2026年病历书写规范考试试题及答案解析集

2026年病历书写规范考试试题及答案解析集一、单选题（共30题，每题1.5分）1.根据《病历书写基本规范》及电子病历应用管理规范，病历书写应当遵循的基本原则中，不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时【答案】D【解析】病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。主观推断违背了医学的科学性和客观性要求，严禁在病历中出现主观臆测或未经证实的描述。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，抢救记录的补记时限要求是？A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内E.下班前【答案】C【解析】根据规范，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是为了确保抢救过程不被遗漏，同时保证记录的准确性。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时【答案】C【解析】入院记录需由经治医师于患者入院后24小时内完成。再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，同样要求在入院后24小时内完成。4.下列关于“主诉”的书写要求，错误的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.应注明症状或体征及其持续时间C.一般用患者自己的语言描述，不加诊断用语D.待查病例可写“xx待查”E.若症状超过一个，应按发生顺序排列【答案】D【解析】主诉应当简明扼要，一般不超过20个字，一般用患者自己的语言描述，不加诊断用语（如“糖尿病2年”是错误的，应写“多饮、多食、多尿2年”）。待查通常写在诊断位置，而非主诉位置。主诉必须体现症状+时间。5.患者因“急性阑尾炎”入院，行阑尾切除术。术后首次病程记录应由谁书写？A.住院医师B.主治医师C.任何参加手术的医师D.麻醉医师E.护士长【答案】A【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。术后首次病程记录通常指术后当天的病程记录，由经治医师书写。6.关于电子病历的修改权限，下列说法正确的是？A.任何医务人员均可修改病历B.病历归档后，经医务科批准可修改C.医师本人对本人书写的内容有修改权，但修改时必须保留修改痕迹和修改时间D.实习医务人员书写的记录，带教老师可直接删除E.上级医师可以修改下级医师的所有记录，不留痕迹【答案】C【解析】电子病历的修改应当严格遵循权限管理。医务人员本人是其书写内容的责任人，拥有修改权，但系统必须保留修改痕迹、修改时间和修改人信息，以确保病历的法律效力。归档后的病历原则上不得修改，除非是特定的纠错流程且需严格审批。7.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.7天【答案】C【解析】死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。8.下列哪项不属于“现病史”必须包含的内容？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展演变情况C.伴随症状D.患者的一般情况（食欲、大小便、睡眠等）E.患者父母的婚育史【答案】E【解析】现病史包括起病情况、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状、发病以来的一般情况以及诊治经过。患者父母的婚育史属于“家族史”范畴，不属于现病史。9.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即【答案】C【解析】手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当在术后24小时内完成。10.住院病历首页中，关于“损伤、中毒的外部原因”的填写，要求是？A.可以不填B.填写具体的损伤类型（如：骨折）C.填写导致损伤的外部原因及具体机制（如：走路时滑倒摔伤）D.仅填写代码E.填写“意外”【答案】C【解析】病历首页要求详细、准确。损伤、中毒的外部原因必须详细描述，不能笼统填写“意外”或仅填写损伤名称。例如应填写“被机动车撞伤”或“在家中误服农药”。11.知情同意书是指哪一方的文书？A.仅患者签署B.仅医疗机构签署C.医疗机构、患者或者其授权代理人双方共同签署D.医保部门签署E.卫生行政部门签署【答案】C【解析】知情同意书是医方在实施诊疗行为前，向患方告知病情、诊疗措施、风险等，并取得患方同意的证明文件。必须由医疗机构（经治或手术医师等）与患者或其授权代理人共同签署才具有法律效力。12.对患者享有知情同意权的特殊情况，当患者病情危重但意识清醒，需要紧急抢救而无法签署书面同意书时，应当？A.暂停抢救，等待家属B.报请医务处批准后实施C.由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字后实施D.由护士长签字后实施E.直接实施，事后补签【答案】C【解析】在紧急情况下，为抢救垂危患者生命，无法取得患者意见或其家属意见时，应当报请医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后实施，并在病历中记录。13.输血治疗知情同意书的内容必须包括，除了？A.输血目的B.输血指征C.拟输血成分、血型、血量D.血液价格E.输血风险及可能产生的不良后果【答案】D【解析】输血知情同意书重点在于医疗相关的信息：目的、指征、成分、风险、替代方案等。虽然实际操作中会涉及费用，但费用不属于医疗风险告知的法定核心内容，且价格可能变动，不应作为同意书的固定核心条款。14.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者，病程记录的频率要求是？A.至少每天1次B.至少每2天1次C.至少每3天1次D.每周1次E.根据情况随时记录【答案】A【解析】根据规范，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。病重患者，至少2天记录一次病程记录。病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。15.下列关于“既往史”的书写，错误的是？A.应当记录患者过去的健康和疾病情况B.包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史C.包括预防接种史、手术外伤史、输血史D.包括过敏史E.必须详细记录所有疾病的起病时间、症状及治疗经过【答案】E【解析】既往史主要记录与本次诊疗相关或重要的既往疾病情况。对于所有疾病都要求“详细记录起病时间、症状及治疗经过”是不现实的，也是不必要的，应当简明扼要，重点突出，特别是与本次诊断鉴别诊断相关的内容。16.交接班记录应当由谁书写？A.交班医师B.接班医师C.科室主任D.护士长E.住院总医师【答案】B【解析】交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者的病情、检查、诊断、治疗、护理等情况进行交接的记录。由接班医师在接班后24小时内完成。17.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊同意后，由谁书写的记录？A.转出科室医师B.转入科室医师C.双方医师共同D.医务处E.患者本人【答案】A【解析】转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急转科除外）。转入科室接收后，需书写接收记录（或入院记录/再次入院记录）。18.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，要求是？A.每周写一次B.每月写一次C.每季度写一次D.出院前写一次即可E.不需要写【答案】B【解析】根据规范，住院时间超过一个月的患者，应当每月书写阶段小结。19.下列关于“辅助检查结果”的书写要求，正确的是？A.只写阳性结果，阴性结果不写B.必须抄写化验单的全部原始数据C.应当写明检查日期、检查项目及结果，如系在院外所作检查，应写明医疗机构名称D.只要注明“见化验单”即可E.只需要写最后诊断相关的结果【答案】C【解析】辅助检查应分类按检查时间顺序记录，内容包括检查日期、检查项目及结果。对于重要的阳性或阴性结果，应在病史或病程记录中进行分析。如果是在院外做的检查，必须注明医疗机构名称，以示区别和溯源。20.关于“诊断”的书写，下列说法错误的是？A.诊断名称应规范、准确B.可以使用英文缩写，如“AMI”C.诊断应分清主要诊断、次要诊断D.疑似诊断应注明“待查”或“？”B.诊断应包括病因、病理形态、解剖部位、功能诊断【答案】B【解析】病历书写规范要求，中文书写，诊断名称应使用标准的医学名词，避免使用不规范的中英文缩写，除非是国际通用的、极少数的特定术语（如DNA、CT等），但在诊断一栏中，通常要求书写中文全称，如“急性心肌梗死”。21.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改应当以什么形式进行？A.口头指导即可B.红笔修改C.电子病历系统中修改并保留修改痕迹D.重新书写E.打印后修改【答案】C【解析】在电子病历环境下，上级医师审阅修改下级或实习/试用期医务人员病历时，必须在系统中进行，系统必须保留修改痕迹、修改时间和修改人信息，以明确责任。22.抢救记录是指抢救过程中对抢救情况的记录。抢救记录的内容不包括？A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.患者家属的情绪反应E.抢救结果【答案】D【解析】抢救记录重点在于医疗行为：病情变化、抢救时间（精确到分）、措施、用药、参加人员（姓名及职称）及结果。家属情绪虽然重要，但不是抢救记录的核心医疗要素，一般不作为必须记录的硬性指标，除非涉及医患纠纷。23.住院病历首页中，关于“手术与操作”的填写，主要依据是？A.医嘱单B.护理记录C.手术安全核查表D.手术记录、麻醉记录或介入治疗记录E.费用清单【答案】D【解析】病历首页的手术与操作信息应当依据手术记录、麻醉记录、介入治疗记录等医疗文书填写，确保信息的准确性和一致性。24.下列哪种情况可以复印或复制患者的客观病历？A.患者本人B.患者代理律师C.保险公司D.公安机关E.以上所有在提供法定证明材料后均可【答案】E【解析】根据《医疗机构病历管理规定》，患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安司法机关等，在提供有效身份证明、法定关系证明等材料后，可以申请复印或复制病历中的客观部分（如体温单、医嘱单、化验单等）。25.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由谁签署？A.护士B.医师C.药师D.医师和护士E.住院总【答案】B【解析】医嘱由医师签署。护士执行医嘱后，应在执行单或护理记录上签名并记录执行时间。医嘱本身的生成和签署者是医师。26.关于“临时医嘱”和“长期医嘱”的区别，下列描述正确的是？A.长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内B.长期医嘱需由护士停止，临时医嘱自动失效C.长期医嘱只写一次，临时医嘱需每天写D.临时医嘱包括限定执行时间的医嘱E.长期医嘱不能包含备用医嘱（ST）【答案】A【解析】长期医嘱是指有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效的医嘱；临时医嘱是指有效时间在24小时以内、需在短时间内执行的医嘱，有的临时医嘱需立即执行（st），有的需限定执行时间。27.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.一周内【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。28.在电子病历系统中，为了确保病历内容的真实性，系统应当设置什么功能？A.随意修改功能B.一键删除功能C.身份识别和登录认证功能D.共享账号功能E.离线编辑功能【答案】C【解析】电子病历系统应当设置身份识别和登录认证功能，确保操作人员的身份唯一性和真实性，防止他人冒名顶替进行操作，保障病历安全。29.下列关于“疑难病例讨论记录”的描述，错误的是？A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结C.讨论记录应当在讨论后即时完成D.只能记录最后的结论，不需要记录每个人的发言E.记录中应注明参加人员的发言情况【答案】D【解析】疑难病例讨论记录必须详细记录每位参加人员的发言情况，特别是不同意见，以及主持人的总结意见。只记录结论无法反映讨论过程，不符合规范要求。30.患者入院时体温单的记录，若患者无发热，入院当日体温应如何记录？A.空白B.画一横杠C.记录为37.0℃（假设）D.记录实际测量的体温E.记录为“N”【答案】D【解析】体温单应当记录患者的实际测量数据。如果患者无发热，应记录其实测体温数值，不能空白或随意画线。二、多选题（共15题，每题2.5分）31.下列哪些情况属于病历书写规范中规定的“需要审阅修改”的情形？A.实习医务人员书写的入院记录B.试用期医务人员书写的病程记录C.进修医师书写的手术记录D.主治医师书写的出院记录E.主任医师书写的查房记录【答案】ABC【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历，通常也需上级医师审核。32.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。下列哪些属于病历书写中常见的违规行为？A.模仿他人签名B.涂改、伪造病历C.代他人签名D.未经患者同意公开患者病历资料E.抢救结束后超过6小时补记抢救记录【答案】ABCDE【解析】以上选项均属于严重的违规行为。模仿签名、代签名、涂改伪造病历触犯法律法规；未经同意公开病历侵犯隐私；抢救补记超时违反时效性规定。33.属于主观性病历资料的是？A.病程记录B.病历首页C.体温单D.医嘱单E.死亡病例讨论记录【答案】AE【解析】主观性病历资料是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、判断并提出意见而记录的资料，包括病程记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。客观性病历资料是指记录患者客观情况的资料，如检验检查结果、体温单、医嘱单等。34.住院病历内容包括？A.病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书E.医学影像检查资料【答案】ABCDE【解析】住院病历内容非常广泛，包括病案首页、入院记录、病程记录（含首次病程、日常病程、上级查房等）、知情同意书、辅助检查报告单、体温单、医嘱单、护理记录等所有与患者住院诊疗相关的文书。35.下列关于“现病史”中“诊治经过”的描述，正确的有？A.应记录患者发病后至入院前的诊疗过程B.应记录曾在外院做的检查结果及诊断C.应记录曾使用过的药物名称、剂量、用法及效果D.如果患者未就医，可写“未予系统诊治”E.必须附上外院的所有原始检查单复印件【答案】ABCD【解析】诊治经过应简明扼要地记录患者在外院的检查、诊断、治疗情况。如果未就医，应注明。并不强制要求附上所有原始单据，但重要的外院检查结果应记录在病历中。36.电子病历系统应当设置以下哪些功能？A.必须设置医务人员审查、修改的权限和时限B.必须设置对超权限操作、越权操作的警示功能C.必须设置病历修改痕迹的保留功能D.必须设置病历归档后的锁定功能E.必须设置一键生成虚假病历的功能【答案】ABCD【解析】电子病历系统必须具备严格的权限管理、操作警示、痕迹保留、归档锁定等安全功能。E选项明显违法。37.下列哪些文书需要患者或其近亲属签名？A.手术知情同意书B.特殊检查知情同意书C.特殊治疗知情同意书D.住院须知E.门诊病历封面【答案】ABCD【解析】涉及有创操作、手术、特殊检查治疗及入院告知等，均需患方签名确认。门诊病历封面通常由患者填写基本信息，不强制作为医疗文书签名。38.住院过程中，出现哪些情况时需要书写“抢救记录”？A.患者突然发生呼吸心脏骤停B.患者出现过敏性休克C.患者发生大出血需要紧急止血D.患者病情突然加重，需要采取紧急救治措施E.患者常规输液过程中发生轻微皮疹【答案】ABCD【解析】凡是涉及患者生命体征不稳定，需要进行紧急医疗干预（CPR、抗休克、紧急止血等）的情况，均需书写抢救记录。轻微皮疹属于不良反应，记录在病程记录即可，不一定是抢救记录。39.病程记录中，关于“辅助检查”的分析，应当包括？A.检查结果的异常值B.结果的临床意义C.是否需要复查D.检查费用的多少E.检查机器的型号【答案】ABC【解析】病程记录中对辅助检查的分析应侧重于临床意义、结果解读及后续诊疗计划。费用和机器型号不是临床分析的重点。40.下列关于“会诊记录”的书写要求，正确的是？A.会诊记录由会诊医师书写B.应当在会诊申请发出后24小时内完成C.常规会诊意见应当由主治医师以上人员在48小时内完成D.急诊会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录E.会诊记录内容包括会诊意见、诊断及处理建议【答案】ACDE【解析】申请会诊和完成会诊有时间规定。常规会诊需在48小时内完成（收到申请后），急诊会诊需10分钟内到场。记录由会诊医师书写，包含诊断和处理建议。B选项说法不严谨，常规会诊是48小时。41.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括？A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.参加讨论者的姓名及专业技术职称【答案】ABCDE【解析】术前讨论记录应详细记录术前评估、手术指征、方案、风险评估、防范措施以及参加人员情况，是保障手术安全的重要环节。42.出院医嘱应当包括？A.出院后用药（药名、剂量、用法、疗程）B.复诊时间C.饮食及注意事项D.病假证明E.下次住院预约号【答案】ABC【解析】出院医嘱重点在于医疗指导：用药、复查、生活方式指导等。病假证明通常单独开具，不属于医嘱内容；住院预约号也不属于医嘱。43.下列关于“麻醉记录”的描述，正确的是？A.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的记录B.应当记录麻醉起止时间C.应当记录麻醉方式及用药D.应当记录术中患者生命体征变化E.手术结束后，麻醉记录即刻完成【答案】ABCDE【解析】麻醉记录是全过程记录，包括时间、方式、药物、生命体征、输液输血、特殊情况处理等，术后即刻完成。44.住院病历中，“个人史”通常包括？A.出生地、长期居留地B.职业及工作环境C.吸烟史、饮酒史、药物滥用史D.婚育史E.家族遗传病史【答案】ABC【解析】个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好（烟酒药）等。婚育史通常单列；家族史也单列。45.医疗机构打印病历后，应当符合以下要求？A.打印病历应当统一规格、字体、字号及排版格式B.打印病历应当按照规定要求装订成册C.打印病历过程中，可以修改已归档的病历D.打印的纸质病历必须手写签名E.电子病历已归档的，打印的纸质病历应当由医疗机构签名确认【答案】ABE【解析】打印病历需统一格式、装订。电子病历归档后打印的，通常由医疗机构盖章确认生效，而非手写签名。打印过程中严禁修改归档病历。三、判断题（共20题，每题1分）46.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。【答案】正确【解析】这是纸质病历书写的经典规范。电子病历则通过系统痕迹保留实现。题目未特指电子，且该原则是通用原则。47.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记。【答案】错误【解析】应当是6小时内，不是12小时。48.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过审阅和修改，直接归档。【答案】错误【解析】必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，否则不具备法律效力。49.对患者进行检查、治疗、手术等医疗活动，均应签署知情同意书。【答案】错误【答案】错误【解析】不是“均应”，常规的、风险极低的操作（如普通静脉穿刺、量血压）不需要签署复杂的知情同意书。但特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等必须签署。50.电子病历系统应当设置用户修改权限，同一时间段内同一账户可以多人同时登录。【答案】错误【解析】同一账户同一时间段内严禁多人同时登录，以确保操作责任可追溯。51.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。【答案】正确【解析】门诊病历要求即时完成。52.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。【答案】正确【解析】死亡病例讨论记录需在死亡后一周内进行并完成记录。53.病程记录可以只记录病情变化，不需要记录辅助检查结果的分析。【答案】错误【解析】病程记录应结合病情变化对辅助检查结果进行分析，不能只罗列数据。54.主治医师首次查房记录应当在患者入院后72小时内完成。【答案】错误【解析】主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。55.医师开具医嘱，必须写明日期、时间、患者床号、姓名、药品名称、剂量、用法等。【答案】正确【解析】医嘱要素必须齐全准确。56.电子病历归档后，原则上不得修改，但在特殊情况下，经医务科批准可以修改原始记录而不留痕迹。【答案】错误【解析】任何时候修改电子病历都必须保留修改痕迹，归档后修改更是受到严格限制，且绝对不能不留痕迹。57.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书必须由患者本人签署。【答案】对【解析】具备完全民事行为能力的患者是知情同意权的主体，必须由本人签署。委托他人需签署授权委托书。58.输血治疗时，两名医护人员必须核对无误后签字，并将输血记录单贴在病历中。【答案】正确【解析】输血安全核心制度要求双核对双签字。59.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。【答案】正确【解析】规范要求。60.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，要求重点描述本次住院的原因。【答案】正确【解析】再次入院记录应简明扼要地总结过去住院的诊疗经过，重点描述本次住院的原因。61.住院病历首页中的“确诊日期”是指患者本次住院确诊主要疾病的日期。【答案】正确【解析】确诊日期是病案管理的重要指标。62.手术安全核查表必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核查并签字。【答案】正确【解析】手术安全核查制度（WHO手术安全核查表）要求三方核查。63.疑难病例讨论记录中，对于每个人的发言，只需记录“同意上级医师意见”即可。【答案】错误【解析】必须记录具体的讨论意见，不能简化为“同意”。64.体温单上患者入院时间应当与入院记录上的时间一致。【答案】正确【解析】医疗文书的时间节点必须保持逻辑一致性。65.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。【答案】正确【解析】医嘱取消的标准规范。四、填空题（共10题，每题1.5分）66.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、\_\_\_\_\_\_。【答案】规范67.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和\_\_\_\_\_\_记录。【答案】复诊病历68.入院记录中的“既往史”应书写患者过去的健康和疾病情况，内容包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、\_\_\_\_\_\_等。【答案】过敏史69.首次病程记录的内容包括病例特点、\_\_\_\_\_\_、诊疗计划。【答案】拟诊讨论(或诊断依据)70.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少\_\_\_\_\_\_天记录一次病程记录。【答案】371.抢救记录是指抢救过程中对抢救情况的记录，要求抢救结束后\_\_\_\_\_\_小时内据实补记。【答案】672.手术记录应当由\_\_\_\_\_\_书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。【答案】手术者73.出院记录应当在患者出院后\_\_\_\_\_\_小时内完成。【答案】2474.电子病历系统应当设置对超权限操作、越权操作的\_\_\_\_\_\_功能。【答案】警示75.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在\_\_\_\_\_\_小时内完成复印或复制。【答案】24五、计算题（共2题，每题5分）76.某成年男性患者，体重70kg，身高175cm。在进行化疗药物剂量计算时，需要计算其体表面积（BSA）。请使用Mosteller公式计算该患者的体表面积（保留两位小数）。Mosteller公式为：B【答案】计算过程如下：身高H=体重W=代入公式：BBBB该患者的体表面积约为1.84。77.某儿科患者需进行液体补充治疗，根据体重计算每日液体维持量。计算公式如下：若体重≤10kg，液体量=100×若体重在10kg-20kg之间，液体量=1000+若体重>20kg，液体量=1500+请计算体重为15kg的患儿每日液体维持量。【答案】计算过程如下：体重W=因为10<液液液液该患儿每日液体维持量为1250m六、案例分析题（共3题，每题10分）78.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛3小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院时由值班医师李某（试用期人员，未获得执业证书）接诊。李某书写了入院记录，并在病历中签署了自己的名字，未请上级医师审阅签字。23:00患者病情加重，李某开具了“急诊剖腹探查术”的医嘱，并在麻醉同意书和手术同意书上以医师名义签署了自己的名字，患者家属签字。手术由王某（主治医师）主刀。术后患者出现并发症，家属复印病历时发现上述问题。请分析上述医疗行为中违反《病历书写基本规范》及相关法律法规的具体之处。【答案】1.试用期医务人员书写病历未审阅签字：李某为试用期人员，书写的入院记录必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。李某未请上级医师审阅签字直接归档，违反了病历书写规范。2.试用期医务人员独立开具医嘱和签署知情同意书：试用期医务人员不得独立开具医嘱，也不得在手术同意书、麻醉同意书等关键医疗文书上以执业医师名义独立签名。这些行为必须在执业医师的指导下进行，并由指导医师签名。3.手术同意书签署主体不当：虽然家属签字了，但医师栏由试用期人员李某独立签署，且未注明试用期身份及上级医师指导，导致告知主体资质不合法，侵犯了患方的知情同意权。4.病历