2026年护理文书书写规范考试试卷及答案

2026年护理文书书写规范考试试卷及答案一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年护理文书书写最新标准，护理文书书写应当遵循的基本原则不包括（）。A.客观B.真实C.评估D.准确2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时4.体温单的书写规范中，关于物理降温后的体温记录，下列描述正确的是（）。A.以红圈“O”表示，用红色虚线连接B.以红叉“×”表示，用红色实线连接C.以蓝点“●”表示，用蓝色实线连接D.不需要记录，直接记录实际体温即可5.长期医嘱的有效时间一般为（）。A.12小时以上B.24小时以上C.48小时以上D.医生注明停止时间为止6.临时医嘱有效时间一般为（）。A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.仅在指定时间内有效，过期未执行则失效7.护理记录单中，PIO格式中的“P”指的是（）。A.措施B.评估C.问题D.评价8.在电子病历系统中，护理文书书写的签名方式要求是（）。A.打印姓名后手工签字B.使用经过认证的电子签名C.仅需输入工号密码即可，无需特殊签名D.护士长代签9.关于“重整医嘱”的描述，下列哪项是正确的？（）A.患者转科时需要重整医嘱B.医嘱开错时需要重整医嘱C.长期医嘱超过3页时需要重整医嘱D.术后第一天必须重整医嘱10.交班报告书写时，关于“死亡”患者的记录，应在（）栏目内用红笔书写。A.诊断B.既往史C.出入量D.死亡时间及原因10.护理记录中描述患者瞳孔时，记录规范是（）。A.左/右，直径大小，对光反射B.直径大小，左/右，对光反射C.对光反射，左/右，直径大小D.只记录直径大小即可11.患者入院时间精确到（）。A.小时B.分钟C.秒D.无要求12.在书写病历时，如出现错字，应在错字上（）。A.涂改B.刮擦C.用双横线划去，并在修改处签全名和日期D.用修正液覆盖13.关于“手术清点记录单”，下列哪项内容必须由巡回护士和洗手护士共同核对并签名？（）A.患者姓名B.手术间号C.纱布、缝针等器械敷料的数量D.麻醉方式14.下列哪种情况不需要在护理记录单中记录？（）A.患者拒绝治疗B.患者情绪突然变化C.护士常规的晨间护理问候D.患者出现药物过敏反应15.在电子体温单上，呼吸的绘制符号通常使用（）。A.红色圆点B.蓝色圆点C.红色叉D.蓝色“×”或数字16.护理过程中，若患者发生跌倒，护士应在（）小时内完成不良事件报告及护理记录。A.6B.12C.24D.4817.新生儿体温单的体温记录，除体温外，还应重点记录（）。A.喂奶量B.睡眠时间C.体重D.排泄次数18.出院护理记录应在患者（）完成。A.离院前B.离院后24小时内C.离院当时D.医生开出院医嘱后即刻19.医嘱执行后，护士应在执行单上签名的准确时间应为（）。A.医生开医嘱的时间B.护士看到医嘱的时间C.护士实际执行医嘱的时间D.护士长查房的时间20.关于疼痛评估记录，下列说法错误的是（）。A.使用规范的评估量表如NRS或FLACCB.记录疼痛的部位、性质、持续时间C.只有当患者主诉疼痛时才记录D.采取镇痛措施后需复评并记录二、多项选择题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.护理文书应当具有的法律效力特征包括（）。A.客观性B.真实性C.准确性D.完整性E.及时性2.下列属于护理文书范畴的有（）。A.体温单B.医嘱单C.病程记录中的护理记录D.手术清点记录E.病理报告单3.关于护理记录的书写要求，正确的是（）。A.文字工整、字迹清晰B.语句通顺、标点正确C.使用医学术语D.可以使用通用的外文缩写E.必须使用黑色签字笔4.在电子病历系统中，关于医嘱处理，护士应做到（）。A.仔细核对医嘱内容B.有疑问时及时与医生沟通C.确认无误后立即执行D.执行后及时在系统中点击“执行”并签名E.临时医嘱需在规定时间内执行5.护理记录单中，病情动态记录的内容应包括（）。A.患者的主观感受B.护士观察到的客观体征C.采取的护理措施D.患者的心理状态E.护士的个人主观推测6.下列情况中，需要书写护理记录单的有（）。A.病危、病重患者B.手术后患者C.发生病情变化的患者D.接受特殊检查或治疗的患者E.病情稳定的慢性病患者7.关于出入量记录，正确的做法是（）。A.准确记录摄入量和排出量B.固体食物需换算成含水量记录C.尿量、呕吐量、引流量等需精确计量D.每班小结，每24小时总结E.颜色、性质异常时需描述8.手术安全核查表单中，核查的时机包括（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后回病房时E.术前一天访视时9.下列关于护理文书书写的时限要求，说法正确的有（）。A.住院病历首次护理评估应在入院后4小时内完成B.病危患者护理记录至少每天记录1次C.病重患者护理记录至少每2天记录1次D.抢救记录应在抢救结束后6小时内补记E.出院小结应在患者出院时完成10.护理记录中，需要记录过敏史的内容包括（）。A.过敏药物名称B.过敏反应的症状C.发生过敏的时间D.过敏的严重程度E.家属是否有过敏史11.在书写护理文书时，关于“页码”的说法，正确的有（）。A.电子病历系统自动生成B.手写病历需逐页编写页码C.页码必须连续D.缺页时需在备注中说明E.页码可以涂改12.关于“压疮风险评估记录”，正确的是（）。A.入院时即进行评估B.病情变化时随时评估C.高危患者每周至少评估1-2次D.评估结果需告知患者或家属E.预防措施需在护理计划中体现13.下列哪些情况需要在体温单上使用红笔记录？（）A.入院时间B.出院时间C.死亡时间D.转科时间E.手术时间14.护理文书中，关于“复制粘贴”功能的限制，下列说法正确的有（）。A.严禁整段复制粘贴B.可以复制相同患者的同类护理问题，但需修改具体数据和时间C.不同患者之间严禁复制D.复制后必须重新核对内容的准确性E.为了提高效率，鼓励使用模板复制15.患者转科时，护理文书交接内容包括（）。A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.交接班记录E.贵重药品交接记录三、判断题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.护理文书是病历资料的重要组成部分，具有法律效力，必须严肃对待。（）2.实习护士、试用期护士书写的护理记录，不需要注册护士审阅修改，只要内容真实即可。（）3.电子病历系统中，护士修改自己的记录时，系统应当保留修改痕迹和修改时间。（）4.长期医嘱内容过多时，可以只在最后一行签名，不需要每页都签名。（）5.患者拒绝测量体温，护士应在体温单上注明“拒测”，并在护理记录中说明情况。（）6.临时备用医嘱（SOS）有效期为12小时，过期未执行则自动失效。（）7.护理记录应当体现“以患者为中心”的服务理念，记录患者的身心整体情况。（）8.手术清点记录中，器械、敷料清点无误后，只需巡回护士签名即可。（）9.护士在执行口头医嘱时，必须复述一遍，经医生确认无误后方可执行，并保留安瓿备查。（）10.24小时出入量总结时，如果总量计算错误，可以用刀片刮擦后重新填写。（）11.新入院患者的护理评估，只需记录生理指标，无需评估心理社会状况。（）12.门诊病历可以由患者自己保管，住院病历必须由医疗机构保管。（）13.护理记录中出现错别字时，可以将错字圈出，在旁边写上正确的字即可。（）14.危重患者护理记录应当根据护理级别、病情变化随时记录，至少每班记录一次。（）15.静脉输液过程中发生静脉炎，只需在护理记录中记录处理措施，不需要记录具体的炎症表现。（）16.死亡时间是指患者心脏停止跳动的时间，而不是医生宣布死亡的时间。（）17.护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（）18.患者请假外出的时间，不需要在体温单和护理记录中体现。（）19.术前护理记录应重点记录术前准备情况、患者心理状态及健康教育内容。（）20.医疗机构打印病历后，打印的纸质病历必须经手写签名才能生效。（）四、填空题（本大题共10小题，每小题1分，共10分）1.护理文书书写应当遵循________、________、________、________、________的原则。2.住院病历书写应当使用________色墨水，特殊记录（如体温单上某些项目）可使用________色墨水。3.长期医嘱内容包括：医嘱________、医嘱________、剂量、用法、医师签名、执行时间、护士签名。4.临时医嘱有效时间在________小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般只执行________次。5.体温单上，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，________以蓝“○”表示。6.护理记录单是指护士在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，包括________记录和________记录。7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。8.电子签名是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中________的数据。9.手术清点记录单应当在手术结束后________完成。10.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用________色墨水标注“取消”字样并签名。五、名词解释（本大题共5小题，每小题3分，共15分）1.护理文书2.医嘱3.长期医嘱4.临时医嘱5.护理病程记录六、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分）1.简述护理记录书写的基本要求。2.简述在电子病历系统中，护士处理医嘱的“三查八对”内容。3.简述手术安全核查（Time-out）的步骤及记录要求。4.简述发生护理不良事件后，护理文书的书写原则。七、综合案例分析题（本大题共2小题，每小题17.5分，共35分）1.案例一：患者李某，男，65岁，因“突发左侧肢体无力3小时”于2026年5月20日10:00入院。入院时T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP160/95mmHg。神志清楚，言语流利，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力2级。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食，测血压q6h，阿司匹林肠溶片100mgpost，活血化瘀药物治疗。5月20日16:00，护士巡视病房，发现患者言语含糊，左侧肢体肌力降至1级，立即通知医生。5月21日08:00，患者病情稳定，神志清楚，左侧鼻唇沟稍浅，左侧肢体肌力3级。请根据上述案例，书写该患者5月20日10:00（首次护理记录）、5月20日16:00（病情变化记录）、5月21日08:00（护理记录）的护理记录单内容。2.案例二：患者王某，女，30岁，因“化脓性阑尾炎”于2026年6月1日在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术”。术后返回病房，医嘱：二级护理，禁食水，抗感染、补液治疗。术后第一天腹腔引流管引出暗红色血性液体50ml。6月2日10:00，患者主诉伤口疼痛难忍，NRS评分7分，测体温38.2℃。护士遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpo，并指导患者取舒适体位。6月2日14:00，复测体温37.5℃，NRS评分3分，主诉疼痛减轻。请根据护理文书书写规范，回答以下问题：(1)在体温单上，如何记录该患者6月2日的体温和术后时间？(2)书写6月2日10:00和14:00的护理病程记录（PIO格式）。(3)若患者24小时总入量为2500ml，出量为1800ml（其中尿量1500ml，引流300ml），请列出出入量总结的计算公式，并用LaTex公式表示平衡量。参考答案与详细解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】护理文书书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整。“评估”是护理程序中的一个步骤，但不是文书书写的基本原则术语。文书是对评估结果的记录，而非原则本身。2.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。再次或多次入院记录同样遵循此规定。3.【答案】B【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是法律允许的特殊情况下的补记时限。4.【答案】A【解析】物理降温或药物降温后30分钟测量的体温，以红圈“O”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。下一次测得的体温仍与降温前体温相连。5.【答案】D【解析】长期医嘱指有效时间在24小时以上，医嘱自开出时起，直至医生注明停止时间为止。6.【答案】D【解析】临时医嘱指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。有的临时医嘱需立即执行（st），有的限定执行时间。7.【答案】C【解析】PIO格式中，P（Problem）代表护理问题，I（Intervention）代表护理措施，O（Outcome）代表结果。8.【答案】B【解析】电子病历的签名必须使用经过国家电子认证机构认证的、可靠的电子签名，具有与手写签名同等的法律效力。9.【答案】A【解析】重整医嘱通常在患者转科、手术后或长期医嘱单页数过多且排列混乱时进行，目的是为了清晰。选项A是常见的标准操作之一。选项C“超过3页”并非硬性标准，通常根据医院具体规定，但转科时必须重整是通用的。10.【答案】D【解析】交班报告书写时，死亡患者应在死亡时间及原因栏目内用红笔书写，以示醒目和区别。11.【答案】A【解析】根据规范，入院时间应当精确到分钟。但在某些旧规范或特定情况下，部分记录可能只要求到小时，但最新的《电子病历应用管理规范》要求关键时间点如入院、手术、抢救开始/结束时间等均应精确到分钟。注：本题若按最严格标准应为分钟，但选项B为分钟，选项A为小时。根据2026年展望趋势，精确到分钟是标准，故选B。（注：原题选项设置有歧义，此处更正为：通常入院记录时间精确到分钟。但在单选第11题中，若选项只有小时和分钟，选分钟更符合当前及未来规范。）修正第11题答案解析：2026年标准下，所有医疗行为时间记录均应精确到分钟。重新确认第11题选项：A.小时B.分钟。答案选B。12.【答案】C【解析】病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。13.【答案】C【解析】手术清点记录的核心是物品清点。纱布、缝针、器械等敷料和器械的数量必须由巡回护士和洗手护士（器械护士）在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合后共同核对并签名。14.【答案】C【解析】常规的晨间护理问候若无特殊病情变化或特殊情况，一般不属于必须记录在护理病程记录中的内容，除非有特定的健康教育或患者反馈。选项A、B、D均属于异常或重要事件，必须记录。15.【答案】D【解析】在体温单上，呼吸通常使用数字记录，相邻两次呼吸次数用蓝线相连，或使用蓝色“×”表示，具体视医院规范而定，但最常见的是数字连线或特定符号。选项D较为通用。注：多数医院体温单呼吸栏直接写数字，或用蓝色“×”连接。16.【答案】C【解析】不良事件发生后，护士应立即口头报告，并在24小时内完成书面报告及护理记录。17.【答案】C【解析】新生儿体温单除记录体温外，体重是必须重点记录的监测指标，通常每天记录一次。18.【答案】A【解析】出院护理记录应在患者离开医院前（即出院当日）完成，确保护理措施落实到位。19.【答案】C【解析】医嘱执行时间必须是护士实际执行操作的时间，这是法律追溯的依据，不能提前或推后。20.【答案】C【解析】疼痛评估应作为第五生命体征进行常规评估，不仅仅在患者主诉时才记录。无痛痛患者也应记录评估结果（如0分）。二、多项选择题1.【答案】ABCDE【解析】护理文书作为法律证据，必须具备客观、真实、准确、完整、及时这五个基本特征。2.【答案】ABCD【解析】护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单（含病程记录）、手术清点记录等。病理报告单属于辅助检查结果，不属于护理文书书写范畴（虽然护士要查阅，但不是护士书写的）。3.【答案】ABCD【解析】书写要求包括文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确、使用医学术语和通用的外文缩写。墨水颜色方面，住院病历通常使用蓝黑或黑色墨水，不是必须黑色，且电子病历无此限制。故E不完全准确。4.【答案】ABCDE【解析】医嘱处理的完整流程：核对->有疑问沟通->确认执行->系统签名->按时完成。5.【答案】ABCD【解析】护理记录应包括患者的主观感受、客观体征、护理措施、心理状态。不能包含护士的主观推测（E），必须基于观察事实。6.【答案】ABCD【解析】病危、病重、手术后、病情变化、特殊检查治疗患者均需书写护理记录。病情稳定的慢性病患者通常不需要频繁书写护理病程记录，除非有变化。7.【答案】ABCDE【解析】出入量记录要求准确、换算固体含水量、精确计量、班小结日总结、描述颜色性质。8.【答案】ABC【解析】根据《手术安全核查制度》，核查分为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个步骤。9.【答案】ADE【解析】首次护理评估应在入院后4小时内（或24小时内，视医院等级和急诊/病房而定，通常病房为24h，急诊抢救室即刻）。B和C错误：病危患者应根据病情变化随时记录，至少每天记录；病重患者至少每2天记录一次是错误的，通常也是每天或视病情。D正确：抢救补记6小时。E正确。10.【答案】ABCD【解析】过敏史记录包括药物名称、反应症状、发生时间、严重程度。家属过敏史属于家族史，通常记录在入院记录中，护理记录主要关注患者本人过敏情况，但作为全面评估，记录家属过敏史也有价值，不过核心是ABCD。此处选ABCD更为严谨。11.【答案】ABC【解析】电子病历自动生成页码，手写需逐页编写且连续。缺页需说明，不能涂改。12.【答案】ABCDE【解析】压疮风险评估要求入院时、病情变化时、高危定期评估、告知家属、制定措施。13.【答案】ABCDE【解析】在体温单40℃-42℃横线之间，使用红笔竖向填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等时间。14.【答案】BCD【解析】严禁整段复制（A错）。不同患者严禁复制（E错）。复制同类问题需修改数据（B对），复制后必须核对（C对）。15.【答案】ABCDE【解析】转科交接应包括所有护理相关文书和实物。三、判断题1.【答案】√2.【答案】×（实习、试用期护士书写的记录，必须由注册护士审阅、修改并双签名。）3.【答案】√4.【答案】×（长期医嘱过多时，需要重整医嘱，重整后签名。未重整前，每页均需签名或按规定执行，不能只签最后一行。）5.【答案】√6.【答案】×（临时备用医嘱（SOS）有效期为12小时，过期未执行则用红笔写“未用”。）7.【答案】√8.【答案】×（必须由巡回护士和洗手护士双人签名。）9.【答案】√10.【答案】×（严禁刮擦，应按修改规范处理。）11.【答案】×（必须进行整体评估，包括心理社会。）12.【答案】√13.【答案】×（应双横线划去，签写日期和姓名，不能只圈出旁边写。）14.【答案】√15.【答案】×（必须记录具体的炎症表现，如红肿热痛范围、是否有条索状物等。）16.【答案】√17.【答案】√18.【答案】×（患者请假外出属于离院管理，需记录离院和返院时间，并交待注意事项。）19.【答案】√20.【答案】√四、填空题1.客观；真实；准确；及时；完整2.蓝/黑；红3.内容；时间4.24；一5.肛温6.住院护理；手术护理（或：危重护理；一般护理）注：此处通常指“护理记录单”包含的内容，如一般患者记录和危重患者记录，或者按时间顺序。标准答案填：危重患者护理记录；一般患者护理记录。7.68.内容9.即时10.红五、名词解释1.护理文书：是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历资料的重要组成部分，客观记录患者病情变化、护理措施及效果，具有法律效力。2.医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱，是护士执行治疗和护理的依据。3.长期医嘱：指有效时间在24小时以上，医嘱自开出时起，直至医生注明停止时间为止的医嘱。4.临时医嘱：指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般只执行一次的医嘱，包括指定时间的临时医嘱和立即执行的临时医嘱（st）。5.护理病程记录：是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者病情变化、护理措施、效果评价等，根据患者情况可分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。六、简答题1.简述护理记录书写的基本要求。答：(1)客观、真实、准确、及时、完整。(2)文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。(3)使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。(4)书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改日期、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(5)按照规定格式和内容书写，并有执行护士签名。(6)实习护士、试用期护士书写的记录，应当经过注册护士审阅、修改并签名。(7)抢救补记应在6小时内完成。2.简述在电子病历系统中，护士处理医嘱的“三查八对”内容。答：三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（注：在处理医嘱时，还需核对医嘱内容的准确性、合理性及是否有配伍禁忌等。）3.简述手术安全核查（Time-out）的步骤及记录要求。答：步骤：(1)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。(2)手术开始前（切皮前）：暂停（Time-out），三方共同核对患者身份、手术方式、手术部位、手术体位等，确认无误后方可开始手术。(3)患者离开手术室前：三方共同核对患者身份、实际手术名称、清点手术用物、确认标本等。记录要求：每一步核查确认无误后，均需在《手术安全核查表》上由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同签名。4.简述发生护理不良事件后，护理文书的书写原则。答：(1)实事求是原则：客观记录事件发生的时间、地点、经过、患者当时的情况及采取的急救措施。(2)不掩饰、不伪造：严禁修改、伪造、隐瞒相关记录。(3)及时记录：立即记录护理过程，抢救补记在6小时内完成。(4)连续