时间。18.术前护理记录只需记录术前准备完成情况，无需记录患者心理状态。()【答案】×【解析】术前护理记录应包括生理准备、心理状态、健康教育、术前宣教等，体现整体护理。19.护理病历中，对于模糊不清的既往史，可以不记录，以免误导。()【答案】×【解析】应如实记录“患者诉既往史不详”或“家属提供病史不清”，不能遗漏。20.任何单位和个人不得擅自查阅、复印患者的护理病历，除非有法律依据或患者授权。()【答案】√【解析】保护患者隐私，病历查阅复印需严格遵循法律法规。四、填空题1.护理病历书写应当使用__________和规范的医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。【答案】中文2.住院病历书写统一使用__________制记录。【答案】24小时3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后__________小时内据实补记。【答案】64.护理记录单中的“P”代表Problem（问题），“I”代表__________（措施），“O”代表Outcome（结果）。【答案】Intervention5.体温单的底栏填写大便次数时，若患者灌肠后大便1次，应记录为__________。【答案】1/E6.电子病历录入应当遵循__________、真实、准确、及时、完整、规范的原则。【答案】客观7.护士在执行临时医嘱时，必须在__________内执行。【答案】15分钟（注：部分医院规定st医嘱立即执行，常规临时医嘱15-30分钟，此处按最严格标准15分钟或“规定时间”作答，通常填“15分钟”或“医嘱要求时限”。标准答案倾向于：15分钟）8.护理病历中，对过敏药物的记录，应当用__________笔书写或标红。【答案】红色9.医师开具“长期医嘱”后，护士应在__________小时内执行。【答案】立即（或在医嘱有效期内开始）10.护理评估中，Braden评分用于评估患者发生__________的风险。【答案】压疮11.Morse评分用于评估患者发生__________的风险。【答案】跌倒/坠床12.护理记录中，每次记录后均需签全名，格式为：__________。【答案】护士签名/日期/时间（或：签全名/日期）13.手术清点记录中，器械、敷料的清点必须由__________和巡回护士双人核对并签名。【答案】器械护士14.患者死亡，尸体料理完成后，护士应在护理记录单上记录__________时间及具体操作。【答案】死亡15.护理病历归档后，原则上不得修改。如需修改，必须经过__________批准，并在病历中注明修改理由。【答案】医务处（或护理部/医疗机构负责人）16.输血记录单中，输血开始前需由__________名医护人员共同核对。【答案】两17.护理计划中，预期目标设定的SMART原则中，“A”代表__________。【答案】Achievable（可实现的）18.住院病历首页中的护理级别，应根据医嘱和患者__________情况填写。【答案】病情19.护理交班报告书写应遵循__________、写清、写全的原则。【答案】写准20.在电子病历系统中，护士修改已提交的记录，系统必须保留__________。【答案】修改痕迹（或修改日志）五、简答题1.简述护理病历书写的基本原则。【答案】护理病历书写应遵循以下基本原则：（1）客观：真实反映患者情况和护理行为，不掺杂主观臆断。（2）真实：内容必须属实，不得虚构、隐瞒或篡改。（3）准确：时间、数据、用词必须准确无误，符合规范。（4）及时：必须在规定时限内完成，不得提前或拖延。（5）完整：项目齐全，资料完整，连续不间断。（6）规范：使用规范的医学术语、格式和书写工具。2.请列举护理记录中常见的法律风险点。【答案】（1）记录与实际操作不符（做没写，写了没做）。（2）记录内容不一致（医护记录矛盾，前后记录矛盾）。（3）涂改、伪造、刮擦病历。（4）关键时间记录错误（如抢救时间、给药时间、死亡时间）。（5）医嘱执行时间早于医嘱开具时间。（6）未按规定时限补记抢救记录。（7）护理措施记录无效果评价。（8）知情同意书或告知内容记录不全。3.简述PIO护理记录方式的含义及书写要点。【答案】PIO是护理程序在记录中的体现：P（Problem）：护理问题/诊断。书写要点：明确、具体，符合NANDA诊断或临床常见问题。I（Intervention）：护理措施。书写要点：针对P提出，具体描述做了什么（如药物、操作、宣教），体现“4W”原则（Who,What,When,Where/How）。O（Outcome）：结果/评价。书写要点：记录措施实施后的患者反应，客观指标的变化，问题是否解决或趋向好转。4.护士在执行口头医嘱时应遵循哪些规定？【答案】（1）原则上不执行口头医嘱，仅在抢救或手术等紧急情况下执行。（2）执行前必须复述医嘱内容，经医生确认无误后方可执行。（3）执行时，需双人核对。（4）执行后，医生应在规定时限内（通常6小时内或抢救结束后）据实补写医嘱。（5）护士应在护理记录单上记录执行时间、内容，并保留安瓿瓶至补记医嘱完毕后核对丢弃。5.简述电子病历系统中，护理记录修改的规范要求。【答案】（1）电子病历的修改权限必须由医疗机构授予，仅限本人修改本人记录。（2）修改必须保留原记录清晰可辨（即保留修改痕迹）。（3）修改时需注明修改时间、修改人。（4）已归档的电子病历原则上不得修改，确需修改需经审批并留痕。（5）严禁采用删除、覆盖等方式修改病历。6.发生患者跌倒不良事件后，护理记录应包含哪些核心内容？【答案】（1）事件发生的时间、地点、当时患者活动情况。（2）患者跌倒时的身体状况（有无意识、有无保护性动作）。（3）发现后的即时评估：生命体征、意识状态、受伤部位及严重程度（皮肤破损、骨折、头痛等）。（4）立即采取的护理措施（如扶起、制动、报告医生、建立静脉通路等）。（5）报告护士长及相关部门的时间。（6）通知家属的情况及家属反应。（7）后续处理及转归。六、案例分析题1.案例描述：患者李某，男，65岁，因“突发左侧肢体无力3小时”入院。入院时T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP160/95mmHg。神志清楚，言语流利，左侧肢体肌力2级。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食，测血压q4h。14:00患者入院，14:30护士完成首次护理记录。15:00护士巡视病房，患者诉“头痛，心慌”。护士未做特殊处理，未记录。16:00家属呼叫，患者神志模糊，呼之不应。护士立即通知医生，测BP180/110mmHg，P100次/分。医生医嘱予降压处理。17:00护士补录15:00的记录，记录内容为：“15:00患者诉头痛，心慌，予心理安慰，患者情绪平稳。”问题：(1)请指出该案例中护理记录及行为存在的错误（至少指出3点）。(2)针对该患者病情，15:00时护士应如何处理并记录？【答案】(1)存在的错误：1.违反及时性原则：15:00患者出现病情变化（头痛、心慌，且为脑