2026年中医医术确有专长人员医师资格考核实践技能病历书写试卷

2026年中医医术确有专长人员医师资格考核实践技能病历书写试卷一、考试说明本试卷为2026年中医医术确有专长人员医师资格考核实践技能考试第一站：病历书写。请考生在规定时间内，根据提供的病例资料，按照《中医病历书写规范》要求，撰写一份完整的中医门诊病历。要求辨证准确、理法方药丝丝入扣、书写规范、字迹工整（本次考核为机考模式，请直接在答题区输入）。总时长：60分钟。二、病例资料（一）【病史摘要】患者张某，男，68岁，退休教师。2025年11月15日初诊。主诉：反复胸闷、心悸5年，加重伴气短、双下肢水肿1周。现病史：患者于5年前无明显诱因出现胸闷、心悸，活动后明显，曾就诊于某医院，诊断为“冠心病”，长期服用“阿司匹林、单硝酸异山梨酯”等药物，症状时轻时重。1周前因受凉后上述症状加重，并出现气短喘促，不能平卧，夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿，按之没指，小便量少，畏寒肢冷。遂来我院就诊。现症见：胸闷心悸，气短喘促，动则尤甚，夜间阵发性呼吸困难，面色苍白，口唇发绀，畏寒肢冷，双下肢水肿，神疲乏力，小便量少，大便溏薄。既往史：有“原发性高血压”病史10年，最高血压165/95mmHg，目前血压控制尚可。否认糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T：36.5℃，P：96次/分，R：22次/分，BP：130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，推入病房。面色苍白，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿性啰音。心界向左下扩大，心率96次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（±）。双下肢凹陷性水肿（++）。舌质淡胖，苔白滑，脉沉细无力。辅助检查：心电图示：窦性心律，左室肥大伴劳损。心脏彩超示：左房左室增大，二尖瓣关闭不全（中度），EF45%。【考核要求】1.请根据上述病例资料，完成中医门诊病历的书写（包括主诉、现病史、既往史等一般项目，中医四诊信息，中医诊断、证型诊断，治法，方药，医嘱等）。2.在“方药”项下，请列出具体药物组成、剂量、煎服法。3.请在解析部分，详细阐述该病的辨证思路、鉴别诊断及方药分析。三、病例资料（二）【病史摘要】患者李某，女，38岁，公司职员。2025年12月20日初诊。主诉：下腹部包块伴疼痛2月，加重3天。现病史：患者平素性情急躁，工作压力大。2月前体检时发现下腹部有一包块，约鸡蛋大小，质地较硬，推之可移，伴有轻微胀痛，未予系统治疗。3天前因与家人争吵后情志不畅，腹痛加剧，拒按，且感胸闷不舒，善太息。现症见：下腹部包块，质地坚硬，固定不移，疼痛拒按，面色晦暗，肌肤甲错，经量不多，色暗红，有血块，经行腹痛加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔白，脉涩。既往史：月经史：14岁，4-5天/28-30天，量中，色红，有血块，痛经（+）。孕产史：G2P1，5年前顺产一子。余无特殊。过敏史：未发现。体格检查：T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：115/75mmHg。神志清楚，精神尚可，面色晦暗。心肺听诊无异常。腹软，肝脾肋下未触及。下腹部正中偏左可触及一包块，大小约5cm×4cm，质硬，边界尚清，活动度差，压痛明显。舌质紫暗，有瘀斑，苔白，脉涩。辅助检查：妇科B超示：子宫大小正常，左侧附件区探及一5.2cm×4.1cm实性低回声团块，边界欠清，内部回声不均。提示：左侧附件实性包块（考虑子宫肌瘤？或卵巢实性肿瘤？）。CA125：35U/mL（轻度升高）。【考核要求】1.请根据上述病例资料，完成中医门诊病历的书写。2.请在解析部分，详细阐述该病的辨证思路、鉴别诊断（需与癥积、肠覃等鉴别）及方药分析。四、病例资料（三）【病史摘要】患儿陈某，男，3岁。2026年1月5日初诊。主诉：发热、咳嗽3天，气急鼻扇半天。现病史：患儿3天前因受凉后出现发热，体温最高达39.0℃，伴咳嗽、流涕，家长自服“小儿氨酚黄那敏颗粒”及“清热解毒口服液”，热势稍退，但咳嗽加剧。半天前患儿出现气急，鼻翼扇动，喉间痰鸣，口唇发绀，烦躁不安，遂来就诊。现症见：壮热不退，咳嗽剧烈，气急鼻扇，喉间痰鸣，面赤口渴，烦躁不宁，小便短黄，大便干结。既往史：既往体健，无肺炎病史。按国家计划免疫程序接种疫苗。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T：39.5℃，P：150次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。急性病容，精神萎靡，呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征阳性。口唇发绀，咽部充血。双肺呼吸音粗，可闻及密集的中细湿啰音及哮鸣音。心率150次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部软，肝肋下2.5cm可触及，质软缘锐，脾未触及。舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞，达气关。辅助检查：血常规：WBC18.5×10^9/L，N0.85，L0.15。CRP：45mg/L。胸部X线片：双肺野中内带可见斑片状阴影，心影不大。【考核要求】1.请根据上述病例资料，完成中医门诊病历的书写。2.请注意儿科用药特点及剂量换算。3.请在解析部分，详细阐述该病的辨证思路、鉴别诊断及方药分析。4.附加计算题：患儿体重为15kg。根据药典规定，某中药成人每日剂量为30g，儿童剂量通常按成人剂量的1/3至1/2酌情减量，或根据体表面积计算。请使用标准体表面积公式计算该患儿的体表面积（BSA），并根据体表面积比例计算该中药的适宜剂量（保留两位小数）。体表面积计算公式（Mosteller公式）：B（注：患儿身高95cm，成人标准体表面积按1.73计算）。五、参考答案与解析（一）病例一答案【门诊病历】姓名：张某性别：男年龄：68岁民族：汉婚姻状况：已婚职业：退休教师出生地：XX省XX市现住址：XX区XX路XX号就诊时间：2025年11月15日09:30主诉：反复胸闷、心悸5年，加重伴气短、双下肢水肿1周。现病史：患者于5年前无明显诱因出现胸闷、心悸，活动后明显，曾就诊于某医院，诊断为“冠心病”，长期服用“阿司匹林、单硝酸异山梨酯”等药物，症状时轻时重。1周前因受凉后上述症状加重，并出现气短喘促，不能平卧，夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿，按之没指，小便量少，畏寒肢冷。现症见：胸闷心悸，气短喘促，动则尤甚，夜间阵发性呼吸困难，面色苍白，口唇发绀，畏寒肢冷，双下肢水肿，神疲乏力，小便量少，大便溏薄。既往史：有“原发性高血压”病史10年，最高血压165/95mmHg。否认糖尿病、肝炎、结核病史。否认手术、外伤史。过敏史：未发现。体格检查：T：36.5℃，P：96次/分，R：22次/分，BP：130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿性啰音。心界向左下扩大，心率96次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（±）。双下肢凹陷性水肿（++）。中医四诊：望诊：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇发绀，舌质淡胖，苔白滑。闻诊：呼吸急促，语言低微。问诊：胸闷心悸，气短喘促，畏寒肢冷，小便量少，大便溏薄。切诊：脉沉细无力，双下肢水肿按之没指。中医诊断：心悸；胸痹。证型诊断：心肾阳虚，水饮凌心证。治法：温补心肾，利水消肿。方药：真武汤合保元汤加减。组成：制附子10g（先煎），茯苓30g，白术15g，生姜3片，白芍10g，人参10g（另炖），黄芪30g，桂枝10g，泽泻15g，炙甘草6g。剂量：3剂。煎服法：每日1剂，水煎服。附子先煎30分钟，再纳余药，水煎取汁300ml，分早晚两次温服。医嘱：1.卧床休息，低盐低脂饮食，限制每日液体摄入量。2.注意保暖，预防感冒。3.保持心情舒畅，避免情绪激动。4.定期监测血压、心率，门诊随诊。【解析】1.辨证思路：患者老年男性，以胸闷心悸、气短水肿为主症，属中医学“心悸”、“胸痹”范畴。病位在心，涉及肾、肺、脾。患者年过六旬，肾气亏虚，肾阳不足，不能温煦心脾。心阳虚则无力鼓动血脉，故见胸闷心悸、面色苍白、脉沉细；肾阳虚则气化不利，水液内停，上凌心肺则见气短喘促、不能平卧，外溢肌肤则见双下肢水肿；阳虚不能温煦周身，故见畏寒肢冷；舌质淡胖、苔白滑、脉沉细无力，均为心肾阳虚、水湿内停之象。综合四诊，辨证为心肾阳虚，水饮凌心证。2.鉴别诊断：与痰饮鉴别：痰饮虽亦可见心悸、水肿，但多由脾失健运，水湿内停所致，重点在脾胃，一般无明显的肾阳虚衰表现（如畏寒肢冷、脉沉细无力）。本案患者年高体衰，且有明显畏寒肢冷、腰膝酸软（虽未明言，但下肢水肿、脉沉细提示肾虚），故主要责之心肾阳虚。与气阴两虚证鉴别：气阴两虚证除心悸外，多见口干、盗汗、五心烦热、舌红少苔等阴虚内热之象，与本案之畏寒肢冷、舌淡胖苔白滑等阳虚水停之象截然不同。3.方药分析：本方以真武汤温阳利水，合保元汤补益心肾之气。制附子：辛热有毒，为君药，温补肾阳，以助气化，又能温煦心阳，以通血脉。茯苓、白术：健脾渗湿，利水消肿，使水邪从小便而去，为臣药。人参、黄芪：大补元气，补脾益肺，助附子温阳益气，气旺则水行。桂枝：温通经脉，助阳气化，通阳利水。生姜：温散水气，和胃降逆。白芍：敛阴和营，利小便而不伤阴，且能缓解附子燥烈之性，防其伤阴。炙甘草：调和诸药。全方温阳与利水并行，补气与温肾兼顾，使阳气复则水邪去，心神得养，心悸自止。（二）病例二答案【门诊病历】姓名：李某性别：女年龄：38岁民族：汉婚姻状况：已婚职业：公司职员出生地：XX省XX市现住址：XX区XX花园就诊时间：2025年12月20日14:00主诉：下腹部包块伴疼痛2月，加重3天。现病史：患者平素性情急躁，工作压力大。2月前体检时发现下腹部有一包块，约鸡蛋大小，质地较硬，推之可移，伴有轻微胀痛，未予系统治疗。3天前因与家人争吵后情志不畅，腹痛加剧，拒按，且感胸闷不舒，善太息。现症见：下腹部包块，质地坚硬，固定不移，疼痛拒按，面色晦暗，肌肤甲错，经量不多，色暗红，有血块，经行腹痛加重。既往史：月经史：14岁，4-5天/28-30天，量中，色红，有血块，痛经（+）。孕产史：G2P1。余无特殊。过敏史：未发现。体格检查：T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：115/75mmHg。神志清楚，精神尚可，面色晦暗。心肺听诊无异常。腹软，肝脾肋下未触及。下腹部正中偏左可触及一包块，大小约5cm×4cm，质硬，边界尚清，活动度差，压痛明显。舌质紫暗，有瘀斑，苔白，脉涩。中医四诊：望诊：面色晦暗，肌肤甲错，舌质紫暗，有瘀斑，苔白。闻诊：呼吸平稳，言语有力，时叹息。问诊：下腹部包块，疼痛拒按，经色暗红有血块。切诊：脉涩，腹内包块质硬，压痛。中医诊断：癥积。证型诊断：气滞血瘀证。治法：活血化瘀，软坚散结。方药：桂枝茯苓丸合大黄䗪虫丸加减。组成：桂枝10g，茯苓15g，牡丹皮10g，赤芍15g，桃仁10g，大黄6g（后下），土鳖虫6g，三棱10g，莪术10g，川芎10g，香附10g，炙甘草6g。剂量：5剂。煎服法：每日1剂，水煎服。大黄后下，水煎取汁400ml，分早晚两次温服。经期停服。医嘱：1.调畅情志，避免过度劳累及精神刺激。2.注意观察腹痛及包块变化，若包块迅速增大或腹痛剧烈，应及时就医。3.饮食清淡，忌食辛辣生冷之物。4.建议定期复查妇科B超及肿瘤标志物。【解析】1.辨证思路：患者以“下腹部包块伴疼痛”为主症，属于中医学“癥积”范畴。癥积多为妇人胞中结块，伴有疼痛。患者平素性情急躁，肝气郁结，气滞则血行不畅，日久成瘀。气滞血瘀阻滞胞宫、冲任，积结成块，故见下腹部包块；血瘀内阻，不通则痛，故见腹痛拒按，痛处固定；瘀血内阻，新血不生，肌肤失养，故见面色晦暗、肌肤甲错；瘀血随经下行，故见经色暗红、有血块；舌质紫暗、有瘀斑、脉涩，均为气滞血瘀之明征。综合四诊，辨证为气滞血瘀证。2.鉴别诊断：与肠覃鉴别：肠覃亦生腹部包块，但多起于大肠，初期包块推之可移，痛无定处，后期虽有腹胀痛，但一般不随月经周期而明显变化，且多伴有大便异常。本案患者包块位于下腹部，且经行腹痛加重，与月经周期密切相关，故属妇科癥积范畴。与六腑恶性肿瘤鉴别：癥积虽包括良性肿瘤（如子宫肌瘤）及恶性肿瘤，但需结合辅助检查鉴别。本案CA125轻度升高，B超提示实性包块，需警惕恶性可能，但中医辨证暂按癥积论治，以活血化瘀为主，但需嘱患者密切随访。3.方药分析：本方以桂枝茯苓丸活血化瘀，缓消癥块，合大黄䗪虫丸破血逐瘀，攻补兼施。桂枝：温通血脉，行气化瘀。茯苓：渗湿健脾，以助化痰散结。牡丹皮、赤芍：凉血散瘀，活血止痛。桃仁：活血祛瘀，润燥滑肠。大黄、土鳖虫：破血逐瘀，通络消癥，针对坚硬之积聚。三棱、莪术：破血行气，消积止痛，增强化癥之力。川芎、香附：行气活血，气行则血行。炙甘草：调和诸药，缓急和中。全方共奏活血化瘀、软坚散结之功，使瘀去络通，癥块消散。因方中破血逐瘀之力较强，故嘱经期停服，以免伤及冲任。（三）病例三答案【门诊病历】姓名：陈某性别：男年龄：3岁民族：汉婚姻状况：未婚职业：散居儿童出生地：XX省XX市现住址：XX区XX小区就诊时间：2026年1月5日10:15主诉：发热、咳嗽3天，气急鼻扇半天。现病史：患儿3天前因受凉后出现发热，体温最高达39.0℃，伴咳嗽、流涕，家长自服“小儿氨酚黄那敏颗粒”及“清热解毒口服液”，热势稍退，但咳嗽加剧。半天前患儿出现气急，鼻翼扇动，喉间痰鸣，口唇发绀，烦躁不安，遂来就诊。现症见：壮热不退，咳嗽剧烈，气急鼻扇，喉间痰鸣，面赤口渴，烦躁不宁，小便短黄，大便干结。既往史：既往体健，无肺炎病史。按国家计划免疫程序接种疫苗。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T：39.5℃，P：150次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。急性病容，精神萎靡，呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征阳性。口唇发绀，咽部充血。双肺呼吸音粗，可闻及密集的中细湿啰音及哮鸣音。心率150次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部软，肝肋下2.5cm可触及，质软缘锐，脾未触及。舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞，达气关。中医四诊：望诊：壮热面赤，鼻翼扇动，口唇发绀，三凹征阳性，舌质红绛，苔黄腻，指纹紫滞达气关。闻诊：咳嗽剧烈，喉间痰鸣，呼吸急促。问诊：口渴烦躁，小便短黄，大便干结。切诊：脉滑数。中医诊断：肺炎喘嗽。证型诊断：毒热闭肺证。治法：清热解毒，泻肺开闭。方药：黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。组成：炙麻黄5g，石膏30g（先煎），杏仁5g，黄连3g，黄芩6g，栀子5g，虎杖10g，蒲公英10g，葶苈子6g（包煎），苏子6g，甘草3g。剂量：2剂。煎服法：每日1剂，水煎服。石膏先煎20分钟，炙麻黄后下，葶苈子包煎，水煎取汁150ml，分多次频服。医嘱：1.患儿病情危重，需立即收入院治疗，密切监测生命体征及血氧饱和度。2.保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。3.饮食宜清淡易消化，少量多餐。4.注意观察患儿神志、体温及呼吸频率变化。【解析】1.辨证思路：患儿以发热、咳嗽、气急、鼻扇为主症，属于中医学“肺炎喘嗽”范畴。病位在肺，涉及心、肝。小儿形气未充，卫外不固，外感风热之邪，由口鼻或皮毛而入，客于肺卫。邪热入里，化火生毒，热毒闭肺，肺气郁闭，宣肃失职，故见发热、咳嗽、气急；肺气郁闭，气血运行不畅，故见口唇发绀；热毒炽盛，炼液成痰，痰热互结，阻塞气道，故见喉间痰鸣、鼻翼扇动；热扰心神，故见烦躁不宁