2026年病历书写(病历书写规范)试题及答案

2026年病历书写(病历书写规范)试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1.5分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：依据《病历书写基本规范》相关规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保医疗信息的及时记录，为后续诊疗提供依据。2.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。C.病历书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的权利，修改时一律使用红色墨水。答案：D解析：病历书写规定中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，但并未规定必须使用红色墨水，通常使用与书写时相同的颜色（如蓝黑或碳素墨水）以便于打印和阅读，电子病历系统中则有特定的修改痕迹追踪功能。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是为了在紧急情况下优先保障患者生命安全，同时确保医疗记录的完整性。4.主治医师首次查房记录一般于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：C解析：主治医师首次查房记录要求在患者入院后48小时内完成。这体现了三级医师查房制度的规范要求，确保中级职称医师及时对患者病情进行评估和指导。5.有关“病程记录”的描述，下列哪项是不正确的？A.是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。B.内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房记录、会诊记录等。C.日常病程记录可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但需经上级医师审阅签字。D.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。答案：C解析：实习医务人员或试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。虽然他们可以参与书写，但“日常病程记录”必须由经治的执业医师书写或审核确认后生效，且在法律效力上，最终责任归于注册的执业医师。选项C表述不够严谨，重点在于日常病程记录的书写主体必须是经治医师，实习人员书写后必须审阅，而非单纯的“可以书写”即可生效。6.手术记录应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下（如抢救生命垂危患者）可由第一助手书写，但必须有手术者签名。7.下列关于医嘱书写的要求，错误的是？A.医嘱内容及起始和停止时间应当由医师书写。B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个指令，并注明下达时间。C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。D.抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士只需复述一遍即可执行，事后需补记。答案：D解析：在抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师确认无误后方可执行，而非“只需复述一遍”。事后医师必须在病历中即时据实补记医嘱。这是医疗核心制度中“口头医嘱执行制度”的关键安全环节。8.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。下列说法正确的是？A.只有阳性结果需要记录在病历中。B.报告单由经治医师粘贴或录入电子病历系统。C.患者拒绝进行的检查，无需在病历中记录。D.超声、CT等影像资料必须归入病历，不能只由科室保管。答案：B解析：辅助检查结果由经治医师负责粘贴或录入电子病历系统。选项A错误，阴性结果对于鉴别诊断同样重要；选项C错误，患者拒绝检查应记录原因及后果告知情况；选项D错误，根据医院管理规范，影像资料通常由影像科保存，病历中保存报告单，特殊情况下如有胶片或光盘可依规定归档。9.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因等。10.电子病历系统应当设置病历书写权限的分级管理，下列哪项不符合要求？A.赋予不同级别的医务人员相应的病历书写和修改权限。B.实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。C.电子病历的修改应当保留修改痕迹，标记修改时间和修改人信息。D.为了方便工作，可以将医师的登录账号和密码共享给同组医护人员使用。答案：D解析：电子病历系统的安全管理要求严格，严禁将个人登录账号和密码共享给他人，这是为了确保医疗行为的可追溯性和责任认定，属于严重的信息安全违规行为。11.患者入院不足24小时出院的，可以书写？A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.再次入院记录D.转科记录答案：B解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。这是一种简化的记录形式，包含了入院和出院的主要信息，提高效率。12.下列关于“知情同意书”的描述，正确的是？A.知情同意书是指手术、特殊检查、特殊治疗时，由患者签署的文书。B.经治医师只需告知患者治疗方案，无需告知风险。C.患者本人无法签字时，可由其授权的人员签字，无需授权委托书。D.知情同意书一式两份，一份交患者（或其家属）保管，一份归入病历中保存。答案：D解析：知情同意书是医患双方签署的文件，必须包含诊疗方案、风险及替代方案等（B错）；患者无法签字时，应由其法定代理人或授权委托人签字，需有相应法律文件（C错）；一式两份是标准管理要求（D对）。A选项中，不仅包括手术，还包括特殊检查、特殊治疗等，且不仅由患者签署，往往涉及家属。13.住院病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于？A.10年B.15年C.30年D.永久保存答案：C解析：根据《医疗机构管理条例实施细则》，住院病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年。门诊病历保存时间不少于15年。14.体温单的书写要求，下列哪项是错误的？A.体温单上应记录出入液量、血压、体重等。B.体温在35℃（含35℃）以下时，可不绘制。C.物理降温30分钟后测量的体温，以红圈“○”表示，并用红色虚线与降温前体温相连。D.脉搏与体温重叠时，先画脉搏符号，再用红笔在其外画“○”。答案：B解析：体温在35℃（含35℃）以下时，为“体温不升”，应当在35℃横线处用蓝笔向下画“↓”表示，长度占两个小格，并记录具体数值，而不是“可不绘制”。15.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法正确的是？A.仅由科主任主持即可，无需记录参加人员姓名。B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。C.讨论结论必须达成完全一致，不能记录不同意见。D.此记录仅在患者死亡时需要书写。答案：B解析：疑难病例讨论记录必须详细记录讨论的基本信息、各方意见及小结，这是医疗质量控制和举证的重要依据。A错，必须记录参加人员；C错，应如实记录不同意见；D错，疑难病例讨论是为了明确诊断或治疗，不限于死亡患者。16.医疗机构复印或者复制病历资料时，下列哪类人员可以申请复印？A.患者的同事B.保险机构代理人（未出具相关证件）C.患者本人及其授权的代理人D.患者远房亲戚（无授权委托书）答案：C解析：根据《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》，医疗机构受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。但必须提供有效身份证明及法定证明材料。17.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当多久补记病历？A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后12小时内C.抢救结束后24小时内D.无需补记答案：A解析：门（急）诊病历记录中，抢救危重患者时，应当书写抢救记录，对抢救时间要求严格，需在抢救结束后6小时内据实补记。18.下列哪种情况不需要书写“转科记录”？A.患者因病情需要转入其他科室治疗。B.患者因本科室无床，转入其他科室暂住。C.患者自动要求转院。D.患者手术后转入ICU监护。答案：C解析：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。患者自动要求转院通常书写“出院记录”或相关自动出院文书。转入ICU属于转科（重症医学科），需书写转科记录。19.病历书写中使用的计量单位，应当采用？A.英制单位B.市制单位C.法定计量单位D.旧制单位答案：C解析：病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。计量单位应当采用法定的计量单位。20.住院号（病案号）的编排原则应当是？A.随机编排B.按入院时间流水号编排C.按科室分类编排D.按医师姓名编排答案：B解析：住院号通常为全院统一的流水号，确保唯一性，便于病案管理和检索。虽然现代系统支持多种逻辑，但传统和核心原则是按入院时间生成唯一流水号。21.关于“麻醉记录”，下列说法错误的是？A.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。B.麻醉记录应当在麻醉结束后即刻完成。C.麻醉记录内容包括麻醉方式、麻醉用药及剂量、术中生命体征变化等。D.麻醉记录可以由护士代为书写，麻醉医师签名。答案：D解析：麻醉记录是具有高度专业性的医疗文书，必须由具有执业资格的麻醉医师书写，护士不能代写。这体现了执业医师负责制。22.下列哪项不是“阶段小结”的内容要求？A.阶段小结时间。B.患者入院以来的主要诊疗经过。C.目前患者的主要症状、体征及辅助检查结果。D.患者出院后的随访计划。答案：D解析：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。内容包括日期、患者姓名、科别、床号、住院号、记录人签名、入院日期、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划等。出院随访计划属于出院记录或出院指导的内容。23.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。下列哪项必须包含在内？A.详细的手术步骤B.术中可能出现的意外及防范措施C.术后具体的用药医嘱D.麻醉方式的具体操作细节答案：B解析：术前小结需简要记录患者病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。其中“注意事项”包含了术中可能出现的意外及防范措施。详细的手术步骤属于手术记录内容，术后用药属于术后医嘱，麻醉操作细节属于麻醉记录。24.关于“交接班记录”，下列说法正确的是？A.交接班记录仅限夜班转白班时书写。B.交接班记录应当包括交接班时间、患者姓名、床号、诊断、病情、治疗、护理、注意事项等。C.一次交接班记录可以针对多名患者集体书写。D.医师交接班无需签名，口头交代即可。答案：B解析：交接班记录是患者住院期间经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行总结的记录。必须针对个体患者书写，且需双方签名，内容涵盖病情、治疗、护理等核心信息。25.电子病历归档后，原则上不予修改。如确需修改，必须经过？A.科主任口头同意B.医务处批准C.医疗机构负责人批准D.原书写人员申请，科室主任审核签字，医务处批准并保留修改痕迹答案：D解析：电子病历归档后原则上不得修改。确需修改的，必须由原书写人员提交申请，科室主任审核同意，报医务部门批准后进行修改，并保留修改痕迹及修改人信息。这是为了保障归档病历的法律效力和真实性。26.下列关于“输血治疗知情同意书”的签署，说法正确的是？A.仅在输注红细胞制品时需要签署。B.应当包括输血目的、方式、品种、风险及替代方案等。C.紧急抢救时，可先输血，后补签知情同意书。D.患者昏迷时，可由护士代为签字。答案：B解析：输血治疗知情同意书是临床输血治疗前，经治医师向患者告知输血相关信息并签署的文件，必须包含目的、风险、替代方案等。A错，所有血液制品均需；C错，紧急抢救无法签字时应在病历中及时记录，由法定代理人或授权人签字，无法取得签字且危及生命的需经医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施，事后仍需完善相关记录，并非简单的“先输后签”；D错，护士无权签署此类法律文书。27.住院病历中，“现病史”的内容不包括？A.起病情况B.主要症状特点C.既往手术史D.病情的发展与演变答案：C解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，包括起病情况、主要症状特点、病情发展演变、伴随症状、发病以来诊疗经过及结果、一般情况等。既往手术史属于“既往史”的内容。28.下列哪项属于“客观性”病历资料？A.病程记录B.病历讨论记录C.会诊记录D.化验单答案：D解析：根据《医疗事故处理条例》，客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。而病程记录、病历讨论记录、会诊记录等包含医务人员主观分析、判断的内容，属于主观性病历资料（注：在患方复印时，主观性病历资料通常在封存范围内，但复印时依规定可能有别，此处考查分类定义）。注：最新法规倾向于患者可以查阅全部病历，但传统分类中，化验单属于典型的客观记录。29.患者死亡后，关于“死亡病例讨论记录”，下列说法正确的是？A.仅在发生医疗纠纷时需要讨论。B.应当在患者死亡后1周内完成。C.需要有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。D.讨论内容只需记录最终死亡原因，无需记录诊疗过程。答案：C解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。必须由特定级别人员主持，且无论是否有纠纷均应进行。30.下列哪项不符合“手术安全核查”与病历书写的要求？A.手术安全核查由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同执行。B.核查结果需记录在《手术安全核查表》中。C.麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前均需进行核查。D.核查表只需手术室护士保管，无需归入病历。答案：D解析：《手术安全核查表》是手术病历的重要组成部分，必须归入病历保存。这是手术患者身份识别和防止差错的核心制度。二、多项选择题（共15题，每题2.5分）31.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF解析：这是《病历书写基本规范》第三条明确规定的病历书写六大基本原则。32.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者突发心跳骤停B.患者出现过敏性休克C.患者突发呼吸衰竭D.患者常规输液过程中出现轻微皮疹E.患者围手术期大出血答案：ABCE解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。凡涉及生命体征不稳、器官功能衰竭等需要紧急干预的情况均需书写。轻微皮疹属于不良反应，记录在病程记录中即可，不构成“抢救”层面的记录。33.病历中“既往史”的内容应当包括？A.既往健康状况B.疾病史（如高血压、糖尿病）C.传染病史D.预防接种史E.手术外伤史F.输血史G.药物过敏史答案：ABCDEFG解析：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。34.下列关于电子病历打印要求，正确的有？A.电子病历打印应当统一使用A4纸张。B.打印的病历应当由打印护士签名。C.电子病历打印版本应当与电子病历内容完全一致。D.住院病历在归档后可以批量打印。E.打印字迹必须清晰，能够长期保存。答案：ACE解析：电子病历打印要求统一格式、内容一致、字迹清晰。B错误，应由医务人员审核签字；D错误，虽然技术上可行，但管理上通常按需打印或归档时打印，且归档后修改受限。35.属于“日常病程记录”内容要求的有？A.患者自觉症状B.情绪变化C.饮食睡眠情况D.体格检查情况E.辅助检查结果及分析判断F.采取的诊疗措施及效果G.医师签名答案：ABCDEFG解析：日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。应密切观察病情变化，记录包括症状、体征、辅助检查、诊疗措施、效果、医师分析判断及签名等全方位信息。36.下列哪些文书属于“同意书”类文书？A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.特殊治疗同意书E.输血治疗知情同意书答案：ABCDE解析：根据《病历书写基本规范》，需要进行手术、特殊检查、特殊治疗、输血等有创或高风险操作前，均需签署相应的知情同意书。37.出现下列哪些情况时，医师应当在病程记录中补记抢救记录？A.抢救结束后B.医师忘记书写时C.患者家属要求时D.病历质控检查发现时答案：A解析：规范明确规定，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。B、C、D均不是补记抢救记录的法定理由或时机。38.下列关于“会诊记录”的书写要求，正确的有？A.会诊记录由会诊医师书写。B.常规会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成。C.急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到达现场。D.会诊记录内容包括会诊意见、诊断及处理建议。E.申请会诊记录只需在病程记录中提及，无需单独表格。答案：ABCD解析：申请会诊通常有专门的《会诊申请单》，不能仅在病程记录中提及（E错）。会诊记录由会诊医师书写，常规会诊时限24小时，急会诊要求即刻（通常10分钟内到位）。39.下列哪些人员可以审阅、修改实习医务人员书写的病历？A.带教护士B.本医疗机构注册的执业医师C.实习组长D.科室主任E.进修医师答案：BD解析：只有本医疗机构注册的医务人员（包括执业医师和科室主任）才有权审阅、修改实习人员书写的病历并签名。护士、实习人员、进修医师（未注册）无此权限。40.病历资料中，“辅助检查”部分包括？A.临床检验B.医学影像检查C.病理学检查D.电生理检查E.医师查体答案：ABCD解析：辅助检查是指通过实验室、影像、病理、电生理等手段获得的检查结果。医师查体属于“体格检查”，不属于辅助检查。41.下列关于“手术同意书”的说法，正确的有？A.必须由手术者（或第一助手）亲自向患者告知。B.应当告知患者手术方案、风险、替代方案。C.患者签字后，手术过程中不能更改方案。D.患者拒绝手术，应当在病历中记录。E.签署时间应在手术审批之前完成。答案：ABDE解析：手术同意书由术者告知；需告知风险及替代方案；患者拒绝手术需记录；签署是手术审批的前置条件。C错误，术中根据病情变化可以更改方案，但需再次告知或记录。42.下列哪些内容属于“体格检查”中应当记录的？A.生命体征（T、P、R、BP）B.皮肤、淋巴结C.头颈部D.胸部（肺、心）E.腹部F.脊柱四肢G.神经系统反射答案：ABCDEFG解析：体格检查应当系统、全面，包括生命体征及各系统的查体情况。43.关于“医嘱”的分类，包括？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱答案：AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。口头医嘱是下达形式的一种特殊情况，不是分类；备用医嘱（如prn）通常归属于长期医嘱的一种属性或特殊类型，但在规范分类中主要强调长、临时。44.病历书写中，关于“时间”的记录，要求有？A.采用24小时制B.具体到分钟C.具体到秒D.可以使用AM/PM表示答案：AB解析：病历书写中的时间记录应当采用24小时制，具体到分钟（如2026-05-2014:30），不使用AM/PM，一般不要求精确到秒（除抢救关键时间点外，但规范通常要求到分钟）。45.下列关于“出院记录”的说法，正确的有？A.应当在患者出院后24小时内完成。B.内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。C.出院医嘱应包括康复建议、后续用药、复诊时间等。D.患者死亡时也需书写出院记录。答案：BC解析：出院记录应当在患者出院时完成（通常即刻完成，最迟不超过出院时）。A错误（应为出院时）；D错误，患者死亡书写死亡记录，不写出院记录。三、判断题（共15题，每题1分）46.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，虽然经过上级医师审阅修改，但该病历书写主体仍视为实习人员或试用期人员。答案：错误解析：虽然由实习人员书写，但经过注册医师审阅修改签名后，该病历的法律责任主体是注册的审阅医师，且在病历书写规范中，这类病历被视为在上级医师指导下的产物，其生效依赖于上级医师的签名。47.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：正确解析：符合《病历书写基本规范》第四条规定。48.对患者享有知情权的实施主体，仅限于患者本人。答案：错误解析：当患者本人无法行使知情权（如昏迷、未成年等）时，其法定代理人或授权委托人也是知情权的实施主体。49.电子病历系统应当设置用户身份认证机制，确保操作人员的身份真实有效。答案：正确解析：这是电子病历应用管理规范（试行）中的明确要求，保障数据安全。50.住院病历首页中，主要诊断的选择原则是：选择本次医疗事件中，对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。答案：正确解析：这是主要诊断选择的三条核心原则（危害最大、资源最多、时间最长）。51.医师在书写病历时，可以使用“未见明显异常”代替具体的阴性体征描述，以节省时间。答案：错误解析：病历书写要求具体、准确。对于重要的阴性体征（如心肺听诊正常），应当具体描述（如“双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音”），仅在常规、大量重复且无临床意义的阴性体征中可适当概括，但核心查体必须具体。原则上不能全篇概括。52.患者入院后如确诊为传染病，应按规定及时填写传染病报告卡，并在病历中注明。答案：正确解析：这是传染病防治法的要求，也是病历管理规范的一部分。53.门（急）诊病历记录可以使用电子病历，也可以使用纸质病历，由医疗机构自行规定。答案：正确解析：规范允许两种形式并存，但鼓励使用电子病历。54.手术记录中，如果有植入物（如钢板、螺钉），必须详细记录植入物的名称、规格、型号、数量等。答案：正确解析：植入物信息对于术后随访、追溯及医疗安全至关重要，必须详细记录。55.护士记录的“护理记录”属于病历的一部分，但不需要护士签名，只需在体温单上体现即可。答案：错误解析：护理记录是独立的护理文书，必须由执行护士签全名，具备法律效力。56.病历资料封存后，封存件的保管由医疗机构负责，启封时必须由医患双方共同在场。答案：正确解析：这是医疗纠纷处理中病历封存和启封的标准流程。57.医因科研需要，可以使用未去标识化的病历资料。答案：错误解析：科研使用病历必须严格遵守《个人信息保护法》和医疗数据管理规定，必须进行去标识化处理（脱敏），严禁使用未去标识化的原始病历。58.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入住同一医疗机构时书写的记录。答案：正确解析：再次入院记录主要针对同种疾病复发或再次治疗的情况，重点记录本次入院特点，与既往史衔接。59.医师开具医嘱后，护士执行完毕，应当在医嘱单上签全名及执行时间。答案：正确解析：这是医嘱执行制度的要求，确保医嘱执行的可追溯性。60.病历书写出现错字时，可以使用刮擦、涂改或胶水粘贴等方法修正。答案：错误解析：严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应当使用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨。四、填空题（共10题，每题2分）61.病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明________、________。答案：修改时间、修改人签名解析：考察病历修改的基本规范。62.门诊病历记录分为________、________和门诊病历首页。答案：初诊病历记录、复诊病历记录解析：考察门诊病历的分类。63.住院病历内容包括________、________、________、病程记录、知情同意书等。答案：住院病案首页、入院记录、辅助检查报告单解析：考察住院病历的构成。64.长期医嘱有效时间在________小时以上，注明停止时间后失效。答案：24解析：考察长期医嘱的定义。65.急诊观察病历的书写时间要求是：急诊观察患者在留观时间超过________小时的，需书写留观病历。答案：24解析：考察急诊留观病历的时效界定。66.电子病历应当设置________，并确保只有授权人员才能访问和修改。答案：访问权限解析：考察电子病历的安全管理。67.患者入院不足24小时死亡的，可以书写________小时内入院死亡记录。答案：24解析：考察特殊情况下（入院即死亡）的简化病历格式。68.病历排列中，体温单通常排在________之后。答案：住院病案首页（或入院记录，视具体医院规定，但通常首页在最前，其次是体温单或入院记录，按规范顺序：首页、出院记录、死亡记录、入院记录、病程记录...体温单通常在首页后或医嘱前，此处考察对标准排序的理解，标准顺序中：住院病案首页->体温单->医嘱单...）。更严谨答案：住院病案首页。答案：住院病案首页解析：按照《病历书写基本规范》推荐的病历排列顺序，住院病案首页排第一，其次是体温单。69.特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：有一定危险性，可能产生不良后果的；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的；________的；临床试验性治疗措施的；可能造成________的。答案：费用昂贵、较大经济负担解析：考察《医疗机构管理条例实施细则》中关于特殊检查治疗的定义。70.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责________、________和保存病历管理工作。答案：病历的收集、整理解析：考察医疗机构病历管理职责。五、简答题（共4题，每题5分）71.简述病历书写中“现病史”应包含的主要内容。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。其主要内容包括：(1)起病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。(2)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素、演变发展情况。(3)伴随症状：记录伴随症状出现的时间、特点及演变情况，并描述与主要症状之间的关系。(4)发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后至入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括检查项目、结果、诊断、治疗措施、用药名称、剂量、用法、效果等。(5)发病以来一般情况：简要记录患者发病以来的精神、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。(6)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。72.简述电子病历系统应当具备的基本功能要求。答案：电子病历系统应当具备以下基本功能要求：(1)用户认证与权限管理：设置严格的身份认证机制，分级管理用户权限，确保操作安全。(2)病历录入与编辑：提供规范的病历模板和录入工具，支持文字、表格、影像等多种格式。(3)病历修改与痕迹管理：对病历的修改必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人信息，确保原始记录可追溯。(4)病历存储与备份：数据存储应当加密，并建立异地备份机制，确保数据安全和完整。(5)病历查询与检索：支持快速查询和检索功能，便于临床和科研使用。(6)病历展现与打印：能够按照规范要求展现病历内容，并支持高质量打印。(7)临床决策支持：具备合理用药、临床路径等辅助决策功能。(8)互联互通：具备与医院信息系统其他子系统（如LIS、PACS）的数据接口。73.简述在什么情况下，医务人员可以不经过患者同意直接对患者实施特殊检查或特殊治疗？答案：根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规，在以下紧急情况下，经治医师可以不经过患者（或其家属）签字同意，直接实施相应抢救措施：(1)患者生命垂危、具有生命危险，需要紧急抢救。(2)无法取得患者意见（如患者昏迷、意识丧失）。(3)无法取得患者家属或者关系人意见。(4)遇到其他特殊情况（如灾害事故等群体性伤害事件）。在上述情况下，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。但必须在病历中详细记录抢救过程、无法签字的原因及批准情况。74.简述“手术安全核查制度”（SurgicalSafetyChecklist）的三个关键核查时点及主要内容。答案：手术安全核查制度是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在手术的三个关键时点共同执行的核查程序。三个时点及主要内容如下：(1)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识、麻醉及手术风险、手术知情同意等。(2)手术开始前（皮肤切开前）：三方核对患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认手术风险预警、手术物品准备情况、仪器设备准备情况、术前是否已给予预防性抗生素等。(3)患者离开手术室前：三方核对患者身份、实际手术方式、手术用药、输血情况、手术用物清点情况、手术标本确认、皮肤完整性检查、引流管情况、患者去向等。每一步核查无误后，三方共同签字确认。六、案例分析题（共2题，每题10分）75.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛3小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院后值班医师李某（执业医师）立即进行查体并开具血常规、腹部CT等检查。23:10检查结果回报提示“急性上消化道穿孔”。23:30李某决定行急诊手术治疗，并电话通知二线值班医师王某（副主任医师）。王某23:45赶到科室，指示立即术前准备。3月11日00:20患者被推入手术室，麻醉师陈某实施麻醉。00:30手术开始，由王某主刀，李某为一助。术中见胃窦部前壁有一0.5cm穿孔，行穿孔修补术。01:30手术结束，患者安返病房。01:35李某开具术后医嘱。3月11日08:00，李某补写了术前小结和首次病程记录。