2026年病历书写基本规范考核试题及答案

2026年病历书写基本规范考核试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订要求，病历书写应当遵循的基本原则不包括以下哪项？A.客观B.真实C.准确D.盈利导向E.及时2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时3.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的要求时限为？A.患者入院后24小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后8小时内D.患者入院后48小时内E.次日上午查房前4.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点是？A.必须完全重写入院记录B.可以在既往入院记录基础上修改C.需在入院记录中注明本次住院的次数及既往住院诊疗经过摘要D.只需要写“同前”E.只需要复制上次入院记录5.患者入院不足24小时出院的，可以书写？A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.只写门诊病历D.只写病程记录E.转科记录6.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。首次病程记录的时限要求是？A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.次日9时前E.急诊即刻7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少？A.1次B.2次C.3次D.4次E.不限8.主诉是指患者就诊的主要原因，一般不超过多少个字？A.10个B.15个C.20个D.25个E.30个9.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容不包括？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.家族遗传史E.发病以来诊治经过及结果10.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括？A.既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等B.仅记录重大疾病史C.仅记录手术史D.仅记录药物过敏史E.仅记录传染病史11.个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史属于哪一部分内容？A.现病史B.既往史C.生活史D.体格检查E.辅助检查12.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括？A.体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等B.仅记录阳性体征C.仅记录生命体征D.仅记录腹部检查E.仅记录专科情况13.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应当写明？A.检查日期、检查机构、检查项目及结果B.仅写结果C.仅写检查项目D.仅写检查机构E.仅写异常结果14.摘要记录，重点记录？A.主要病史、体征、诊断、治疗经过、辅助检查结果、出院医嘱等B.患者所有生活细节C.医护人员的主观推测D.医院的财务数据E.患者的投诉内容15.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后？A.6小时内完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.48小时内完成E.立即完成16.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括？A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结B.仅记录讨论结论C.仅记录主持人意见D.仅记录参加人员名单E.仅记录死亡原因17.病历书写过程中出现错字时，应当用什么方法处理？A.刀刮B.胶粘C.涂黑D.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名E.撕毁重写18.电子病历系统应当设置修改权限。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过？A.本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.科室主任审阅C.护士长审阅D.医务处审阅E.患者本人审阅19.住院病历首页应当严格按照相关规定填写。对于主要诊断的选择原则是？A.花费最多的疾病B.治疗时间最长的疾病C.对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病D.并发症E.既往史20.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后？A.6小时内完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.48小时内完成E.出院前完成21.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等进行核对的记录。核对方式为？A.口头核对B.电话核对C.逐项核对D.默契核对E.事后核对22.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当？A.术前完成B.术后完成C.在麻醉实施中及时完成D.次日完成E.出院前完成23.输血治疗记录应当包括？A.输血指征、血型、品种、剂量、输血过程有无不良反应等B.仅记录血型C.仅记录品种D.仅记录剂量E.仅记录输血时间24.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括？A.特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等B.仅项目名称C.仅目的D.仅风险E.仅费用25.病历书写应当使用？A.红色墨水笔B.铅笔C.圆珠笔D.蓝黑墨水笔或碳素墨水笔（电子病历除外）E.任意颜色笔26.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当？A.独立签名B.经过审阅、修改并签名C.只能写草稿D.不需要签名E.由护士代签27.诊断名称应当符合？A.医师习惯B.国际疾病分类与手术操作分类（ICD）的编码名称C.患者描述D.网络搜索结果E.英文通用名28.对患者享有知情权的说明，以下哪项是错误的？A.患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料B.医疗机构应当提供复印或复制服务，并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记C.复印或复制病历资料时，应当有患者在场D.医疗机构可以拒绝患者复印病历资料的请求E.复印或复制病历资料时，可以按照规定收取工本费29.2026年新规强调，对于电子病历的归档时间，通常为患者出院后？A.24小时内B.48小时内C.3个工作日内D.7个工作日内E.30个工作日内30.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当？A.准确、清楚B.模糊以留有余地C.使用缩写D.使用英文E.使用代码31.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当？A.拒绝执行B.复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱C.记在心里即可D.先执行再问医师E.等医师写好再执行32.辅助检查报告单是指对患者进行各种辅助检查（如化验、影像、病理等）后，由检查科室出具的检查结果报告。报告单应当？A.由检查科室医师签名后发出B.由护士签名后发出C.由实习生签名后发出D.不需要签名E.由患者自己填写33.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前完成，接班记录应当？A.在交班前完成B.在接班后由交班医师完成C.在接班后由接班医师及时完成D.在患者出院后完成E.不需要写34.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。转科记录共需？A.只写一份B.写两份，转出和转入各一份C.只写转入记录D.只写转出记录E.由医务处统一写35.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求？A.每周一次B.每月一次C.每季度一次D.每半年一次E.随意36.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括？A.病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等B.仅记录抢救措施C.仅记录病情变化D.仅记录时间E.仅记录用药37.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后？A.即刻完成B.6小时内完成C.12小时内完成D.24小时内完成E.次日完成38.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应当？A.由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成B.由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成C.由会诊医师在会诊申请发出后72小时内完成D.由申请医师完成E.不需要时限39.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论记录内容包括？A.术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结B.仅手术方案C.仅参加人员名单D.仅手术指征E.仅主持人意见40.根据2026年电子病历管理新趋势，对于病历中的“知情同意书”，必须包含的要素新增了哪项强调内容？A.费用预估B.替代医疗方案C.医师个人业绩D.医院等级排名E.药品供应商信息二、多项选择题（共20题，每题2分）1.病历书写中，以下哪些情况属于需要重写病历的情形？A.病历缺失重要页码B.病历被污染无法辨认C.上级医师审核认为内容严重失实D.患者要求修改E.医保检查不合格2.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪些描述符合规范？A.“患者感心悸”B.“患者感心慌”C.“BP120/80mmHg”D.“T37.5℃”E.“患者感觉心里不舒服”3.以下哪些人员属于具有审核病历权限的医务人员？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师D.主任医师E.实习医师4.住院病历内容包括哪些？A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.体温单5.现病史书写中，对于“伴随症状”的描述，应当注意？A.与主要症状的关系B.出现的时间C.特点D.演变情况E.只需列出症状名称6.既往史中的“手术外伤史”应记录？A.手术名称B.手术时间C.麻醉方式D.术后恢复情况E.术中输血情况7.以下关于“主诉”的书写要求，正确的是？A.简明扼要B.一般不超过20个字C.能导出第一诊断D.使用诊断名称E.使用症状或体征8.日常病程记录中，对于“病情稳定”的患者，书写频率要求是？A.至少3天一次B.至少5天一次C.视具体病情而定D.可以不写E.必须每天写9.以下哪些属于“特殊检查、特殊治疗”的范围？A.胃镜检查B.冠状动脉造影术C.放疗D.化疗E.常规血常规检查10.病历资料封存启封时，应当由谁在场？A.医疗机构代表B.患者代表C.公证人员D.卫生行政部门代表E.保险公司代表11.电子病历系统应当满足以下哪些功能要求？A.修改痕迹保留B.权限管理C.时间戳记录D.防篡改E.随意导出12.医嘱分为哪几种类型？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.停止医嘱13.以下关于“知情同意书”签署的要求，正确的是？A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署C.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者意见时，可以由医疗机构负责人授权的负责人签字D.签署日期应当精确到分钟E.可以先手术后补签14.出院记录内容包括？A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.患者满意度15.以下关于“手术同意书”的描述，正确的是？A.术前签署B.包含手术风险C.包含术后并发症D.必须由主刀医师谈话E.必须由麻醉医师谈话16.病历书写中，涉及隐私保护的内容包括？A.患者姓名B.身份证号C.家庭住址D.单位电话E.病情诊断17.2026年规范对于“复制病历”的管理，强调的重点是？A.严禁复制无关病历B.复制内容必须与患者病情相关C.复制后必须进行核对修改D.可以直接复制粘贴他人病历E.提倡使用模板但需个性化18.以下哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者心跳骤停B.患者呼吸衰竭C.患者血压骤降D.患者严重过敏反应E.患者常规输液反应19.病历质量检查中，常见的“乙级病历”判定标准包括？A.缺首程B.缺入院记录C.病历涂改D.缺手术记录E.缺知情同意书20.关于“疑难病例讨论记录”，以下说法正确的是？A.由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持B.记录讨论意见C.记录主持人小结D.必须达成一致意见E.必须有明确的结论三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，可以直接归档。3.病历书写应当使用中文和医学术语，不得使用英文。4.病历书写过程中出现错字时，可以使用涂改液覆盖后重写。5.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。6.抢救危重患者，应当在抢救结束后12小时内据实补记病历。7.入院记录、再次或多次入院记录、应当在患者入院后24小时内完成。8.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。9.主诉是指患者就诊的主要原因，应当包括症状、体征及持续时间。10.现病史中必须记录起病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、一般情况等。11.既往史中不需要记录预防接种史。12.体格检查中如果阴性体征可以不写，只写阳性体征。13.辅助检查报告单是指检查科室出具的检查结果报告，不需要医师签名。14.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次。15.手术记录应当在术后24小时内完成。16.手术安全核查记录不需要三方签字。17.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。18.死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内进行。19.电子病历归档后，原则上不得修改。20.医师下达口头医嘱后，护士执行完毕即可，无需补记。四、填空题（共20题，每题1分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和________。2.病历书写应当________、________、________、________、完整、规范。3.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。4.抢救危重患者，应当在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。5.入院记录是指患者对入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。要求在患者入院后________小时内完成。6.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后________小时内完成。7.主诉是指患者就诊的主要原因，一般不超过________个字。8.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________顺序书写。9.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括________、________、________、________、________、________等。10.体格检查应当按照________循序进行书写。11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病重患者，至少________天记录一次病程记录。12.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后________小时内完成。13.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。14.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由________或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。15.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，________。16.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员________并________。17.医嘱是指医师在（医疗活动中）下达的医学指令。分为________和________。18.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当________，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。19.电子病历系统应当设置________，同一医务人员在同一工作时段内只能有________登录电子病历系统。20.2026年新规要求，对于高值耗材的使用，必须在________中详细记录耗材的名称、规格、型号、数量及批号。五、简答题（共5题，每题5分）1.简述《病历书写基本规范》中对于“主诉”的书写要求。2.简述“现病史”应包含的主要内容。3.简述病历书写中出现错字时的修改规范。4.简述“手术记录”应当包含的内容及完成时限。5.简述电子病历系统应当具备的基本安全功能。六、案例分析题（共5题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”入院。入院后诊断为急性心肌梗死，需行急诊PCI术。术后患者突发室颤，经抢救无效死亡。家属随后封存病历。在封存病历中，发现手术记录的手术开始时间为14:00，结束时间为15:30，而首次病程记录中记录的手术开始时间为14:30。请分析该病历书写中存在的问题，并说明违反了哪些规范。2.案例二：实习医师小李书写了一份入院记录，经治医师王主治医师审核后签名。但在病程记录中，有一段关于病情分析的内容，小李直接复制了另一位类似患者（李某）的病程记录，且未修改其中的关键数据（如患者姓名、既往史）。请指出小李的行为违反了哪些病历书写原则，可能造成什么后果？3.案例三：患者陈某因腹痛入院，医师开具了腹部CT检查。CT报告单上检查医师栏签名为“张三（实习）”，审核医师栏为空。患者拿到报告后对报告真实性提出质疑。请分析该医疗文书书写中存在的违规之处。4.案例四：某医院心内科对一例复杂冠脉病变患者进行术前讨论。讨论记录中仅记录了“同意行PCI术”，未记录具体讨论意见、风险分析及参加人员发言。请依据规范，指出该术前讨论记录的缺陷，并说明完整的术前讨论记录应包含哪些要素。5.案例五：2026年某医院电子病历系统升级，要求所有病历归档前必须进行“电子签名认证”。医师赵某为了省事，将自己的登录账号密码告知护士，让护士代为录入护理记录的同时，顺便录入部分简单的病程记录。请分析该操作涉及的信息安全与法律风险，并依据《电子病历应用管理规范》进行阐述。参考答案与解析一、单项选择题1.D解析：病历书写原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范，不包含盈利导向。2.B解析：根据《病历书写基本规范》，抢救危重患者，应当在抢救结束后6小时内据实补记。3.A解析：入院记录应当在患者入院后24小时内完成。4.C解析：再次或多次入院记录需注明本次住院次数及既往诊疗摘要。5.B解析：入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。6.A解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。7.B解析：对病危患者应当随时书写，每天至少2次；对病重患者，至少2天记录一次。8.C解析：主诉一般不超过20个字。9.D解析：家族遗传史属于既往史或家族史部分，不属于现病史。10.A解析：既往史包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。11.C解析：个人史、婚育史、月经史、家族史通常归为生活史或既往史后的专项记录，在标准结构中属于体格检查前的既往及生活背景调查。12.A解析：体格检查应按系统循序进行，包括生命体征、各系统检查等。13.A解析：辅助检查应写明检查日期、机构、项目及结果。14.A解析：出院记录摘要重点记录主要病史、诊疗经过、出院情况及医嘱。15.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。16.A解析：死亡病例讨论记录应包括讨论日期、主持人、参加人员、讨论意见及小结。17.D解析：病历书写错字修改规范为双划线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间和签名。18.A解析：实习/试用期医务人员书写的病历，需经本机构注册医师审阅修改并签名。19.C解析：主要诊断选择原则：对健康危害最大、花费资源最多、住院时间最长的疾病。20.C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。21.C解析：手术安全核查需三方逐项核对。22.C解析：麻醉记录应当在麻醉实施中及时完成。23.A解析：输血治疗记录包括指征、血型、品种、剂量、过程及反应。24.A解析：同意书内容包括项目名称、目的、风险、并发症、签名等。25.D解析：纸质病历使用蓝黑或碳素墨水；电子病历除外。26.B解析：实习/试用期人员书写的病历需经审阅、修改并签名。27.B解析：诊断名称应符合ICD编码名称。28.D解析：医疗机构应当依法提供复印服务，不得无故拒绝。29.A解析：2026年新规强调电子病历及时归档，通常为出院后24小时内。30.A解析：医嘱内容应当准确、清楚。31.B解析：口头医嘱护士应复诵，抢救结束后医师即刻补记。32.A解析：辅助检查报告单应由检查科室医师签名后发出。33.C解析：接班记录应当在接班后由接班医师及时完成。34.B解析：转科记录需转出和转入科室各写一份。35.B解析：阶段小结要求每月一次。36.A解析：抢救记录包括病情变化、抢救时间措施、参加人员等。37.A解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成。38.A解析：常规会诊应在会诊申请发出后24小时内完成。39.A解析：术前讨论记录包括准备情况、指征、方案、风险防范、讨论意见及小结。40.B解析：2026年新规强调知情同意书必须包含“替代医疗方案”的告知，以充分保障患者选择权。二、多项选择题1.ABC解析：病历缺失、污染或严重失实需重写。患者要求修改（除非纠错）或医保检查不合格本身不是直接重写的法定理由，需具体分析。2.ACD解析：应使用中文和医学术语，通用外文缩写可用。“心悸”为术语，“心慌”为口语，“BP”、“T”为通用缩写。3.BCD解析：主治及以上职称医师具有审核下级医师病历的权限。4.ABCDE解析：住院病历包含入院记录、病程记录、同意书、医嘱、体温单等所有文书。5.ABCD解析：伴随症状需描述与主症关系、时间、特点、演变，不能只列名称。6.ABDE解析：手术外伤史应记录名称、时间、术后恢复、输血等。麻醉方式通常不强制写入既往史手术栏，但在手术记录中必须体现。7.ACE解析：主诉简明扼要，一般不超过20字，能导出第一诊断，使用症状或体征，不建议直接用诊断名称（除非入院确诊且无症状）。8.AC解析：病情稳定患者，至少3天一次（部分医院规定），具体视病情而定。并非必须每天写，也不能不写。9.ABCD解析：胃镜、造影、放化疗属于特殊检查治疗。血常规为常规检查。10.AB解析：封存启封病历应由医患双方代表在场。11.ABCD解析：电子病历系统需保留修改痕迹、权限管理、时间戳、防篡改。随意导出违反安全规定。12.AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。13.BC解析：患者本人签署；无民事行为能力由代理人签署；紧急情况由授权负责人签字；日期精确到分；严禁先术后签。14.ABCD解析：出院记录包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱。患者满意度不作为病历必须内容。15.ABC解析：术前签署，包含风险和并发症。谈话通常由术者或一助，麻醉有单独同意书。16.ABCD解析：姓名、身份证、住址、电话均属隐私，需严格保护。病情诊断在医疗范围内共享，但对外也属隐私。17.ABCE解析：严禁复制无关病历，复制后必须核对修改，提倡个性化模板。直接复制粘贴他人病历是违规的。18.ABCD解析：心跳骤停、呼衰、低血压休克、严重过敏均需抢救记录。常规输液反应视严重程度而定，一般写入病程记录。19.ABCDE解析：缺核心记录（如首程、入院记录、手术记录）、涂改、缺知情同意书通常是判定乙级或丙级病历的重大缺陷。20.ABC解析：疑难讨论由主任或副高以上主持，记录意见和小结。不要求必须达成一致意见，但应有明确结论或进一步诊疗计划。三、判断题1.√2.×（必须经过审阅、修改并签名）3.×（通用的外文缩写可以使用）4.×（严禁涂改，应双划线修改）5.√6.×（应为6小时）7.√8.√9.√10.√11.×（需要记录）12.×（应按系统顺序书写，阴性体征不必详述但重要阴性体征应记录，不能只写阳性）13.×（需要医师签名）14.×（病危至少每天2次，病重至少2天1次）15.√16.×（需要三方签字）17.√18.√19.√20.×（必须补记）四、填空题1.住院病历2.客观、真实、准确、及时3.及时4.65.246.87.208.时间9.既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史10.系统11.212.2413.2414.科主任15.修改人签名16.审阅、修改并签名17.长期医嘱、临时医嘱18.复诵一遍19.修改权限、一个20.病程记录（或手术记录/护理记录）五、简答题1.答：（1）简明扼要，一般不超过20个字。（2）应明确指出患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（3）能导出第一诊断。（4）一般用症状学术语，避免使用诊断名称（除非确诊且无症状入院）。2.答：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及病情演变情况。（3）伴随症状：记录伴随症状，描述其特点及与主要症状的关系。（4）发病以来诊治经过及结果：记录发病以来曾到过的医疗机构、检查治疗情况、结果及诊断等。（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病以来的精神、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。3.答：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.答：内容：一般项目（患者姓名、性别等）、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过（包括步骤、术中出现的情况及处理等）、术中输血输液情况、标本处理情况等。时限：应当在术后24小时内完成。5.答：（1）身份认证：必须设置用户名、密码等身份认证机制。（2）权限管理：对医务人员设置分级权限。（3）痕迹管理：修改病历必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人信息。（4）时间戳：关键操作应当有准确的时间戳。（5）数据备份与恢复：确保数据安全，防止丢失。（6）封存功能：具备病历封存功能。六、案例分析题1.分析：该病历存在严