2026年病历书写规范考试试题集含答案解析

2026年病历书写规范考试试题集含答案解析一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：根据《病历书写基本规范》及历版电子病历应用管理规范，入院记录要求在患者入院后24小时内完成。这是为了确保医疗信息的及时记录，为后续诊疗提供依据。再次或多次入院记录同样遵循此时限。2.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C解析：首次病程记录是由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成的记录。它包含了病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划三大部分，是入院后第一份重要的病程记录。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：A解析：这是法律赋予医务人员的特殊规定，也是为了在紧急情况下优先保障患者生命安全。但必须在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，以保证病历的真实性和完整性。4.主诉的书写原则，下列哪项是正确的？A.一般不超过20个字B.应注明发病的时间C.必须使用诊断名称D.可以使用英文缩写答案：B解析：主诉是指患者就诊最主要的原因（症状或体征）及其持续时间。虽然一般建议简练，但并非绝对限制在20字以内，准确描述更为重要。必须注明发病时间，不能直接使用诊断名称（除非确无症状且确诊已久），原则上避免使用未经规范的英文缩写。5.病程记录书写过程中出现错字时，正确修改方法是？A.使用涂改液涂改B.使用刮刀刮除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在上面修改D.撕毁重写答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。严禁使用涂、刮、粘等方法掩盖或去除原来的字迹，这是为了防止篡改病历，保证法律效力。6.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过谁审阅、修改并签名？A.科室主任B.护士长C.本医疗机构注册的医务人员D.医务处负责人答案：C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。这体现了上级医师对下级医师的指导责任，以及医疗质量管理的层级控制。7.下列关于现病史（HPI）的描述，错误的是？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.患者的一般情况无需记录答案：D解析：现病史应包括起病情况与患病时间、主要症状特点（部位、性质、持续时间等）、病情的发展与演变、伴随症状、发病以来的一般情况（食欲、睡眠、大小便、体重等）。因此D选项错误。8.电子病历系统应当设置修改权限，同一份病历在同一时间段内，一般只允许多少人进行修改？A.1人B.2人C.3人D.无限制答案：A解析：为了保证数据的一致性和防止冲突，电子病历系统应当设置修改权限，同一份病历在同一时间段内一般只允许1人进行修改。这是电子病历应用管理规范中的明确技术要求。9.死亡记录讨论应当在患者死亡后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.1周内D.3天内答案：A解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录则需在患者死亡后1周内完成。本题考察的是死亡记录的完成时限，需注意区分。10.门诊病历记录书写时，初诊病历与复诊病历的主要区别在于？A.初诊必须写主诉，复诊不必写B.初诊需写现病史，复诊只写本次病情C.初诊由住院医师写，复诊由主治医师写D.复诊不能写诊断答案：B解析：初诊病历必须包含主诉、现病史、既往史等完整要素；复诊病历主要记录本次就诊的主要病史（包括上次治疗后病情变化）、体格检查、辅助检查结果、诊断及处理意见等，重点在于病情的变化和反馈。11.术前讨论记录时间要求是？A.术前24小时以上B.术前72小时以上C.术前即时讨论即可D.术前1周答案：B解析：术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。要求在手术前完成，通常规范要求在术前72小时内完成，以留出充足时间准备。12.下列哪种情况不需要书写“抢救记录”？A.患者呼吸心跳骤停B.患者出现休克C.患者出现严重过敏反应D.患者常规输液外渗答案：D解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。凡涉及生命体征不平稳、需要紧急复苏或抗休克治疗等情况均需书写。常规输液外渗虽需处理，但不属于危及生命的抢救范畴。13.知情同意书签署时，若患者本人无法签字，应由谁签署？A.只能由其法定代理人B.只能由其关系密切的朋友C.法定代理人或授权委托人D.主治医师代签答案：C解析：根据《民法典》及医疗管理条例，患者本人具有完全民事行为能力时，应由患者本人签署；若患者无法签字（如昏迷、未成年等），应当由其法定代理人或授权委托人签署。14.病历应当按照规定内容书写，并由谁签名？A.书写医务人员B.审阅医务人员C.书写医务人员和审阅医务人员D.医院质控部门答案：C解析：病历应当由书写医务人员签名，并经过审阅医务人员修改后签名。在电子病历系统中，这通常体现为电子签名，系统应记录签名人和签名时间。15.输血治疗同意书的签署时机是？A.输血开始后B.输血开始前C.输血结束后D.决定输血时即刻答案：B解析：输血治疗同意书必须在输血开始前签署，这是履行知情同意原则的体现，确保患者在了解输血风险（如感染、溶血等）的基础上接受治疗。16.住院病历首页的“确诊日期”是指？A.入院日期B.第一次确诊的日期C.出院日期D.手术日期答案：B解析：确诊日期是指明确诊断的具体日期。对于入院既明确诊断的，确诊日期同入院日期；对于入院后经过检查才确诊的，为作出诊断的日期。17.下列关于“辅助检查”的书写，错误的是？A.只需写结果阳性项B.应当写明检查日期及检查号C.如无结果，可写“未回”或“待报”D.复查结果应与上次结果对比答案：A解析：辅助检查应客观记录，通常只写结果阳性项或具有鉴别诊断意义的阴性项，但并非绝对的“只写阳性”，特别是为了体现病情演变，重要的阴性结果也需记录。但A选项表述过于绝对且不符合规范，规范要求是“摘录有诊断价值的阳性结果及必要的阴性结果”，且必须注明检查日期和序号。18.阶段小结是指患者住院时间较长，由什么人员所作的病情及诊疗情况总结？A.经治医师每月B.主任医师每季度C.经治医师每三个月D.住院医师每周答案：A解析：阶段小结是指患者住院时间较长（通常超过一个月），由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。目的是为了阶段性梳理诊疗思路。19.交班记录应当在交班前多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.即时完成答案：B解析：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在接班后由接班医师即时完成。通常规范要求交班记录在交班前24小时内完成，以保证信息的及时传递。20.医嘱分为哪几种类型？A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.护士医嘱和医生医嘱D.药物医嘱和检查医嘱答案：A解析：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分为长期医嘱（有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效）和临时医嘱（有效时间24小时以内，有的仅限一次，有的需立即执行）。21.重症医学科病历书写中，关于“转入记录”的描述，正确的是？A.需详细记录普通科室处理过程B.重点记录转入时的生命体征、主要问题及处理措施C.只需记录生命体征D.不需要写诊断答案：B解析：转入记录应重点记录患者转入时的生命体征、体格检查情况（重点突出与重症相关的体征）、主要诊断、目前主要问题及拟采取的诊疗和护理措施。22.下列哪种文件不属于“医疗文书”范畴？A.住院志B.病程记录C.医院食堂菜单D.知情同意书答案：C解析：医疗文书是指医疗机构在诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。食堂菜单与患者诊疗活动无直接关联，不属于医疗文书。23.疑难病例讨论记录，记录内容不包括？A.讨论日期B.参加人员姓名及职称C.主持人总结意见D.患者的家庭住址答案：D解析：疑难病例讨论记录主要聚焦于病情分析、诊断鉴别、治疗方案。患者的一般人口学资料（如家庭住址）在入院记录中已有体现，讨论记录中无需重复，且不属于讨论核心内容。24.电子病历的归档时间，通常要求在患者出院后多少小时内？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天答案：A解析：根据电子病历管理规范，电子病历应当在患者出院后24小时内归档。归档后的电子病历原则上不得修改，确需修改的需经过严格审批流程。25.出院记录应在患者出院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.立即答案：C解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况进行总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。26.下列关于“既往史”的书写，要求正确的是？A.只需记录与本次疾病相关的病史B.应当记录既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史等C.手术外伤史只需写“有”D.输血史只需写“有”答案：B解析：既往史应当全面记录患者过去的健康状况和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。对于手术外伤、输血等，必须注明具体时间、原因及情况。27.“现病史”中关于“伴随症状”的描述，下列哪项是错误的？A.应详细描述伴随症状的出现时间、特点B.阴性伴随症状有时也需记录以资鉴别C.只需记录阳性伴随症状D.应按系统询问伴随症状答案：C解析：在现病史中，除了记录阳性伴随症状外，为了鉴别诊断，具有鉴别意义的阴性伴随症状也必须记录。例如，腹痛患者描述“无放射痛、无发热”等阴性症状对鉴别诊断很有价值。28.医师开具“临时医嘱”，执行后应在多长时间内由执行护士签名？A.15分钟B.30分钟C.立即D.2小时内答案：C解析：临时医嘱（特别是st医嘱）要求立即执行。执行后，护士应当在医嘱单上立即签名，并注明执行时间，确保护理行为的及时性和可追溯性。29.病历书写中，描述“患者神志清楚”，属于下列哪项内容？A.主诉B.现病史C.体格检查D.既往史答案：C解析：“神志清楚”是对患者一般状态（生命体征之外）的描述，属于体格检查中“一般情况”的内容。30.对患者进行有创检查操作前，必须签署？A.手术同意书B.特殊检查/特殊治疗同意书C.病情告知书D.入院知情同意书答案：B解析：根据《医疗机构管理条例实施细则》，进行各种有创检查、治疗（如胸腔穿刺、骨髓穿刺等）前，应当向患者告知并签署特殊检查、特殊治疗同意书。31.电子病历系统应当为患者建立？A.纸质备份B.电子身份标识C.视频档案D.语音档案答案：B解析：电子病历系统应当为患者建立电子身份标识（如唯一病案号），以确保患者信息的准确性和关联性，便于信息检索和共享。32.住院病历中，“诊断”一栏填写顺序应为？A.先写主要诊断，然后写次要诊断B.先写次要诊断，最后写主要诊断C.按ICD编码顺序D.按科室习惯答案：A解析：诊断应当分主要诊断和其他诊断。主要诊断是指本次医疗活动中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。应将主要诊断列在首位，其他诊断按重要性或时间顺序排列。33.下列关于“手术安全核查”的记录，正确的是？A.仅在麻醉实施前记录B.仅在手术开始前记录C.包含麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间点D.仅在术后记录答案：C解析：手术安全核查制度（WHO手术安全核查表）要求在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个关键时间点进行核查，并逐项记录，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术。34.病历书写中，关于“个人史、婚育史”的描述，错误的是？A.个人史包括出生地、居留地、职业、习惯等B.女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次时间）C.婚育史需记录结婚年龄、配偶健康状况D.职业只需记录工种，无需记录具体环境答案：D解析：个人史中的职业记录不仅记录工种，还应记录具体的工作环境及有无职业危害接触史（如粉尘、放射性物质、毒物等），这对职业病诊断和某些疾病鉴别非常重要。35.医师下达“停止医嘱”时，应在医嘱单上注明？A.停止日期和时间B.停止原因C.患者意见D.护士签名答案：A解析：停止医嘱时，医师应当在医嘱单上签注停止日期和时间，护士在执行后签名。停止原因通常在病程记录中说明，不在医嘱单“停止”栏内强求填写原因，但时间必须精确。36.新生儿出生记录应当在出生后多少小时内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C解析：新生儿出生记录是指出生后由经治医师或接生医师书写的记录，应当在出生后6小时内完成。内容包括母体情况、分娩方式、新生儿评分（Apgar评分）、新生儿体格检查等。37.下列哪种修改病历的方式符合电子病历规范？A.直接删除原段落B.覆盖原内容C.保留修改痕迹，显示修改前后的内容对比及修改时间D.修改后不保留痕迹答案：C解析：电子病历系统应当设置修改痕迹保留功能。修改后的病历应当保留修改痕迹，显示修改前后的内容对比、修改人、修改时间等信息，以确保病历的原始性和真实性。38.“病程记录”中，不需要记录的是？A.患者的心理状态B.医师的个人隐私C.检查结果回报D.治疗效果评价答案：B解析：病程记录是诊疗过程的客观反映。患者的心理状态、辅助检查结果、治疗效果评价均需记录。医师的个人隐私与诊疗无关，严禁记录在病历中。39.患者死亡后，其病历的保管期限为？A.永久保存B.30年C.不少于30年D.5年答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，患者死亡后的病历，医疗机构应当保存不少于30年。这是为了应对可能出现的医疗纠纷及法律诉讼。40.住院号（病案号）的编制原则是？A.随机数字B.每年重置C.全院唯一或科室唯一且连续D.由患者自编答案：C解析：住院号是患者身份识别的重要标识，必须保证唯一性。通常采用全院统一编号（连续）或分科室编号（连续），确保每位住院患者拥有独立的病案号。二、多项选择题（共20题，每题2分）41.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是医疗质量和医疗安全的基石，也是法律证据效力的基础。42.下列哪些情况需要签署“知情同意书”？A.手术治疗B.特殊检查（如冠状动脉造影）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.常规静脉输液E.实验性临床医疗答案：ABCE解析：根据《医疗机构管理条例》及实施细则，手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等，必须向患者告知并签署知情同意书。常规静脉输液属于一般性诊疗措施，无需专门签署知情同意书（但需告知）。43.完整的入院记录应包括？A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史、个人史、家族史E.体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名答案：ABCDE解析：入院记录是住院病历的核心组成部分，必须包含上述所有要素，缺一不可，构成对患者入院时病情的全面评估。44.病程记录的内容包括？A.患者的病情变化B.辅助检查结果及分析判断C.采取的治疗措施及理由D.上级医师查房意见E.会诊意见及执行情况答案：ABCDE解析：病程记录是对患者在住院期间诊疗过程的连续性记录。上述选项均属于病程记录的重要内容，反映了病情的动态演变和诊疗思维的连续性。45.电子病历系统应当具备的功能包括？A.用户身份认证B.操作痕迹记录与审计C.数据备份与恢复D.病历模板管理E.自动生成质控报表答案：ABCDE解析：电子病历系统作为医疗信息平台，必须具备安全认证（身份认证）、审计追踪（痕迹记录）、数据安全（备份恢复）、便捷录入（模板）以及质量管理（质控）等功能。46.下列关于“病历排序”的描述，正确的有？A.体温单排在最前B.医嘱单排在体温单之后C.病程记录排在医嘱单之后D.住院病历首页排在最后E.辅助检查报告单粘贴在最后答案：ABCE解析：按照《病历书写基本规范》推荐的排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录（含首次病程、日常病程、上级查房等）、手术相关记录、出院记录、辅助检查报告单、住院病历首页、知情同意书等。选项D错误，住院病历首页通常在最后或特定位置，但传统排序中知情同意书往往在首页后或特定夹中，现代归档排序中首页通常在最后便于统计。标准排序通常为：三测单、医嘱单、病历（入院记录+病程）、检验检查报告、知情同意书、住院首页。故ABCE为较优组合。47.医师在书写病历时，可以使用下列哪些方式？A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.纯黑色签字笔D.圆珠笔E.铅笔答案：ABC解析：纸质病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或纯黑色签字笔，以保证字迹持久不褪色。严禁使用圆珠笔或铅笔，因为这些笔迹易褪色或模糊，影响病历保存。48.下列哪些人员可以在病历上签名？A.实习生（带教老师审签后）B.试用期医师（带教老师审签后）C.注册执业医师D.进修医师（医院授权后）E.护士（护理记录）答案：ABCDE解析：实习生、试用期医务人员书写后需审签，但他们的名字会出现在书写者位置。注册执业医师、进修医师（获得授权）、护士（书写护理文书）均具有相应权限。49.“抢救记录”的内容包括？A.抢救时间B.抢救措施C.参加抢救人员姓名及职称D.抢救过程及结果E.抢救失败原因分析答案：ABCD解析：抢救记录重点记录抢救的紧迫性和过程。包括时间点、具体措施（用药、操作）、人员分工及抢救结果。抢救失败原因分析通常属于死亡病例讨论或死亡记录的内容，不直接写在抢救记录中，除非是抢救即刻终止的情况。50.医疗机构应当设置专门的部门或者专（兼）职人员负责病历管理，其职责包括？A.病案的收集B.病案的整理C.病案的保管D.病案的借阅与复印E.病案的质量控制答案：ABCDE解析：病案管理部门（或病案室）负责病历从形成到归档后的全生命周期管理，包括收集、整理、质控、保管、复印、借阅及保存期满后的销毁等。51.下列哪些时限要求是正确的？A.首次病程记录：8小时内B.抢救记录：抢救结束后6小时内C.出院记录：出院后24小时内D.死亡记录：死亡后24小时内E.手术记录：术后24小时内答案：ABCDE解析：这是《病历书写基本规范》中关于关键记录时限的硬性规定，所有医务人员必须严格遵守。52.病历中“家族史”主要记录？A.父母、兄弟、姐妹健康状况B.有无遗传性疾病C.有无类似疾病史D.家族经济状况E.家族宗教信仰答案：ABC解析：家族史主要关注与遗传或血缘相关的健康信息，包括直系亲属的健康状况、遗传病史、血友病、高血压、糖尿病等家族聚集性疾病。经济状况和宗教信仰不属于家族史医学范畴。53.电子病历打印归档后，若发现错误，正确的处理方式是？A.直接在打印纸上涂改B.在电子系统中修改后重新打印C.保留原打印页，新打印页作为修正页D.在电子系统中修改并保留修改痕迹E.销毁原错误页答案：BCD解析：电子病历归档后原则上不得修改。若确需修改（如录入错误），需经医务部门批准，在电子系统中修改并保留痕迹，重新打印，并保留原打印页作为历史记录或按规定替换，严禁直接在纸质版上涂改或私自销毁。54.下列关于“诊断依据”的书写，要求包括？A.病史要点B.体格检查阳性发现C.必要的辅助检查结果D.鉴别诊断要点E.临床思维过程答案：ABC解析：诊断依据应列出支持该诊断的具体证据，包括病史、查体和辅检。鉴别诊断是单独列出的一项，不属于诊断依据的直接内容，但诊断依据中可隐含排除鉴别诊断的逻辑。55.下列哪些情况属于“特殊治疗”？A.心脏起搏器植入B.高压氧治疗C.透析治疗D.口服抗生素E.静脉推注化疗药物答案：ABCE解析：特殊治疗是指具有一定危险性、可能产生不良后果、费用较高或涉及伦理道德问题的治疗。心脏起搏器、高压氧、透析、化疗均属于此类。口服抗生素通常为常规治疗。56.病历书写中，描述症状时应注意？A.部位B.性质C.程度D.持续时间E.缓解或加重因素答案：ABCDE解析：这是症状学描述的“五要素”，全面描述症状有助于定性诊断和鉴别诊断。57.医嘱不得书写的内容包括？A.“遵医嘱”B.“继用”C.模糊不清的药名D.无具体剂量的药物E.医师签名答案：ABCD解析：医嘱内容必须明确、具体。严禁使用“遵医嘱”、“继用”（需注明具体用法和上次停用时间）、模糊药名或无剂量。医师签名是必须的，故E不选。58.病历封存的条件是？A.患者提出要求B.发生医疗纠纷C.抢救结束后D.患者死亡E.医院主观意愿答案：AB解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，发生医疗纠纷时，医患双方可以共同对病历进行封存。患者提出要求且在医疗纠纷背景下是主要触发条件。59.下列关于“手术记录”的描述，正确的是？A.由手术者书写B.特殊情况下可由第一助手书写，手术者签名C.应在术后24小时内完成D.包括手术步骤、术中情况、术毕情况E.不需要记录出血量答案：ABCD解析：手术记录应由手术者主刀书写；若特殊情况由第一助手写，必须有手术者审签。时限24小时。内容必须详实，包括出血量等关键数据。故E错误。60.住院病历首页数据质量控制的要点包括？A.诊断编码正确B.手术操作编码正确C.费用信息准确D.离院方式正确E.病案质量等级答案：ABCDE解析：住院病历首页是医院数据上报（DRGs/DIP）的核心来源，其所有项目（诊断、手术、费用、离院方式等）的质量控制都至关重要。三、判断题（共30题，每题1分）61.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。答案：正确解析：规范要求病历书写使用中文，通用的外文缩写（如P.O、IV、BP等）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。62.进修医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅修改。答案：错误解析：进修医务人员虽然具有资格，但在本院执业期间，其书写的病历应当经过接收进修的医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。63.对患者进行检查治疗前，应当向患者告知并征得其同意，但患者昏迷无法签字时，可以先进行抢救治疗。答案：正确解析：在紧急抢救等无法取得患者意见的情况下，可以先实施抢救措施，但应在病历中注明理由。64.电子病历系统应当设置用户权限管理，防止非授权人员查阅、修改。答案：正确解析：这是信息安全的基本要求，确保患者隐私权和病历数据安全。65.门诊病历可以由患者自行保管。答案：正确解析：门诊病历通常由患者自行保管，但在医疗机构建有门诊电子病历档案的，可以由医疗机构保管。66.病程记录可以按日、按时间或按阶段进行书写。答案：正确解析：日常病程记录可以按日书写，对病情稳定的患者；也可以根据病情变化随时书写；危重患者应据实随时记录。67.主诉必须使用医学术语，不能使用通俗语言。答案：错误解析：主诉应尽可能使用患者自己的语言（症状），但医生在记录时应进行归纳和提炼，可以使用通俗语言对应的症状描述，如“肚子痛”可记录为“腹痛”，但并非绝对禁止通俗语言，关键是准确。不过规范更倾向于使用规范术语描述症状。此处严谨来说，规范要求“症状或体征”，通常用术语描述症状，如“转移性右下腹痛3小时”。若患者说“拉肚子”，记录为“腹泻3天”。所以“不能使用通俗语言”过于绝对，应为错误。68.既往史中，若无阳性发现，可写“既往史无特殊”。答案：错误解析：规范要求既往史应当系统记录。虽然临床习惯上有时写“无特殊”，但标准书写应列出各项（疾病史、手术史、过敏史等）并注明阴性，特别是过敏史必须明确写出“未发现”或“无”。69.护士记录的护理文书与医师记录的病程记录内容不一致时，以医师记录为准。答案：错误解析：护理文书和医疗文书是独立的体系，分别反映护理和医疗视角。两者应互为补充，不存在谁为准的问题，但核心医疗事实（如手术时间、用药时间）应当一致。70.死亡病例讨论记录中，必须明确死亡原因。答案：正确解析：死亡病例讨论的核心目的之一就是明确死亡原因，总结经验教训。71.辅助检查结果回报后，医师必须在病程记录中进行分析。答案：正确解析：辅助检查结果不仅仅是粘贴在病历中，医师应当在病程记录中对其临床意义进行分析，特别是异常结果，这体现了诊疗思维。72.病历书写出现错字时，可以为了美观用刀片刮掉。答案：错误解析：严禁刮、粘、涂等方法掩盖原字迹。73.实习医生可以在带教老师指导下书写首次病程记录。答案：正确解析：实习医生可以在带教老师指导下书写包括首次病程记录在内的各种病历文书，但必须经带教老师审阅签名。74.知情同意书中，只列出并发症风险即可，不需要告知替代方案。答案：错误解析：知情同意的内容包括：诊断、治疗措施、治疗风险（并发症）、替代治疗方案、费用及预后等。必须告知替代方案。75.电子病历归档后，任何人（包括书写人）都不得修改。答案：错误解析：归档后原则上不得修改。但在特定质控或经批准的纠错流程下可以修改，但必须保留修改痕迹，且权限极高。并非“任何人”都不得，而是流程极严。但一般考试中，此题倾向于“正确”以强调严肃性，或者“错误”因为有修改机制。根据《电子病历应用管理规范》，归档后原则上不得修改。故判断为“正确”更符合管理初衷。但技术上并非绝对锁死。此处按规范原则选“正确”。76.手术记录必须由主刀医师亲自书写，严禁由第一助手代写。答案：错误解析：手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。因此“严禁代写”表述过于绝对。77.患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单等客观病历。答案：正确解析：根据法规，患者有权复印客观病历（如检查检验结果、病程记录、医嘱等）。主观病历（如死亡讨论、疑难讨论）在患者死亡时可由近亲属复印。78.医师开具医嘱后，若自己发现错误，可以直接在电脑上修改并保存，无需通知护士。答案：错误解析：医嘱一旦生成并经护士确认，若需修改或取消，应按照规范流程（先停止或撤销，再重开），并通知相关执行人员，防止执行错误医嘱。79.住院病历首页中的“病理诊断”应与病理报告书完全一致。答案：正确解析：病理诊断是金标准，首页填写应依据病理报告书准确填写。80.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺。答案：正确解析：这是病历书写的基本格式要求。81.医疗机构不得要求患者出院时强制复印病历。答案：正确解析：患者可以要求复印，但医疗机构不得强制要求患者出院时必须复印（作为出院条件等）。82.只有主治医师及以上职称的医师才有权书写“抢救记录”。答案：错误解析：参加抢救的医务人员（包括住院医师、护士等）均有义务记录，通常由在场医师书写。83.电子病历的存档应当符合国家关于电子数据存档的法律要求，实现不可篡改。答案：正确解析：这是电子病历法律效力的技术保障。84.日常病程记录中，若患者病情无特殊变化，可以写“患者病情平稳，无特殊变化，续前治疗”。答案：正确解析：对于病情稳定的患者，日常病程记录可以简明扼要，重点在于确认当前状态和治疗延续。85.会诊记录应当在会诊申请发出后24小时内完成。答案：正确解析：常规会诊应在会诊邀请发出后24小时内完成；急会诊应在10分钟内到场。86.病历资料中，关于患者隐私的内容（如身份证号、家庭住址）可以不封存，直接提供给保险公司。答案：错误解析：患者隐私受法律保护，未经患者授权，不得向第三方（包括保险公司）泄露，除非法律强制规定。87.输血病历中，必须记录输血开始时间、结束时间、输血种类、血量及有无不良反应。答案：正确解析：这是输血过程记录的必备要素，也是追溯输血安全的关键。88.医师可以模仿患者家属签名，以节省等待时间。答案：错误解析：这是违法行为，涉及伪造文书，严禁模仿他人签名。89.病历书写中，时间记录一律使用24小时制，如“2026-03-1514:30”。答案：正确解析：规范要求时间记录采用24小时制，避免歧义。90.疑难病例讨论记录中，主持人最后必须总结出明确的诊疗方案。答案：正确解析：讨论的目的是为了明确诊疗方向，主持人总结并确定方案是讨论的最终产出。四、填空题（共20空，每空1分）91.病历书写应当使用________和医学术语。答案：中文解析：规范要求病历书写必须使用中文，通用的外文缩写及无中文译名的可例外。92.入院记录中的“既往史”应包括________、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。答案：既往一般健康状况、疾病史解析：既往史的主要构成部分。93.抢救记录是指患者病情危重，采取________时作的记录。答案：抢救措施解析：定义了抢救记录的适用场景。94.电子病历系统应当设置________，确保同一时间只有一人有权修改病历。答案：修改权限解析：防止数据冲突的技术设置。95.门诊病历记录应当由________审阅、修改并签名。答案：接诊医师解析：门诊病历由接诊医师书写并负责。96.住院病历首页的“确诊日期”是指________的日期。答案：明确诊断解析：确诊日期的定义。97.手术记录是指手术者在________后书写的记录。答案：术后24小时解析：手术记录的时限要求。98.死亡记录应当于患者死亡后________小时内完成。答案：24解析：死亡记录的时限要求。99.医嘱分为________和临时医嘱。答案：长期医嘱解析：医嘱的两大分类。100.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上。答案：双线解析：规范的修改方式。101.知情同意书是指________与患者签署的文件。答案：医疗机构解析：签署双方主体。102.阶段小结是指患者住院时间较长，由________所作的病情及诊疗情况总结。答案：经治医师解析：阶段小结的书写主体。103.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由________亲自签署。答案：患者本人或其授权代理人解析：知情同意的签署主体。104.电子病历应当设置________功能，防止未授权人员访问。答案：身份认证解析：信息安全功能。105.体温单的绘制要求________、点圆、线直。答案：点线解析：体温单绘制的质量标准。106.住院病历中，“体格检查”应当按照系统循序书写，内容包括________、胸、腹、脊柱四肢、神经系统等。答案：生命体征、皮肤、淋巴结、头颈部解析：体格检查的常规顺序。107.辅助检查报告单是指患者在住院期间所做的各项________结果的记录。答案：检验、检查解析：辅助检查的范围。108.医师开具医嘱时，每项医嘱应当只包含________，并注明下达时间。答案：一个内容解析：医嘱书写原则，一条医嘱一个内容。109.病历归档后，原则上________修改。答案：不得解析：归档后病历的严肃性。111.疑难病例讨论记录由________书写。答案：经治医师或值班医师解析：讨论记录的执行书写者。112.主诉是指患者就诊时的________。答案：主要症状（或体征）及其持续时间解析：主诉的定义。五、名词解释（共10题，每题3分）113.病历答案：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的所有有关患者病情的资料，并经归纳、分析、整理形成的医疗档案。114.主诉答案：主诉是指患者就诊最主要的原因（症状或体征）及其持续时间。通常由患者自己陈述，一般不超过20个字（虽规范未严格限定字数，但要求简练），能确切反映疾病的主要特征，指向诊断。115.现病史答案：现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即疾病发生、发展、演变和诊治经过。包括起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、发病以来的一般情况等。116.体格检查答案：体格检查是指医师运用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或借助于简便的检查工具（听诊器、叩诊锤等）对患者进行系统的观察和检查，了解机体健康状况的一组最基本的检查方法。记录时应按系统顺序书写阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。117.首次病程记录答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。118.知情同意书答案：知情同意书是指在医疗活动中，医务人员向患者告知其病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况后，由患者或其授权委托人签署的表示同意或不同意医疗措施的书面文件。是证明履行告知义务的重要法律凭证。119.电子病历答案：电子病历是指医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预提供的信息化服务和工作系统，是现代医疗机构临床诊疗工作的必备工具。它不仅包含纸质病历的所有内容，还具备信息共享、提醒、决策支持等功能。120.抢救记录答案：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救结束后，应当在6小时内据实补记。121.手术安全核查答案：手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险等内容进行的核查工作，并记录。122.住院病历首页答案：住院病历首页是指患者住院结束后，由经治医师或病案管理人员填写的，概括患者住院期间基本情况、诊断、手术、治疗、费用等信息的表格。它是医院统计、医疗质量评价、DRGs付费的重要数据源。六、简答题（共5题，每题5分）123.简述病历书写的基本原则。答案：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。（1）客观：按事实记录，不带主观臆测。（2）真实：：反映实际情况，不造假。（3）准确：：用词准确，数据无误。（4）及时：：在规定时限内完成。（5）完整：：项目齐全，资料无遗漏。（6）规范：：格式和术语符合规范要求。124.简述电子病历系统应当具备的安全功能。答案：（1）身份认证：必须使用数字身份标识进行登录，确保操作者身份唯一。（2）权限管理：根据医务人员职称、角色设置不同的查阅、修改、打印权限。（3）痕迹管理：对病历的创建、修改、删除等操作进行全程记录，保留修改痕迹，显示修改前后内容、时间和操作人。（4）数据备份：建立异地备份系统，防止数据丢失。（5）加密存储：对敏感信息进行加密处理。125.简述入院记录的主要内容。答案：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期等。（2）主诉：主要症状及持续时间。（3）现病史：详细记录起病、症状演变、诊疗经过等。（4）既往史：既往健康、疾病、手术、外伤、过敏史等。（5）个人史、婚育史、家族史。（6）体格检查：全身系统检查情况。（7）辅助检查：入院前的重要检查结果。（8）初步诊断：入院时的诊断。（9）医师签名：书写医师全名。126.发生医疗纠纷时，病历封存和启封的程序是什么？答案：封存程序：（1）医患双方在场。（2）共同对病历进行确认。（3）由医疗机构保管病历的部门或专（兼）职人员实施封存。（4）封存件可以是复印件或原件，封存后由医疗机构保管。启封程序：（1）医患双方在场。（2）共同启封。（3）若在诉讼中，需在法院主持下进行。127.简述医嘱书写和执行的要求。答案：书写要求：（1）内容准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容。（2）注明起始或停止时间，具体到分钟。（3）严禁涂改，需要取消时用红色墨水标注“取消”并签名。执行要求：（1）护士执行医嘱后，应当立即签注全名和执行时间。（2）临时医嘱需立即执行，长期医嘱按常规执行。（3）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行，必要时向医师提出质疑。七、综合案例分析题（共2题，每题10分）128.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛2小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院时由值班医师李医生（执业医师）接诊。李医