2026年病历书写规范考试试题集及答案详解

2026年病历书写规范考试试题集及答案详解一、单项选择题（A1/A2型题）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订指导原则，病历书写应当遵循的基本原则不包括以下哪项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时、完整【答案】D【解析】病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。其中“主观推断”违背了客观性和科学性，严禁在病历中出现无依据的主观臆测。医务人员应当依据查体、辅助检查结果及患者主诉进行记录，不得添加个人未经验证的猜测。2.住院病历中，入院记录的时间要求是？A.患者入院后12小时内完成B.患者入院后24小时内完成C.患者入院后8小时内完成D.患者入院后48小时内完成E.次日上午查房前完成【答案】B【解析】入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。根据规范，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。对于急危重症患者，应在抢救结束后6小时内据实补记。3.关于“主诉”的书写要求，下列说法错误的是？A.主诉应简明扼要，一般不超过20个字B.主诉应注明症状或体征及持续时间C.主诉必须能导出第一诊断D.主诉一般用患者自己的语言描述E.待查病例主诉可以写“某某某原因待查”【答案】A【解析】主诉一般不超过20个字是旧版规范的记忆点，但在实际应用及新规范中，更强调的是“简明扼要”，虽通常建议控制在20-25字以内，但并非绝对死板的“不超过20个字”，关键在于准确反映主要症状及时间。不过，在考试标准中，通常选项A作为干扰项出现时，若选“错误”，往往是因为该描述过于绝对或忽略了特殊情况。但在标准考试题库中，更严谨的错误选项通常是E。因为主诉应是症状+时间，而非直接写“某某待查”。“待查”属于诊断名称，不应出现在主诉中。因此，本题最佳答案为E。注：若选项A表述为“严格不超过20字”，则A也是错误，但在常规考试中，E的规范性错误更为明显。4.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时【答案】C【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第十三条：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是法律明确规定的免责条款前提，必须严格遵守时限。6.2026年电子病历应用管理规范中，关于电子病历的修改，下列说法正确的是？A.医师可以直接修改已归档的电子病历，无需留痕B.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容C.实习医务人员具备独立修改电子病历的权限D.上级医师可以口头授权下级医师删除病程记录E.修改电子病历时，原记录内容必须完全覆盖【答案】B【解析】电子病历系统应当设置修改权限和痕迹保留功能。医务人员修改电子病历时，必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容，以保证病历的真实性和可追溯性。覆盖原记录、删除记录或无痕修改均严重违规。实习医务人员无独立书写权限，更无修改权限。7.手术记录应由谁书写？A.由第一助手书写，术者审签B.由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，术者必须审签C.由实习医师书写，上级医师审签D.由麻醉医师书写E.由护士书写【答案】B【解析】手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审签。这体现了“谁操作谁负责”的医疗核心制度。8.下列关于“现病史”的描述，错误的是？A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.一般情况（食欲、大小便、睡眠等）E.既往手术史【答案】E【解析】现病史是记录疾病发生、发展、演变、诊治经过的详细情况。既往手术史属于“既往史”的内容，不应混入现病史中。现病史应包括起病时间与诱因、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、发病以来的一般情况等。9.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。关于复诊病历记录，书写重点可以是？A.本次就诊的主要主诉B.危重患者的抢救经过C.既往史D.家族史E.以上都是【答案】A【解析】复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的既往史、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。重点在于“本次就诊”的主诉和病情变化，而非重复记录已经固定的既往史、家族史（除非有变化）。抢救经过通常用于抢救记录，虽然可能在急诊复诊中发生，但“复诊病历记录”的常规重点是A。10.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时【答案】C【解析】死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。注意与“死亡病例讨论记录”区分，后者应在死亡后一周内完成。11.在电子病历系统中，电子签名必须具备以下哪种特性？A.可被复制B.不可篡改C.可由他人代签D.仅在院内局域网有效E.无需认证【答案】B【解析】可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。其核心特性包括：电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；签署后对电子签名的任何改动能够被发现；签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。即“不可篡改”和“身份唯一性”。12.病历书写过程中出现错字时，正确处理方法是（纸质病历）？A.使用涂改液覆盖B.采用刮、粘、贴等方法去除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在其上方书写正确文字，注明修改日期、修改人签名D.撕毁重写E.使用修正带【答案】C【解析】纸质病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。这是为了保持病历的真实性和法律效力，防止篡改嫌疑。13.下列哪项不属于“诊断依据”的内容？A.主要病史B.查体阳性体征C.辅助检查结果D.鉴别诊断E.临床特点分析【答案】D【解析】在首次病程记录或入院记录中，“诊断依据”应列出支持该诊断的证据，如病史、体征、辅助检查等。而“鉴别诊断”是与诊断依据并列的另一项内容，不属于诊断依据本身。14.对患者姓名、出生日期等基本信息的修改，权限通常归谁？A.经治医师B.护士长C.病案管理科专职人员或拥有系统管理员权限的指定人员D.实习医生E.任何值班医师【答案】C【解析】患者的基本人口学信息（如姓名、身份证号）是生成病案号和医保结算的关键，一旦错误通常不能由临床医师随意修改，必须经过严格的审核流程，通常由病案室或系统信息科管理人员在核实身份证明文件后进行修改，以防止医疗欺诈或病历混乱。15.输血治疗同意书的签署时间要求是？A.输血开始前B.输血结束后补签C.输血前24小时内D.入院时签署一次即可E.输血前任何时间均可【答案】A【解析】输血治疗知情同意书是针对特定治疗措施的书面同意文件，必须在实施输血操作前签署。虽然实践中往往提前备血时签署，但法律上严格要求“实施前”。选项C“24小时内”虽符合操作常规，但不如A严谨。A是绝对要求。16.2026年规范强调，对于疑难病例，病程记录中应体现什么？A.仅记录上级医师查房意见B.仅记录治疗效果C.疑难病例讨论的全过程及不同意见D.仅记录患者病情变化E.仅记录用药调整【答案】C【解析】疑难病例记录应详细记录讨论的全过程，包括参加人员、讨论时间、每个人的具体发言意见（特别是不同观点）、总结意见及后续诊疗计划。不能只记录结论，忽略了讨论过程，这体现了医疗思维的严谨性和对诊疗决策的追溯。17.下列哪种情况不需要书写“交班记录”？A.医师下班前B.患者转科时C.患者出院时D.医师外出会诊前E.轮转医师轮转结束时【答案】C【解析】交班记录用于医师之间交接班，或者患者转科时。患者出院时，书写出院记录即可，不需要书写交班记录。18.关于“知情同意书”的书写，下列哪项是错误的？A.必须有患者本人签名B.患者无法签字时，可由授权委托人签字C.紧急情况下，为抢救生命，可先实施抢救，后补签知情同意书D.知情同意书一式两份，一份交患方保存，一份归入病历E.医师只需口头告知风险，无需书面记录【答案】E【解析】知情同意是医疗侵权责任的免责事由，必须采用书面形式。仅口头告知而无书面签署，在发生纠纷时医院将承担败诉风险。书面记录应包括告知的内容、患方的选择及签名。19.手术安全核查（Time-out）记录应包含在？A.术前讨论记录B.麻醉记录C.手术记录D.专门的手术安全核查表单中E.术后首次病程记录【答案】D【解析】手术安全核查（SurgicalSafetyChecklist）有独立的表单，包括麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点的核查。它虽然与手术过程紧密相关，但属于质控文书，通常独立于手术记录和麻醉记录。20.病历应当按照规定顺序排列，下列关于排列顺序正确的是？A.体温单、医嘱单、入院记录、病程记录B.入院记录、体温单、医嘱单、病程记录C.病程记录、医嘱单、体温单、入院记录D.医嘱单、病程记录、入院记录、体温单E.任意顺序，只要完整即可【答案】A【解析】按照《病历书写基本规范》及病案管理规范，住院病历排序通常为：体温单（三测单）、医嘱单、入院记录、病程记录、出院记录等。体温单作为首页，客观反映患者住院期间的生命体征总体趋势，应置于最前。21.下列哪哪项不属于“病程记录”的范畴？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.病理报告单E.抢救记录【答案】D【解析】病程记录是医务人员对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病理报告单属于辅助检查结果（检验/检查报告），归类于辅助检查报告单，不属于病程记录。22.新入院患者，若需手术，术前讨论记录的时限是？A.术前24小时B.术前48小时C.术前72小时D.术前1周E.术前任何时候【答案】C【解析】除紧急手术外，术前讨论记录应在术前72小时内完成。这确保了手术决策的充分论证和准备时间。23.关于“辅助检查结果分析”，在病程记录中应如何体现？A.只需粘贴报告单即可B.必须对异常结果进行分析判断，并制定相应对策C.只记录正常结果D.等待结果完全出来后再记录E.仅记录阳性结果【答案】B【解析】病历书写规范要求，对于辅助检查结果，特别是异常结果，必须在病程记录中进行“结果分析”，说明该结果的临床意义，是支持诊断还是提示并发症，并据此调整诊疗方案。单纯粘贴报告单或罗列数据属于“复制粘贴”式病历，质量不合格。24.患者住院时间超过一个月，必须书写？A.阶段小结B.月度总结C.病程综述D.诊疗计划更新E.无需特殊书写【答案】A【解析】住院时间较长的患者，应当每月书写一次阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、主要诊断、目前诊断、诊疗经过、目前情况、下一步诊疗计划等。25.2026年规范特别指出，AI辅助书写系统生成的病历，医师的责任是？A.完全信任，无需审核B.负责审核、修改并确认签名C.仅负责签名D.出错由AI系统开发商负责E.可以将AI生成内容直接复制【答案】B【解析】无论病历内容来源如何（手写、语音录入、AI生成），最终的法律责任主体都是执业医师。医师必须对AI生成的内容进行严格的人工审核、修正，确保其客观、真实、准确后，方能签名归档。AI仅是辅助工具，不能替代医师的判断和责任。26.下列关于“过敏史”记录的说法，正确的是？A.患者无过敏史时，可以不写B.患者无过敏史时，应记录“未发现药物及食物过敏史”C.仅记录药物过敏史D.仅记录食物过敏史E.仅记录本次住院用药的过敏情况【答案】B【解析】过敏史是病历中的重要安全信息。无过敏史时，必须明确记录“未发现药物及食物过敏史”或类似表述，不能留白，以免后续医师误认为“未询问”而存在隐患。27.会诊记录的书写要求是？A.由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成B.由会诊医师在会诊结束后立即书写C.由经治医师代替会诊医师书写D.仅需口头告知经治医师E.可在会诊结束后一周内补记【答案】B【解析】常规会诊医师应当在会诊结束后即刻完成会诊记录，急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后立即书写记录。内容包括会诊意见、会诊医师签名等。28.医嘱分为哪几种？A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.药物医嘱和检查医嘱D.护理医嘱和治疗医嘱E.住院医嘱和出院医嘱【答案】A【解析】医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内或仅限执行一次。29.下列哪种情况可以书写口头医嘱？A.日常查房B.抢救急危患者需要C.辅助检查申请D.出院带药E.手术安排【答案】B【解析】口头医嘱仅在抢救或手术中特殊情况时使用，且事后必须补记。一般情况下，严禁下达口头医嘱。30.出院记录应在患者出院后多久完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.出院当时E.一周内【答案】B【解析】出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容应包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。31.2026年病历质控中，对于“复制粘贴”现象的处罚措施是？A.视情节轻重给予通报批评、暂停处方权等B.仅扣除科室绩效C.要求重写即可D.忽略不计E.仅口头警告【答案】A【解析】病历复制粘贴是医疗行业的顽疾，严重影响病历质量（如出现男患者有月经史、左右部位错误等）。2026年规范将严厉打击此类行为，视情节给予相应的行政或纪律处分，甚至暂停执业活动。32.下列关于“表格式病历”的描述，正确的是？A.可以完全替代文字叙述B.必须包含入出院记录或病程记录必需的内容要素C.可以由护士代为填写D.不需要医师签名E.仅适用于门诊病历【答案】B【解析】表格式病历是为了提高书写效率而设计的，但其核心必须包含规范要求的所有要素。它不能简化到缺失关键信息，且依然需要医师审核签名。它不仅限于门诊，住院病历（如入院记录、专科情况）也常采用表格式。33.死亡病例讨论记录中，参加人员应当包括？A.全科医护人员B.科主任或具有副主任医师以上职称的医师C.仅经治医师D.仅实习医师E.院领导【答案】B【解析】死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，全科医护人员参加。必要时邀请医务科或其他科室人员参加。目的是总结经验教训，提高诊疗水平。34.住院病历的保存期限，自患者最后一次就诊之日起不少于？A.10年B.20年C.30年D.永久保存E.5年【答案】C【解析】根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及后续法规，医疗机构病历的保存期限不得少于30年。这是为了应对长期的医疗纠纷风险及流行病学调查需求。35.下列关于“知情同意书”中替代医疗方案的描述，正确的是？A.仅需告知推荐方案B.必须告知可供选择的治疗方案及其利弊C.告知患者别家医院更好D.告知患者无需治疗E.仅告知手术风险【答案】B【解析】充分的知情同意不仅包括推荐方案的获益与风险，还必须告知是否存在替代治疗方案（如保守治疗、不同术式），以及各种方案的优劣，供患方行使选择权。36.电子病历系统应当设置什么功能，以防止同一医嘱被重复执行？A.自动审核B.医嘱查重C.费用预警D.时限提醒E.权限控制【答案】B【解析】电子病历系统的智能化功能之一是医嘱查重，防止重复开药、重复检查，造成医疗资源浪费和患者身体损害。37.下列哪项不是“术前小结”的内容？A.简要病情B.术前诊断C.手术指征D.详细的手术步骤E.拟施手术名称【答案】D【解析】术前小结是针对单次手术的简要总结。详细的手术步骤是“手术记录”的内容，术前小结只需记录拟施手术名称和方式，无需详述步骤。38.关于“再次入院记录”，书写要求是？A.必须完全重写入院记录B.可以在既往病历基础上复制C.若本次入院系旧病复发，需重点记录旧病复发情况及本次诊疗经过D.可以写“同前”E.仅记录本次主诉【答案】C【解析】患者再次入院，应书写再次入院记录。重点应放在本次入院的原因（如旧病复发、出现新并发症等）。对于既往确诊且无变化的疾病，可以简述，但本次病情必须详细记录。39.医师开具检查检验医嘱时，应当遵循的原则是？A.大检查优先B.常规检查必须做全套C.适应证明确，避免过度检查D.患者要求即可E.为了免责多做检查【答案】C【解析】根据合理检查原则，医师应当根据患者的病情需要，开具具有明确适应证的检查检验，严禁为了经济利益或防御性医疗目的进行过度检查。40.2026年规范要求，病历中对于“隐私保护”的具体措施是？A.严禁在非医疗场合讨论患者病情B.病历借阅必须实名登记C.电子病历打印件必须去标识化处理后方可用于非医疗目的D.以上都是【答案】D【解析】隐私保护是病历管理的重中之重。包括物理保密（不随意谈论）、管理保密（借阅制度）、数据保密（去标识化）。所有选项均为规范要求的隐私保护措施。二、多项选择题（X型题）41.病历书写中，属于“法律法规”明确禁止的行为有？A.伪造病历B.篡改病历C.销毁病历D.隐匿病历E.抢救后6小时内补记【答案】ABCD【解析】伪造、篡改、销毁、隐匿病历均属于严重的违法行为，将承担法律责任（包括民事赔偿、行政处罚甚至刑事责任）。而抢救后6小时内补记是法律允许的合规行为。42.下列哪些情况需要书写“知情同意书”？A.手术治疗B.特殊检查（如胃镜、支气管镜）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.输血E.常规静脉输液【答案】ABCD【解析】根据《医疗机构管理条例》等法规，实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等，必须征得患者书面同意。常规静脉输液属于一般诊疗措施，通常不单独签署知情同意书（除非是高风险药物如化疗药，则归入特殊治疗）。43.入院记录的“既往史”应当包括？A.既往健康状况B.疾病史（如高血压、糖尿病）C.手术外伤史D.输血史E.药物过敏史【答案】ABCDE【解析】既往史是记录患者既往健康及疾病情况的重要部分，包括既往一般健康状况、疾病史（诊断、治疗时间、结果）、手术史、外伤史、输血史、预防接种史、药物过敏史等。44.下列关于“日常病程记录”频率的描述，正确的有？A.病危患者每天至少1次B.病重患者至少2天1次C.病情稳定患者至少3天1次D.术后患者前3天每天至少1次E.住院时间超过一月需写阶段小结【答案】ABCDE【解析】根据规范：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。术后患者前三天每天要有病程记录（或术后连续三天记录）。住院超过一月需阶段小结。45.电子病历的归档条件包括？A.经治医师完成书写并审核B.上级医师审签完毕C.护士记录完成D.医嘱已停止或出院E.质控检查合格【答案】ABCE【医嘱未停止（如出院带药）也可归档，归档主要指病历书写内容的完整性。通常包括：医师按时完成所有记录（入院、病程、出院/死亡等），护士记录完成，经过科室及医院质控环节。选项D“医嘱已停止”并非绝对必要条件，例如长期医嘱在出院时自动停止。但在严格归档逻辑中，主要看文书是否完整。最核心的是ABC及质控通过。】46.下列哪些人员可以在实习医务人员指导下书写病历，但必须由指导医师审阅修改并签名？A.实习医生B.实习护理人员C.试用期医务人员D.进修人员E.研究生（在读）【答案】AC【解析】根据规范，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员通常视为具有独立资质（视协议而定），但通常也需上级审核。严格来说，AC是明确指出的“无独立执业权”人员。47.病程记录中记录“上级医师查房记录”，其内容包括？A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析C.诊断意见D.进一步的诊疗措施E.指导医师签名【答案】ABCDE【解析】上级医师查房记录反映上级医师的诊疗水平和对下级医师的指导。内容必须完整，包括查房人信息、分析、诊断、措施及签名。48.下列哪些情形属于病历书写中的“重大缺陷”？A.缺主诉或主诉与诊断不符B.缺首次病程记录C.缺手术记录D.抢救记录未在规定时限内完成且无说明E.现病史未描述主要症状演变【答案】ABCDE【解析】以上选项均属于病历书写中的核心缺失或逻辑错误，被判定为乙级或丙级病历（重大缺陷）。特别是缺手术记录、缺首次病程记录，往往属于“丙级病历”一票否决项。49.医疗机构应当为患者提供病历查阅或复印服务，下列人员有权申请复印的是？A.患者本人B.患者授权委托的代理人C.死亡患者近亲属D.死亡患者近亲属的代理人E.保险公司（经患者同意）【答案】ABCDE【解析】根据《医疗机构病历管理规定》，患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、以及为该患者支付费用的保险机构等，在提供法定证明材料后，均有权申请复印客观病历。50.2026年电子病历系统升级后，新增的强制性质控节点包括？A.入院记录24小时未完成自动锁定B.病程记录超期自动提醒科主任C.关键医嘱无对应知情同意书禁止执行D.男性患者开具妇科检查医嘱自动拦截E.出院小结未完成无法结算费用【答案】ABCDE【解析】随着信息化发展，电子病历质控从“终末质控”转向“环节质控”和“智能质控”。系统通过逻辑校验（如性别与检查项目匹配、时限预警、费用关联）来强制规范书写行为，防止低级错误。51.下列关于“麻醉记录”的说法，正确的有？A.由麻醉医师书写B.应在麻醉结束后24小时内完成C.内容包括麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化D.必须与手术记录的时间衔接E.患者离室后补记即可【答案】ABCD【解析】麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的记录。应当实时记录或在麻醉结束后立即完成（通常要求在麻醉结束即刻或出手术室前完成，最迟不超过24小时，但实际操作中要求更严）。内容包括麻醉方式、用药、生命体征、术毕情况等。E选项错误，严禁离室后长时间补记。52.下列哪些属于“特殊治疗”范畴，需签署知情同意书？A.造成机体功能损害的治疗B.实验性临床治疗C.较大风险的手术治疗D.常规物理治疗E.价格昂贵的自费治疗项目【答案】ABCE【解析】特殊治疗指相对于常规治疗而言，具有较高风险、可能产生较大副作用、涉及伦理问题或费用较高的治疗。常规物理治疗风险低，通常不单列签署同意书（除非有特殊风险）。实验性临床治疗必须严格签署知情同意书。53.病历书写中，关于“时间”的记录要求，正确的有？A.采用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.使用阿拉伯数字E.可以使用“上午”、“下午”表述【答案】ABD【解析】病历书写中的时间记录应当采用24小时制，精确到分钟，使用阿拉伯数字。例如：2026-05-2014:30。不使用“上午/下午”或“am/pm”。54.下列哪些文件属于“客观病历”部分，患方可以复印？A.住院志B.体温单C.医嘱单D.病程记录（含讨论记录）E.病理资料【答案】ABE【解析】注意：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可以查阅、复制的全部病历资料包括了主观病历（如病程记录）。但在旧法或特定语境下，有时会区分。然而，2026年及现行法规已明确：患者有权复印全部病历（包括主观病历）。因此，ABCDE均属于可复印范围。若按旧版《医疗机构病历管理规定》区分，主观病历（病程记录、讨论记录、疑难记录等）不可复印，只能封存。但最新法规倾向于透明化。注：本题若按最新法规，全选；若按旧规，仅选ABE。鉴于标题2026年，应按最新法规执行，即全部可复印。修正：最新《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条明确，患者可以查阅、复制的病历资料包括全部病历。故答案为ABCDE。55.医务人员在书写病历时，使用“红笔”的情况包括？A.体温单上体温超过40度B.临时医嘱执行后的打钩C.临时医嘱取消时D.病历页码标注E.医师签名【答案】AC【解析】病历书写一般使用蓝黑墨水或碳素墨水。红笔使用有严格规定：1.体温单上，体温超过40度用红色横向填写；2.临时医嘱取消时，用红色笔标注“取消”字样并签名。选项B执行后通常用蓝黑笔打钩（或系统自动生成）。选项D页码通常用蓝黑。三、填空题56.病历书写应当使用________和________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。【答案】中文；医学术语57.住院病历的入院记录，由________书写，再次入院记录由________书写。【答案】经治医师；经治医师58.对患者进行检查、治疗、手术等操作时，应记录________、________、________及结果，并记录操作过程中患者的情况及处理措施。【答案】操作名称；时间；步骤59.电子病历系统应当设置________权限，未经授权，任何单位和个人不得查阅、复印、复制病历。【答案】分级查阅60.门（急）诊病历记录的书写时间要求是：就诊时________完成。【答案】及时61.手术记录的术者是指________，如由第一助手书写时，必须有________审签。【答案】主刀医生；术者62.抢救记录是指抢救过程中对病情的连续性记录，抢救结束后需在________小时内补记。【答案】663.病程记录中，对病情稳定的患者，至少________天记录一次。【答案】364.死亡病例讨论记录应在死亡后________周内完成。【答案】165.医疗机构应当设置________部门或者配备________人员，负责本机构病历和病案保存与管理工作。【答案】病案管理；专（兼）职66.知情同意书一式________份，一份交患方保存，一份归入病历。【答案】两67.2026年电子病历质控重点强调逻辑性，例如：男性患者病历中不应出现________史描述。【答案】月经/妊娠68.病历书写中，诊断名称应使用________或________标准名称。【答案】ICD-10；ICD-11（或国家临床版）69.上级医师查房记录，对于确诊困难或危重病例，必须有________职称医师查房记录。【答案】副主任及以上70.住院号是识别患者住院期间的唯一标识，一旦生成，不得________。【答案】随意更改/修改四、名词解释71.病历【答案】指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。72.主诉【答案】指患者就诊最主要的原因（症状或体征）及持续时间。通常用简练的文字概括，一般不超过20-25字，能导出第一诊断。73.现病史【答案】指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。是病史中的主体部分。74.知情同意【答案】指医务人员向患者及家属告知病情、诊疗措施、医疗风险、替代方案等情况，由患者及家属自主作出选择并签署同意书的医疗伦理及法律程序。75.电子病历【答案】指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。76.首次病程记录【答案】指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、拟提检查诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。77.阶段小结【答案】指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容要求包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、主要诊断、目前诊断、诊疗经过、目前情况、下一步诊疗计划等。78.术前讨论记录【答案】指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。79.辅助检查报告单【答案】指在医疗活动中，通过检验、超声、影像、心电图、脑电图等手段获得的客观检查结果报告。应当粘贴或嵌入病历，并在病程记录中进行分析。80.病历质控【答案】指医疗机构为了保证病历书写质量，依据相关法律法规和规范，对病历的形成过程和终末质量进行监督、检查、评价和反馈的活动。包括环节质控和终末质控。五、简答题81.简述2026年病历书写规范对“电子病历修改”的具体要求。【答案】（1）权限控制：电子病历系统应当设置严格的修改权限，仅限经治医师及授权人员修改。（2）痕迹保留：任何修改操作必须保留原记录内容、修改时间、修改人及修改内容，不得覆盖原记录。（3）归档限制：病历归档后，原则上不得修改。如确需修改（如明显笔误），必须经过医务部门审批，并保留修改痕迹。（4）责任明确：修改后的病历由修改人承担相应责任。严禁通过修改病历掩盖医疗过失或伪造医疗信息。82.简述“入院记录”的内容构成。【答案】入院记录是住院病历的核心，内容包括：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。（2）主诉。（3）现病史。（4）既往史：既往健康、疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史等。（5）个人史、婚育史、女性月经史、家族史。（6）体格检查：一般状况、皮肤淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等专科情况。（7）辅助检查结果。（8）初步诊断。（9）医师签名。83.医务人员在哪些情况下应当书写“抢救记录”？【答案】（1）患者病情危重，需要进行抢救治疗时。（2）在抢救过程中，对抢救措施、用药、病情变化、生命体征进行连续性记录。（3）抢救结束后，必须据实补记抢救记录，注明抢救结束时间及补记时间（6小时内）。（4）记录内容包括：病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。84.简述“手术知情同意书”必须包含的核心要素。【答案】（1）术前诊断、拟行手术名称、手术方式。（2）手术适应证及禁忌证。（3）手术风险：术中可能出现的并发症、意外情况，术后可能出现的并发症。（4）替代治疗方案：说明除手术外是否有其他治疗手段及其利弊。（5）本次手术预计费用。（6）患方意愿及签名（患者本人或授权代理人、医师签名、日期）。85.简述“病程记录”中应当体现的分析与思考内容。【答案】（1）症状体征变化分析：解释患者症状好转或恶化的原因。（2）辅助检查结果分析：对异常指标的临床意义进行解读，排除干扰因素。（3）诊疗措施的依据：说明为何调整用药、为何进行某项检查。（4）预后判断：根据当前病情评估患者发展趋势。（5）鉴别诊断思路：在诊断未明确时，记录支持与排除某疾病的依据。（6）体现三级医师查房意见及落实情况。86.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制的病历资料包括哪些？【答案】患者有权查阅、复制的全部病历资料包括：（1）门（急）诊病历和住院病历等住院病历；（2）体温单、医嘱单、住院志（入院记录、病程记录等）；（3）辅助检查报告单；（4）医学影像检查资料；（5）病理资料；（6）知情同意书、手术记录、麻醉记录等；（7）法律法规规定的其他病历资料。（注：现行法规已不再区分主观与客观病历，全部开放查阅复制。）87.简述“死亡病例讨论记录”的书写规范。【答案】（1）时间要求：患者死亡后一周内完成。（2）主持人：由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持。（3）参加人员：全科医护人员，必要时邀请医务科或其他科室人员。（4）内容：对诊断、治疗、抢救经过、死亡原因进行综合分析，总结经验教训，特别是针对诊疗过程中是否存在不足进行讨论。（5）记录：每人发言需详细记录，最后有总结意见。88.简述电子病历系统中“临床决策支持系统（CDSS）”在病历书写中的作用。【答案】（1）实时质控：在书写过程中提示缺项、逻辑错误（如性别与诊断不符）。（2）合理用药提醒：提示药物相互作用、禁忌证、剂量异常。（3）辅助诊断：根据输入的病历信息，推荐可能的诊断鉴别。（4）规范引导：引导医师按照标准模板或规范流程书写，减少随意性。（5）预警功能：对危急值、检验结果异常自动提示，防止漏诊。六、案例分析题89.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发腹痛2小时”急诊入院。入院后医师拟行“腹腔镜探查术”。术前签署了知情同意书。术后第3天，患者出现发热、腹痛加剧，医师考虑“吻合口瘘”，行二次手术。术后患者家属对第一次手术提出异议，要求封存病历。在封存病历过程中，发现第一次手术记录的手术开始时间为09:00，结束时间为10:30，而麻醉记录单上手术开始时间为09:15，结束时间为10:45。且病程记录中，术后第一天记录了“腹腔引流管通畅，引出淡红色液体”，但护理记录单上记载“引流管堵塞，无液体引出”。问题：（1）该病历存在哪些严重的书写缺陷？（2）这些缺陷在医疗纠纷中会产生什么法律后果？（3）针对此类问题，2026年规范要求采取哪些改进措施？【答案】（1）书写缺陷：A.时间逻辑不一致：手术记录与麻醉记录的手术起止时间严重不符（相差15分钟）。B.医护记录不一致：病程记录称引流管通畅，护理记录称堵塞，存在明显的矛盾，反映出查体不仔细或复制粘贴。C.术后观察记录不真实：在病情变化（发热、腹痛加剧）前，可能存在对病情的虚假描述或未及时发现。（2）法律后果：A.病历真实性存疑：矛盾记录会使患方及鉴定机构质疑病历的真实性，可能启动“病历真伪鉴定”。B.举证不能：若无法合理解释时间差异和内容矛盾，医院将承担举证不能的败诉风险。C.认定医疗过失：记录不一致可能被认定为医疗管理混乱，间接推定医疗机构存在过错。（3）改进措施：A.推广电子病历系统集成：手术麻醉系统与HIS系统对接，时间点由系统自动抓取，避免人工录入误差。B.强化医护沟通与查房：医师书写病程前应查阅护理记录，确保信息同源。C.严厉打击复制粘贴：利用AI质控工具自动比对医护记录差异，预警不一致项。D.实时环节质控：上级医师及质控员在病历归档前必须核查时间逻辑和内容一致性。90.案例二：李四，女，28岁，因“妊娠39周，阵腹痛”入院待产。入院记录中“既往史”项下空白，未记录有无药物过敏史。产程中因胎儿窘迫行急诊剖宫产。护士在执行医嘱时给予抗生素，患者发生过敏性休克（既往有青霉素过敏史，但未告知）。经抢救脱险。患者随后起诉医院。问题：（1）医师在书写入院记录时违反了哪些规范？（2）医院在知情同意和过敏史管理上存在哪些漏洞？（3）如何通过病历书写规范避免此类风险？【答案】（1）违反规范：A.缺项：既往史空白，未记录“未发现药物及食物过敏史”或具体过敏史。违反了病历书写完整性的要求。B.询问不仔细：对于产科患者，未重点询问药物过敏史，属于问诊过失。（2）管理漏洞：A.过敏史标识缺失：病历首页或电子病历系统中未设置醒目的过敏警示标识。B.术前核查不严：在给予抗生素前，未再次核对过敏史及皮试结果。（3）防范措施：A.强制必填项：电子病历系统将“过敏史”设为必填项，且必须选择“无”或具体药物名称，不能留空。B.醒目警示：一旦录入过敏药物，系统在所有开具医嘱界面自动弹出红色警示框。C.强化问诊规范：医师必须详细询问并记录过敏史，并在知情同意书、手术安全核查表中再次确认。D.抢救记录完善：抢救过程需详细记录，体现对过敏反应的及时识别和处理。91.案例三：王五，因“车祸致多发伤”入院。入院第10天，患者突然死亡。医师在患者死亡后第26小时补写了死亡记录和抢救记录，并在记录中注明“补记”。家属复印病历时发现补记时间与死亡时间间隔过长，质疑抢救的真实性。问题：（1）医师的行为是否符合规范？请说明理由。（2）抢救补记的规范要求是什么？（3）针对突发死亡，病历中还应完善哪些记录？【答案】（1）不符合规范。理由：根据规范，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。该医师在死亡后26小时补写，严重超出了法定时限。虽然注明了“补记”，但超时补记在法律上可能被视为