2026年病历书写基本规范试题(附答案)

2026年病历书写基本规范试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共30题）1.根据《病历书写基本规范》（2026版修订版）的要求，病历书写应当遵循的基本原则不包括以下哪项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时【答案】D【解析】病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。主观推断违背了客观性和科学性，因此不包括在内。2.住院病历入院记录的完成时间要求是？A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者出院前E.患者入院后48小时内【答案】C【解析】入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。一般要求在患者入院后24小时内完成。3.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。对于患者入院时间超过多久，通常不再书写再次入院记录，而是书写入院记录？A.1个月B.3个月C.6个月D.1年E.2年【答案】B【解析】通常情况下，患者入院时间超过3个月再次入院，或者虽然未超过3个月但主要诊断发生变化时，视为新入院，书写入院记录；若因同一种疾病在3个月内再次入院，可书写再次入院记录。4.24小时内入出院记录适用于患者入院时间不足24小时即出院的情况，其书写时限要求是？A.出院后24小时内B.患者出院后即刻C.患者出院后12小时内D.入院后24小时内完成E.无时间限制，只要在归档前即可【答案】A【解析】24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。5.24小时内入院死亡记录适用于患者入院时间不足24小时即死亡的情况，其书写时限要求是？A.死亡后24小时内B.死亡后12小时内C.死亡后6小时内D.死亡后即刻E.只要未尸检，随时可补【答案】A【解析】24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。6.病程记录中，首次病程记录的完成时限是？A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.交班前E.查房后【答案】A【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者，书写病程记录的频率要求是？A.每天至少一次B.每两天至少一次C.每三天至少一次D.每周至少一次E.根据病情随时记录，但每天至少一次【答案】E【解析】对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。8.对病重患者，书写病程记录的频率要求是？A.每天至少一次B.至少每2天一次C.至少每3天一次D.每周至少一次E.视情况而定【答案】B【解析】对病重患者，至少2天记录一次病程记录。9.对病情稳定的患者，书写病程记录的频率要求是？A.每天至少一次B.至少每2天一次C.至少每3天一次D.每周至少一次E.每月至少一次【答案】C【解析】对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。10.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多少时间内完成？A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时E.1周【答案】C【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。11.副主任医师及以上职称医师首次查房记录（科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师查房记录）应当在患者入院后多少时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周E.视排班情况定【答案】D【解析】科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。一般要求在患者入院后7天内完成。12.抢救记录是指抢救结束后，据实、准确记录的文书。其完成时限是？A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后8小时内E.抢救结束后12小时内【答案】C【解析】抢救记录是指抢救结束后，据实、准确记录的文书，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。13.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时【答案】C【解析】同上，这是《病历书写基本规范》中的明确要求，6小时内补记。14.手术记录是指由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。其完成时限是？A.术后24小时内B.术后12小时内C.术后即刻D.术后48小时内E.术后6小时内【答案】A【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。15.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，其内容不包括？A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.术后护理要点E.患者术前心理状态【答案】E【解析】术后首次病程记录需写明手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。患者术前心理状态不属于术后首次病程记录的必需核心要素，除非与术后处理直接相关，一般不在此处重点描述。16.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录的书写开始时间是？A.患者进入手术室后B.麻醉开始前C.麻醉开始时D.手术开始时E.建立静脉通道后【答案】B【解析】麻醉记录应当在麻醉开始前书写相关内容，并在麻醉过程中全程记录，直至患者恢复或离开麻醉状态。17.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少时间内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时E.72小时【答案】B【解析】出院记录应当于患者出院后24小时内完成。18.死亡记录一般需要记录死亡时间、死亡原因等，其完成时限是？A.死亡后即刻B.死亡后6小时C.死亡后12小时D.死亡后24小时E.死亡后48小时【答案】D【解析】死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。19.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。其时限要求是？A.死亡后24小时内B.死亡后3天内C.死亡后1周内D.死亡后2周内E.尸检前【答案】C【解析】死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。20.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。关于急诊病历书写时效，以下说法正确的是？A.急诊患者离院后书写即可B.抢救危重患者时，可在抢救结束后12小时内补记C.急诊病历应当在接诊时即刻书写D.急诊留观记录按住院病历要求执行E.急诊病历可以由护士代写【答案】C【解析】门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录，对需抢救的危重患者，应在抢救结束后6小时内据实补记。急诊病历必须由医师书写。21.医嘱是指医师在诊疗活动中为下达的医疗指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由谁签署？A.护士B.医师C.医师或护士D.医师和护士双签E.住院医师【答案】B【解析】医嘱内容及起始、停止时间应当由医师签署。22.一般情况下，医嘱不得涂改。若需要取消医嘱，应当使用什么方法？A.使用红色墨水标注“取消”字样并签名B.使用黑色墨水划双线并签名C.使用电子系统“作废”功能并签名D.撕毁该页重写E.使用涂改液覆盖【答案】C【解析】在电子病历时代，使用系统功能作废是标准。若在纸质病历中，传统规范要求用红色墨水标注“取消”字样并签名。但在2026版及现代电子病历规范中，强调电子数据的操作。考虑到通用性，C选项更符合现代规范，但若指纸质操作，A是传统做法。本题倾向于电子化或规范流程：取消医嘱需在医嘱单上注明“取消”字样并签名（纸质）或使用系统功能（电子）。若为单选，通常考察“标注取消并签名”这一核心动作。23.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验结果的记录。以下关于辅助检查报告单的说法错误的是？A.结果回报后，应当在病历中记录B.阳性结果应当进行分析C.只有异常结果需要粘贴D.应当注明检查日期E.应当由医疗机构审核【答案】C【解析】辅助检查报告单应当全部归档入病历，无论正常与否，都应粘贴或电子归档，以保证病历资料的完整性。24.病历书写过程中出现错字时，应当用什么方法处理？A.刀刮B.胶布粘C.涂改液D.双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名E.撕毁重写【答案】D【解析】病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。25.住院病历首页的填写要求中，关于“确诊日期”的说法正确的是？A.指患者入院日期B.指患者出院日期C.指明确诊断的具体日期D.指首次病程记录日期E.指手术日期【答案】C【解析】确诊日期是指明确诊断的具体日期，这对于DRGs付费及病案管理非常重要。26.下列哪种情况不需要书写“转科记录”？A.患者从内科转入外科B.患者从ICU转入普通病房C.患者因病情需要转院治疗D.患者从急诊科直接收入住院部（非同科室管理）E.患者在院内不同科室间流转治疗【答案】C【解析】转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转院治疗不需要书写转科记录，而是需要写转院记录或出院记录。27.知情同意书是指因实施医疗行为需向患者告知并取得其同意的医疗文书。以下哪项不需要单独签署知情同意书？A.手术B.特殊检查（如冠状动脉造影）C.特殊治疗（如化疗）D.常规静脉输液E.输血【答案】D【解析】常规静脉输液属于一般性医疗操作，通常在入院告知或一般诊疗活动中涵盖，不需要单独签署专门的知情同意书（除非有特殊高风险）。手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等均需单独签署。28.电子病历系统应当设置修改权限。关于病历修改，以下说法正确的是？A.任何医务人员均可修改病历B.实习医务人员可以独立修改带教老师的病历C.病历归档后，如发现错误，经医务部门批准后可以修改D.上级医师可以修改下级医师的病历，修改时需注明修改理由和时间E.患者出院后，病历即锁定，任何人不可修改【答案】D【解析】上级医师可以审查、修改下级医师书写的病历，修改时需注明修改日期、修改人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。病历归档后原则上不得修改，确需修改的需经医务部门批准并保留修改痕迹。29.在计算液体出入量时，若医嘱要求静脉滴注5%葡萄糖注射液500ml，实际输入450ml，剩余50ml。在记录出入量时，应记入入量为？A.500mlB.450mlC.50mlD.0mlE.视情况而定【答案】B【解析】出入量记录应当记录实际进入患者体内的量。因此应记录实际输入的450ml。虽然医嘱是500ml，但未输入部分不应计入。30.下列哪项不是“疑难病例讨论记录”的必需内容？A.讨论日期B.参加人员姓名及专业技术职务C.具体讨论意见D.主持人小结E.患者的饮食偏好【答案】E【解析】疑难病例讨论记录主要针对诊断、治疗等方面的难点，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结等。患者饮食偏好与疑难讨论无直接关联，不是必需内容。二、多项选择题（每题2分，共20题）1.病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。以下哪些人员可以书写病历？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医务人员D.注册的执业医师E.注册的执业护士【答案】ABCD【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。注册的执业护士可以书写护理记录，但不能书写医师病历（如病程记录、诊断等）。题目问“可以书写病历”，广义上包括护理文书，但通常指医疗文书。若指医疗文书，护士不可书写。但在病历管理中，护士书写护理病历也是病历的一部分。考虑到通常语境，A、B、C（在审签下）和D是核心。E仅限护理记录。严格来说，医疗文书仅限医师。但根据选项组合，ABCD是常见的考点。注意：护士书写的是护理文书，属于病历的一部分，但“病历书写”常特指医疗记录。此处选ABCD最为稳妥，因为E有局限性。2.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写可以使用，但以下哪些情况应当使用中文全称？A.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文B.患者及其家属要求使用中文C.病历归档保存D.涉及法律纠纷时E.医疗机构内部规定要求【答案】ABE【解析】规范要求：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者要求和机构规定也是合理理由。C和D不是改变书写方式的直接触发条件，但在法律鉴定时，可能需要对缩写进行解释。3.病历书写中，关于日期和时间的记录格式，以下说法正确的有？A.日期使用公历B.年份必须使用4位全称C.时间采用24小时制D.记录到分钟E.可以使用“今天”、“昨天”等模糊词汇【答案】ABCD【解析】病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。年份使用4位全称，月、日、时、分均需两位数，不足两位补零。严禁使用“今天”、“昨天”等模糊词汇。4.以下哪些属于病程记录的内容？A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师签名E.患者的家庭住址【答案】ABCD【解析】病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，内容包括病情变化、辅助检查结果及分析、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其家属告知的重要事项等。患者家庭住址属于入院记录或一般资料，不属于日常病程记录的常规内容。5.以下哪些情况需要书写“交接班记录”？A.医师下班前B.患者转科时C.患者出院时D.医师换班时（如三班倒）E.医师休假时【答案】AD【解析】交接班记录是指医师值班时，对需要交班的重症患者、特殊情况患者进行的记录。通常用于值班医师之间的交接。转科书写转科记录，出院书写出院记录。6.手术同意书的内容包括哪些？A.术前诊断B.拟行手术名称C.术中或术后可能出现的并发症D.手术风险E.患者的医保类型【答案】ABCD【解析】手术同意书内容包括术前诊断、拟行手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名等。医保类型与手术风险告知无关。7.下列关于“麻醉同意书”的描述，正确的有？A.由麻醉医师签署B.需向患者告知麻醉名称及方式C.需告知麻醉风险D.患者或其授权人签署E.可以由手术医师代签【答案】ABCD【解析】麻醉同意书是由麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，包括麻醉名称及方式、麻醉风险等，并由患者签署同意意见的医疗文书。手术医师不能代签麻醉同意书。8.输血治疗同意书的内容包括？A.输血目的B.输血品种C.输血量D.输血风险E.血站名称【答案】ABCD【解析】输血治疗同意书内容包括输血目的、输血品种、输血量、输血风险等。虽然实际操作中会涉及血站，但同意书核心是告知风险和方案，E非核心必须条款。9.下列哪些属于特殊检查？A.冠状动脉造影术B.胃镜检查C.脑电图D.血常规E.胸部X线片【答案】ABC【解析】特殊检查通常指有一定风险、费用较高或需要特殊准备的检查。血常规和胸片属于常规检查。10.病历书写应当体现“三级医师查房”制度。以下哪些查房记录需要体现？A.住院医师查房B.主治医师查房C.副主任医师查房D.主任医师查房E.住院总医师查房【答案】ABCD【解析】三级医师查房记录包括住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）的查房记录。住院总医师属于住院医师层级或协助层级，不构成独立的一级。11.下列关于“阶段小结”的说法，正确的有？A.住院时间超过30天需书写阶段小结B.内容包括入院以来情况总结C.包括目前诊断D.包括诊疗计划E.代替日常病程记录【答案】ABCD【解析】阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。住院时间超过30天需书写。它是对阶段的总结，不能代替日常病程记录。12.以下哪些属于病历中的“辅助检查”部分？A.病理报告B.影像学检查报告（CT、MRI）C.心电图D.化验单E.护理记录单【答案】ABCD【解析】辅助检查主要指检验、影像、病理、超声、心电图等医技科室的回报结果。护理记录单属于护理文书，独立于辅助检查。13.电子病历的打印件，应当符合以下哪些要求？A.必须由医疗机构打印B.加盖医疗机构病历管理专用章C.经历归档流程D.可以手写补充E.必须彩色打印【答案】ABC【解析】电子病历打印件应当由医疗机构打印，并加盖医疗机构病历管理专用章，视为原件。D选项错误，打印件严禁手写补充修改。E选项无强制要求。14.医疗机构应当建立病历管理制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。以下哪些行为属于违规？A.为了科研目的，修改病历中的部分数据B.患者复印病历时，医院故意隐瞒部分pagesC.医师因笔误按规定流程修改病历D.丢失病历E.未经患者同意公开病历资料【答案】ABDE【解析】C选项是合规的修改行为。A是伪造/涂改，B是隐匿，D是保管不当导致丢失（或销毁），E是侵犯隐私。15.住院病历首页中，关于“手术及操作编码”，以下说法正确的有？A.应当使用国家统一的版本编码B.主要手术应当排在第一位C.所有手术都应填写D.包括介入治疗操作E.仅填写收费项目【答案】ABCD【解析】手术及操作编码应遵循ICD-9-CM-3标准，主要手术排第一，包括所有有创操作（如介入）。E错误，有些操作可能不收费但需记录。16.下列哪些情况需要书写“有创诊疗操作记录”？A.胸腔穿刺B.腰椎穿刺C.腹腔穿刺D.静脉采血E.导尿【答案】ABC【解析】有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。静脉采血和导尿通常被视为护理操作或常规操作，不单独书写此记录（除非有特殊并发症或高风险情况）。17.关于“会诊记录”，以下描述正确的有？A.分为申请会诊记录和会诊意见记录B.会诊记录应当在会诊结束后即时完成C.常规会诊应在48小时内完成D.急会诊应在10分钟内到位E.会诊医师需书写会诊意见【答案】ABCE【解析】申请会诊记录由经治医师书写。会诊意见记录由会诊医师书写，应当在会诊结束后即时完成。常规会诊应邀诊医师在24小时内完成，急会诊应邀诊医师在10分钟内到位。C选项“48小时”是旧规范或某些特殊科室的误解，现行规范通常要求常规会诊24小时内完成。但部分教材或医院规定可能宽限，若严格按照《病历书写基本规范》，常规会诊是24小时。若选项中有24小时应选24小时。此处C选项若为48小时，则视为错误。但若题目无24小时选项，需视具体语境。根据标准规范，常规会诊是24小时。因此本题选ABE（若C是24小时）。鉴于C是48小时，可能不选。但若根据某些地方性放宽标准，可能选。严格遵循国家标准，C不选。修正：本题设计C为48小时，故不选C。答案为ABE。18.病历中关于“现病史”的描述，应当包括？A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.一般情况（饮食、睡眠等）【答案】ABCDE【解析】现病史内容包括起病情况、主要症状特点及其发展演变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、一般情况等。19.下列哪些文书属于“知情同意书”范畴？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书【答案】ABCDE【解析】以上所有文书均属于知情同意文书范畴，需要向患者或家属告知风险并取得签字。20.电子病历系统应当满足以下哪些要求？A.设置修改权限B.记录修改痕迹C.保存修改前后的版本D.防止被篡改E.仅由信息科维护【答案】ABCD【解析】电子病历系统应当设置修改权限，记录修改痕迹，保存修改前后的版本，确保数据安全和防篡改。E是系统维护职责，不是系统本身的功能性要求。三、判断题（每题1分，共20题）1.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹，只要保证修改后的内容清晰即可。【答案】错误【解析】严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，可以直接作为有效病历。【答案】错误【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。【答案】错误【解析】应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。4.抢救记录不需要详细记录抢救过程，只要记录结果即可。【答案】错误【解析】抢救记录必须详细记录抢救过程、用药情况、生命体征变化等，内容要详实。5.门诊病历可以由患者自行保管，也可以由医疗机构保管。【答案】正确【解析】门诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管（自管版）。6.医师下达医嘱后，护士应当执行医嘱。若发现医嘱有明显错误，护士有权拒绝执行，并立即向医师提出。【答案】正确【解析】护士在执行医嘱前应进行查对，发现错误有权拒绝执行并报告。7.死亡记录中的死亡时间应当精确到分钟。【答案】正确【解析】死亡时间应当精确到分钟，这是判定抢救是否成功、医疗纠纷时效等的重要依据。8.电子病历打印件经过修改并签名后，具有法律效力。【答案】错误【解析】电子病历打印件严禁手写修改。修改必须在电子系统中进行，然后重新打印。9.患者住院期间，如果转院，转出记录应当由接收医院书写。【答案】错误【解析】转院记录应当由转出医院的经治医师书写。10.病程记录中可以使用“患者诉……”来描述症状。【答案】正确【解析】这是病历中引述患者主诉的标准表达方式。11.术前讨论记录是指因病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。【答案】正确【解析】这是术前讨论记录的定义。12.只有手术者本人才能书写手术记录，特殊情况下可以由第一助手书写，但必须有手术者签名。【答案】正确【解析】手术记录应当由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。13.输血治疗时，只需要在病程记录中记录输血情况，不需要单独签署输血同意书。【答案】错误【解析】输血属于特殊治疗，必须签署《输血治疗同意书》。14.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。【答案】正确【解析】这是纸质病历书写的规范要求，电子病历除外。15.再次入院记录中，对于主要诊断相同的患者，可以不写现病史，直接写本次入院情况。【答案】错误【解析】再次入院记录的现病史主要记录本次入院的情况，重点记录本次发病的特点、就诊经过等，不能完全省略，应简明扼要地书写。16.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。【答案】正确【解析】这是医嘱的基本分类。17.医师没有亲自查看患者，也可以下达医嘱。【答案】错误【解析】医师必须亲自查看患者后，方可下达医嘱，严禁电话医嘱（特殊情况除外，如抢救时口头医嘱，但需补记）。18.病历归档后，原则上不再允许修改。【答案】正确【解析】病历归档后进入封存状态，原则上不得修改。确需修改的需经医务部门批准并保留痕迹。19.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，最迟不超过患者离开诊室后24小时。【答案】错误【解析】门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。20.病历中所有涉及时间的记录，都必须精确到秒。【答案】错误【解析】一般精确到分钟即可，部分特殊记录如抢救过程、心搏停止时间等需精确到分，通常不要求精确到秒。四、填空题（每空1分，共20空）1.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、________和规范的原则。【答案】完整2.入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，这些记录属于________记录。【答案】住院3.住院病历首页填写质量是反映医疗机构________质量的重要指标。【答案】医疗技术与管理4.抢救记录的抢救时间应当精确到________。【答案】分钟5.主治医师日常查房记录，至少________天记录一次。【答案】26.对确诊困难、疗效不确切或病情危重的患者，应当在________内组织科内或全科讨论。【答案】3天（或72小时）7.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者________前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险等内容进行核对的记录。【答案】离开手术室8.出院记录的诊疗经过应当简要记录住院期间的检查、诊断、________及效果。【答案】治疗9.死亡病例讨论记录中，对于死亡原因不明的，应当在讨论记录中注明是否进行________及结果。【答案】尸检10.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达________。【答案】时间11.电子病历系统应当设置________，同一医务人员在同一工作时段内只能有一个登录账号。【答案】身份认证12.体温单为表格式，以________填写。【答案】护士13.患者入院不足24小时出院的，可以书写________。【答案】24小时内入出院记录14.临时备用医嘱（SOS）有效时间在________小时内。【答案】1215.长期医嘱有效时间在________小时以上。【答案】2416.病历书写中，诊断名称应使用________认可的名称。【答案】国际疾病分类标准（ICD-10）17.病程记录书写时，第一行左顶格记录________，另起一行空两格书写具体内容。【答案】标题或时间（标准格式通常为时间、标题）18.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知检查、治疗的相关情况，并由患者签署同意意见的文书。包括检查治疗项目名称、目的、风险、________及费用等。【答案】注意事项19.医疗机构打印病历必须符合病历保存的要求和________的规定。【答案】复印20.病历保管期限，住院病历不少于________年。【答案】30五、名词解释（每题3分，共5题）1.病历【答案】指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医疗过程的真实记录，是评价医疗质量、处理医疗纠纷的重要依据。2.病程记录【答案】指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。3.知情同意书【答案】指在医疗活动中，因实施手术、特殊检查、特殊治疗等，经治医师向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意进行该项医疗活动的医学文书。内容包括医患双方的基本情况、医疗措施、医疗风险、替代方案、患者意见及签名等。4.抢救记录【答案】指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。5.术前讨论记录【答案】指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。六、简答题（每题5分，共4题）1.简述病历书写的基本规范中对“修改”的具体要求。【答案】（1）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（2）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（3）电子病历的修改应当按照电子病历管理规范执行，保留修改痕迹，记录修改时间和修改人信息。（4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.简述首次病程记录的内容要求。【答案】首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）和诊疗计划三部分。（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出。要求高度概括，重点突出，逻辑性强。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。3.简述手术记录的主要内容。【答案】手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。主要内容一般包括：（1）一般项目：手术日期、术前/术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、麻醉医师等。（2）手术经过：包括患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、显露方法（如开腹、开胸）、探查情况及主要病变部位、所见、手术步骤（具体详述切除、修补、吻合等主要操作）、术中使用的特殊器械、植入物（如型号、数量）、术中是否发生意外情况及处理等。（3）术中特殊情况：如出血量、输血量、标本处理等。（4）术毕患者情况。4.简述“三查七对”在医嘱执行及病历记录中的体现。【答案】虽然“三查七对”主要属于护理操作规范，但在病历书写（特别是医嘱执行记录、护理记录）中必须体现其执行情况，以确保医疗安全。（1）三查：操作前查、操作中查、操作后查。在护理记录中，若发生查对异常（如药物不符），应如实记录处理过程。（2）七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。在