2026年病历书写规范试题集含答案解析

2026年病历书写规范试题集含答案解析一、单项选择题（共20题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时4.下列关于主诉的描述，错误的是？A.应简明扼要，一般不超过20个字B.应指出症状或体征及其持续时间C.一般不能用诊断名称代替主诉D.待查病例可写“发热待查”作为主诉5.病历书写过程中出现错字时，应当怎样处理？A.使用涂改液覆盖后重写B.采用刮、粘、擦等方法去除C.在错字上划双线，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁该页重新书写6.住院病历的书写应当使用？A.红色墨水B.蓝色或黑色墨水C.铅笔D.圆珠笔7.对患者死亡时间记录的认定，通常以哪项为准？A.家属发现的时间B.医生宣布临床死亡的时间C.护士停止抢救的时间D.心电图呈直线的时间8.手术记录应当在术后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时9.下列哪种人员不需要在病程记录中确认并签名？A.经治医师B.实习医师C.试用期医务人员D.进修医师10.既往史中，记录药物过敏史时，应当使用？A.红色笔标注B.加粗字体C.特殊符号D.仅在入院记录中注明11.电子病历系统应当设置修改权限，对修改痕迹进行保存，且修改记录应当保存至？A.患者出院后1年B.纸质病历归档后C.医疗机构保存病历期限届满后D.医务人员离职后12.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当在接班后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时13.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周14.输血治疗开始时，应当将输血记录单置于病历中，并在病程记录中记录输血适应证、输血种类、血型和？A.输血量、输血时间、不良反应B.输血费用、供血者姓名C.输血前检查结果、输血后效果D.输血科室、输血护士工号15.关于知情同意书，下列说法正确的是？A.只需患者本人签字即可B.患者无法签字时，可由医疗机构法定代表人签字C.实施保护性医疗措施时，可由近亲属签字D.紧急情况下为抢救生命，可免签知情同意书16.病历应当按照规定由相应人员签名，签名可以采用？A.仅手写签名B.仅电子签名C.手写签名或电子签名D.盖章代替签名17.住院病历中，应当在患者出院后多少小时内归档？A.24小时B.48小时C.72小时D.120小时18.下列关于现病史的描述，不包括？A.起病情况B.主要症状特点C.既往手术史D.病情的发展与演变19.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括？A.仅抢救措施B.仅抢救效果C.病情变化情况、抢救措施、抢救结果、参加抢救人员技术职称D.仅家属意见20.新生儿出生记录应当由谁书写？A.接生护士B.值班医师C.经治医师D.实习医师二、多项选择题（共15题，每题2分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况需要在病程记录中书写“有创诊疗操作记录”？A.胸腔穿刺B.腰椎穿刺C.静脉采血D.骨髓穿刺E.导尿术3.病历资料包括？A.住院志B.体温单C.医嘱单D.化验单（检验报告）E.影像检查资料4.关于“阶段小结”，下列说法正确的有？A.住院时间超过1个月需书写阶段小结B.内容包括入院日期、小结日期、患者情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划C.交班记录可代替阶段小结D.转科记录可代替阶段小结E.必须由主治医师签字确认5.电子病历的管理要求包括？A.设置修改权限B.保存修改痕迹C.防止数据丢失D.确保数据安全E.可以随意复制粘贴其他患者的病历内容6.下列关于“辅助检查报告单”的归档要求，正确的是？A.住院病历中的辅助检查报告单应在结果出具后24小时内归入病历B.外院的检查报告单不能归入病历C.影像资料应注明检查部位、检查号、检查日期D.病理诊断报告单应附于病历中E.异常检查结果应在病程记录中进行分析7.出院记录内容包括？A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.出院时间8.下列哪些文书属于“死亡记录”的组成部分？A.抢救经过B.死亡原因C.死亡时间D.家属意见E.尸检建议9.医嘱分为哪几类？A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱E.重整医嘱10.病历书写中，可以使用外文缩写的情况是？A.无正式中文译名的专用术语B.常见的疾病名称C.常用的药物名称D.国际通用的计量单位E.患者姓名11.发生医疗纠纷争议时，封存病历的流程包括？A.医患双方在场B.封存原件或复印件C.由医疗机构保管封存的病历D.任何一方均可单独拆封E.封存件上签字盖章12.下列关于“转科记录”，描述正确的有？A.转出记录由转出科室医师书写B.转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成C.转科原因应当明确D.转科记录不需要经过上级医师审核E.转科记录是阶段小结的一种形式13.特殊检查（治疗）同意书的内容包括？A.特殊检查（治疗）项目名称B.目的C.风险D.费用E.可能出现的并发症及应对措施14.下列哪些人员可以在实习、试用期医务人员书写的病历上签名确认？A.注册执业医师B.护士长C.科室主任D.进修医师E.实习满一年的医学生15.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法正确的是？A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见C.结论性意见应当记录在病历中D.必须邀请外院专家参加E.应当在讨论结束后即时完成三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。3.门诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束即时完成。4.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书可以仅由其法定代理人签字。5.电子病历系统应当为患者建立电子病历索引，并提供查询功能。6.病历书写中，对同一疾病多次检查结果，只需记录最后一次结果即可。7.手术安全核查记录必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同确认并签字。8.住院病历的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。9.医师在开具医嘱时，若医嘱内容需要取消，只需口头通知护士即可。10.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后一周内完成。11.病历中所有有创操作记录都必须由操作者本人书写。12.门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。13.电子病历的打印件可以作为病历资料存档，无需再次手写签名。14.术前小结是指在手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。15.病程记录不需要记录上级医师查房时对诊断、鉴别诊断、治疗的意见。16.患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”。17.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。18.医疗机构复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。19.护士记录的护理文书不属于病历的一部分。20.门诊病历可以由患者自己保管，医疗机构无权干涉。四、填空题（共15空，每空1分）1.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明________、________。2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。3.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对抢救记录的要求是：抢救记录内容包括病情变化情况、抢救措施、抢救结果、________。4.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及________等情况的记录。5.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。6.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和________的医疗记录。7.住院病历内容包括________、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）等。8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签字。9.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、________。10.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、________、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、页码等。11.医师开具特殊检查、特殊治疗医嘱时，应当在病程记录中记录________原因及预期目的。12.再次入院记录是指患者因________疾病再次入院时书写的记录。13.住院病历中，护理记录分为________和护理记录单（含一般患者护理记录和危重患者护理记录）。14.医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、________。15.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束时________完成。五、名词解释（共5题，每题3分）1.病历2.主诉3.现病史4.知情同意5.电子病历六、简答题（共5题，每题5分）1.简述病历书写的基本规范要求。2.简述入院记录的内容要求。3.简述发生医疗纠纷时，病历封存和启封的流程。4.简述电子病历系统应当具备的功能。5.简述“手术安全核查”的三个时机及内容。七、综合案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00入院。入院后初步诊断为“急性心肌梗死”。值班医师小李（执业医师）立即开具医嘱进行吸氧、心电监护、建立静脉通道等处理，并请心内科急会诊。小李因忙于处理其他急诊患者，于当日14:00才补写了首次病程记录和入院记录。患者于当日12:00突发室颤，经抢救无效死亡。家属复印病历时发现记录时间滞后，认为医院延误抢救，引发纠纷。请分析：(1)医师小李在病历书写中存在哪些违规行为？(2)根据规定，首次病程记录和入院记录应在何时完成？(3)抢救记录应如何书写？2.案例二：患者王某，女，30岁，因“右下腹痛6小时”入院，诊断为“急性阑尾炎”。拟行腹腔镜下阑尾切除术。术前谈话时，主刀医师告知了手术风险，王某在《手术同意书》上签字。手术由进修医师赵某（未取得执业医师证）独立完成，主刀医师未在现场指导。术后赵某补写了手术记录，并签署了自己的名字。术后患者出现并发症，家属要求查看病历。请分析：(1)进修医师赵某独立实施手术是否合法？为什么？(2)赵某书写的手术记录是否合规？为什么？(3)该案例中违反了《病历书写基本规范》的哪些规定？3.案例三：某医院内科护士在记录患者出入量时，发现计算错误，将输入液体总量记录为2000ml（实际应为1500ml）。护士直接用涂改液将2000ml覆盖，写上1500ml，并在旁边签了名。医师在查房时发现患者有新的阳性体征，但在病程记录中未体现，仅口头交代了下一班医师。请分析：(1)护士修改出入量记录的方法是否正确？正确的做法是什么？(2)医师的行为违反了病历书写的哪些原则？(3)电子病历系统中，对于这种数据的修改应当保留什么信息？参考答案及详细解析一、单项选择题1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应当在患者入院后24小时内完成。2.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十条：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。3.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第十三条：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.答案：D解析：主诉是指患者就诊的主要原因，应简明扼要，一般不超过20个字。应指出症状或体征及其持续时间。一般不能用诊断名称代替主诉，但在特殊情况下，如确诊且本次就诊目的明确（如化疗、放疗），且诊断明确稳定，可写诊断名称，但待查病例不能直接写“xx待查”作为主诉，应描述症状。5.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的打印机或复印机。7.答案：B解析：死亡时间以医师宣布临床死亡的时间为准，这是医疗法律文书认定的标准时间。8.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。9.答案：B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。实习医师本身不具备独立签名权，其书写的病历需上级医师确认签名。10.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条：既往史中如药物过敏史，应当用红笔注明过敏药物名称及反应类型。11.答案：C解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》第十四条：电子病历系统应当设置修改权限，对修改痕迹进行保存，修改记录应当保存至医疗机构的电子病历保存期限届满后。12.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十四条：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。13.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十一条：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。14.答案：A解析：输血记录时，必须记录输血适应证、输血种类、血型和血量、输血时间、有无不良反应等。15.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。实施保护性医疗措施时，可由近亲属签字。16.答案：C解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》第九条：电子病历签名应当采用经CA认证的电子签名，或者符合《电子签名法》规定的手写签名。在纸质病历上则是手写签名。17.答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十条：住院病历应当在患者出院后24小时内归档。但在实际操作及部分电子病历规范中，为提高效率，常要求更短时间内完成归档，不过基础规范通常以出院后24小时内归档为标准。注：部分医院规定为3个工作日或72小时，但严格遵循《病历书写基本规范》及归档管理，通常指出院后24小时内完成整理归档。本题按最严格的归档时限要求理解，通常为24小时内。18.答案：C解析：现病史包括起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、发病以来的一般情况等。既往手术史属于既往史的内容。19.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十一条：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救措施、抢救结果、参加抢救人员技术职称等。20.答案：B解析：新生儿出生记录应当由经治医师或接生医师书写，通常由值班医师在产后即时完成。二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：根据《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.答案：ABD解析：有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、支气管镜检等）的记录。静脉采血和导尿术通常属于常规护理操作，一般不书写有创诊疗操作记录，而是记录在护理记录单或单页记录中。3.答案：ABCDE解析：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。上述选项均属于病历资料范畴。4.答案：ABDE解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。交班记录、转科记录可以代替阶段小结。阶段小结必须由经治医师书写，通常要求上级医师审阅，故E也是正确的要求。5.答案：ABCD解析：电子病历管理要求设置权限、保存痕迹、防止丢失、确保安全。严禁随意复制粘贴其他患者信息，以免造成张冠李戴，故E错误。6.答案：ACDE解析：辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的报告单。外院的检查报告单可以作为资料归入病历（通常作为外院资料粘贴），故B错误。其他选项均为正确归档要求。7.答案：ABCDE解析：出院记录是指患者经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容应包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、出院时间等。8.答案：ABCE解析：死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因、抢救经过等。家属意见和尸检建议通常记录在“死亡病例讨论记录”或单独的尸检同意书中，并非死亡记录的必要组成部分。9.答案：AB解析：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分为长期医嘱和临时医嘱。10.答案：AD解析：根据《病历书写基本规范》第五条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。11.答案：ABCE解析：发生医疗纠纷时，应在医患双方在场的情况下封存病历原件或复印件，由医疗机构保管，封存件上签字盖章。任何一方不得单独拆封。12.答案：ABCE解析：转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师书写；转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成；转科记录是阶段小结的一种形式。上级医师审核是病历书写的基本要求，故D错误。13.答案：ABCE解析：特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括检查治疗项目、目的、风险、并发症及应对措施等。费用虽重要但不是同意书的核心医疗告知内容，通常不在同意书中详细列出具体金额。14.答案：AC解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。这通常指注册执业医师或上级医师。护士长、科室主任若不是该患者的经治医师或上级医师，无权直接确认医疗文书（除非他们履行了上级医师职责）。进修医师若有执业证书并在本院注册，可独立签名，但若作为实习生身份则不行。故最准确的是A和C（若C履行了带教职责）。15.答案：ABC解析：疑难病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上职称医师主持，内容包括讨论日期、主持人、参加人员及职称、讨论意见、结论。不必须邀请外院专家，应在讨论后即时完成。三、判断题1.答案：正确解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.答案：正确解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。3.答案：正确解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束即时完成。4.答案：错误解析：患者具备完全民事行为能力时，应当由患者本人签署知情同意书。只有在其不具备完全民事行为能力或因病无法签字时，才由代理人签字。5.答案：正确解析：电子病历系统应当为患者建立电子病历索引，并提供查询功能，这是电子病历的基本功能要求。6.答案：错误解析：病历书写应当对病情变化进行动态记录，不能只记录最后一次结果，应体现病情演变过程。7.答案：正确解析：手术安全核查记录必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同确认并签字，这是手术安全核查制度的核心。8.答案：正确解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。9.答案：错误解析：医师取消医嘱时，应当在医嘱单上用红笔标注“取消”字样并签名，同时注明取消时间，不能仅口头通知。10.答案：正确解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。11.答案：正确解析：有创操作记录必须由操作者本人书写，以确保记录的真实性和准确性。12.答案：正确解析：门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。13.答案：错误解析：电子病历的打印件可以作为病历资料存档，但必须经医疗机构盖章或相关人员签字确认其真实性，并非“无需再次手写签名”，而是需要符合纸质归档的签名要求。14.答案：正确解析：术前小结是指在手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，通常在手术前24小时内完成。15.答案：错误解析：病程记录必须详细记录上级医师查房时对诊断、鉴别诊断、治疗的意见，这是体现医疗决策过程的重要依据。16.答案：正确解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。17.答案：正确解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。18.答案：错误解析：复印病历资料时，应当有申请人（患者或代理人）在场，医疗机构工作人员在场复印，而非“患者”必须在场（如代理人申请）。但通常要求申请人在场确认。19.答案：错误解析：护理记录是病历的重要组成部分，属于病历资料中的护理文书。20.答案：错误解析：虽然门诊病历可以由患者保管，但医疗机构有责任规范其书写和保存，并非无权干涉。四、填空题1.答案：修改时间；修改人签名2.答案：243.答案：参加抢救人员技术职称4.答案：处理5.答案：246.答案：重现（或复制）7.答案：住院病案首页（或病案首页）8.答案：法定代理人9.答案：规范10.答案：体温11.答案：特殊检查（治疗）12.答案：同一种13.答案：体温单14.答案：保险机构15.答案：即时五、名词解释1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医疗活动真实情况的记录，是评价医疗质量、处理医疗纠纷的重要依据。2.主诉：指患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间。主诉是病历的重要组成部分，通常不超过20个字，应简明扼要地概括患者的主要痛苦或就诊目的。3.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病历中描述病情最详细的部分。主要包括起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、发病以来的一般情况等。4.知情同意：指在医疗活动中，医务人员向患者告知其病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，由患者在充分理解的基础上，自主做出选择并签署同意书的法律过程。知情同意是尊重患者自主权的重要体现。5.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种现代化表现形式。六、简答题1.简述病历书写的基本规范要求。答：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。(1)应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。(2)应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(3)文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(4)书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(5)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。(6)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。(7)进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。2.简述入院记录的内容要求。答：入院记录的要求及内容包括：(1)患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。(2)主诉：指患者就诊的主要原因。(3)现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。(4)既往史：指患者过去的健康和疾病情况。(5)个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。(6)体格检查：应当按照系统循序进行书写。(7)辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。(8)初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。(9)医师签名。3.简述发生医疗纠纷时，病历封存和启封的流程。答：封存流程：(1)发生医疗纠纷时，医疗机构应当告知患者或者其近亲属有关病历封存的规定。(2)医患双方应当在场的情况下，对病历进行封存。(3)封存的病历可以是原件，也可以是复印件（由医疗机构保管）。(4)封存的病历由医疗机构保管。(5)封存件上应当注明封存日期、封存编号，并由医患双方签字或者盖章。启封流程：(1)启封病历应当在医患双方在场的情况下进行。(2)双方核对无误后，签字确认启封。4.简述电子病历系统应当具备的功能。答：(1)用户认证与权限管理功能：确保只有授权人员才能访问和修改病历。(2)病历录入与编辑功能：支持结构化录入、自由文本录入等。(3)病历修改痕迹追踪功能：记录修改人、修改时间、修改内容，保留原记录。(4)病历备份与恢复功能：防止数据丢失。(5)临床知识库与决策支持功能（可选）：如药物相互作用提醒等。(6)病历查询与统计功能。(7)电子签名功能：确保病历的法律效力。5.简述“手术安全核查”的三个时机及内容。答：手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同核对患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认手术风险与应对措施等内容。(1)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识、麻醉及手术风险、手