2026年病历书写实务(病历书写理论)试题及答案

2026年病历书写实务(病历书写理论)试题及答案一、单项选择题（本大题共20小题，每小题2分，共40分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。）1.根据《病历书写基本规范》及电子病历应用管理规范，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.关于主诉的书写要求，下列说法错误的是（）。A.简明扼要，一般不超过20个字B.应指明主要症状、部位及持续时间C.一般不能用诊断名称代替症状D.待查病例可写“发热待查”作为主诉3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.2026年最新的电子病历评级标准中，对于电子签名的要求，下列描述正确的是（）。A.可以使用简单的密码登录代替电子签名B.必须使用经国家电子认证机构认可的CA数字证书进行电子签名C.实习医生可以使用上级医生的密码进行电子签名D.打印后的病历手写签名具有同等法律效力，无需电子签名5.病程记录书写过程中出现错字时，应当用（）在错字上划线，保持原记录清楚可辨。A.单横线B.双横线C.涂改液D.刮擦6.下列关于现病史（HPI）的书写内容，不包括的是（）。A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展演变情况C.伴随症状D.患者父母的既往病史7.住院病历的书写应当使用（）。A.红色墨水笔B.蓝色或黑色墨水笔C.铅笔D.圆珠笔8.对患者进行检查、诊断、治疗、手术等医疗活动实施前的知情同意文件，属于（）。A.病程记录B.住院病历C.医疗知情同意书D.辅助检查报告单9.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.下列哪种情况不需要书写“转科记录”？（）A.患者因病情需要转入其他科室治疗B.患者自动出院C.患者因本科室专业技术力量限制需转院D.多学科协作治疗（MDT）后决定转科11.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时12.关于“辅助检查结果”的书写，下列说法正确的是（）。A.必须详细抄写所有化验单的原始数据B.只需要写“结果见附件”C.应当分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在入院前所作的检查，应注明检查地点及日期D.只记录异常结果，正常结果可以忽略13.医嘱分为（）。A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.护士医嘱和医生医嘱D.治疗医嘱和护理医嘱14.在电子病历系统中，对病历内容的修改，系统应当（）。A.允许无痕修改B.保留修改痕迹，显示修改时间、修改人及修改前后的内容C.仅保留最后一次修改的内容D.只有科室主任有权修改且不留痕迹15.下列关于“既往史”的描述，错误的是（）。A.包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史B.包括预防接种史、手术外伤史、输血史C.包括药物过敏史D.必须详细记录所有疾病的具体发病机制16.住院医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时17.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.每天B.每2天C.每3天D.每周18.下列关于“表格式病历”的描述，正确的是（）。A.可以完全替代文字叙述，无需包含任何描述性内容B.必须包含入科评估、日常记录、出科评估等关键节点的标准化模板C.表格中无法填写的内容可以留空D.不需要医师手写签名19.医疗机构复印或者复制病历资料时，应当有（）在场。A.医务人员B.医务人员或医院管理人员C.患者家属D.公证人员20.下列关于“诊断依据”的书写，核心要素是（）。A.仅凭主诉和现病史即可做出诊断B.必须结合病史、查体、辅助检查及鉴别诊断综合分析C.主要参考上级医师的口头指示D.必须等待所有辅助检查结果回报后才能书写二、多项选择题（本大题共10小题，每小题3分，共30分。在每小题列出的五个备选项中有两个至五个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选、少选或未选均无分。）21.病历书写应当遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整22.下列哪些情况需要书写“阶段小结”？（）A.住院时间超过30天B.患者病情突然恶化C.患者转科前D.患者进行重大手术前E.住院时间较长，由经治医师对诊疗情况进行总结23.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师在接班后（）内完成。A.即时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时24.属于“特殊检查（治疗）同意书”适用范围的有（）。A.有一定创伤性B.有一定危险性C.费用较高D.可能产生不良后果E.常规心电图检查25.病历资料包括（）。A.门（急）诊病历B.住院病历C.体温单D.医嘱单E.辅助检查报告单26.下列关于“知情同意书”签署的要求，正确的有（）。A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署27.电子病历系统应当具备的功能包括（）。A.用户身份认证B.病历书写痕迹保留C.病历版本管理D.历史数据查询E.自动生成病历摘要28.下列关于“手术安全核查”的记录，正确的是（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后24小时E.术后出院时29.下列哪些项目属于“病历书写基本规范”中规定的“客观资料”？（）A.患者的体温、血压数值B.查体发现的阳性体征C.医师对病情的分析判断D.辅助检查的图像数据E.医师制定的治疗计划30.发生医疗纠纷时，医患双方可以在场封存哪些病历资料？（）A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.门诊病历三、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。请判断下列各题的正误，正确的在括号内打“√”，错误的打“×”。）31.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（）32.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（）33.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（）34.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（）35.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）36.患者入院不足24小时出院的，可以不书写入院记录，但需要书写24小时内入出院记录。（）37.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后一周内完成。（）38.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。（）39.电子病历系统应当设置病历查阅权限，医务人员可以查阅所有科室患者的病历。（）40.住院病历首页是唯一需要录入医院信息系统（HIS）并进行质量控制的病历部分。（）41.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。（）42.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应当在麻醉结束后即刻完成。（）43.辅助检查报告单是指辅助检查部门出具的辅助检查结果报告，应当由出具报告的科室审核后发出。（44.医师不得使用模仿他人签名或电子签名的方式书写病历。（）45.医疗机构打印病历是指电子病历在打印输出后，必须经手写签名方才生效。（）四、填空题（本大题共10小题，每小题1分，共10分。请将正确答案填写在题中横线上。）46.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用____。47.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用____小时制记录。48.主诉是指患者就诊的主要____、部位及持续时间。49.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。其内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展演变情况、伴随症状、发病以来____、睡眠及饮食等情况。50.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、____、药物过敏史等。51.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其____签字。52.抢救记录是指抢救过程中对抢救措施、抢救过程、抢救效果等的记录，应在抢救结束后____小时内据实补记。53.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少____次。54.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后____小时内完成。55.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后____小时内完成。五、名词解释（本大题共5小题，每小题3分，共15分。）56.病历57.主诉58.知情同意书59.电子病历60.实习医务人员病历书写权限六、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分。）61.简述病历书写中“时间”记录的精确度要求。62.简述“入院记录”的内容构成。63.简述电子病历系统在保障病历真实性方面应具备哪些技术要求？64.简述发生医疗事故争议时，封存病历的操作流程。七、案例分析题（本大题共2小题，每小题15分，共30分。）65.案例一：患者李某，男，45岁，因“突发腹痛3小时”于2026年5月10日22:00急诊入院。入院时诊断为“消化道穿孔？急性腹膜炎”。值班医师王某（住院医师）立即开具了医嘱，并在22:30书写了首次病程记录。5月11日02:00，患者病情加重，出现感染性休克表现，王某进行了抢救处理。5月11日08:00，交班医师王某与接班医师张某进行了交接。5月12日09:00，主治医师刘某查房，认为诊断明确，拟行急诊剖腹探查术。术前谈话由王某与患者家属进行，签署了手术知情同意书。5月12日14:00手术开始，由刘某主刀，王某一助。术后王某于5月13日09:00补记了手术记录，并在术后病程记录中写道“手术顺利，术中见十二指肠球部前壁穿孔，行穿孔修补术”。问题：(1)请指出上述病历书写过程中存在哪些时间节点上的违规或潜在问题？（至少指出3点）(2)针对抢救记录的书写，本案例中王某的做法是否正确？为什么？(3)手术记录的书写时限和书写主体是否符合规定？请说明理由。66.案例二：某医院心内科，实习医师赵某在带教老师钱某（主治医师）的指导下管理床位。患者陈某，因“冠心病”入院。赵某在钱某的指导下书写了入院记录和首次病程记录，并提交给钱某审阅。钱某审阅后通过电子病历系统进行了修改并电子签名。入院第3天，患者突发室颤，经抢救无效死亡。赵某感到非常紧张，在钱某指导下书写了抢救记录和死亡记录。在打印纸质病历时，赵某发现抢救记录中关于除颤能量的数值写错了，于是用涂改液涂改后重新手写数值，并在该页右下角签上了自己的名字。问题：(1)实习医师赵某书写入院记录和首次病程记录的行为是否合法？请简述理由。(2)钱某审阅并电子签名后，该病历的法律效力如何？(3)赵某对抢救记录的修改方式存在哪些严重错误？正确的做法应该是什么？(4)假设家属对抢救过程提出异议，要求封存病历，该病历中关于抢救记录的修改痕迹在电子病历系统中应如何呈现？请用文字描述电子病历系统应有的后台数据逻辑。参考答案与解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，入院记录（或再次/多次入院记录）应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保及时建立完整的住院病历档案。2.【答案】D【解析】主诉应简明扼要，一般不超过20个字，必须指明症状、部位及持续时间。原则上不能用诊断名称代替，除非确无症状（如确诊肿瘤化疗入院），但“待查”属于诊断性质，不应作为主诉，应描述为“发热X天”。3.【答案】A【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是法律允许的特殊情况下的补记时限。4.【答案】B【解析】电子病历的法律效力依赖于可靠的电子签名。根据《电子签名法》及电子病历管理规范，必须使用经国家电子认证机构认可的CA数字证书进行电子签名，以确保身份真实性和内容不可篡改性。密码登录不等于签名。5.【答案】B【解析】病历书写过程中出现错字时，应当用双横线在错字上划线，保持原记录清楚可辨，并在其上方书写正确的文字，注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.【答案】D【解析】现病史是关于本次患病的详细情况。患者父母的既往病史属于“家族史”的内容，不属于现病史。7.【答案】B【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或黑色墨水笔（电子病历除外），需保持字迹清楚。红色墨水通常仅用于某些特定的标记（如药物过敏红笔医嘱）。8.【答案】C【解析】医疗知情同意书是独立的医疗文书类别，属于医疗行为实施前必须签署的法律文件，虽归档于病历中，但在分类上属于知情同意文件，区别于单纯的病程记录。9.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。这有助于及时总结诊疗经验，处理后续事宜。10.【答案】B【解析】转科记录用于患者转科治疗。患者自动出院只需书写“自动出院记录”或阶段小结。转院通常也需相关记录，但自动出院不属于转科。11.【答案】B【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。这由手术者书写（特殊情况下可由一助书写，手术者签名），是重要的医疗法律文书。12.【答案】C【解析】辅助检查结果应分类按时间顺序记录。如果是入院前做的，应注明地点和日期。不能只写“见附件”，也不能只记异常结果（某些正常结果对于排除诊断很重要），更不能详细抄写所有原始数据。13.【答案】A【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。这是医嘱的基本分类，决定了执行的有效期限和方式。14.【答案】B【解析】电子病历系统必须对病历的修改建立痕迹管理，保留修改痕迹，显示修改时间、修改人及修改前后的内容，以确保病历的真实性和可追溯性，防止篡改。15.【答案】D【解析】既往史记录患者过去的健康和疾病情况，包括疾病史、手术外伤史等。不需要详细记录所有疾病的具体发病机制，那是教科书的内容，病历只需记录事实。16.【答案】C【解析】住院医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。主治医师首次查房记录也要求在48小时内完成。17.【答案】C【解析】对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，可以更长，但常规标准是3天。18.【答案】B【解析】表格式病历是结构化的，必须包含关键节点的内容。它不能完全替代文字描述，无法填写的特殊情况应在备注栏用文字描述。电子签名依然是必须的。19.【答案】B【解析】医疗机构复印或者复制病历资料时，应当有医务人员或者医院管理人员在场。这是为了保护患者隐私和防止资料被篡改或遗失。20.【答案】B【解析】诊断依据必须客观、全面，结合病史、查体、辅助检查及鉴别诊断综合分析得出。不能仅凭主观或单一指标。二、多项选择题21.【答案】ABCDE【解析】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。这六个词是病历书写的核心准则。22.【答案】AE【解析】阶段小结是指住院时间较长的患者（通常超过30天），由经治医师对患者诊疗情况进行总结。虽然转科前也有总结，但规范的术语是“转科记录”。23.【答案】AB【解析】交班记录在交班前完成；接班记录由接班医师在接班后即时（或24小时内，根据不同规范，通常要求及时完成，多数解读为接班当时或极短时间内）完成。选项A和B涵盖了常规要求。注：根据2024版相关规范更新，接班记录应在接班后24小时内完成，但传统规范强调“即时”。此处选A（即时）和B（24小时内，涵盖宽限）。严格标准通常是A。24.【答案】ABCD【解析】特殊检查（治疗）同意书适用于有一定创伤性、危险性、费用较高或可能产生不良后果的检查和治疗。常规心电图不属于此类。25.【答案】ABCDE【解析】病历资料涵盖了所有医疗活动记录，包括门急诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、知情同意书等。26.【答案】ABCDE【解析】知情同意书的签署规则非常严格：本人签字优先；无民事行为能力由法定代理人签字；无法签字由授权人签字；抢救无法签字由医疗机构负责人签字；保护性医疗措施（如癌症告知）可由近亲属签字。27.【答案】ABCDE【解析】电子病历系统必须具备用户认证、痕迹保留、版本管理、历史查询、数据备份等基本功能，高级系统还应具备智能辅助、质控提醒等功能。28.【答案】ABC【解析】手术安全核查（Time-out）分为三个时刻：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。29.【答案】ABD【解析】客观资料是指通过检查、测量得到的客观数据和表现，如生命体征、查体发现、影像数据。C（分析判断）和E（治疗计划）属于主观医疗决策。30.【答案】ABCD【解析】发生医疗纠纷时，可以封存主观病历（死亡讨论、疑难讨论、上级查房、会诊意见）和客观病历。门急诊病历通常由患者保管，但也可复印。封存主要是针对住院病历中的主观部分和全部电子数据。三、判断题31.【答案】√【解析】实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过执业医务人员审阅、修改并签名，这是病历合法生效的前提。32.【答案】√【解析】进修医务人员经考核认定后，可以书写病历，视为具备相应权限。33.【答案】×【解析】严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应当采用双横线划改并在上方修改的方式。34.【答案】√【解析】门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，保证信息的实时性。35.【答案】√【解析】急诊抢救等紧急情况，时间记录要求精确到分钟，这对于判断医疗时效至关重要。36.【答案】√【解析】入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，代替完整的入院记录和出院记录。37.【答案】×【解析】死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。注意是“一周内”（7天），不是“一周后”。38.【答案】√【解析】输血属于高风险治疗，必须签署专门的输血治疗知情同意书。39.【答案】×【解析】电子病历系统应当设置严格的分级权限管理。医务人员只能依法查阅本科室或相关授权患者的病历，不能随意查阅所有患者病历，以保护隐私。40.【答案】×【解析】住院病历首页是重点，但绝不是唯一需要质控的部分。所有病历文书（病程记录、知情同意书等）均需进行质量控制。41.【答案】√【解析】术前小结是术前对病情的总结，是常规术前准备文书。42.【答案】√【解析】麻醉记录应当在麻醉结束后即刻完成，确保记录的准确性。43.【答案】√【解析】辅助检查报告单必须由出具科室审核后发出，以保证报告的权威性和准确性。44.【答案】√【解析】禁止模仿他人签名或盗用他人电子签名，这属于严重的违规行为，甚至涉嫌违法。45.【答案】×【解析】根据《电子病历应用管理规范》，电子病历经可靠电子签名后，具有法律效力，打印病历不是生效的必要条件，除非特定情况下需要纸质版备份。但打印件通常需要手写签名以作为核对依据，不过题目说“必须...方才生效”过于绝对，电子签名本身即可生效。四、填空题46.【答案】外文原文47.【答案】2448.【答案】症状49.【答案】一般情况（或精神、饮食、睡眠、大小便等，此处填一般情况最准确）50.【答案】输血史51.【答案】法定代理人52.【答案】653.【答案】154.【答案】2455.【答案】24五、名词解释56.【答案】病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗活动过程中的客观记录，也是医学科学档案。57.【答案】主诉是指患者就诊最主要的原因（症状、体征或功能障碍）及其持续的时间。58.【答案】知情同意书是指在医疗活动中，经治医师向患者告知病情、诊疗措施、医疗风险、替代方案等情况，并由患者签署是否同意进行该项医疗诊疗措施的医学文书，包括手术同意书、特殊检查同意书等。59.【答案】电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的数字化形式。60.【答案】实习医务人员病历书写权限是指实习医务人员在临床实习期间，可以在带教医师指导下书写病历，但其所书写的病历必须经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名后方可生效，实习人员不具备独立签名的法律权限。六、简答题61.【答案】病历书写中“时间”记录的精确度要求如下：(1)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(2)采用24小时制记录。例如：2026-05-1014:30:00。(3)具体精确度根据记录类型而定：一般病程记录、入院记录等精确到“分钟”；急诊病历、抢救记录、死亡记录等关键时间节点，以及医嘱下达时间，通常要求精确到“分钟”，甚至“秒”（在电子病历系统中）。(4)时间记录必须具有逻辑连贯性，不能出现时间倒流等逻辑错误。62.【答案】“入院记录”的内容构成主要包括：(1)患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。(2)主诉。(3)现病史。(4)既往史。(5)个人史、婚育史、女性月经史、家族史。(6)体格检查：一般状况、皮肤淋巴结、头部颈部、胸部、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等。(7)专科情况。(8)辅助检查。(9)初步诊断。(10)医师签名。63.【答案】电子病历系统在保障病历真实性方面应具备的技术要求包括：(1)身份认证功能：必须支持使用CA数字证书进行可靠电子签名，确保操作者身份不可否认。(2)痕迹管理功能：对病历的创建、修改、归档等操作进行全程跟踪，保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改前后的内容对比。(3)时间戳功能：关键操作应当接入权威时间源，生成不可篡改的时间戳。(4)数据备份与恢复：具备完善的数据备份机制，防止数据丢失。(5)访问控制与审计：严格权限管理，记录所有查阅和访问日志，防止未授权访问。(6)封存与锁定功能：在发生纠纷时，能够对电子病历进行电子封存，锁定数据，防止后续被修改。64.【答案】发生医疗事故争议时，封存病历的操作流程如下：(1)启动：医疗纠纷发生时，医患双方任何一方均可提出封存病历要求。(2.在场：医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在场。(3)核对：双方共同对病历进行核对，确认封存病历的份数和页数。(4)封存：将病历复印或复制件（或者原件，视情况而定）装入密封袋中。(5)签字：在密封袋封口处加盖医疗机构印章，并由医患双方代表签字或盖章。(6)保管：封存的病历由医疗机构保管，任何人不得开启。(7)时限：应当在双方在场的情况下立即进行。七、案例分析题65.【答案】(1)存在的时间节点违规或潜在问题：①5月11日02:00抢救，题目未提及书写抢救记录。根据规定，抢救结束后6小时内必须补记。如果王某直到08:00交班时才写，且未注明“抢救后补记”，则存在违规。②5月12日14:00手术开始，手术记录应在术后24小时内完成。王某于5月13日09:00补记，虽然时间上在24小时内（14:00次日14:00前），但通常要求术后即刻或尽快完成，且手术记录原则上应由主刀（刘某）书写，一助（王某）书写需主刀签名。题目中未明确刘某是否签名。③术前谈话由王某（住院医师）进行。虽然低年资医师可以进行谈话，但通常要求由术者或具有相应资质的上级医师进行谈话并签署知情同意书，以确保患者充分知情。仅由住院医师谈话可能存在告知不充分的风险。(2)针对抢救记录的书写：王某的