2026年病历书写规范考试试题集含答案

2026年病历书写规范考试试题集含答案一、单选题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：按照《病历书写基本规范》要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保医疗信息的及时记录，为后续诊疗提供依据。2.下列关于首次病程记录的书写要求，正确的是？A.由经治医师在患者入院后24小时内完成B.由实习医师书写，经治医师审签C.由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成D.由主治医师在患者入院后12小时内完成答案：C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。它不同于入院记录，不需要由实习医师书写。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：根据规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是法律允许的例外情况，但必须补记。4.主诉的书写原则，下列哪项是不正确的？A.简明扼要，一般不超过20个字B.应注明症状或体征持续时间C.一般使用患者本人的语言D.不使用诊断术语（除非确无症状）答案：A解析：主诉应简明扼要，一般不超过20个字是旧版教材或部分医院内部规定，现行《病历书写基本规范》并未严格限制字数，而是要求“简明扼要”，一般不超过20-25个字是建议，但并非绝对禁止超过，核心是准确反映主要症状及时间。不过，在考试中，通常考察“不超过20个字”这一传统考点，但更严谨的说法是“一般不超过20个字”。此处考察常见误区，实际上规范强调的是“简明扼要”，并未硬性规定20字死线，但在大多数标准考试中，A常被视为正确要求。但在本题设定中，考察“不正确”的选项，A属于相对严格的限制，C“使用患者本人语言”是正确的（如“腹痛2天”而非“上腹部隐痛2天”）。D是正确的。B是正确的。A虽然常见，但若题目考察“不正确”，通常C（应使用医学术语而非患者语言）是常见错误。修正分析：主诉一般应用医学术语，而非患者本人语言（如不说“肚皮痛”）。因此C选项“一般使用患者本人的语言”是错误的。故选C。修正答案：C修正解析：主诉应当使用医学术语，确切的症状或体征名称，而不是患者口语化的语言。例如患者说“吃不进饭”，医生应记录为“纳差”。5.既往史中，预防接种史通常记录在？A.个人史B.既往史C.家族史D.体格检查答案：B解析：既往史包括患者既往的健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。6.病程记录中，关于“日常病程记录”的频率要求，下列说法正确的是？A.病危患者每天至少记录1次B.病重患者每天至少记录2次C.病情稳定患者每3天记录1次D.手术后患者每天至少记录3次答案：A解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。7.下列哪种情况不需要书写“转科记录”？A.患者因病情需要转入其他科室治疗B.患者因专科治疗需要转入其他科室C.患者自动要求转科D.患者出院后再次入院答案：D解析：转科记录是指患者住院期间因病情需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。患者出院后再次入院属于再次入院记录范畴。8.手术记录应当在术后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。9.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是？A.只需患者本人签字B.患者本人无法签字时，可由其授权委托人签字C.患者昏迷时，可由主治医师代签D.紧急抢救时，无需签署任何书面同意书答案：B解析：患者本人具备完全民事行为能力时，应由患者本人签署；患者因无法签字等原因，可由其授权委托人签字；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者意见或近亲属意见时，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，但在病历中必须记录相关情况。10.辅助检查结果归入病历的时间要求是？A.出院前归档B.检查结果出具后24小时内C.检查结果出具后立即归档或贴入病历D.任何时候都可以答案：C解析：辅助检查报告单应当在检查结果出具后立即归档或贴入病历，以保证病历资料的完整性和时效性。11.电子病历系统应当设置修改权限，对于已归档的电子病历，原则上？A.任何人都可以修改B.经治医师可以修改C.科室主任可以修改D.不得修改答案：D解析：电子病历归档后，原则上不得修改。这是为了保证病历作为法律凭证的严肃性和不可篡改性。12.下列哪项不属于“诊断依据”的内容？A.病史B.体格检查C.辅助检查结果D.治疗方案答案：D解析：诊断依据主要来源于病史、查体及辅助检查结果。治疗方案是依据诊断制定的处理措施，不属于诊断依据本身。13.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。这是为了总结经验教训，提高医疗水平。15.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时？A.就诊前书写B.就诊时即时完成C.就诊后24小时内完成D.下班前完成答案：B解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写时间具体到分钟。16.住院病历书写过程中出现错字时，应当如何处理？A.使用涂改液覆盖B.用刀片刮除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁重写答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。17.下列关于“现病史”的描述，错误的是？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.患者的出生地答案：D解析：出生地属于“个人史”的内容，不属于现病史。现病史主要记录本次疾病的发生、演变、诊疗经过等。18.医嘱分为哪几种类型？A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.护士医嘱和医生医嘱D.药物医嘱和检查医嘱答案：A解析：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。19.临时备用医嘱（SOS）有效时间为？A.4小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：C解析：临时备用医嘱（SOS）仅在规定时间内有效，过期尚未执行则失效。通常有效时间为12小时。20.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法正确的是？A.仅由科主任记录B.由经治医师记录C.必须有主持人审核并签字D.不需要记录讨论结论答案：C解析：疑难病例讨论记录由经治医师记录，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。记录完成后，主持人需审核并签字。21.住院号的管理原则是？A.全院统一编号，永久不变，一人一号B.每次入院重新编号C.每个科室单独编号D.每年重新编号答案：A解析：住院号是患者住院的身份识别码，应全院统一编号，一人一号，永久不变，以便于病历检索和管理。22.下列哪项不是“手术安全核查”的时机？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后回到病房时答案：D解析：手术安全核查分为麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个阶段，术后回到病房不属于手术安全核查的标准时机。23.输血治疗同意书应在输血前签署，内容包括？A.输血目的、方式、风险B.仅需告知输血风险C.仅需告知输血费用D.仅需告知血型答案：A解析：输血治疗同意书应当明确告知患者输血的目的、方式、预期效果、可能发生的风险及替代治疗方案等，并签署意见。24.体温单的绘制要求，腋温符号是？A.蓝色“×”B.蓝色“●”C.红色“×”D.红色“●”答案：A解析：体温单中，腋温用蓝色“×”表示，口温用蓝色“●”表示，肛温用蓝色“○”表示（不同医院可能有细微色差，但通常蓝色为实温，物理降温后为红圈）。按标准规范，腋温符号为“×”。25.关于电子病历的签名，下列说法正确的是？A.可以使用任意图片格式B.必须使用经认证的电子签名C.可以打印出来手签D.可以使用医师工号代替答案：B解析：电子病历的签名应当使用经国家电子认证机构认证的可靠的电子签名，具有法律效力。26.再次入院记录，其书写重点在于？A.家族史B.本次入院的主要情况及既往治疗的经过C.个人史D.体格检查的每一个细节答案：B解析：再次入院记录主要记录患者本次入院的主要情况、既往史中与本次疾病相关的重要诊疗经过，避免重复书写无关的个人史或家族史细节。27.下列哪种情况需要书写“交接班记录”？A.患者转科B.医师下班交接C.患者手术D.患者出院答案：B解析：交接班记录是指医师值班时，对重点患者情况进行交接的记录，用于医师之间交接班。28.“阶段小结”是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。若住院时间不满一个月但转科，是否需要？A.需要B.不需要C.视情况而定D.仅危重患者需要答案：A解析：患者住院时间较长（超过一个月），应有阶段性小结。若转科，虽时间不足一月，转出科室也应书写转出记录（类似小结），转入科室书写转入记录。但严格意义上的“阶段小结”是针对住院时间超过一个月的。不过，在转科、交接班等节点也需要类似记录。本题针对“阶段小结”定义，通常指每月一次。若住院不满月但转科，书写的是转科记录，不叫阶段小结。但若考察“是否需要总结”，转科记录起到了总结作用。修正：题目问“若住院时间不满一个月但转科，是否需要[阶段小结]？”严格来说，需要的是“转科记录”，而不是“阶段小结”。但部分题库将转科记录视为一种小结形式。在此我们按规范作答：转科需要书写转科记录，而非阶段小结。故选B（不需要阶段小结，需要转科记录）。修正答案：B修正解析：阶段小结特指住院时间超过一个月时每月书写的记录。患者转科时，无论住院时间长短，均应书写“转出记录”和“转入记录”，而非“阶段小结”。29.住院病历首页中，“确诊日期”是指？A.入院日期B.做出明确诊断的日期C.出院日期D.手术日期答案：B解析：确诊日期是指明确诊断的具体日期，这对于统计诊断符合率和平均住院日有重要意义。30.关于“麻醉记录”，下列说法错误的是？A.由麻醉医师书写B.应在麻醉结束后24小时内完成C.包括麻醉方式、麻醉用药、术中监测等D.患者离开手术室后即可结束记录答案：B解析：麻醉记录应当在麻醉结束后即刻完成，或者按照规范在手术结束后即时完成，不应拖延至24小时后。通常要求随手术进行实时记录，结束后即刻归档。31.下列哪项不属于“医嘱”的查对制度？A.查对床号、姓名B.查对药名、剂量、浓度C.查对用法、时间D.查对患者的家庭住址答案：D解析：医嘱查对制度核心是“三查七对”，包括床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，不包括家庭住址。32.病历书写应当使用？A.红色墨水笔B.蓝黑墨水笔或碳素墨水笔C.铅笔D.圆珠笔答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔，除特殊规定（如体温单绘制、过敏药物标记等使用红色）外，不得使用其他颜色。33.下列关于“复诊病历”的书写要求，正确的是？A.必须重新书写完整病历B.重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、检查结果等C.可以不写主诉D.只需写处方答案：B解析：复诊病历重点记录上次就诊后的病情变化、诊疗经过、疗效、本次就诊的主要症状等，不必重新书写完整的既往史等。34.医师开具处方时，一般处方用量不得超过？A.1日B.3日C.7日D.15日答案：C解析：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。35.患者死亡后，尸体在医疗机构存放的时间一般不得超过？A.24小时B.48小时C.72小时D.2周答案：D解析：患者死亡后，尸体应当立即移放太平间。因医疗纠纷等原因需要保存尸体的，存放时间一般不超过2周。36.下列关于“会诊记录”的说法，正确的是？A.申请会诊医师书写会诊记录B.会诊医师书写会诊记录C.护士书写会诊记录D.任何医师均可书写答案：B解析：会诊记录（含会诊意见）由会诊医师书写，内容包括会诊意见、诊断、处理建议等。申请会诊医师书写的是会诊申请单。37.病历排序中，排在最前面的是？A.住院病历首页B.入院记录C.病程记录D.体温单答案：A解析：按照病历排列顺序，住院病历首页通常排在最前面，其次是出院记录（或死亡记录）、入院记录、病程记录等。38.“术前小结”应在何时完成？A.术前1天B.术前24小时内C.术前1周D.术前即刻答案：B解析：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。应当在手术当日或术前24小时内完成。39.下列关于“出院记录”的说法，错误的是？A.应在患者出院后24小时内完成B.包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱C.必须由主治医师书写D.是患者出院的医疗证明答案：C解析：出院记录由经治医师书写，不一定必须是主治医师（尽管通常由主治或上级医师审签）。40.医疗机构复印病历，下列哪项资料不能复印？A.住院志B.体温单C.医嘱单D.术前讨论记录答案：D解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者及其代理人可以复印的病历包括客观病历（如入院记录、体温单、医嘱单、化验单等），而不能复印主观病历（如病程记录中的术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论等）。但患者可以要求封存主观病历。二、多选题（共20题，每题2分）41.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历是医疗活动的真实记录，必须客观、真实、准确、及时、完整，这是病历书写的五大基本原则。42.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者心跳骤停B.患者呼吸骤停C.患者休克D.患者严重低血糖昏迷E.患者发生过敏性休克答案：ABCDE解析：凡是涉及患者生命体征不平稳，需要进行紧急复苏或抢救处理的情况，均需书写抢救记录。43.病程记录的内容包括？A.患者的病情变化B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师的分析判断E.上级医师查房意见答案：ABCDE解析：病程记录是对患者诊疗过程的连续性记录，包含病情变化、检查分析、诊疗措施、效果评估、医师分析及上级医师意见等。44.下列哪些属于“特殊检查、特殊治疗”同意书的范畴？A.手术治疗B.输血治疗C.化疗D.放疗E.宫腔镜检查答案：ABCDE解析：特殊检查、特殊治疗是指具有一定危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；费用可能造成患者较大经济负担的检查和治疗。手术、输血、化疗、放疗及有创检查如宫腔镜均属此类。45.电子病历的优势包括？A.存储方便，易于检索B.信息共享，提高效率C.字迹清晰，避免潦草D.便于质控和统计分析E.节约纸张，环保答案：ABCDE解析：电子病历相比传统纸质病历，在存储、检索、共享、书写质量、数据利用和成本控制等方面具有显著优势。46.病历中关于“过敏史”的记录，应当明确？A.过敏原名称B.过敏反应发生的时间C.过敏反应的症状D.过敏反应的严重程度E.处理措施答案：ABCDE解析：详细记录过敏史对于防止医疗差错至关重要，应包含过敏原、时间、症状、严重程度及处理。47.下列哪些人员可以审核、修改住院病历？A.书写病历的实习医师B.书写病历的住院医师C.该病区的上级医师D.医务处质控人员E.科室主任答案：BCDE解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。上级医师可以审核修改下级医师病历。质控人员及科室主任在管理权限内也可进行审核。48.医疗机构应当设置哪些部门来管理病历？A.医务处B.病案室C.信息科D.护理部E.质控科答案：ABCE解析：医务处负责行政管理，病案室负责保管、整理，信息科负责电子病历系统维护，质控科负责质量监控。护理部主要管理护理文书，虽相关但非病历全貌管理的核心部门，但在广义上护理部也参与护理文书管理。本题侧重病历管理，选ABCE最为准确。49.下列哪些时间点需要记录在“麻醉记录单”上？A.麻醉诱导开始B.手术开始C.手术结束D.麻醉结束E.患者离开手术室答案：ABCDE解析：麻醉记录单需详细记录麻醉及手术各关键节点的起止时间，以精确计算麻醉时长。50.属于主观病历资料的是？A.病程记录B.术前讨论记录C.疑难病例讨论记录D.死亡病例讨论记录E.会诊意见答案：ABCDE解析：主观病历是医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出意见而形成的记录，包含上述所有选项。51.住院病历首页中填写“手术及操作编码”的目的是？A.统计手术工作量B.进行DRGs分组C.评价医疗质量D.医保结算E.临床路径管理答案：ABCDE解析：手术及操作编码是医院数据管理的基础，广泛应用于统计、DRGs付费、质量评价、医保及临床路径。52.下列哪些情况属于病历书写中的“重大缺陷”？A.缺主诉B.缺现病史C.伪造病历D.涂改病历E.缺手术记录答案：ABCDE解析：缺核心内容（主诉、现病史、手术记录）属于重度缺陷；伪造、涂改病历属于法律法规禁止的严重行为，性质更为恶劣。53.医嘱不得使用下列哪些书写方式？A.缩写B.模棱两可的词语（如“必要时”）C.不规范的计量单位D.涂改E.未注明停止时间的长期医嘱（若无明确医嘱停止系统）答案：ABCDE解析：医嘱必须清晰、准确、规范。严禁涂改，避免歧义，使用标准单位和全称（或公认缩写）。54.患者有权复印的病历资料包括？A.门诊病历B.住院志C.体温单D.医嘱单E.病理报告单答案：ABCDE解析：这些都是客观病历资料，属于患者可复印范围。55.关于“现病史”中“伴随症状”的描述，应包括？A.出现的时间B.特点C.演变情况D.与主要症状的关系E.鉴�诊断意义答案：ABCDE解析：伴随症状的详细描述有助于鉴别诊断，需记录其发生时间、特点及与主症的关系。56.下列哪些是“体格检查”的基本要求？A.全面系统B.重点突出C.真实准确D.动作规范E.记录规范答案：ABCDE解析：体格检查是诊断的基础，要求医师操作规范、记录规范，既要全面又要结合病史重点突出。57.病历封存时，医疗机构应当通知哪些人员到场？A.患者本人B.患者代理人C.医务处人员D.护理部人员E.保安人员答案：ABC解析：病历封存时，应当有患者或者其代理人在场，医疗机构应当指派专门人员（通常是医务处或病案室人员）在场。58.下列关于“诊断”的书写要求，正确的是？A.诊断名称应规范B.应包括病因、病理、解剖部位、功能诊断C.疑难诊断应加“？”D.并发症应单独列出E.诊断排列应有主次之分答案：ABCDE解析：诊断书写应规范、完整，主要诊断在前，次要诊断在后，并发症列于相关疾病之后，未确诊者加“？”。59.“出院医嘱”通常包括？A.休息时间B.饮食指导C.药物用法用量D.复诊时间E.功能锻炼指导答案：ABCDE解析：出院医嘱应详细指导患者出院后的康复、用药、复诊等事项。60.电子病历系统应当具备哪些功能？A.身份识别B.病历书写权限控制C.修改痕迹保留D.数据备份E.防篡改答案：ABCDE解析：电子病历系统必须具备安全性、可靠性，包括身份认证、权限管理、痕迹保留、数据备份及防篡改机制。三、判断题（共20题，每题1分）61.实习医师可以在执业医师指导下书写病历，但必须由执业医师审阅、修改并签名。答案：正确解析：这是《病历书写基本规范》的明确要求，实习医师无独立执业权，其书写的医疗文书必须经带教老师审签。62.抢救记录不需要注明参加抢救的医务人员姓名及技术职称。答案：错误解析：抢救记录必须详细记录抢救过程、参加人员的姓名及专业技术职称，以明确责任。63.患者入院后，若48小时内无病情变化及特殊处理，可以不写病程记录。答案：错误解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。入院48小时内若无记录，违反了书写规范。64.电子病历打印出来后，具有法律效力。答案：正确解析：电子病历打印件并经医疗机构盖章或医师手写签名确认后，可作为法律凭证。65.病历书写过程中，字迹可以稍微潦草，只要能看懂就行。答案：错误解析：病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确，不得潦草。66.门诊病历可以由患者自行保管。答案：正确解析：门诊病历通常由患者自行保管，医疗机构负责提供书写和复印服务。67.主诉必须包含症状和持续时间。答案：正确解析：主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）+持续时间，这是构成主诉的必要要素。68.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须签名。答案：正确解析：手术记录应当由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须审阅并签名。69.医师开具空白处方，交由患者自行填写药品名称，是允许的。答案：错误解析：这是严重违反《处方管理办法》的行为，属于违法行为。70.病历中所有的时间记录，应当精确到分钟。答案：错误解析：并非所有时间都需精确到分钟。例如，入院记录、出院记录一般精确到日；而抢救记录、手术记录、急诊病历等需精确到分钟。71.输血病历中，必须记录输血开始时间、结束时间、输血种类、血量及有无不良反应。答案：正确解析：这是输血过程记录的核心内容，确保输血安全可追溯。72.医疗机构可以修改已封存的病历。答案：错误解析：病历封存后，任何单位和个人不得擅自开启或修改。只有在法定程序下（如尸检、鉴定）方可由特定机构启封。73.再次入院记录中，既往史可以简写为“见上次病历”。答案：错误解析：再次入院记录中，对于既往史中与本次疾病无关的内容可以简略，但对于重要的既往病史（如本次疾病相关、手术史、过敏史等）必须详细记录，不能仅写“见上次病历”。74.只有死亡患者才需要书写“死亡病例讨论记录”。答案：正确解析：死亡病例讨论记录是专门针对死亡患者进行的总结和讨论。75.住院病历首页中的“损伤、中毒的外部原因”编码对于ICD-10编码非常重要。答案：正确解析：损伤中毒的外部原因是ICD-10编码的重要组成部分，对于统计伤害原因至关重要。76.医师在夜间值班时，可以使用口头医嘱，事后补记即可。答案：错误解析：口头医嘱仅限于抢救或手术中急用，且必须复述确认，事后必须即刻补记。常规诊疗禁止使用口头医嘱。77.病程记录中，可以复制粘贴他人或自己过去的病历内容，只要修改一下名字就行。答案：错误解析：严禁复制粘贴病历。这可能导致医疗错误（如性别、部位错误），属于严重的病历书写质量问题。78.患者有权查阅其住院期间的所有病历资料（包括主观病历）。答案：正确解析：根据相关法规，患者可以要求查阅、复制客观病历，对于主观病历，患者有权要求在医疗机构在场的情况下查阅（部分地区规定），或申请封存。实际上，患者对全部病历享有知情权，但复制范围限于客观病历。查阅权通常覆盖全部。修正：严格来说，患者可以“查阅”全部，但“复制”仅限客观。本题题干为“查阅”，故正确。修正解析：患者有权查阅其病历资料，包括主观病历，但复印复制仅限于客观病历。79.体温单上，若患者未入院，不需要绘制体温。答案：正确解析：体温单是住院病历的一部分，仅记录住院期间的体温数据。80.电子病历系统应当建立异地备份系统，以防灾难性数据丢失。答案：正确解析：这是电子病历系统数据安全的高级要求，确保在发生火灾、地震等灾难时数据不丢失。四、填空题（共20题，每空1分）81.病历书写应当使用________和规范的医学名词，不得使用________。答案：中文；通用的外文缩写；自造字或自造缩写解析：规范用语是病历书写的基本要求。82.入院记录中的“既往史”应记录患者过去的健康状况和________病史。答案：疾病解析：既往史重点记录疾病史。83.首次病程记录的内容包括病例特点、________和________。答案：拟提检查计划；拟提治疗方案（或诊疗计划）解析：这是首次病程记录的三要素。84.手术记录必须包括手术名称、________、________、术中发现及处理等。答案：手术时间；手术者解析：手术记录的基本要素。85.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用________色墨水笔标注“取消”字样并签名。答案：红解析：取消医嘱的标准格式。86.住院病历首页的“确诊日期”应与________中的日期一致。答案：病程记录（或首次确诊记录）解析：确保数据一致性。87.抢救记录的抢救时间应精确到________。答案：分钟解析：抢救记录的时间精度要求。88.电子病历的修改应当保留________，显示修改时间和修改人。答案：修改痕迹解析：电子病历真实性的保障。89.门（急）诊病历记录书写时间应当精确到________。答案：分钟（急诊）或日（门诊）-注：急诊病历要求精确到分钟，门诊通常为日，但标准规范强调急诊。答案：分钟解析：特别是急诊病历，时间记录至关重要。90.知情同意书签署后，若________发生变化，应当重新签署。答案：诊疗方案（或病情）解析：当诊疗方案发生重大变更时，需重新履行告知义务。91.住院号是识别患者身份的唯一标识，实行________一号。答案：一人解析：住院号管理原则。92.病历排序中，________通常排在最后面。答案：各种检查报告单（或化验单）答案：化验单（或辅助检查报告单）解析：化验单等通常按时间顺序排在病历后面。93.术前讨论记录通常由________记录，________主持。答案：经治医师；科主任（或上级医师）解析：术前讨论的记录与主持要求。94.出院记录应在患者________时完成。答案：出院前（或出院当天）解析：出院记录的完成时限。95.病历保管期限，住院病历保存期自患者最后一次出院之日起不少于________年。答案：30解析：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期不得少于30年。96.疑难病例讨论记录中，必须详细记录每位参加人员的________。答案：具体意见解析：这是讨论记录的核心内容。97.输血申请单上，医师必须签署________。答案：全名（或亲笔签名）解析：输血申请的签名要求。98.体温单上，物理降温后的体温以________表示。答案：红圈“○”解析：体温单绘制规范。99.医疗机构发生医疗事故争议时，应当自患者知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起________年内封存相关病历。答案：6（注：此处易混淆诉讼时效，封存通常在争议发生时立即进行。若考察保存期，则是30年。若考察诉讼时效，是3年（人身损害）。若考察医疗事故处理条例中的时限，应为“立即”。但此处若填空考察“报告”或“处理”时限。鉴于题目语境，可能考察的是患者提起诉讼的时效，但题目问的是“封存”。封存是立即行为。修正：题目考察可能是“尸检”相关（48小时）或“报告”时限。此处题目可能存在逻辑陷阱。根据《医疗事故处理条例》，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录等应在6小时内完成。封存病历是“立即”。此处若必须填数字，可能题目意图为“尸检在死后7日内（冻存延长至14日）”。若考察封存，应填“立即”。但作为填空题，通常考察数字。调整：题目可能意指“病历保存期限”，但前面已考。此处改为考察“尸检”时限可能更合适。但原题是“封存”。修正：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，病历封存没有时间限制，争议发生后即可。推测：题目可能想问“尸检”或“报告”。修正题目理解：若题目确为“封存”，答案应为“立即”。若题目为“尸检”，答案为“48小时”。此处按“立即”理解。但填空题通常为数字。修正：考察《医疗事故处理条例》第17条，尸检应在死后48小时内具备条件时进行。此处题目可能考察尸检。自我修正：为了符合常规考试填空题模式，我假设题目想问尸检时限，或者题目本身考察“尸检”。修正答案：48（假设题目为尸检）。修正答案：立即（针对封存）。最终决定：保留原题意“封存”，答案为“立即”。若必须数字，可能是题目设计有误。修正：为了确保试卷逻辑通顺，我将题目修改为“尸检应当在患者死后________小时内进行，具备冷冻条件的可以延长至________日。”修正题目：尸检应当在患者死后________小时内进行。修正答案：48（注：原题干中关于封存的时限描述在规范中是“立即”，不适合填空。故在生成试卷时，我将对第96题进行微调以符合填空题习惯，如下：）96.尸检应当在患者死后________小时内进行，具备冷冻条件的可以延长至________日。答案：48；7解析：这是《医疗事故处理条例》关于尸检时限的明确规定。97.再次入院记录中，对于患者入院前在其它医院进行的检查结果，如需引用，应注明________和________。答案：检查机构名称；检查日期解析：引用外院结果必须注明来源。98.病程记录中，上级医师查房记录应反映上级医师对病情的________和________。答案：分析；指导意见解析：查房记录的核心内容。99.GCS评分包括睁眼反应、________和________三部分。答案：语言反应；运动反应解析：格拉斯哥昏迷评分法的三个组成部分。100.医疗机构打印病历时，应当统一使用________纸张。答案：A4解析：病历打印纸张标准。五、简答题（共6题，每题5分）101.简述主诉的书写要求。答案：主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）+持续时间。书写要求如下：1.简明扼要，一般不超过20个字（建议）。2.应使用医学术语，避免使用口语。3.症状+时间，时间要素必须准确（如急腹症需精确到分）。4.主诉一般应能导出第一诊断。5.若无症状（如体检），主诉可写“体检发现XX部位肿块X天”或“要求XX手术”。6.避免使用“诊断为XX”作为主诉（除非确无症状）。102.简述现病史应包含的主要内容。答案：现病史是病史中的主体部分，应包括：1.起病情况与患病时间：起病缓急、时间、诱因。2.主要症状的特点：症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。3.病情的发展与演变：病情是逐渐加重还是好转，有无新症状出现。4.伴随症状：详细记录伴随症状的出现时间、特点及其相互关系。5.诊治经过：发病后曾在哪里诊治，做过哪些检查（结果如何），用过什么药物（剂量、疗效）。6.一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。103.简述电子病历系统应当具备的哪些安全功能？答案：1.用户身份识别：必须使用唯一的用户名和密码/生物识别登录。2.权限管理：根据医务人员职称、角色分配不同的病历书写、修改、查阅、打印权限。3.痕迹管理：对病历的创建、修改、归档等操作进行全程追踪，保留修改痕迹，显示修改时间和修改人。4.数据备份与恢复：建立异地容灾备份机制，防止数据丢失。5.防篡改机制：对已归档病历进行加密锁定，防止非法修改。6.审计功能：记录所有用户对系统的访问和操作日志。104.简述手术记录的书写内容及要求。答案：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。内容要求：1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、洗手护士和巡回护士姓名等。2.手术经过：包括体位、皮肤消毒铺巾范围、切口部位及长度、切开层次、探查情况、主要病变的描述、手术步骤（包括关键步骤的处理，如结扎、切除、吻合等）、术中使用特殊植入物及器械的型号、数量、术中出血量、输血量、标本处理等。3.术中发现及处理：记录术中意外情况及其处理措施。4.要求：应当在术后24小时内完成；由手术者书写（特殊情况下由第一助手书写，手术者签名）；内容必须真实、准确、完整。105.简述抢救记录的书写要求。答案：1.时间要求：抢救结束后6小时内据实补记。2.内容要求：抢救时间与地点。病情变化情况（生命体征、神志、瞳孔等）。抢救措施（药物名称、剂量、用法，心肺复苏、除颤等操作）。参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。抢救效果（成功、失败、转归）。3.注明：必须注明“抢救记录补记”字样。106.简述知情同意书的基本要素。答案：1.患者基本信息（姓名、性别、年龄、床号、住院号）。2.告知方（医疗机构及医师）与被告知方（患者或代理人）信息。3.拟施行的诊疗项目名称（手术、检查名称）。4.告知内容：诊疗目的。诊疗风险（可能发生的并发症、意外）。诊疗注意事项。替代医疗方案（如有）。不实施诊疗的风险。5.患方意愿：同意或不同意，并签名、注明日期和时间。6.医方签名：实施医师或主治医师签名，注明日期。六、案例分析题（共3题，每题10分）107.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛2小时”急诊入院。入院时查体：BP90/60mmHg，P110次/分，神志清，痛苦面容，板状腹。急诊科医师立即开具血常规、腹部CT等检查，并建立静脉通道。入院后30分钟，患者血压下降至80/50mmHg，医师怀疑“上消化道穿孔”，决定急诊手术。术前签署了手术同意书。术后患者出现切口感染，家属以“术前未告知感染风险”为由引发纠纷。问题：(1)该医师在病历书写中可能存在哪些缺陷？(2)针对家属质疑，病历中应如何体现已履行告知义务？答案：(1)缺陷分析：抢救/急诊处理记录可能不及时或不详细：对于危重患者（休克状态），应随时记录病情变化和抢救措施。若仅在入院时记录一次，未记录30分钟后的血压下降及处理过程，则属于缺陷。术前小结或术前讨论可能缺失：急诊手术时间紧迫，但仍需有术前小结或简要的术前讨论记录，明确手术指征。术前知情同意书可能过于简略：家属质疑“未告知感染风险”，说明同意书中可能未详细列出手术并发症，特别是感染风险。(2)应对措施：病历中必须完善《手术同意书》