【2026】年病历书写规范考试题及答案

【2026】年病历书写规范考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订指导原则，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。一般情况下，入院记录应当在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.2026年版电子病历管理规范特别强调，对于实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并（）。A.电子签名确认B.口头确认C.电话确认D.事后补签4.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.门诊病历D.转科记录5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.12D.246.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过（）个字。A.10B.15C.20D.257.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血功能史、（）等。A.家族遗传史B.过敏史C.个人史D.婚育史8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.49.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.2410.交（接）班记录、转科记录可代替（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.入院记录D.出院记录11.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4812.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4813.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及（）。A.患者家属意见B.主持人小结C.护士记录D.医保审核结果14.在电子病历系统中，病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容。这一要求是为了保证病历的（）。A.美观性B.法律效力C.阅读速度D.存储空间15.2026年规范中引入了AI辅助病历书写的质控标准，以下哪项不符合AI辅助书写原则？（）A.AI生成内容必须由医师人工审核B.AI可以直接代替医师签署电子签名C.AI生成内容需纳入病历质控体系D.医师对AI生成内容的准确性负最终责任16.输血治疗记录规范要求，输血开始前、输血中和输血结束后，都需要进行评估并记录。输血病程记录至少应记录输血指征、血型、血袋号、（）、输血过程有无不良反应等。A.输血价格B.输血量C.供血员姓名D.血站名称17.下列关于知情同意书的描述，错误的是（）。A.手术同意书必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由近亲属签署同意书D.紧急情况下，为抢救垂危患者生命，可以先行实施抢救，无需在6小时内补记知情同意书18.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.划线、旁注C.描红、加粗D.删除键、退格键（针对电子病历未锁定状态）19.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期以及（）。A.检查费用B.检查设备编号C.报告医师签名D.护士签名20.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到（）。A.日B.时C.分D.秒二、多项选择题（共15题，每题2分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（）。A.门（急）诊病历B.住院病历C.体检报告D.医疗影像资料2.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来的一般情况4.下列关于病程记录书写要求的描述，正确的有（）。A.病程记录应反映病情演变B.病程记录应记录辅助检查结果及分析C.病程记录应记录采取的治疗措施及效果D.病程记录只需记录阳性体征，阴性体征无需记录5.下列哪些情况需要书写抢救记录？（）A.患者发生呼吸心跳骤停B.患者出现过敏性休克C.患者突发大出血D.患者常规输液过程中轻微皮疹6.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对（）等内容进行核对的记录。A.患者身份B.手术部位C.手术方式D.麻醉及手术风险7.2026年病历管理规范强调，电子病历系统应当设置（）等功能。A.身份识别B.操作权限C.日志记录D.数据备份与恢复8.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱及注意事项9.下列关于病历复印的规定，正确的有（）。A.医疗机构应当受理患者本人或其委托代理人复印病历的申请B.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明C.公安机关因办案需要，可以复印病历D.医疗机构可以为保险机构复印病历10.病历书写中，属于“客观资料”的有（）。A.患者的体温、血压数值B.实验室检查结果C.医师对病情的分析D.查体发现的体征11.对于疑难病例讨论记录，以下说法正确的有（）。A.由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务C.记录中必须详细记录每位发言人的具体意见D.只需记录总结性意见，无需记录讨论过程12.2026年新规要求，在书写病历时，对于（）等时间节点，必须精确到分钟。A.抢救开始时间B.手术开始时间C.患者死亡时间D.医嘱下达时间13.下列关于“诊断”的书写要求，正确的有（）。A.诊断名称应当符合疾病分类编码标准B.诊断应分清主要诊断、次要诊断C.疑似诊断应当在诊断名称后加问号D.诊断一旦确定，后续病程中无需再提及14.病历封存的条件包括（）。A.发生医疗纠纷B.患者死亡且死因不明C.患者要求复印全部病历D.医疗机构内部质控检查15.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括（）。A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）2.实习医师、进修医师可以独立书写入院记录和首次病程记录，无需上级医师审核。（）3.电子病历系统应当设置修改权限和痕迹保留功能，任何人对病历的修改都应当留痕。（）4.患者具有知情同意权，因此患者有权查阅并复印自己的全部病历资料，包括病程记录、会诊记录、病理资料等。（）5.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）6.住院病历首页中，主要诊断是指患者住院期间对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。（）7.对确诊困难或疗效不确切的病例，应当在2周内组织疑难病例讨论。（）8.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名。（）9.输血治疗同意书应当包括输血目的、输血方式、输血品种、预期输血量、输血风险及可能产生的后果等内容。（）10.医师下达临时医嘱时，一般只限一次有效，有效时间在24小时以内。（）11.病程记录中可以大量复制粘贴前一次记录的内容，只要稍作修改即可，以提高效率。（）12.患者出院后，病历应当在规定时间内归档。住院病历归档后，原则上不得再修改。（）13.因抢救急危患者未能及时书写病历的，补记时只需记录抢救结果，抢救过程可以简略。（）14.2026年规范要求，对于恶性肿瘤患者，在病历中应当明确记录病理诊断及分期。（）15.医疗机构应当建立病历质量管理制度，定期对病历质量进行评估、通报和奖惩。（）16.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录，应当在麻醉结束后即刻完成。（）17.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。（）18.住院病历中的“个人史”包括出生地、长期居留地、职业、烟酒嗜好、冶游史等。（）19.医师在书写病历时，如果发现之前的诊断有误，可以直接在原诊断上修改，无需另起一行书写新诊断。（）20.电子病历的存档应当符合国家有关数据安全、隐私保护和网络安全的规定。（）四、填空题（共15空，每空1分）1.病历书写应当规范使用________和医学术语。2.入院记录、出院记录、死亡记录等必须由________医师书写。3.对病重患者，至少________天记录一次病程记录。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由________签署的文书。5.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求每月至少________次。6.病历书写中，时间记录一律采用________小时制。7.2026年最新规范指出，AI辅助生成的病历内容，必须经过________审核确认后方可生效。8.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“________”字样并签名。9.住院病历首页的填写质量直接关系到DRGs/DIP医保付费的准确性，其中________诊断是分组的核心依据。10.知情同意书签署时，若患者本人无法签字，应由其________签字。11.医疗机构应当设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责________病历的管理。12.抢救记录的抢救时间应当精确到________。13.病历保管期限分为永久和定期两种，住院病历保存期自患者最后一次出院之日起不得少于________年。14.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于________年。15.在电子病历系统中，医师具有________权限，护士具有执行医嘱权限，二者权限应当严格区分。五、名词解释（共5题，每题3分）1.主诉2.知情同意书3.首次病程记录4.疑难病例讨论记录5.电子病历六、简答题（共5题，每题5分）1.简述2026年病历书写规范中关于“病历修改”的具体要求。2.简述“现病史”应包含的主要内容。3.简述抢救记录的书写要求及时间限制。4.简述电子病历系统应当具备的基本安全防护功能。5.简述住院病历中“诊疗经过”部分应如何书写。七、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日14:00急诊入院。入院后诊断为急性心肌梗死。值班医师小李（执业医师）立即下达医嘱进行吸氧、心电监护、建立静脉通道，并准备急诊PCI手术。小李因忙于抢救，未在6小时内补记抢救记录。手术由王主任（主刀）主刀，第一助手赵医师书写了手术记录，王主任术后审阅并签名。术后第3天，上级医师查房发现小李书写的首次病程记录中“拟诊讨论”部分直接复制了模板内容，与患者实际病情不符。问题：(1)小李在抢救记录书写方面存在什么违规行为？依据是什么？(2)赵医师书写手术记录，王主任签名，是否符合规定？请说明理由。(3)对于复制模板内容导致记录失实的情况，应如何处理？2.案例二：某医院内科科室，为了提高病历书写效率，科室主任要求所有住院医师使用AI工具生成日常病程记录，只需简单修改即可提交。医师小王在使用AI工具时，未仔细核对AI生成的“查体”数据，导致记录中出现“患者双下肢水肿（++）”，而实际查体患者双下肢无水肿。该病历归档后，患者因病情恶化转院，家属复印病历时发现该错误，引发纠纷。问题：(1)科室主任要求直接使用AI生成记录并简单提交的做法是否符合2026年病历书写规范？为什么？(2)医师小王对记录中的错误信息负有什么责任？(3)电子病历系统如何防范此类AI生成的错误？3.案例三：患者李某，因“右下腹疼痛”入院，诊断为“急性阑尾炎”，拟行“腹腔镜下阑尾切除术”。术前谈话时，患者对手术风险表示担忧，医师解释了风险并签署了手术同意书。手术中，因阑尾粘连严重、穿孔，中转开腹手术。术后医师在手术记录中详细记录了中转开腹的原因及过程。但在出院记录中，手术名称仍填写为“腹腔镜下阑尾切除术”。问题：(1)手术中改变术式，在记录上有何特殊要求？(2)出院记录中的手术名称错误属于什么性质的错误？对医疗管理有何影响？(3)若需计算该患者的住院天数，假设入院时间为3月1日08:00，出院时间为3月5日14:00，请使用公式计算住院天数（保留整数）。参考答案及详细解析一、单项选择题1.A解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是病历书写的六大基本原则。2.C解析：入院记录一般要求在患者入院后24小时内完成。这是为了确保病历的及时性，便于医疗活动的连续进行。3.A解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并电子签名确认。这体现了上级医师对下级医师的指导和负责，也是法律效力的保障。4.B解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，这简化了文书工作，但必须包含必要的诊疗信息。5.B解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。这是为了在紧急情况下优先保障患者生命安全，同时保留法律证据。6.C解析：主诉原则上不超过20个字。这要求语言精炼，概括性强。7.B解析：过敏史属于既往史的重要组成部分，对于用药安全至关重要。家族遗传史属于家族史，个人史和婚育史是独立的部分。8.A解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次。实际上临床中通常会多次记录，但规范要求的底线是每天至少1次。9.B解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。它体现了对患者的初步诊疗计划。10.B解析：交（接）班记录、转科记录属于病程记录的范畴，可以代替当天的日常病程记录，避免重复。11.C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下（如大手术复杂），也应在此时限内完成。12.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。13.B解析：死亡病例讨论记录需要记录具体讨论意见及主持人小结，总结经验教训。14.B解析：保留修改痕迹是为了保证病历的真实性和法律效力，防止篡改。15.B解析：AI目前及在可预见的未来（包括2026年规范）都只能作为辅助工具，不能直接代替医师签署签名，医师必须对内容负责。16.B解析：输血记录必须记录输血量，这是基本的医疗数据。17.A解析：手术同意书原则上由患者本人签署，但如果患者昏迷、未成年等不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签字，故A项“必须”过于绝对，错误。18.A解析：修改病历不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹，必须保留原记录可辨。19.C解析：辅助检查报告单需要报告医师签名，以示负责。20.C解析：医嘱时间应当具体到分钟，确保执行的时间准确性。二、多项选择题1.ABD解析：病历包括门急诊病历、住院病历及医疗影像资料等。体检报告通常不属于医疗机构病历管理的核心范畴（除非是该机构体检中心），但在广义上属于医疗记录，依据最严格定义，选ABD最为稳妥。2.ABCD解析：住院病历内容广泛，包含首页、入院记录、病程记录（含多种记录）、知情同意书等。3.ABCD解析：现病史应包括发病情况、主要症状特点、伴随症状、发病以来一般情况（饮食、睡眠、二便等）。4.ABC解析：病程记录不仅要记录阳性体征，重要的阴性体征（用于鉴别诊断）也必须记录，故D错误。5.ABC解析：呼吸心跳骤停、过敏性休克、大出血均属于抢救范畴，需写抢救记录。轻微皮疹属于一般不良反应，写病程记录即可，非抢救记录。6.ABCD解析：手术安全核查（Time-out）必须核对患者身份、手术部位、方式及麻醉风险。7.ABCD解析：电子病历系统必须具备身份识别、权限管理、日志记录、数据备份等安全功能。8.ABCD解析：出院记录需总结入院情况、诊疗经过、出院情况及出院医嘱。9.ABC解析：保险公司复印病历需提供患者委托书及保险合同等材料，不能随意复印，故D项表述不严谨，未提及前提条件。但在实务中，保险机构通常是合法的申请主体之一，但需满足特定手续。本题依据严格法律条文，通常选ABC。若包含D需加上“依法提供证明材料”。10.ABD解析：医师对病情的分析属于主观分析，体温、血压、辅助检查、查体发现的体征属于客观资料。11.ABC解析：疑难病例讨论必须详细记录每位发言人的意见，不能只记总结，故D错误。12.ABC解析：抢救开始、手术开始、患者死亡是关键时间点，需精确到分钟。医嘱下达也需精确到分钟。故全选。13.ABC解析：诊断一旦确定，后续病程中仍需在病情变化时提及诊断的演变，不能完全不提，故D错误。。14.AB解析：发生医疗纠纷或患者死亡死因不明时，应封存病历。患者复印或内部质控通常不需要封存。15.ABCD解析：术前讨论需全面评估准备情况、指征、方案及风险防范。三、判断题1.√解析：符合规范，通用外文缩写可以使用。2.×解析：实习、进修医师书写的记录，必须由注册医师（上级医师）审阅修改并签名，不能独立生效。3.√解析：电子病历必须设置痕迹保留，这是电子病历法律效力的基石。4.√解析：患者有权复印客观病历，对于主观病历（如病程记录），在发生纠纷时也可以在医患双方在场的情况下封存或复印。根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可以查阅复制全部病历资料。5.√解析：急诊病历时间要求精确到分钟。6.√解析：这符合DRGs分组规则中对主要诊断的定义。7.×解析：疑难病例讨论应当及时组织，规范中并未强制规定“2周内”，而是根据病情需要尽早进行。8.√解析：特殊情况下（如手术者紧急抢救另一病人），第一助手书写，手术者签名。9.√解析：输血同意书内容必须涵盖这些要素。10.√解析：临时医嘱只限一次有效，有效时间24小时内。11.×解析：严禁复制粘贴，这是病历书写的大忌，容易导致张冠李戴，属于违规行为。12.√解析：归档后的病历原则上不得修改，确需修改需经过严格审批程序（通常用于纠错，而非修改诊疗实质）。13.×解析：补记时必须详细记录抢救过程，不能简略，否则失去法律意义。14.√解析：肿瘤患者明确病理分期对后续治疗至关重要。15.√解析：医疗机构必须建立病历质量管理制度。16.√解析：麻醉记录应在麻醉结束后即刻完成。17.√解析：常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到位。18.√解析：个人史包含这些内容。19.×解析：诊断修正时，应在修正处注明或另起一行书写，不能直接涂改覆盖原诊断。20.√解析：电子病历需符合数据安全、隐私保护和网络安全规定。四、填空题1.中文2.执业（或注册）3.2（注：对病重患者，至少2天记录一次病程；病危患者至少1天一次）4.患者5.16.247.执业医师8.取消（或DC）9.主要10.法定代理人11.保存（或归档）12.分钟13.3014.1515.开具医嘱五、名词解释1.主诉：指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，是促使患者就诊的最主要原因。原则上不超过20个字。2.知情同意书：指在医疗活动中，医务人员向患者告知其病情、诊疗措施、医疗风险及替代方案等情况，并由患者签署是否同意进行该诊疗措施的医学文书。3.首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）及诊疗计划等。应当在患者入院后8小时内完成。4.疑难病例讨论记录：指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结。5.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。六、简答题1.简述2026年病历书写规范中关于“病历修改”的具体要求。答：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在电子病历系统中，修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容。归档后的病历原则上不得修改，确需修改的，需经医疗管理部门批准并保留修改痕迹。2.简述“现病史”应包含的主要内容。答：现病史应包括：(1)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。(2)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及病情演变情况。(3)伴随症状：记录伴随症状，描述其特点及与主要症状的关系。(4)发病以来诊治经过及结果：记录在别院检查、治疗情况及结果。(5)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。3.简述抢救记录的书写要求及时间限制。答：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。记录时间应当精确到分钟。4.简述电子病历系统应当具备的基本安全防护功能。答：电子病历系统应当设置以下功能：(1)身份识别：确保操作者身份的真实性。(2)操作权限：根据医务人员职务、职称分配相应的病历查阅、书写、修改权限。(3)日志记录：系统必须对所有的访问、创建、修改、删除等操作进行日志记录，且日志不可被删除或篡改。(4)数据备份与恢复：建立数据备份机制，防止数据丢失。(5)痕迹保留：对病历内容的修改必须保留原记录和修改痕迹。5.简述住院病历中“诊疗经过”部分应如何书写。答：诊疗经过应简要记录患者住院期间的诊疗情况，包括：(1)诊断方法：记录主要的检查检验结果及其诊断价值。(2)治疗措施：记录主要的药物治疗（药名、剂量、用法、疗程）、手术治疗（手术名称、日期）、物理治疗等。(3)病情演变：记录治疗后的病情转归（好转、未愈、恶化、死亡等）。(4)重要的辅助检查结果应摘要记录。(5)如果在诊疗过程中发生了并发症或不良反应，也