病案科护理核心制度2026年考核试题

病案科护理核心制度2026年考核试题一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1分，共30分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）1.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，医疗机构病历管理的原则是（）。A.方便患者、确保安全B.客观、真实、准确、及时、完整C.分级管理、责任到人D.规范管理、安全保密、方便使用2.病案科在回收病历时，若发现护理记录单存在明显的涂改或伪造痕迹，应当首先采取的措施是（）。A.直接退回科室修改B.拒绝回收并登记在案，立即上报医务部或护理部C.替科室护士修改后归档D.通知患者家属3.住院病历的保存期限，自患者最后一次出院之日起不得少于（）。A.10年B.20年C.30年D.永久保存4.关于护理记录中的“危重患者护理记录”，下列描述错误的是（）。A.是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录B.应当根据护理级别、医嘱和病情变化动态记录C.记录时间应当精确到分钟D.出院后可以由医生补全记录5.电子病历系统中，护士录入护理医嘱时，系统必须具备的功能是（）。A.允许复制粘贴其他患者的医嘱B.具有操作权限管理和超权限操作的警示功能C.允许删除已执行的医嘱D.允许事后补录抢救医嘱而无痕迹6.体温单的绘制要求中，物理降温后的体温绘制符号是（）。A.红圈“○”B.蓝圈“○”C.红叉“×”D.蓝点“●”7.病案科在整理护理病历时，发现“医嘱单”与“护理记录单”中关于某项关键操作的时间不一致，且影响医疗纠纷判定，该病历属于（）。A.甲级病历B.乙级病历C.丙级病历D.优秀病历8.护理核心制度中，关于“查对制度”在病案管理环节的体现，主要是（）。A.回收病历时核对患者姓名、住院号、床号B.质控时核对护士签名C.装订时核对页码D.编码时核对ICD编码9.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历的修改应当保留修改痕迹，修改记录应当至少保存至医疗行为结束后（）。A.1年B.5年C.10年D.30年10.患者或其代理人复印护理记录单时，病案科工作人员应当（）。A.提供完整的原始记录B.可以在复印件上随意涂改C.申请资料齐全后，在复印件上加盖证明印记D.拒绝提供，因为是内部资料11.护理记录中，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.8D.1212.下列哪项不属于护理文书质量控制的重点内容？（）A.医护记录的一致性B.护理措施的落实情况C.患者的饮食偏好D.病情观察的连续性13.病案科对出院病历实行（）制度。A.随时归档B.24小时回收C.48小时回收（或根据医院规定时限）D.7个工作日内回收14.在电子病历归档前，护士长需要对本科室运行病历进行审阅，审阅重点不包括（）。A.检查护理记录是否及时B.检查是否有漏项C.检查字迹是否潦草（电子病历除外）D.检查医生病程记录是否完整15.护理记录单应当使用（）。A.红色墨水笔B.蓝黑墨水笔或碳素墨水笔C.铅笔D.圆珠笔16.关于“手术清点记录”，下列说法正确的是（）。A.仅由巡回护士记录即可B.手术结束后，巡回护士和洗手护士共同核对并签全名C.术前无需清点，术后清点即可D.器械包内的指示卡不需要记录17.病案科在扫描护理病历时，对于页码顺序混乱的病历，正确的处理方式是（）。A.按照扫描顺序重新编排页码B.维持原状，并在备注中说明C.退回病区重新整理D.随意放置18.护理安全管理中，压疮风险评估单的首次评估时间要求是（）。A.入院后2小时内B.入院后8小时内C.入院后24小时内D.入院后48小时内19.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在（）小时内完成复印或复制。A.12B.24C.48D.7220.护理记录中的“PIO”格式是指（）。A.Problem（问题）、Intervention（措施）、Outcome（结果）B.Plan（计划）、Implementation（实施）、Observation（观察）C.Patient（患者）、Intervention（干预）、Outcome（结果）D.Physical（生理）、Intervention（干预）、Outcome（结果）21.病案科在进行护理病历终末质量评价时，发现一份病历中“入院护理评估单”缺失，该病历应判定为（）。A.乙级病历B.丙级病历C.甲级病历（有轻微缺陷）D.不合格病历22.下列关于医嘱执行记录的描述，正确的是（）。A.护士执行口头医嘱后，需及时补录医嘱单B.临时医嘱执行后，护士应在医嘱单上签全名及执行时间C.长期医嘱只需在执行单上勾选，无需签名D.备用医嘱（SOS）未执行也需记录23.护理病历中，关于患者过敏史的记录，应当体现在（）。A.仅在入院评估单上B.仅在护理记录单上C.入院评估单、体温单、护理记录单及床头卡等处D.仅在医嘱单上24.病案借阅制度中，借阅病案的最长期限一般为（）。A.3天B.7天C.15天D.30天25.护理文书书写应当使用中文和通用的（）。A.外文缩写B.医学术语C.随意符号D.网络用语26.在病案管理中，关于“死亡病例讨论记录”的时限要求是（）。A.死亡后3天内完成B.死亡后1周内完成C.死亡后24小时内完成D.出院前完成27.护理记录单上，同一患者同一页纸上如果出现错字，修改方法正确的是（）。A.使用涂改液覆盖B.使用刮刀刮除C.在错字上划双横线，并在上面修改，签全名及日期D.撕毁该页重写28.病案科负责对全院护理病历进行编码，主要依据是（）。A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.NANDA-ID.SNOMEDCT29.下列情况中，不需要在护理记录中详细记录的是（）。A.患者突然发生病情变化B.患者拒绝治疗C.护士常规巡视病房D.给予特殊药物后不良反应30.病案科在配合医疗纠纷鉴定时，封存病历的程序不包括（）。A.医患双方在场B.封存件由医疗机构保管C.封存件由患方保管D.封存期限为启封为止二、多项选择题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。在每小题给出的四个选项中，有两项或两项以上是符合题目要求的。错选、多选、少选均不得分）31.护理文书属于客观病历资料，主要包括（）。A.体温单B.医嘱单C.护理记录单（包括一般患者护理记录和危重患者护理记录）D.病程记录32.病案科在回收护理病历时，重点检查的内容包括（）。A.病历资料的完整性B.各项记录的时效性C.医护患签名的规范性D.患者的满意度33.电子病历系统应当设置以下哪些功能以保障护理记录安全？（）A.身份识别功能B.病历修改痕迹追踪功能C.病历版本控制功能D.非法操作警示功能34.护理记录中应当记录患者特殊情况的内容有（）。A.患者发生跌倒B.患者请假外出C.患者情绪异常波动D.患者家属送来水果35.根据《医疗事故处理条例》，发生医疗事故争议时，在医患双方在场的情况下封存的病历资料包括（）。A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见36.护理核心制度中，与病案管理密切相关的制度有（）。A.分级护理制度B.护理病历书写规范与管理制度C.查对制度D.保密制度37.病案科对护理病历进行质控时，常见的丙级病历缺陷包括（）。A.缺少入院护理评估单B.缺少手术护理记录单C.护理记录与医生记录时间严重不符且无解释D.字迹潦草无法辨认38.关于护理记录中的“出入量记录”，正确的做法是（）。A.准确记录摄入量和排出量B.每日总结一次出入量C.特殊情况（如休克）需根据医嘱增加频次D.估算即可，无需精确39.病案科在整理病历时，对于下列哪些情况需要退回科室整改？（）A.护理记录单有缺页B.医嘱单护士签名不全C.体温单绘制不连续D.病案袋破损40.护理人员在书写电子病历时，应当注意（）。A.使用个人工号和密码登录B.离开工作站时及时退出系统C.将密码告知实习护士以便协助录入D.定期修改密码41.下列属于护理记录单记录内容要求的是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整B.文字工整、字迹清晰、语句通顺C.使用规范的医学术语D.重点突出、层次分明42.病案科在提供护理病历复印服务时，可以提供的主体包括（）。A.患者本人B.患者授权的代理人C.死亡患者近亲属D.患者所在单位领导43.护理安全管理相关记录单包括（）。A.跌倒/坠床风险评估单B.压疮风险评估与报告单C.导尿管相关尿路感染监测表D.住院患者满意度调查表44.关于“手术安全核查”记录，下列说法正确的是（）。A.由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同核对B.分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行C.核查结果需三方签字确认D.仅在手术开始前核对一次即可45.病案科在统计护理质量指标时，常用的数据来源包括（）。A.护理记录单B.不良事件上报系统C.压疮发生率统计D.医院财务报表三、判断题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。请判断正误，正确的打“√”，错误的打“×”）46.护理记录单属于主观病历资料，患者不能复印。（）47.病案科工作人员在整理病历时，发现护理记录有笔误，可以直接帮忙修改。（）48.电子病历系统应当对医务人员进行分级授权管理，实习护士可以在带教老师指导下独立录入护理记录并提交归档。（）49.抢救记录是指抢救结束后，由参加抢救的医护人员据实补记的记录。（）50.体温单上入院时间的绘制，应当用红钢笔在40℃-42℃之间相应时间栏内竖写。（）51.患者出院后，其护理病历的保管责任由病案科承担。（）52.护理记录中可以使用非标准的缩写语，只要科室内部人员能看懂即可。（）53.病案科在借阅病案时，必须严格执行借阅登记制度，按时催还。（）54.医嘱不得涂改，如需取消，医生应在医嘱上用红笔注明“取消”字样并签名。（）55.护理记录应当体现护理行为的连续性，上一班次的问题应在下一班次有观察或处理记录。（）56.死亡患者的护理病历，应按照特别规定进行长期保存，不得销毁。（）57.病案科质控人员发现护理病历中存在严重缺陷，有权要求科室重新整改，甚至扣罚绩效。（）58.护理记录中，对于患者拒绝进行的检查或治疗，只需记录拒绝即可，无需告知风险。（）59.医疗机构及其医务人员应当严格保密患者隐私，防止病历资料泄露。（）60.住院病历号是患者身份识别的唯一标识，在病案流转中必须核对。（）61.护理文书书写应当遵循“写你所做，做你所写”的原则。（）62.病案科在装订病历时，应当将体温单放在最前面。（）63.因抢救急危患者未能及时书写病历的，护士可以在抢救结束后48小时内补记。（）64.护理记录单的页码应当连续编写，不得跳号。（）65.电子病历归档后，原则上不得修改，如需修改必须经过严格的审批流程并留痕。（）四、填空题（本大题共10空，每空1分，共10分）66.护理文书书写应当遵循________、________、________、________、________的基本原则。67.体温单的绘制中，脉搏用________笔绘制，呼吸用________笔绘制。68.根据《电子病历应用管理规范》，电子病历的设置应当满足________、________、________等要求。69.病案科对出院病历实行________制度，一般在患者出院后________小时内完成回收。70.护理记录中，首次护理记录应当在患者入院后________小时内完成。五、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分）71.简述病案科在护理病历终末质量检查中的主要内容有哪些？72.简述在发生医疗纠纷争议时，病案科配合封存病历的流程和注意事项。73.简述电子病历系统中护理记录的修改权限和痕迹管理要求。74.简述护理记录中“PIO”记录方式的具体含义及书写要求。六、案例分析题（本大题共2小题，每小题20分，共40分）75.案例一：患者张某，女，65岁，因“脑梗死”入院。入院后护士进行了压疮风险评估（Braden评分14分），并记录在《压疮风险评估单》上。住院第10天，患者家属诉患者骶尾部皮肤发红，护士查看后记录为“骶尾部皮肤发红，面积2cm×2cm，予翻身、减压处理”。第12天，患者转往上级医院，病案科在回收病历时发现，第10天至第12天的护理记录单中，只有关于发红的描述，未见后续的压疮转归记录、翻身频次记录以及交接班记录。同时，《压疮风险评估单》在入院后未再进行动态评估。问题：(1)请指出该份护理病历中存在的缺陷（至少列出3点）。(2)依据护理核心制度，分析该病历可能导致的法律风险。(3)作为病案科质控人员，应如何反馈并指导科室改进？76.案例二：某医院病案科在统计2026年第一季度全院护理病历质量时，抽查了内科、外科、妇产科共300份出院病历。其中，甲级病历270份，乙级病历25份，丙级病历5份。在检查中发现，电子病历系统普遍存在“复制粘贴”现象，导致多名患者的护理记录内容雷同，甚至出现了“男患者出现月经史”的低级错误。此外，部分护士在抢救记录补记时，直接修改了原始录入时间，导致系统时间与实际抢救时间不符。问题：(1)请计算该季度护理病历的甲级率。（请使用LaTex公式列出计算过程）(2)针对电子病历“复制粘贴”现象，请从病案管理和护理管理双重角度提出整改措施。(3)针对抢救记录时间造假问题，违反了哪些核心制度？应如何通过技术手段和管理手段进行防范？答案与解析一、单项选择题1.【答案】D【解析】根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，病历管理应当遵循规范管理、安全保密、方便使用的原则。A项是服务原则，B项是书写原则，C项是管理责任原则，D项是最核心的管理原则。2.【答案】B【解析】病案科是病历质量控制的最后一道防线。发现涂改或伪造属于严重违规，必须拒绝回收，登记缺陷，并立即上报医务部或护理部处理，以确保护理记录的法律效力。A和C选项属于违规操作，D选项不仅无效且会激化矛盾。3.【答案】C【解析】根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不得少于30年。门诊病历不少于15年。4.【答案】D【解析】危重患者护理记录必须由护士根据实际情况动态记录，医生无权也不应补全护理记录，这是护士执业范围内的职责。D选项明显错误。5.【答案】B【解析】电子病历系统必须具备权限管理，防止越权操作。A、C、D均属于严重的安全隐患和违规操作，是电子病历管理中严禁的行为。6.【答案】A【解析】体温单绘制规范中，物理降温后30分钟测量的体温，用红圈“○”表示，并以红虚线与物理降温前温度相连。7.【答案】C【解析】关键操作时间不一致且影响纠纷判定，属于有实质内容缺失或矛盾，严重影响病历的真实性和法律效力，应判定为丙级病历（不合格病历）。乙级病历通常指有书写缺陷但不影响实质内容。8.【答案】A【解析】在病案管理环节，查对制度主要体现在回收、整理、归档时对患者基本信息的核对，确保病历归属正确。B、C、D是具体操作细节，A是核心查对环节。9.【答案】D【解析】电子病历的修改痕迹是判定医疗行为真实性的关键证据，根据相关规定，修改记录应当至少保存至医疗行为结束后30年，即与病历保存期限一致。10.【答案】C【解析】患者复印病历是法定权利，病案科在审核申请资料（身份证、委托书等）齐全后，应当提供复印服务，并在复印件上加盖证明印记（如“与原件相符”章）。A选项原件不外借，B选项严禁涂改，D选项无法律依据。11.【答案】B【解析】因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记。这是《病历书写基本规范》的明确要求。12.【答案】C【解析】患者的饮食偏好属于一般生活信息，除非与治疗相关，否则不属于护理文书质量控制的核心医疗内容。A、B、D均直接影响医疗安全和质量评价。13.【答案】C【解析】大多数医院实行出院病历48小时回收制度，以保证病案的及时归档和统计。具体时间各医院可微调，但通常是2-3个工作日内。14.【答案】D【解析】护士长负责本科室护理病历的质量控制，重点检查护理相关记录。医生病程记录由科主任或上级医师负责，护士长无此职责。15.【答案】B【解析】护理记录书写规范要求使用蓝黑墨水笔或碳素笔，确保字迹持久保存。红色墨水笔仅用于特定数据（如40℃以上体温）或标记。16.【答案】B【解析】手术清点记录是手术安全的核心，必须由巡回护士和洗手护士在手术结束后共同核对并签全名，确保器械敷料无误。17.【答案】C【解析】页码顺序混乱属于整理不合格，病案科应退回病区重新整理，保持病历的有序性和完整性。18.【答案】C【解析】压疮风险评估要求在入院后24小时内完成首次评估，以及时发现风险并干预。19.【答案】B【解析】医疗机构受理复印申请后，应当在24小时内完成复印或复制，保障患者权益。20.【答案】A【解析】PIO格式是护理程序在记录中的体现：P（Problem，护理问题）、I（Intervention，护理措施）、O（Outcome，护理效果）。21.【答案】B【解析】缺失“入院护理评估单”属于缺项，使得病历无法完整反映患者入院时的状况，严重影响病历质量，应判定为丙级病历。22.【答案】B【解析】临时医嘱执行后，护士必须立即在医嘱单上签全名及执行时间，证明医嘱已执行。A选项口头医嘱（抢救除外）严禁执行；C选项长期医嘱需在执行单签名；D选项未执行不需记录执行时间，但需注明未执行原因。23.【答案】C【解析】过敏史是关键安全信息，必须在入院评估单、体温单、护理记录单、床头卡、腕带等多处同步记录，警示所有医护人员。24.【答案】B【解析】病案借阅通常时限为7天，如需续借应办理手续，防止病历长期流失在外。25.【答案】B【解析】护理文书应使用规范的医学术语，避免使用随意缩写或方言，确保信息传递的准确性。26.【答案】B【解析】死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，以便总结经验教训。27.【答案】C【解析】书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在上面修改，签全名及日期。严禁涂改、刮擦或撕毁。28.【答案】C【解析】护理诊断或护理问题通常依据NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，虽然国内主要使用中文描述，但分类逻辑参考此标准。ICD-10用于疾病诊断，ICD-9-CM-3用于手术操作。29.【答案】C【解析】常规巡视病房若无异常情况，通常在巡视单或特护单上勾选或巡视卡上打卡，无需在详细护理记录中逐条流水账式记录，除非有特殊情况。30.【答案】C【解析】封存病历由医疗机构保管（通常是病案科或医务部），而不是由患方保管，以免篡改或丢失。二、多项选择题31.【答案】ABC【解析】体温单、医嘱单、护理记录单属于客观病历，患者有权复印。病程记录虽然也是客观病历，但主要由医生书写，不属于护理文书范畴（虽然护理记录广义上也是病历一部分）。题目问的是“护理文书”。32.【答案】ABC【解析】病案科回收时主要检查完整性、时效性、签名规范性。患者满意度属于调查问卷，不归入病历正本，且不是回收时的检查项。33.【答案】ABCD【解析】电子病历系统的安全功能必须包含身份识别、痕迹追踪、版本控制、非法操作警示，以确保电子数据的法律效力。34.【答案】ABC【解析】跌倒、请假外出、情绪异常均属于影响患者安全或治疗依从性的特殊情况，必须详细记录。家属送水果是生活琐事，一般不记录，除非涉及饮食禁忌。35.【答案】ABCD【解析】根据《医疗事故处理条例》，死亡病例讨论、疑难病例讨论、上级医师查房、会诊意见等主观病历资料，在发生争议时应在双方在场的情况下封存。36.【答案】BCD【解析】分级护理制度是临床执行制度，与病案管理流程无直接操作关系。病历书写规范、查对、保密制度均贯穿病案管理始终。37.【答案】ABD【解析】丙级病历通常指有严重缺陷。缺单（A、B）、字迹无法辨认（D）属于严重缺陷。C选项“时间严重不符”如果经核实有合理解释（如补记）可能不构成丙级，但若无解释且矛盾巨大，也可归入。通常缺项是硬指标。38.【答案】ABC【解析】出入量记录必须准确，每日总结，根据病情调整频次。估算（D）是不允许的，必须量杯测量或称重。39.【答案】ABC【解析】缺页、签名不全、绘制不连续属于病历内容缺陷，必须退回整改。病案袋破损属于物理问题，可更换病案袋，无需退回科室。40.【答案】ABD【解析】电子病历操作必须实名制，专人专号，离岗锁屏，定期改密。C选项将密码告知实习生是严重违规，实习生无独立权限。41.【答案】ABCD【解析】这四项是护理记录书写的基本要求，涵盖了内容、形式、语言和逻辑。42.【答案】ABC【解析】法律规定申请人包括患者本人、代理人、近亲属。D选项“单位领导”必须有患者授权委托书才能申请，否则无权直接申请。43.【答案】ABC【解析】跌倒、压疮、管路感染监测均属于护理安全管理记录。满意度调查表不作为医疗护理技术文书归档（通常归入质控资料）。44.【答案】ABC【解析】手术安全核查（WHO手术安全核查表）要求在麻醉前、切皮前、离室前分三次进行，且三方签字。D选项“仅一次”是错误的。45.【答案】ABC【解析】护理质量指标数据来源于护理记录、不良事件系统、专项监测（如压疮）。财务报表与护理质量指标无直接关联。三、判断题46.【答案】×【解析】护理记录单属于客观病历资料，患者完全有权复印。47.【答案】×【解析】病案科人员严禁修改临床记录。发现错误应通知临床科室修改，保持记录的原貌。48.【答案】×【解析】实习护士在带教老师指导下可以书写，但必须由带教老师审核确认后，使用带教老师的工号/签名提交归档，实习人员无独立权限。49.【答案】√【解析】符合《病历书写基本规范》关于抢救记录补记的规定。50.【答案】√【解析】体温单40-42℃之间用红钢笔竖写入院、手术、分娩、出院、死亡等时间。51.【答案】√【解析】患者出院后，病历实体由病案科保管，病案科承担保管责任。52.【答案】×【解析】护理记录必须使用规范的医学术语和通用的外文缩写，严禁使用自创缩写或暗语。53.【答案】√【解析】病案借阅必须登记，按时催还，防止丢失。54.【答案】√【解析】医嘱取消规范：医生用红笔注明“取消”并签名，护士在相应栏内注明。55.【答案】√【解析】护理具有连续性，上一班的问题必须在下一班有交班或处理记录，形成闭环。56.【【答案】√【解析】死亡病历是重要的法律凭证，保存期限同住院病历（30年），不得销毁。57.【答案】√【解析】病案科具有质控职能，有权要求整改并挂钩绩效。58.【答案】×【解析】患者拒绝治疗时，护士必须记录拒绝情况，并记录已告知患者拒绝的风险后果，以履行告知义务。59.【答案】√【解析】保护患者隐私是法定义务。60.【答案】√【解析】住院号是病案管理中的唯一索引，必须核对。61.【答案】√【解析】“写你所做，做你所写”是护理文书真实性的核心原则。62.【答案】√【解析】病历排列顺序规范中，体温单通常排在最前面。63.【答案】×【解析】抢救结束后补记时限是6小时，不是48小时。64.【答案】√【解析】页码连续是病历完整性的基本要求。65.【答案】√【解析】电子病历归档后锁定，修改需经严格审批（如医务部授权）并留痕。四、填空题66.【答案】客观；真实；准确；及时；完整67.【答案】红；黑68.【答案】权限管理；操作痕迹；修改留痕69.【答案】限时回收；48（或医院规定时限）70.【答案】8五、简答题71.【答案】病案科在护理病历终末质量检查中的主要内容包括：(1)完整性检查：检查护理病历是否齐全（如体温单、医嘱单、护理记录单、入院评估单等），有无缺页、漏项。(2)时效性检查：各项记录是否在规定时间内完成（如入院评估8小时内、抢救记录6小时内补记、出院记录按时完成）。(3)规范性检查：书写格式是否规范，医学术语是否准确，字迹（或打印）是否清晰，有无涂改、刮擦。(4)一致性检查：医护记录之间（如病情变化时间、抢救措施）、护理记录之间（如交接班、出入量）是否相符，有无逻辑矛盾。(5)合法性检查：各项签名是否齐全、真实（护士、带教老师、审核护士长），有无代签、冒签现象。(6)核心制度落实检查：查对、分级护理、交接班等制度在记录中是否得到体现。72.【答案】病案科配合封存病历的流程和注意事项：(1)流程：核实申请方身份（医患双方均在场）。病案科人员在场见证，或指定专人封存。将病历原件或复印件进行封存（通常封存复印件，原件继续使用，或双方协商封存原件）。在封存袋上注明封存日期、时间、病历号、患者姓名，并由医患双方签字盖章。封存件由医疗机构保管（通常存放在病案科保险柜或指定区域）。(2)注意事项：严禁单方面私自封存或启封。封存过程应全程录音录像或有第三方见证。封存期间任何人不得擅自启封、查阅、修改。启封必须在医患双方共同在场时进行。73.【答案】电子病历系统中护理记录的修改权限和痕迹管理要求：(1)修改权限：实行分级授权管理，护士只能修改自己录入的记录。实习护士、进修护士无独立修改权限，需由带教老师修改。上级护士或护士长对下级护士记录有审核修改权限。已归档病历原则上冻结，修改需经医务部或护理部批准后由系统管理员或授权人员操作。(2)痕迹管理：系统必须自动记录每一次修改操作（包括修改人、修改时间、修改前内容、修改后内容）。修改痕迹不可被普通用户删除或掩盖。浏览病历时，应能查询到修改历史。打印归档时，应保留修改痕迹或显示最终确认版本。74.【答案】护理记录中“PIO”记录方式的具体含义及书写要求：(1)P(Problem)-护理问题：提出患者存在的护理诊断或护理问题，应遵循NANDA诊断或护理常规描述，简明扼要。(2)I(Intervention)-护理措施：针对上述问题采取的具体护理行动，包括执行医嘱、技术操作、健康教育、心理护理等，应具体、可操作。(3)O(Outcome)-护理效果：记录措施实施后患者的反应、客观指标的变化及问题的解决情况。(4)书写要求：三者应紧密相关，形成逻辑闭环（有问题、有措施、有结果）。应动态记录，随病情变化随时评估和调整。语言应客观、具体，避免使用笼统