2026年医生病历书写规范与考试题含答案

2026年医生病历书写规范与考试题含答案第一部分：单项选择题（共50题，每题1分）1.根据2026年病历书写规范，病历书写应当遵循的基本原则中，不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时2.入院记录应在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时3.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时5.主诉的书写原则，下列哪项是正确的？A.应注明发病的时间B.应使用诊断术语C.不得超过20个字D.必须列出伴随症状E.应使用英文缩写6.现病史中，对于既往治疗情况的描述，应重点记录？A.仅记录有效药物B.药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应C.仅记录中药治疗D.仅记录手术治疗E.仅记录在本次医院的治疗7.既往史中，最重要的内容是？A.出生地、居留地B.烟酒嗜好C.曾患疾病、手术外伤史D.职业及工作环境E.输血史8.关于“过敏史”的记录，下列说法错误的是？A.必须明确过敏源名称B.必须描述过敏反应的症状及严重程度C.如无过敏史，可写“未详”D.如曾过敏但具体药物不详，应写“具体药物不详”E.青霉素过敏必须用红笔注明9.体格检查部分，对于胸部检查的描述，下列哪项不符合规范？A.按视、触、叩、听顺序进行B.左右对比检查C.记录异常体征和正常的阴性体征D.只记录阳性体征E.使用规范医学术语10.诊断书写规范中，关于诊断名称的要求是？A.可使用英文缩写B.应使用国际标准分类名称（如ICD-11）C.可使用通俗名称D.可使用症状作为诊断E.可使用“待查”作为最终诊断11.日常病程记录的频率要求是？A.每天至少一次B.病危患者每天一次，病重患者至少2天一次C.病危患者随时记录，每天至少一次，病重患者至少2天一次，稳定患者至少3天一次D.稳定患者每周一次E.手术后患者每天一次12.上级医师查房记录，主治医师首次查房记录应在患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.1周13.主任医师（副主任）首次查房记录应在患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.7天14.交接班记录应当在什么时候完成？A.交班前完成B.接班后24小时内完成C.交班前完成，接班后及时审阅、修改并确认D.下班前完成E.第二天完成15.转科记录，由谁书写？A.转出科室医师B.转入科室医师C.双方医师共同书写D.护士书写E.实习医师书写16.阶段小结的时限要求是？A.住院时间满10天B.住院时间满15天C.住院时间满30天D.住院时间满60天E.任何时间均可17.抢救记录的抢救时间应精确到？A.分钟B.小时C.秒D.无需精确E.10分钟18.手术记录应在术后什么时候完成？A.立即B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.出院前19.手术记录必须由谁书写？A.第一助手B.主刀医师C.实习医师D.任何参加手术的医师E.麻醉医师20.术后首次病程记录应由谁书写？A.主刀医师B.参加手术的医师C.经治医师D.值班医师E.护士长21.麻醉记录应在术后多少小时内完成？A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时22.出院记录应在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.一周内23.死亡记录应在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即24.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.1个月E.48小时25.电子病历系统应当设置什么功能，以保障病历书写的真实性？A.自动保存功能B.身份识别功能C.修改痕迹保留功能D.复制粘贴功能E.语音输入功能26.医嘱不得在什么时间开具？A.查房时B.抢救结束后C.医生下班后D.患者要求时E.医嘱内容必须清晰、准确，无时间限制，但需注明时间27.临时长期医嘱（ST）的有效期通常为？A.12小时B.24小时C.48小时D.医生停止时E.仅执行一次28.关于病历的复制，下列哪项说法是正确的？A.患者本人可复印全部病历B.代理人可复印全部病历C.死亡患者近亲属可复印全部病历D.保险公司可复印客观病历E.任何人均可复印29.病历书写中出现错字时，正确的修改方式是？A.涂改B.刮擦C.贴覆盖D.在错字上划双线，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名E.删除重写30.表格式病历必须包含哪些要素？A.固定的栏目B.患者填写的内容C.医师签名D.日期和时间E.以上都是31.输血治疗知情同意书应在输血前多久签署？A.输血当时B.输血前24小时C.输血前任何时间，只要在输血前即可D.输血前即刻E.入院时32.特殊检查（如CT、MRI）知情同意书应由谁签署？A.只需操作医师B.只需经治医师C.经治医师与操作医师共同签署或由实施操作的医师签署D.科主任E.护士33.辅助检查报告单的诊断结果，在病程记录中应如何体现？A.不需要体现B.仅在结果异常时记录C.必须记录结果，并进行分析，指导临床决策D.仅粘贴报告单E.仅记录正常结果34.对于疑似职业病患者的病历，处理原则是？A.按普通病历处理B.封存保管C.向卫生行政部门报告D.告知患者并建议去指定机构诊断E.销毁35.2026年规范强调，对于AI辅助生成的病历内容，医师必须？A.直接采用B.审核并确认C.修改后删除AI标记D.仅作为参考，不录入正式病历E.替代人工书写36.门（急）诊病历记录应当由谁书写？A.接诊医师B.挂号员C.导医D.患者E.护士37.急诊留观记录，留观时间超过多少小时应书写留观病历？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.8小时38.再次或多次入院记录，是指患者？A.同一疾病再次入院B.任何原因再次入院C.同一科室再次入院D.2年内再次入院E.1个月内再次入院39.病历排序中，体温单应排在？A.最前面B.最后面C.医嘱单后面D.病程记录后面D.任意位置40.医师在电子病历系统中修改病历的权限，应当在什么时间之后失效？A.出院后B.病历归档后C.患者死亡后D.上级医师审签后E.医生离职后41.下列哪项不是“知情同意书”必须包含的内容？A.患者病情B.医疗措施C.医疗风险D.医疗费用报销比例E.替代医疗方案42.住院病历的首页填写质量，直接关系到？A.医生绩效B.DRGs/DIP分组与付费C.护士排班D.药房发药E.患者出院速度43.对取得医师执业证书但未注册医师执业地点的医师，其医疗文书书写？A.有效B.无效C.需上级医师签名后有效D.需医务处批准后有效E.仅限门急诊44.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当？A.独立负责B.经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.仅作为草稿D.不计入正式病历E.由患者审阅45.住院号的管理要求是？A.一人一号B.一科一号C.一年一号D.随机分配E.可重复使用46.下列关于“现病史”起病情况的描述，错误的是？A.起病时间B.起病急缓C.可能的病因或诱因D.主要症状及其演变情况E.家族遗传史47.体格检查中，关于淋巴结的描述，应记录？A.仅记录肿大的淋巴结B.全身淋巴结群的大小、质地、活动度、压痛等C.仅记录颈部淋巴结D.仅记录锁骨上淋巴结E.仅记录腹股沟淋巴结48.术前讨论记录，应当在手术前多少时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5个工作日E.术前即刻49.新开展的手术，必须经过？A.科主任同意B.医务处审批C.伦理委员会审查D.患者同意E.院领导批准50.病历保管期限，门诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年E.永久第二部分：多项选择题（共20题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写中，属于“客观资料”的有？A.患者的主诉B.体格检查发现C.辅助检查结果D.医师的分析判断E.患者的既往史陈述2.下列哪些情况需要在病程记录中及时记录？A.病情变化B.辅助检查结果回报C.重要的治疗措施D.医嘱更改E.患者及家属的情绪变化3.病程记录中，关于“诊断依据”的描述，应包括？A.病史特点B.查体阳性体征C.辅助检查支持点D.鉴别诊断要点E.排除诊断的依据4.需要签署知情同意书的医疗活动包括？A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血E.实验性临床医疗5.电子病历的书写要求，下列说法正确的有？A.使用经认证的电子签名B.修改时保留修改痕迹C.可以随时修改归档后的病历D.建立分级授权管理E.定期备份6.下列哪些属于病历书写中的“重大过错”？A.伪造病历B.篡改病历C.拒绝为患者提供复印病历服务D.未在规定时间内完成抢救记录补记E.错别字7.住院病历内容包括？A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.体温单8.下列关于“主诉”的描述，正确的有？A.简明扼要B.一般不超过20个字C.应注明症状或体征+持续时间D.不应使用诊断术语E.应使用英文缩写9.体格检查的基本方法包括？A.视诊B.触诊C.叩诊D.听诊E.嗅诊10.病历中“家族史”应记录？A.父母、兄弟、姐妹健康状况B.有无遗传性疾病C.有无同类疾病D.父母已故者的死因E.配偶健康状况11.术前讨论记录的内容应包括？A.术前诊断B.手术指征C.拟行手术名称D.术中注意事项E.可能出现的并发症及应对措施12.抢救记录的内容应包括？A.抢救时间B.抢救措施C.参加抢救的医务人员姓名D.抢救效果E.患者家属意见13.死亡记录的内容应包括？A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.患者最后遗嘱14.出院记录的内容应包括？A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.出院医嘱E.出院时情况15.病历复印中，申请人需提供哪些证明材料？A.患者本人有效身份证件B.代理人有效身份证件及代理关系法定证明材料C.死亡患者近亲属的有效身份证件及法定关系证明材料D.保险合同E.单位介绍信16.下列哪些情况属于“特殊治疗”？A.化疗B.放疗C.血液透析C.高压氧治疗E.口服抗生素17.病历书写规范中，关于“时间”的记录要求，正确的有？A.使用24小时制B.记录到分钟C.抢救记录记录到秒D.可以使用“今天”、“昨天”E.必须具体到某年某月某日某时某分18.医师在执业活动中享有的权利包括？A.在注册的执业范围内进行医学诊查B.出具相应的医学证明文件C.选择合理的医疗方案D.依法执业，保护患者隐私E.获取劳动报酬19.属于医疗损害责任中“过错推定”的情形有？A.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定B.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料C.伪造、篡改或者销毁病历资料D.病历书写存在错别字E.未在规定时间完成病历书写20.2026年规范特别强调的病历质量控制环节包括？A.环节质量控制B.终末质量控制C.电子病历系统逻辑校验D.AI智能质控预警E.患者满意度评价第三部分：判断题（共20题，每题1分）1.病历书写必须使用蓝黑墨水或碳素墨水，电子病历除外。()2.实习医师可以在上级医师指导下独立签署麻醉同意书。()3.门诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束即时完成。()4.患者入院后，经治医师必须在8小时内完成首次病程记录。()5.病程记录可以只记录“病情平稳，无特殊变化”。()6.电子病历的打印件，经医疗机构盖章后，具有法律效力。()7.医师开具医嘱后，必须自己执行，不得交由护士执行。()8.输血病历中，必须将输血申请单、血型化验单、交叉配血报告单等贴在病历中。()9.死亡病例讨论记录中，必须明确死亡原因，并记录参加讨论者的姓名及专业技术职务。()10.患者要求复印病历时，医疗机构可以收取工本费。()11.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。()12.抢救记录补记时，必须注明“补记”字样及补记时间。()13.转科记录中，只需记录转出原因，不需要记录转入情况。()14.手术安全核查记录必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对并签名。()15.住院病历首页中的“损伤中毒原因”必须填写准确。()16.医疗机构可以修改患者上传的互联网诊疗病历。()17.试用期医务人员书写的病历，不需要审阅即可生效。()18.疑难病例讨论记录，必须在讨论结束后即时完成。()19.病历归档后，除法律法规规定外，任何人不得修改。()20.2026年规范允许医师使用AI工具自动生成病程记录，无需人工审核。()第四部分：填空题（共15空，每空1分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________。2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。3.首次病程记录是指患者入院后由________书写的第一次病程记录。4.抢救记录是指抢救结束后________小时内据实补记的记录。5.手术记录是指________在手术后24小时内完成的记录。6.术前讨论记录是指________在术前完成的记录。7.死亡记录是指经治医师在患者死亡后________小时内完成的记录。8.出院记录是指经治医师在患者出院后________小时内完成的记录。9.电子病历系统应当设置________，确保电子病历的真实性。10.医嘱分为________医嘱和________医嘱。11.临时医嘱有效时间在________小时以内。12.长期医嘱有效时间在________小时以上。13.病历书写过程中出现错字时，应当用________线划在错字上，保留原记录清楚可辨。14.门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于________年。第五部分：名词解释（共5题，每题3分）1.主诉2.现病史3.知情同意书4.电子病历5.病程记录第六部分：简答题（共5题，每题5分）1.简述病历书写的基本原则。2.简述入院记录的内容要求。3.简述抢救记录的书写要求及补记时限。4.简述电子病历系统应当具备的功能。5.简述2026年规范中关于AI辅助书写病历的规定。第七部分：计算与医嘱分析题（共2题，每题5分）1.某患者体重60kg，医嘱给予某抗生素，剂量要求为20mg/kg/次，每8小时一次。请计算该患者单次给药剂量是多少？若该药物剂型为0.5g/支，请问单次应使用多少支？（请使用LaTex公式展示计算过程）2.分析以下医嘱是否存在逻辑错误或书写不规范之处，并说明理由。医嘱：1.0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注st2.青霉素钠80万单位皮试3.头孢曲松钠2.0g入壶st第八部分：案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发腹痛3小时”急诊入院。入院后值班医师小李（执业医师）立即进行查体，初步诊断“急性胃痉挛”，给予解痉治疗。患者腹痛未缓解，且出现发热。小李因忙于处理另一名危重患者，未及时书写病历。次日上午9点，小李补写了入院记录和首次病程记录，时间均署名为入院当日晚8点。患者最终确诊为“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”，行手术治疗。术后患者家属复印病历，发现病历时间记录与实际诊疗经过不符，引发纠纷。问题：(1)医师小李的行为违反了病历书写规范的哪些规定？(2)根据《民法典》及医疗纠纷预防处理条例，该病历书写问题可能导致什么法律后果？(3)针对此案例，医院应如何加强病历书写管理？2.案例二：患者王某，女，因“宫颈癌”需行全子宫切除术。术前，主刀医师张某与患者签署了《手术知情同意书》，告知了手术风险。但在手术记录中，记录的手术方式为“广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术”，此为扩大手术范围，且术中未再次签署知情同意书。术后患者出现下肢淋巴囊肿并发症。问题：(1)手术记录与知情同意书不符，违反了什么原则？(2)术中改变手术方案，应如何履行告知义务？(3)该并发症是否属于医疗过错？为什么？3.案例三：某医院在迎接三甲复审检查时，发现一份出院病历中，术后第3天的病程记录中写道：“患者今日体温37.5℃，切口无红肿，继续抗感染治疗。”但检查发现，该患者体温单上记录术后第3天体温为39.0℃，且同日血常规回报白细胞15×10^9/L。病程记录中未提及高热及白细胞升高，也未分析原因及调整抗生素。问题：(1)该病程记录存在哪些质量问题？(2)这种记录方式对医疗质量管理有何危害？(3)规范的病程记录应如何书写这一天的病情？参考答案与详细解析第一部分：单项选择题1.D。解析：病历书写必须客观，不能进行主观推断。2.C。解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成。3.C。解析：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。4.C。解析：抢救结束后6小时内据实补记。5.A。解析：主诉应简明扼要，一般不超过20字，通常不使用诊断术语（除非确诊且入院目的是为了治疗该病，但规范通常倾向症状+时间），必须注明发病时间。选项A最符合核心要素。6.B。解析：既往治疗情况应详细记录药物、剂量、用法、疗效及不良反应。7.C。解析：既往史核心是既往疾病、手术外伤史。8.C。解析：无过敏史应写“未发现药物过敏史”或“未详”（视具体机构细则，但规范要求明确，通常不能仅写“未详”，需写“未发现”）。选项C最不符合严谨性。9.D。解析：体格检查应记录阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征，不能只记录阳性。10.B。解析：应使用国际标准分类名称，如ICD编码对应的标准名称。11.C。解析：病危随时记每天至少一次，病重至少2天一次，稳定至少3天一次。12.B。解析：主治医师首次查房应在48小时内完成。13.C。解析：副主任医师以上首次查房应在72小时内完成。14.C。解析：交接班记录应交班前完成，接班后及时审阅。15.A。解析：转科记录由转出科室医师书写。16.C。解析：住院时间满30天需书写阶段小结。17.A。解析：抢救时间精确到分钟。18.C。解析：术后24小时内完成。19.B。解析：手术记录必须由主刀医师书写（特殊情况下可由一助代写，主刀审签，但原则上主刀）。20.C。解析：术后首次病程记录由参加手术的医师或经治医师书写。21.C。解析：麻醉记录应在术后12小时内完成（部分规范要求24小时，按2026年从严趋势选12小时，或参考最新国标，此处选C）。注：原规范多为术后即刻或离开手术室前，补记允许24小时，但严格考试通常选即刻或12小时。修正：根据常规规范，麻醉记录应在麻醉结束后即刻完成，但允许补记。若按选项逻辑，选C（12小时）较为合理。22.B。解析：出院记录应在出院后24小时内完成。23.C。解析：死亡记录应在死亡后24小时内完成。24.A。解析：死亡病例讨论应在死后1周内完成。25.C。解析：必须设置修改痕迹保留功能。26.E。解析：医嘱必须注明时间，且需在诊疗过程中开具，无特定禁止时间，但需符合医疗逻辑。选项E“无时间限制”表述不准确，医嘱必须有时限。若问“不得在什么时间开具”，通常指抢救未结束前不能开长嘱等。此题若为单选，E相对最接近“随时”之意，但规范要求清晰。更正：医嘱不得在非诊疗时间或未查房时盲目开具。选项E暗示任何时候都行，也有误。但通常指医嘱必须有时效性。此处选E作为相对描述，或者题目意在考察“不得在抢救未结束前开非抢救医嘱”。鉴于选项，选E（意指需注明时间，无绝对禁止时间点）。27.B。解析：临时长期医嘱（ST）通常在24小时内有效，仅执行一次或数次。28.D。解析：保险公司等第三方机构可复印客观病历（体温单、医嘱单、化验单等），不能复印主观病历（病程记录、讨论记录等）。29.D。解析：双线划去，保留原貌，签名并注明日期。30.E。解析：表格式病历需包含固定栏目、填写内容、签名、日期等。31.C。解析：输血前签署，无具体小时数要求，但必须在输血行为发生前。32.C。解析：由经治医师与操作医师共同签署或由实施操作的医师签署。33.C。解析：必须记录结果并进行分析。34.D。解析：疑似职业病应告知患者并建议去诊断机构。35.B。解析：AI生成内容必须经过医师人工审核并确认。36.A。解析：由接诊医师书写。37.C。解析：急诊留观超过24小时应书写留观病历。38.B。解析：任何原因再次入院。39.A。解析：体温单通常排在病历最前面。40.B。解析：归档后修改权限失效。41.D。解析：费用报销比例不属于知情同意书必须内容。42.B。解析：首页质量直接影响DRGs/DIP分组。43.B。解析：未注册地点，其医疗文书无效。44.B。解析：需注册医师审阅修改并签名。45.A。解析：一人一号。46.E。解析：家族史不属于现病史。47.B。解析：应记录全身淋巴结情况。48.B。解析：术前讨论应在术前48小时内完成（择期手术）。49.C。解析：新开展手术需经伦理委员会审查。50.C。解析：门诊病历保存不少于15年。第二部分：多项选择题1.BC。解析：客观资料指查体和辅助检查；主诉和既往史陈述虽来自患者，但记录后作为病史资料，严格区分“客观”与“主观”，通常查体和辅助检查为纯客观。2.ABCDE。解析：病情变化、检查结果、治疗措施、医嘱更改、家属情绪均需记录。3.ABC。解析：诊断依据包括病史、体征、辅助检查。鉴别诊断是单独栏目。4.ABCDE。解析：手术、特检、特治、输血、实验性医疗均需签同意书。5.ABDE。解析：电子病历不能随时修改归档后病历，需审批。6.ABCD。解析：伪造、篡改、拒绝提供、超时补记属于重大过错。错别字属一般缺陷。7.ABCDE。解析：五项均为住院病历内容。8.ACD。解析：主诉简明、症状+时间、不用诊断、不用英文（通用的除外，但规范倾向中文）。9.ABCDE。解析：体格检查五大基本方法。10.ABCD。解析：父母兄弟姐妹健康状况、遗传病、同类病、死因。11.ABCDE。解析：术前诊断、指征、术式、注意事项、并发症均需讨论。12.ABCD。解析：时间、措施、人员、效果。家属意见不属抢救记录核心内容。13.ABCD。解析：时间、原因、经过、诊断。14.ABCDE。解析：入院情况、经过、诊断、医嘱、出院情况。15.ABC。解析：本人、代理人、近亲属需提供证明。保险需合同。16.ABCD。解析：化疗、放疗、透析、高压氧属特殊治疗。17.ACE。解析：24小时制，抢救到秒，不能用“今天”。18.ABCE。解析：诊查、出具证明、选方案、获报酬。D是义务。19.ABC。解析：违规、隐匿、伪造篡改属过错推定。20.ABCD。解析：环节、终末、逻辑校验、AI预警。第三部分：判断题1.对。2.错。解析：实习医师不能独立签署同意书。3.对。4.错。解析：首次病程记录是8小时。5.错。解析：不能只写“无特殊变化”，需有具体分析。6.对。7.错。解析：医嘱由护士执行。8.对。9.对。10.对。11.对。12.对。13.错。解析：需记录转出和转入情况。14.对。15.对。16.错。解析：不可修改患者上传内容，只能由医疗机构补充。17.错。解析：需审阅。18.对。19.对。20.错。解析：必须人工审核。第四部分：填空题1.完整2.243.经治医师4.65.主刀医师6.经治医师7.248.249.修改痕迹保留功能（或电子签名认证）10.长期，临时11.2412.2413.双14.15第五部分：名词解释1.主诉：指患者就诊最主要的症状、体征（或诊断）及其持续时间。2.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中的主体部分。3.知情同意书：指在医疗活动中，医疗机构及其医务人员将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，并取得其书面同意的证明文件。4.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。5.病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。第六部分：简答题1.病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.入院记录的内容要求：包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。3.抢救记录的书写要求及补记时限：抢救记录是指抢救结束后6小时内据实补记的记录。内容要包括抢救时间、措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间要精确到分钟。4.电子病历系统应当具备的功能：用户身份认证、权限管理、操作痕迹记录与保留、数据备份与恢复、电子签名认证、时限质控预警等。5.2026年规范中关于AI辅助书写病历的规定：允许使用AI工具辅助整理资料或生成草稿，但严禁直接使用AI生成内容作为正式病历。医师必须对AI生成的内容进行严格审核、修改、确认，并对病历内容的真实性、合法性承担全部责任。第七部分：计算与医嘱分析题1.计算题：解：单次给药剂量=20mg/kg×60kg=1200mg单次支数=1200mg÷500mg/答：单次给药剂量为1200mg，需使用2.4支（注：临床实际可能调整剂量或使用不同规格，此处按数学计算）。2.医嘱分析题：(1)“0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴