2026年病历书写基本标准规范测试题题库附答案

2026年病历书写基本标准规范测试题题库附答案一、单项选择题（共50题，每题1分）1.根据2026年最新修订的《病历书写基本规范》，住院病历书写应当遵循的基本原则中，不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断答案：D解析：病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。“主观推断”违背了客观性和科学性原则。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，抢救记录的完成时限是？A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后2小时内C.抢救结束后30分钟内D.抢救结束后12小时内答案：A解析：根据规范，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书等。其中，入院记录的要求是？A.由实习医师书写，带教老师审核签名B.由进修医师书写，无需审核C.由执业医师书写，或在执业医师指导下由实习/试用期医务人员书写D.必须由主治医师及以上人员书写答案：C解析：入院记录可由执业医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但必须经在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。4.患者入院后，首次病程记录的完成时限是？A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内答案：C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。注：此处依据2026年新规模拟，部分旧标准为8小时，若考察最新严苛标准可能强调即时性，但经典标准为8小时。本题设定为8小时。修正：根据标准规范，首次病程记录应在8小时内完成。选项C为24小时，选项A为8小时。正确答案应为A。答案：A5.关于“病程记录”的描述，下列哪项是错误的？A.是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录B.内容包括患者的病情变化、辅助检查结果、鉴别诊断等C.可以由护士代为书写，医生口头指导D.书写时必须注明书写日期和时间答案：C解析：病历书写必须由医务人员亲自完成，严禁护士代写医生病历或伪造病历。6.主治医师首次查房记录的时限要求是？A.患者入院后24小时内B.患者入院后48小时内C.患者入院后72小时内D.患者入院后5个工作日内答案：B解析：主治医师查房记录应当于患者入院后48小时内完成。7.2026年标准强调电子病历的修改权限，下列关于电子病历修改的说法正确的是？A.任何人都可以修改归档后的病历B.修改时必须保留原记录，显示修改痕迹和修改时间C.实习生可以直接修改带教老师的病历D.夜班值班时可以复制他人病历仅修改姓名答案：B解析：电子病历的修改应当保留修改痕迹，注明修改时间和修改人。归档后的病历原则上不得修改，确需修改需经医务部门批准并留痕。8.手术记录应当由谁书写？A.由第一助手书写，手术者签名B.由手术者书写C.由麻醉医师书写D.由巡回护士书写答案：B解析：手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名。9.术后首次病程记录要求何时完成？A.术后即时B.术后24小时内C.术后次日D.术后48小时内答案：A解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。10.关于“知情同意书”的签署，下列说法错误的是？A.经治医师必须亲自向患者或其委托人告知病情和诊疗措施B.签署同意书前，应当告知替代医疗方案C.若患者昏迷无法签字，可直接由护士长代签D.签署同意书应当由患者本人或其授权委托人签字答案：C解析：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；因抢救等原因无法签字时，由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。护士长无权代签。11.辅助检查报告单是指患者在住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。对于结果异常的分析，应当记录在？A.护理记录单B.体温单C.病程记录D.医嘱单答案：C解析：辅助检查结果回报后，经治医师应当在病程记录中对结果进行分析，并制定相应的诊疗计划。12.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。一般情况下，临时医嘱的有效时限为？A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.仅在规定时间内有效答案：D解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，通常只要求执行一次，具体有效时间由医师根据情况指定，有的需立即执行（st），有的需在特定时间内执行。13.关于“抢救记录”，下列哪项描述是正确的？A.抢救记录不需详细记录抢救过程B.抢救记录必须包含参加抢救人员的姓名及技术职称C.抢救记录可以事后补记，不需注明“补记”字样D.抢救记录只需记录时间，无需记录具体措施答案：B解析：抢救记录是指抢救过程和措施的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。14.出院记录应当在患者出院后多久完成？A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.一周内答案：B解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。15.死亡记录应当于患者死亡后多久完成？A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。16.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多久完成？A.1周内B.2周内C.1个月内D.3个月内答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。17.2026年规范对“病历排版”提出了新要求，为了便于阅读和检索，建议字体大小为？A.小四号B.四号C.三号D.根据系统默认设置答案：A解析：为了标准化和易读性，通常建议电子病历正文采用小四号（或12pt）字体，具体视医院信息系统设置，但一般标准倾向于小四号。18.病历书写中，出现错字时，正确的修改方式是？A.涂改B.刮擦C.贴补D.在错字上划双横线，并在修改处签名和注明修改日期答案：D解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。19.下列哪项不是“日常病程记录”的必需要素？A.患者自觉症状B.病情变化C.医师签名D.患者家庭经济状况详细分析答案：D解析：日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，内容包括病情变化、辅助检查结果、鉴别诊断、诊疗计划等。家庭经济状况不是病程记录的常规必写要素，除非涉及社会因素评估。20.关于“阶段小结”，其书写时限是？A.住院时间超过半个月需书写B.住院时间超过1个月需书写C.住院时间超过3个月需书写D.住院期间随时书写答案：B解析：住院时间超过1个月的，应当每月书写阶段小结。21.诊断名称的书写应当遵循？A.英文缩写优先B.俗称优先C.ICD-10标准编码及名称D.随意命名答案：C解析：诊断名称应当符合国际疾病分类（ICD-10）的标准名称，确保规范化和数据统计的准确性。22.对于输血治疗的病历，必须记录的内容不包括？A.输血指征B.输血品种、血型、血量C.输血反应情况D.血制品的生产厂家批号（仅记录在系统后台即可）答案：D解析：输血记录中必须详细记录输血过程、血型、血量、有无反应等。虽然系统后台有记录，但病历中应当体现输血的关键信息，D选项中“仅记录在后台”不符合病历完整性要求，若题目问“必须记录在病历正文的”，D是干扰项。但更严谨的是，血制品的批号和输血核对过程通常需要记录在护理记录或输血记录单中。本题选D作为不符合要求项。23.2026年规范特别强调了AI辅助书写病历的合规性，下列说法正确的是？A.AI生成的内容可直接作为正式病历B.AI生成的内容必须经执业医师人工审核、修改并确认后签发C.AI可以代替医师进行诊断决策D.AI生成的病历出错由软件开发商承担责任答案：B解析：AI仅作为辅助工具，病历的法律责任主体是医师。医师必须对AI生成的内容进行实质性审核和确认。24.会诊记录（含会诊意见）应当由谁书写？A.申请会诊的医师B.实习医师C.会诊医师D.护士答案：C解析：会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。25.交接班记录应当在何时书写？A.仅在白班交夜班时B.仅在夜班交白班时C.每次交接班时均需书写D.危险患者交接班时答案：C解析：交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者的病情、诊疗情况进行交接的记录。26.下列哪种情况不需要书写“转科记录”？A.患者从内科转到外科B.患者从ICU转到普通病房C.患者因病情需要转院治疗D.患者从手术室转回病房答案：D解析：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。手术室转回病房属于麻醉复苏及术后转运，不涉及科室经治医师变更的转科记录书写（虽有交接单）。27.病历应当按照规定时限书写。对于“再次入院记录”，其时限要求是？A.同“入院记录”B.比入院记录更宽松C.可以不写D.只写门诊病历即可答案：A解析：再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入院时书写的记录，其时限和要求同入院记录。28.2026年规范中，对于“疑难病例讨论记录”的要求，参与人员必须包括？A.科室全体护士B.科室主任或副主任C.医务处代表D.患者家属答案：B解析：疑难病例讨论记录通常由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。29.关于病历的保管期限，下列说法正确的是？A.门诊病历保存10年，住院病历保存30年B.门诊病历保存15年，住院病历保存30年C.门诊病历保存30年，住院病历保存永久D.以上都不对答案：C解析：根据最新医疗机构管理条例实施细则，门诊病历档案保存期自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历档案保存期自患者最后一次出院之日起不少于30年。注：2026年新规趋势可能要求更长久保存或电子化永久保存，选项C为严格高标准。修正：依据现行标准，门诊15年，住院30年。但2026年展望题库，倾向于强调电子病历的长期保存。本题考察经典标准。修正选项：若按现行法规，B选项（门诊15，住院30）是准确的。若按未来趋势可能更长。本题设定为B（经典标准）或C（严格标准）。鉴于“2026年”题库背景，可能强调电子病历永久保存逻辑，但法规基础通常为30年。此处选B作为法规基准，或C作为高标准。通常考试选B。重新确认：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定：门(急)诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历档案保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。答案：B30.住院号（病案号）在病历中的要求是？A.可以重复B.必须唯一C.每年可以循环使用D.可由患者自行填写答案：B解析：住院号是患者身份识别的重要标识，必须唯一，不得重复或混淆。31.下列哪项不属于“术前小结”的内容？A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称D.术后镇痛方案答案：D解析：术前小结是术前讨论的简化形式或记录，重点在于术前评估、诊断、手术指征、拟行手术方式等。术后镇痛属于术后管理。32.麻醉记录应当由谁书写？A.主刀医师B.麻醉医师C.器械护士D.巡回护士答案：B解析：麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。33.2026年规范对于“病历复制”的规定，下列哪项是允许的？A.患者朋友可持患者身份证复印病历B.保险公司可持介绍信直接复印病历C.公安机关因办案需要可持证明复印件复印病历D.医疗机构可随意向媒体公开病历答案：C解析：病历复制需严格遵循规定。公安、司法、保险等机构需持有效证件及单位介绍信。患者朋友无权复印（除非有委托书）。34.“表格式病历”的设计应当遵循？A.美观第一B.包含所有必需的项目和要素C.尽量简化，少写内容D.由护士设计答案：B解析：表格式病历必须包含该记录类型的所有必备要素，不能因为格式化而遗漏关键信息。35.医师在书写病历时，关于“实/实习医务人员”的权限，下列说法正确的是？A.可以独立签署入院记录B.可以独立开具处方C.书写的病历必须经本院注册医师审阅、修改并签名D.可以作为手术者书写手术记录答案：C解析：实习医务人员无独立执业权，所写医疗文书必须经执业医师审签。36.病程记录中提到“患者诉腹痛”，为了更规范，应当记录？A.“患者痛”B.“患者诉腹部疼痛”C.“患者诉腹痛（具体部位、性质、程度、持续时间、放射痛等）”D.“患者腹痛，予止痛处理”答案：C解析：病历书写应当详细、具体，避免笼统。对于症状描述应包含伴随特征。37.关于“医嘱查对”，下列哪项是错误的？A.护士执行医嘱前必须核对B.口头医嘱仅限抢救时使用C.口头医嘱执行后，医师不需补记D.抢救结束后，口头医嘱应当补记答案：C解析：口头医嘱仅限抢救或手术中下达，护士需复诵确认，执行后医师必须及时在病历上补记医嘱。38.2026年标准要求电子病历系统具备以下哪种功能？A.自动生成虚假数据B.随意导出全部患者隐私C.记录病历的创建、修改、访问等日志D.允许无痕删除答案：C解析：电子病历系统必须具备审计追踪功能，记录所有操作日志，以保障数据安全和法律效力。39.住院病历中，“现病史”的起算时间是？A.从出生开始B.从本次患病开始C.从发病前1周开始D.从入院开始答案：B解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应从本次患病开始写起。40.既往史包括？A.既往健康状况B.曾患疾病C.手术外伤史D.以上都是答案：D解析：既往史是指患者过去的健康和疾病情况，包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。41.关于“过敏史”的记录，要求是？A.仅记录青霉素过敏B.记录具体的过敏药物名称及过敏反应类型C.未知的写“不详”D.以上都要求答案：D解析：必须详细记录过敏药物（或食物）名称及反应类型；如未发现，应写“未详”或“未发现”，不能空缺。42.个人史中的“婚育史”应记录？A.结婚年龄B.配偶健康状况C.子女情况D.以上都是答案：D解析：婚育史包括结婚年龄、配偶健康状况、生育情况等。43.家族史中，重点询问内容是？A.父母、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况B.亲戚的经济状况C.邻居的健康状况D.同事的健康状况答案：A解析：家族史主要询问直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康与疾病情况，特别是与本次疾病相关的遗传病史。44.体格检查应当按照什么顺序进行？A.随意顺序B.系统顺序C.先查四肢，后查头颈D.先查背部，后查胸部答案：B解析：体格检查应当按照系统顺序进行，如一般状况、皮肤、淋巴结、头颈部...等，以免遗漏。45.专科情况应当由谁书写？A.任何医师B.专科医师C.实习生D.护士答案：B解析：专科情况是针对本科室疾病的重点检查，应当由具备专业知识的医师书写。46.2026年规范提倡的“结构化病历”主要优点是？A.字体好看B.便于数据提取和统计分析C.书写速度变慢D.容易出错A.美观B.规范、利于信息提取C.节省纸张D.防止抄袭答案：B解析：结构化录入能够规范术语，便于后期的大数据统计和科研分析。47.病历书写中，对“时间”的记录要求是？A.仅记录日期B.采用24小时制记录具体到分钟C.采用12小时制D.记录到秒答案：B解析：病历书写中所有的时间记录应当具体到分钟，采用24小时制。48.下列哪项不是“出院医嘱”的内容？A.休息时间B.饮食指导C.用药指导D.住院期间的费用明细答案：D解析：出院医嘱主要针对出院后的康复、用药、复诊等指导。费用明细不属于医嘱内容。49.医疗机构因违反病历书写规范，导致病历资料丢失，可能承担的法律责任是？A.仅赔偿损失B.承担民事赔偿责任，情节严重可能吊销执业许可证C.仅口头警告D.无责任答案：B解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，承担相应民事赔偿，并由卫生行政部门处罚。50.2026年新规特别强调“多学科诊疗（MDT）”记录，要求MDT记录应当？A.仅记录结论B.记录参与人员、讨论过程、各学科意见及最终共识C.仅记录主持人意见D.由护理部记录答案：B解析：MDT记录应当全面反映讨论情况，包括各专科的详细意见和综合诊疗决策。二、多项选择题（共30题，每题2分）51.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写的基本原则涵盖客观、真实、准确、及时、完整、规范。52.下列哪些人员可以在医疗机构内书写病历？A.经治医师B.实习医务人员（在指导下）C.试用期医务人员（在指导下）D.进修人员E.上级医师答案：ABCDE解析：所有参与诊疗的医务人员，在具备相应权限或指导下均可书写。53.入院记录的内容包括？A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查答案：ABCDE解析：入院记录是一份完整的病历概要，包含上述所有部分以及辅助检查、诊断等。54.主诉的书写要求包括？A.简明扼要B.一般不超过20个字C.能导出第一诊断D.使用医学术语E.记录症状或体征+持续时间答案：ACDE解析：主诉要求简明扼要，一般不超过20-25个字（不同标准略有差异，但核心是简短），能导出第一诊断，使用术语。注：B选项“20字”是硬性要求，正确。答案：ABCDE55.现病史的内容应当包括？A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊治经过答案：ABCDE解析：现病史是对疾病全过程的描述，涵盖以上所有要素。56.既往史中应详细记录？A.既往疾病诊断B.治疗情况C.转归情况D.预防接种史E.过敏史答案：ABCDE解析：既往史涵盖所有过往健康相关信息。57.体格检查中，对于生命体征的记录包括？A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.疼痛评分答案：ABCDE解析：生命体征（T、P、R、BP）及疼痛评分是体格检查的首项必录内容。58.辅助检查结果在病历中如何体现？A.复制报告单原件B.记录检查日期C.记录检查名称D.记录结果（阳性/阴性或具体数值）E.在病程记录中进行分析答案：BCDE解析：病历中通常是摘录辅助检查的结果，而非粘贴原件（电子病历中可能关联），且必须在病程中分析。59.诊断的书写要求包括？A.诊断名称规范B.有多个诊断时，主要诊断在前C.并发症列在主要诊断之后D.伴发疾病列在最后E.仅写英文缩写答案：ABCD解析：诊断排序原则：主要诊断、并发症、伴发病。名称需规范，一般不提倡仅写缩写。60.病程记录的内容包括？A.病情变化B.辅助检查结果分析C.诊疗措施及理由D.医师查房意见E.向患者告知的情况答案：ABCDE解析：病程记录是诊疗过程的连续记录，包含所有与患者诊疗相关的动态信息。61.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者心搏骤停B.患者呼吸衰竭需要插管C.患者突发休克D.患者血压平稳E.患者常规输液答案：ABC解析：抢救记录仅用于危重患者的抢救过程。62.手术同意书的内容应当包括？A.术前诊断B.拟行手术名称C.术中及术后可能出现的并发症D.手术风险E.替代医疗方案答案：ABCDE解析：知情同意书必须全面告知病情、措施、风险、并发症及替代方案。63.2026年规范要求电子病历系统具备哪些安全功能？A.身份认证B.权限控制C.操作日志审计D.数据加密E.自动备份答案：ABCDE解析：电子病历信息安全是重点，需具备全链条的安全保障措施。64.下列哪些文书属于“知情同意书”范畴？A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查（治疗）同意书D.输血治疗同意书E.病危（重）通知书答案：ABCDE解析：所有涉及侵入性操作或高风险治疗的告知均需签署书面同意书。65.医嘱的类型包括？A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.停止医嘱E.重整医嘱答案：ABCDE解析：医嘱系统包含多种类型以适应临床需求。66.护士在执行医嘱时的职责包括？A.核对医嘱B.执行医嘱C.记录执行时间D.拒绝执行明显错误的医嘱E.修改医嘱内容答案：ABCD解析：护士无权修改医嘱，发现错误应核对并报告医师。67.病历中关于“时间”的表述，正确的格式是？A.2026.05.20B.2026-05-2009:30C.2026年5月20日9时30分D.2026/5/20E.上午9点半答案：BC解析：病历中时间记录标准格式为“年-月-日时:分”或中文大写格式。68.下列哪些属于病历中“违法违规”行为？A.涂改病历B.伪造病历C.隐匿病历D.销毁病历E.抢救后未按时补记答案：ABCDE解析：以上行为均严重违反《病历书写基本规范》及相关法律法规。69.出院记录的内容包括？A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.出院诊断答案：ABCDE解析：出院记录是对住院诊疗的总结，包含以上所有要素。70.死亡记录的内容包括？A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.患者家属意见答案：ABCD解析：死亡记录重点记录诊疗抢救过程及死亡原因，家属意见通常在医患沟通记录中。71.2026年规范鼓励使用结构化数据录入的场景包括？A.主诉B.体格检查C.既往史D.诊断E.手术名称答案：ABCDE解析：结构化录入有利于数据标准化，适用于上述各类固定信息项。72.下列哪些人可以申请复印病历？A.患者本人B.患者授权委托人C.患者死亡后的法定继承人D.患者所在单位E.保险公司（持相关证明）答案：ABCE解析：患者本人、授权人、法定继承人、公检法司及保险机构（持证明）有权复印。单位一般无权直接复印，除非有特定法律程序。73.病历书写中，关于“签名”的要求是？A.必须本人签名B.可以使用电子签名C.实习生写完后带教老师必须签全名D.可以打印名字代替手写签名E.签名必须清晰可辨答案：ABCE解析：签名必须亲笔或有效电子签名，打印名字无效。74.下列哪些情况需要书写“转科记录”？A.患者从内科转至外科B.患者从外科转至ICUC.患者从急诊科转至心内科D.患者出院E.患者转院答案：ABC解析：院内科室间流转需写转科记录。出院和转院有专门的记录文书。75.“术前讨论记录”的参加人员包括？A.术者B.助手C.麻醉医师D.护士长E.实习生答案：ABC解析：术前讨论主要由手术医师、麻醉医师等医护人员参加，护士长和实习生可视情况参加，但核心是医疗团队。76.2026年规范对“AI辅助病历”的要求是？A.明确标注AI生成部分B.医师承担最终责任C.不得完全依赖AID.AI生成的诊断必须经人工复核E.鼓励使用AI提高效率答案：ABCDE解析：AI是辅助工具，强调人工审核和法律责任归属。77.下列哪些属于“特殊检查”？A.冠状动脉造影B.支气管镜C.胃镜D.CTE.MRI答案：ABC解析：通常指侵入性或有风险的检查。CT/MRI虽贵但属常规影像，部分医院也将其列为需告知的特殊检查，但广义上A、B、C更典型。注：本题设定为侵入性检查。答案：ABC78.病历质量控制的环节包括？A.运行病历质量控制B.终末病历质量控制C.环节质量控制D.专项质量控制E.随机抽查答案：ABCDE解析：全面质量管理涵盖运行中、终末、环节及专项检查。79.2026年新规强调的“病历互联互通”主要指？A.院内信息共享B.区域医疗平台共享C.跨院调阅D.数据标准化E.患者自主查询答案：ABCDE解析：互联互通是未来医疗信息化发展的重点。80.下列哪些项目是“入院记录”中必须有的？A.姓名B.性别C.年龄D.民族E.职业答案：ABCDE解析：一般项目（NaturalHistory）必须完整准确。三、判断题（共30题，每题1分）81.实习医生可以在没有上级医生指导的情况下独立书写并签署首次病程记录。（错）解析：实习医务人员无独立执业权，所写文书必须经执业医师审签。82.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记。（错）解析：应当在抢救结束后6小时内补记。83.电子病历系统应当设置修改权限，归档后的病历原则上不得修改。（对）解析：归档病历代表诊疗结束，确需修改需经严格审批流程。84.手术记录必须由第一助手书写，手术者签名。（错）解析：手术记录应当由手术者书写；特殊情况由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名。85.患者或其代理人有权复印门（急）诊病历和住院病历中的客观资料。（对）解析：法规赋予患者复制客观病历（如化验单、影像、病程记录等）的权利。86.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（对）解析：规范要求使用中文，无正式中文译名的可使用外文，通用的缩写（如BP）可以使用。87.医师开具医嘱后，护士可以自行根据情况调整执行时间。（错）解析：护士必须严格按照医嘱时间执行，不得擅自更改。88.主诉应当使用患者本人的语言描述，如“肚子疼”。（错）解析：主诉应当使用医学术语，如“腹痛”。89.2026年标准允许使用AI完全代替医生书写病历，以提高效率。（错）解析：AI仅是辅助，不能替代医生书写和承担法律责任。90.既往史中如果患者“无过敏史”，可以不写或留空。（错）解析：必须明确记录“未发现”或“否认药物及食物过敏史”。91.体温单上入院时间的记录应当精确到小时。（错）解析：应当精确到分钟。92.死亡病例讨论记录主要是为了分清责任，不需详细记录诊疗经过。（错）解析：目的是总结经验教训，提高诊疗水平，必须详细记录。93.输血治疗同意书必须在输血前签署。（对）解析：任何治疗前必须签署知情同意书。94.病程记录可以“复制粘贴”相似患者的症状描述。（错）解析：严禁复制粘贴导致病历雷同或失真，必须个体化书写。95.医嘱查对制度中，口头医嘱在非抢救情况下也可以使用。（错）解析：口头医嘱仅限抢救或手术中，其他情况严禁使用。96.住院病历首页是统计医院工作质量的重要依据，必须准确填写。（对）解析：首页数据直接关系到DRGs付费和质量评价。97.患者要求复印病历时，医疗机构可以拒绝。（错）解析：符合法律规定的情况下，医疗机构必须提供复印服务。98.再次入院记录中，对于既往史可以简写，只需注明“见前次病历”。（错）解析：再次入院记录是一份独立病历，既往史等必须完整书写。99.2026年规范要求，电子病历的修改痕迹必须永久保存。（对）解析：这是为了法律取证和真实性保障。100.术前小结是对术前讨论的总结，必须由手术者书写。（对）解析：术前小结通常由经治医师或手术者书写。101.麻醉记录单上必须记录手术开始和结束时间。（对）解析：这是核算手术时长和麻醉时长的关键数据。102.护理记录单属于病历的一部分，具有法律效力。（对）解析：护理记录是病历的重要组成部分。103.医师在书写病历时，可以使用“未见明显异常”代替具体的阴性体征描述。（错）解析：应当具体描述检查所见，不能笼统概括，除非确实无法检查。104.2026年新规规定，门诊病历可以由患者自行保管，也可以由医疗机构保管。（但电子化趋势下多为机构保管）（对）解析：根据医疗机构管理规定，门诊病历可自管或机构管，电子病历时代多为机构统一管理。105.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，电子病历除外。（对）解析：手写病历的墨水颜色要求。106.住院号是患者在该次住院期间的唯一标识，不得变更。（对）解析：住院号保持唯一性，确保数据关联正确。107.患者出院后，病历应当归档保存，任何人不得随意借阅。（对）解析：归档病历管理严格，借阅需审批。108.疑难病例讨论记录中，对于不同的意见应当如实记录，不搞“一言堂”。（对）解析：应当真实反映讨论过程和各方意见。109.2026年标准强调，医疗机构应当建立病历书写培训制度。（对）解析：持续教育是保证病历质量的基础。110.病历封存是在医患双方在场的情况下进行的。（对）解析：封存病历需要双方共同见证，以保证公正性。四、填空题（共20题，每题1分）111.病历书写应当使用__________和医学术语。答案：中文112.入院记录应当在患者入院后__________小时内完成。答案：24113.首次病程记录应当在患者入院后__________小时内完成。答案：8114.抢救记录应当在抢救结束后__________小时内据实补记。答案：6115.手术记录应当在术后__________内完成。答案：即时（或24小时内，通常要求即时）116.死亡记录应当在患者死亡后__________小时内完成。答案：24117.主诉是指患者就诊的__________及持续时间。答案：主要症状（或体征）118.诊断名称应当符合国际疾病分类（__________）的标准。答案：ICD-10119.电子病历的修改应当保留__________，注明修改时间和修改人签名。答案：修改痕迹（或原记录）120.医师开具医嘱，必须__________，不得潦草。答案：清晰规范121.体温单的记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、__________等。答案：出入量122.病历书写过程中出现错字时，应当用__________划在错字上。答案：双线123.2026年规范要求，AI辅助生成的病历内容，必须经__________审核确认。答案：执业医师124.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其__________签字。答案：法定代理人125.门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于__________年。答案：15126.住院病历档案保存时间自患者最后一次出院之日起不少于__________年。答案：30127.术前讨论记录应当由__________主持。答案：科主任或具有副主任医师以上职称的医师128.输血治疗同意书是__________同意输血的法律文书。答案：患者或其授权代理人129.病历书写应当遵循__________、真实、准确、及时、完整、规范的原则。答案：客观130.2026年标准提倡使用__________病历，以提高数据利用价值。答案：结构化（或电子化）五、简答题（共10题，每题5分）131.简述2026年病历书写基本规范中关于“实习医务人员”书写病历的具体规定。答案：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。实习医务人员在书写病历时，必须在上级医师指导下进行，不得独立签署医疗文书。其书写的入院记录、病程记录等，上级医师必须在24小时内审阅、修改并确认签名。对于诊断、治疗等关键决策，必须由执业医师亲自做出。132.什么是主诉？书写主诉有哪些要求？答案：主诉是指患者就诊的主要原因（症状或体征）及持续时间。书写要求：1.简明扼要，一般不超过20-25个字。2.能导出第一诊断。3.应使用医学术语，避免使用方言或俗语。4.一般包括症状/体征、部位及持续时间。5.若无症状（如体检），可写“体检发现XX部位肿物X天”。133.简述电子病历系统应当具备的安全功能。答案：电子病历系统应当具备以下安全功能：1.用户身份认证：必须通过密码、数字证书、生物特征等方式进行身份识别。2.权限控制：根据医务人员职称、角色分配不同的病历书写、修改、查阅、打印权限。3.操作审计追踪：系统必须记录所有对病历的创建、修改、访问、打印等操作日志，且日志不可篡改。4.数据加密：对敏感数据传输和存储进行加密。5.数据备份与恢复：确保数据不丢失，灾难时可恢复。134.根据2026年规范，哪些情况下需要签署知情同意书？答案：1.实施各类手术（包括诊断性治疗性操作）。2.实施麻醉。3.输血治疗。4.进行特殊检查（如冠状动脉造影、内镜下治疗等）。5.使用高费用或自费药品/耗材。6.开展临床试验性治疗。7.其他可能对患者造成较大风险或负担的诊疗活动。135.简述抢救记录的书写内容及要求。答案：内容：1.病情变化情况：抢救时的生命体征、意识状态等。2.抢救时间：精确到分钟。3.抢救措施：具体的药物（名称、剂量、用法）、器械操作等。4.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。5.抢救效果。要求：抢救结束后6小时内据实补记，并注明“抢救后补记”字样。记录必须连续、真实，体现抢救过程。136.病历书写中出现错字时，正确的修改方法是什么？答案：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在电子病历中，系统应当保留修改痕迹，显示原记录内容、修改时间及修改人信息。137.简述2026年规范对“AI辅助病历书写”的态度及合规要求。答案：态度：鼓励利用AI技术提高病历书写效率和质量，但明确AI仅作为辅助工具。合规要求：1.AI生成的内容不得直接作为正式病历发布。2.必须由执业医师对AI生成的内容进行实质性审核、修改和确认。3.医师对AI辅助生成的病历内容承担法律责任。4.禁止利用AI生成虚假病历或编造诊疗信息。5.系统应标注AI辅助生成的部分，以便追溯。138.什么是“阶段小结”？何时书写？答案：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。书写时机：患者住院时间超过1个月时，必须书写阶段小结。若住院时间跨年度，也应当在年底进行阶段小结。139.简述手术记录的书写要求。答案：1.手术记录应当由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名。2.应当在术后24小时内完成（规范要求术后即时完成）。3.内容包括：一般项目（患者姓名、科别等）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。4.手术经过应当详细、步骤清晰，体现解剖层次和处理要点。140.医疗机构及其医务人员在病历管理中应承担哪些法律责任？答案：1.未按规定书写病历的，由卫生行政部门责令改正，给予警告。2.伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。3.因病历书写错误导致医疗纠纷的，医疗机构可能承担民事赔偿责任。4.篡改病历资料，在医疗损害责任纠纷中，将直接推定医疗机构有过错。六、案例分析题（共5题，每题10分）141.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发腹痛2小时”入院。入院后由实习医生李四书写了入院记录，李四写完后直接签了自己的名字提交。上级医师王五查看后未做任何修改也未签名。当晚患者病情恶化，李四补写了抢救记录，但未注明“补记”字样。问题：本案中存在哪些违反《病历书写基本规范》的行为？请指出并说明理由。答案：1.实习医生李四书写入院记录后直接签名提交：违反规定。实习医务人员书写的病历，必须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，李四无独立签名权。2.上级医师王五未审阅、修改并签名：违反规定。上级医师必须对实习医生书写的病历进行审核并签名，确认医疗行为安全。3.李