2026年病历书写规范考试题(附答案)

2026年病历书写规范考试题(附答案)一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.2026年最新修订的电子病历管理规范强调，电子病历的修改应当保留修改痕迹，修改记录必须包含（）。A.修改时间、修改人签名、修改内容B.修改时间、修改前内容、修改后内容C.修改人签名、修改前内容、修改理由D.修改时间、修改人电子签名、修改前后内容对比3.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过（）个字。A.10B.20C.25D.304.抢救记录是指抢救结束后，据实补记的记录，必须在抢救结束后（）内完成。A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.每天B.每2天C.每3天D.每周6.交（接）班记录、转科记录可代替（）。A.首次病程记录B.入院记录C.出院记录D.阶段小结7.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.立即8.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容不包括（）。A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.患者既往过敏史9.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.8D.1210.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.划线、涂改C.剪贴、删除D.覆盖、描红11.门诊病历记录应当由（）审阅确认。A.接诊医师B.科室主任C.护士长D.质控员12.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时13.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持、有关医务人员参加的，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.科主任B.主治医师C.经治医师D.上级医师14.知情同意书是指经治医师向患者告知医疗情况、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由（）签署相关医疗文书。A.护士B.患者本人或其授权人C.科室主任D.医务处15.住院病历内容包括（）、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院（或死亡）记录等。A.门诊病历B.门诊手册C.住院病历首页D.急诊病历16.对患者姓名、性别、出生日期、民族等基本信息的录入，应当（）。A.允许使用简写B.以身份证件为准C.以患者口述为准D.可以随意修改17.电子病历系统应当设置（）功能，防止未经授权的人员访问、修改或打印病历。A.自动备份B.身份认证C.智能提醒D.版本控制18.医嘱分为（）和临时医嘱。A.长期医嘱B.口头医嘱C.备用医嘱D.护理医嘱19.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，补记时间应（）。A.早于抢救开始时间B.准确对应抢救时间C.晚于抢救结束时间D.任意时间20.疑难病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、（）。A.患者家属意见B.具体讨论意见及主持人小结C.费用清单D.护理记录21.2026年规范特别强调，使用电子病历系统进行书写时，对于关键性医疗数据（如过敏史、诊断、手术名称），系统应进行（）校验。A.格式B.逻辑C.强制D.人工22.输血治疗同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的目的、方式、（）及可能产生的不良后果，并由患者签署是否同意输血的医学文书。A.费用B.血型C.经费来源D.血液来源23.住院病历首页应当严格按照《国家卫生健康委员会关于住院病历首页填写质量的规范》填写，各项诊断的符合情况需经（）确认。A.住院医师B.主治医师C.主任医师D.质控医师24.新入院患者，经治医师应当（）查看患者，并书写首次病程记录。A.在8小时内B.在12小时内C.在24小时内D.立即25.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求（）书写一次。A.每周B.每半月C.每月D.每两月26.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。必须在（）完成。A.手术当日B.手术前24小时内C.术前讨论时D.麻醉开始前27.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当（）。A.术后补记B.术中即时记录C.术前预估D.次日补全28.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式及（）等内容进行核对的记录。A.麻醉方式B.手术器械C.手术风险D.医疗费用29.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。报告单应当（）。A.由医师手写B.由护士转抄C.直接粘贴于病历中D.规范录入电子病历系统30.医师实施医疗措施时，若患者提出拒绝，医师应当告知患者拒绝医疗措施可能导致的后果，并由患者签署（）。A.拒绝医疗措施同意书B.自动出院告知书C.放弃治疗声明书D.病情知情书31.2026年规范要求，对电子病历的归档时间，原则上应当在患者出院后（）小时内完成。A.24B.48C.72D.12032.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但应当避免使用（）。A.英文B.拉丁文C.自造缩写D.希腊文33.表格式病历必须包含（）中要求的所有内容，不得有空项。A.入院记录B.首次病程记录C.住院志D.门诊病历34.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构（）审阅、修改并签名。A.护士长B.进修医师C.注册的医务人员D.科室秘书35.住院病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.30D.永久36.门（急）诊病历档案的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.30D.537.医疗机构打印的病历应当符合病历保存的要求。打印字迹应清楚可辨，内容应（）。A.简洁明了B.完整无误C.重点突出D.逻辑清晰38.2026年规范新增条款：利用人工智能技术辅助生成病历内容时，必须经（）审核确认后方可生效。A.系统管理员B.具有相应资质的医师C.科主任D.质控中心39.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书应当由其本人签署。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签署。A.主治医师B.法定代理人C.护理人员D.朋友40.产科病历中，新生儿出生记录应当由（）书写。A.助产士B.产科医师C.儿科医师D.护士长二、多项选择题（共20题，每题2分）1.病历书写应当遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.住院志内容包括（）。A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E.首次病程记录3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊疗经过及结果E.发病以来一般情况4.既往史应当记录患者过去的健康和疾病情况，内容包括（）。A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.预防接种史E.手术、外伤、输血史5.个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史中，家族史内容包括（）。A.父母B.兄弟姐妹C.子女D.配偶E.有遗传倾向的疾病6.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括（）。A.体温、脉搏、呼吸、血压B.皮肤、淋巴结C.头颈部D.胸部、腹部E.脊柱四肢、神经系统7.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应当写明（）。A.检查日期B.检查机构C.检查项目D.检查结果E.检查费用8.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者要求E.医保政策9.病程记录的内容可以包括（）。A.病情的演变情况B.辅助检查结果及分析判断C.诊疗操作经过D.采取的治疗措施及效果E.医嘱更改及理由10.上级医师查房记录内容包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.补充的病史和体征C.诊断依据与鉴别诊断的分析D.诊疗计划E.查房时间11.疑难病例讨论记录中，讨论意见应当包括（）。A.参加讨论人员的发言B.综合分析意见C.诊断结论D.治疗方案E.预后判断12.术前讨论记录内容包括（）。A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.术后注意事项13.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括（）。A.访视时间B.生命体征C.意识状态D.疼痛评分E.特殊情况记录14.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括（）。A.入院日期B.出院日期C.入院情况D.诊疗经过E.出院医嘱及注意事项15.死亡病例讨论记录内容包括（）。A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.讨论意见D.死亡原因分析E.经验教训16.电子病历系统应当设置（）等权限管理功能。A.修改B.复制C.查看D.打印E.导出17.下列哪些情况需要签署知情同意书？（）A.手术治疗B.特殊检查C.特殊治疗D.实验性临床医疗E.输血治疗18.病历书写中，关于时间的表述，下列说法正确的有（）。A.应当使用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.可以使用AM/PM表示E.可以使用中文数字表示时间19.医疗机构应当建立病历质量管理制度，包括（）。A.评价标准B.评价方法C.评价流程D.持续改进措施E.奖惩机制20.2026年规范强调，电子病历的归档管理应满足（）。A.不可篡改B.可追溯C.数据备份D.符合网络安全等级保护制度E.便于患者查阅三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（）2.病历书写过程中出现错字时，可以使用刀片刮除或涂改液覆盖。（）3.门诊病历可以由患者自己保管，也可以由医疗机构保管。（）4.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）5.住院病历中的所有记录都必须由执业医师亲自书写，实习生不得参与。（）6.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。（）7.手术记录必须有手术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。（）8.医师下达口头医嘱后，护士执行完毕后不需要再找医师补记。（）9.患者死亡后，死亡记录和死亡病例讨论记录可以合并书写。（）10.电子病历系统应当为患者建立电子病历索引，并能够通过索引调阅患者电子病历。（）11.知情同意书一旦签署，医疗机构即可实施医疗措施，无需再告知患者相关风险。（）12.住院病历首页中的诊断排序错误属于病历书写缺陷。（）13.复制病历功能在电子病历系统中是绝对禁止使用的。（）14.病历属于医疗文书，也是重要的法律证据。（）15.医疗机构因保管不善造成病历丢失、损毁，需要承担相应的法律责任。（）16.2026年规范允许使用语音识别技术直接生成病历，无需人工审核。（）17.输血治疗同意书签署后，如果输血过程中发生严重反应，医院概不负责。（）18.产科病历中，新生儿出生记录必须包含新生儿出生评分（Apgar评分）。（）19.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）20.医疗机构打印病历后，打印件不如手写病历具有法律效力。（）四、填空题（共15题，每题2分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，经________、________后形成的医疗文书。2.入院记录的要求之一是：对与本病有关的既往病史，应重点记录，与本次疾病虽无关系但仍在治疗中的疾病，应在________中记录。3.首次病程记录是指患者入院后由________书写的第一次病程记录。4.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化________书写病程记录，每天至少________次。5.主诉应当简明扼要，一般不超过________个字，原则上不能用________作为主诉。6.抢救记录是指抢救结束后，据实补记的记录，内容包括________、________、抢救措施及抢救结果。7.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术后诊断等）、________、________、术中发现及处理、手术经过等。8.术后首次病程记录需注明________、________、术后处理措施及术后应当特别注意观察的事项等。9.出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、________、出院情况、________及注意事项。10.死亡记录内容包括死亡时间、________、直接死亡原因、________、抢救经过、死亡原因等。11.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录________、________及修改内容。12.医嘱内容及起始、停止时间应当由________书写。医嘱不得涂改。13.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的________、________、替代医疗方案及相关费用，并由患者签署是否同意检查治疗的医学文书。14.病历书写应当规范使用________和________。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。15.2026年规范规定，电子病历归档后，原则上________修改。确需修改的，需经________批准并留痕。五、简答题（共5题，每题5分）1.简述《病历书写基本规范》中关于“主诉”书写的基本要求。2.请列举至少5种需要签署知情同意书的医疗活动。3.简述电子病历系统中“知情同意书”签署的流程及注意事项。4.简述“首次病程记录”与“入院记录”在内容和完成时限上的主要区别。5.根据2026年最新规范，简述病历复制（包括电子病历中的复制粘贴功能）的管理要求。六、案例分析题（共3题，每题10分包含计算）1.案例描述：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:00入院。入院后经治医师李某立即开具医嘱进行相关检查，并请心内科急会诊。10:30心内科医师王某会诊后建议急诊PCI治疗。11:00家属签署手术同意书。11:30患者进入导管室，12:30手术结束返回病房。术后李某医师于13:00补记了术前小结和首次病程记录，14:00补记了抢救记录（因术中曾出现室颤，经电除颤复律）。请根据病历书写规范，指出上述过程中存在的病历书写违规之处，并说明正确的做法。2.案例描述：某医院质控科抽查运行病历，发现一份由实习医师刘某书写的入院记录中，既往史栏记录为“否认高血压、糖尿病史”，但在体格检查中发现“双下肢水肿”，且入院诊断包含“慢性肾功能不全”。该病历经过带教医师陈某审阅并签名电子病历。此外，在病程记录中，连续三天的记录内容完全一致，仅在时间上不同。请分析该病历存在的问题，并阐述电子病历质控中如何防范此类问题。3.案例描述与计算：患儿，3岁，体重15kg。因“肺炎”入院，医嘱开具某抗生素静脉滴注。药品说明书显示该药儿童常规剂量为每日20mg/kg，分2次给药。药品规格为0.5g/支，需稀释至5%葡萄糖注射液50ml中滴注。(1)请计算该患儿每日的用药剂量（mg）。(2)请计算每次给药的剂量（mg）。(3)若使用=公式计算浓度，假设护士将1支药（0.5g=500mg）全部加入50ml液体中，请计算最终药物浓度（mg/ml），并判断该浓度是否适合该患儿的单次给药量（假设单次给药量为计算结果）。(4)结合病历书写规范，说明该药物配置及使用情况应如何记录在护理记录单中。参考答案与解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是最基本的时间要求。2.【答案】D【解析】电子病历的修改必须保留痕迹，以确保病历的真实性和法律效力。必须包含修改时间、修改人电子签名以及修改前后的内容对比，防止随意篡改。3.【答案】B【解析】主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数虽无绝对硬性限制，但原则上要求简明扼要，一般不超过20个字，能准确概括发病核心即可。4.【答案】B【解析】抢救记录因抢救紧迫，可先抢救后补记。补记时限为抢救结束后6小时内，且必须注明“补记”字样。5.【答案】C【解析】对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，可视情况延长，但一般不超过3天。6.【答案】A【解析】交（接）班记录、转科记录可代替首次病程记录，但不能代替入院记录。这些记录起到了承上启下的作用，包含了病例特点等关键信息。7.【答案】B【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下（如大手术复杂、术者疲劳），可由第一助手书写，术者签名，但时限不变。8.【答案】D【解析】术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等。患者既往过敏史属于入院记录的内容。9.【答案】B【解析】同第4题，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。10.【答案】A【解析】病历书写严禁刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，必须保持原记录可辨，使用双线划改并在旁签名。11.【答案】A【解析】门诊病历记录应当由接诊医师在诊疗结束时即时书写并审阅确认。12.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。13.【答案】A【解析】死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内进行，由科主任主持。14.【答案】B【解析】知情同意书必须由患者本人或其授权委托人（法定代理人）签署。15.【答案】C【解析】住院病历首页是病历的重要摘要，是住院病历内容的组成部分。16.【答案】B【解析】患者基本信息应当以身份证件为准，确保医疗安全及保险理赔等环节的准确性。17.【答案】B【解析】电子病历系统必须设置身份认证功能，确保只有授权人员才能操作。18.【答案】A【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。19.【答案】B【解析】口头医嘱补记时，时间应当准确对应下达口头医嘱时的抢救时间点，以保证医疗行为的真实时间线。20.【答案】B【解析】疑难讨论记录的核心是具体的讨论意见及主持人的小结意见，这是指导后续诊疗的关键。21.【答案】C【解析】2026年规范强调关键数据的强制校验，防止低级错误（如性别与诊断不符）。22.【答案】B【解析】输血治疗同意书需告知血型，这是输血安全的基本要素。23.【答案】D【解析】首页诊断符合情况等质控数据需经质控医师或科室质控小组确认。24.【答案】A【解析】新入院患者，经治医师应当在8小时内查看患者，并书写首次病程记录。25.【答案】C【解析】阶段小结要求每月书写一次。26.【答案】B【解析】术前小结必须在手术前24小时内完成。27.【答案】B【解析】麻醉记录应当术中即时记录，反映生命体征的实时变化。28.【答案】C【解析】手术安全核查（Time-out）内容包括核对患者、手术部位、方式及手术风险等。29.【答案】D【解析】辅助检查报告单应当规范录入电子病历系统，避免手写或转抄导致错误。30.【答案】A【解析】患者拒绝医疗措施时，应签署拒绝医疗措施同意书（或声明书），以明确责任。31.【答案】A【解析】2026年规范要求电子病历在患者出院后24小时内归档。32.【答案】C【解析】病历书写应规范，避免使用自造缩写，以免产生歧义。33.【答案】C【解析】表格式病历是住院志的一种形式，必须包含住院志要求的所有内容。34.【答案】C【解析】实习人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。35.【答案】C【解析】住院病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年。36.【答案】B【解析】门（急）诊病历档案保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。37.【答案】B【解析】打印病历应当内容完整无误，符合病历保存要求，与手写病历具有同等效力。38.【答案】B【解析】AI辅助生成的内容仅作为参考，必须由具有资质的医师审核确认后才能作为正式病历生效。39.【答案】B【解析】无民事行为能力人，由其法定代理人签署。40.【答案】B【解析】新生儿出生记录由产科医师书写，助产士可书写产程记录。二、多项选择题1.【答案】ABCDE【解析】病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.【答案】ABCD【解析】住院志包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。首次病程记录虽重要，但通常单列。3.【答案】ABCDE【解析】现病史包含发病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况。4.【答案】ABCDE【解析】既往史包含一般健康、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、过敏史等。5.【答案】ABCE【解析】家族史主要记录有遗传倾向的疾病，通常涉及父母、兄弟姐妹、子女。配偶通常不作为家族史的遗传学重点，除非是近亲结婚等特殊情况，但常规主要指直系血亲。6.【答案】ABCDE【解析】体格检查应系统全面，包括生命体征及各系统检查。7.【答案】ACD【解析】辅助检查记录应写明检查日期、检查项目、检查结果。检查机构通常在报告单抬头，入院前做的检查若非本院，可注明机构，但核心是日期、项目、结果。8.【答案】ABC【解析】首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（含诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。9.【答案】ABCDE【解析】病程记录内容广泛，包括病情演变、辅助检查分析、操作经过、治疗措施、医嘱更改等。10.【答案】ABCDE【解析】上级医师查房记录需体现查房人信息、补充体征、诊断分析、诊疗计划及时间。11.【答案】ABCDE【解析】讨论意见包括各方发言、综合意见、结论、方案及预后。12.【答案】ABCDE【解析】术前讨论涵盖术前准备、指征、方案、风险防范、术后注意。13.【答案】ABCDE【解析】麻醉术后访视记录包括访视时间、生命体征、意识、疼痛及特殊情况。14.【答案】ABCDE【解析】出院记录包括出入院时间、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱。15.【答案】ABCDE【解析】死亡讨论包括讨论时间、人员、意见、死因分析、经验教训。16.【答案】ACDE【解析】电子病历权限包括查看、修改、打印、导出等。复制功能需严格限制，不作为通用权限随意开放。17.【答案】ABCDE【解析】手术、特检、特治、实验性医疗、输血等均需知情同意。18.【答案】AB【解析】病历书写时间使用24小时制，记录到分钟。19.【答案】ABCDE【解析】病历质量管理需建立标准、方法、流程、改进措施及奖惩机制。20.【答案】ABCDE【解析】电子病历归档需满足不可篡改、可追溯、备份、安全及便民要求。三、判断题1.【答案】对2.【答案】错【解析】严禁刮、粘、涂。3.【答案】对【解析】门诊病历可由患者保管（自管）或医疗机构保管（建档）。4.【答案】对5.【答案】错【解析】实习医务人员可以书写，但需经注册医师审阅签名。6.【答案】对7.【答案】对8.【答案】错【解析】口头医嘱执行后必须即刻补记。9.【答案】错【解析】死亡记录和死亡病例讨论记录是两个独立的文书，不能合并。10.【答案】对11.【答案】错【解析】签署同意书不意味着免责，且过程中若出现新情况需再次告知。12.【答案】对13.【答案】错【解析】在特定质量控制下，合理的复制（如复制阴性检查结果）是允许的，但严禁整段复制粘贴导致失实。14.【答案】对15.【答案】对16.【答案】错【解析】AI生成内容必须经人工审核。17.【答案】错【解析】签署同意书不代表医院对过失免责。18.【答案】对19.【答案】对20.【答案】错【解析】打印病历与手写病历具有同等法律效力。四、填空题1.【答案】医疗机构的审核；归档2.【答案】现病史3.【答案】经治医师4.【答案】随时；15.【答案】20；诊断名称6.【答案】抢救时间；抢救措施7.【答案】手术名称；手术者8.【答案】手术时间；手术名称9.【答案】诊疗经过；出院诊断10.【答案】死亡原因；最后诊断11.【答案】修改时间；修改人签名12.【答案】执业医师13.【答案】风险；注意事项14.【答案】中文；医学术语15.【答案】不得；医疗管理部门五、简答题1.【答案】(1)简明扼要，一般不超过20个字。(2)应当使用医学术语，体现症状/体征+持续时间。(3)原则上不能用诊断名称或检查结果代替主诉（除非确无症状，如“体检发现胆囊结石1周”）。(4)时间表述应准确，如“2天”而非“多日”。2.【答案】(1)手术治疗；(2)特殊检查（如内镜、造影等）；(3)特殊治疗（如化疗、放疗等）；(4)实验性临床医疗；(5)输血治疗；(6)麻醉；(7)使用高费用或自费药品/耗材。3.【答案】流程：医师在系统内调出知情同意书模板->填写具体告知内容（风险、方案等）->打印或通过电子签名板->患者/授权人阅读并签署（电子签名或手写签名）->医师签署->归档。注意事项：(1)告知内容必须针对具体患者病情，不能千篇一律。(2)签署时间必须精确到分钟。(3)必须明确签署人的身份（患者本人、授权人或法定代理人）。(4)电子签名必须符合《电子签名法》要求，确保不可篡改。4.【答案】(1)内容区别：首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划，侧重于对入院时的分析和计划；入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史等全套病历资料，侧重于收集患者的完整信息。(2)时限区别：首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成；入院记录要求在患者入院后24小时内完成。5.【答案】(1)严禁复制来自其他患者的病历资料。(2)在同一患者病历中，复制粘贴仅限于相对固定的信息（如家族史、既往史中无变化的部分），且必须核实。(3)病程记录中严禁整段复制粘贴，尤其是症状、体征、查体情况，必须体现病情的动态变化。(4)电子病历系统应设置“复制粘贴”的预警或审计功能，对高频复制行为进行监控。(5)质控部门应重点检查复制粘贴导致的“男女性别混淆”、“左右侧错误”、“时间逻辑错误”等典型问题。六、案例分析题1.【答案】存在的违规之处：(1)首次病程记录完成时间违规：李某医师于13:00补记首次病程记录。规范要求首次病程记录应在患者入院后8小时内完成