儿科住院病历书写模板范文10岁

儿科住院病历书写模板范文10岁姓名：张某某性别：男年龄：10岁民族：汉族婚姻状况：未婚出生地：XX省XX市职业：学生入院时间：2023年10月24日10:30记录时间：2023年10月24日11:45病史陈述者：患儿母亲（可靠）主诉发热伴咳嗽7天，加重伴气促2天。现病史患儿于7天前无明显诱因出现发热，体温最高波动在39.2℃-40.0℃之间，呈不规则热型，发热时无明显畏寒及寒战，偶有惊厥表现（家属诉在家中曾有一次短暂的双眼凝视、呼之不应，持续约1分钟自行缓解）。伴阵发性连声咳嗽，较为剧烈，咳嗽时有面色涨红，非犬吠样或鸡鸣样，有痰不易咳出，夜间及晨起咳嗽较为明显，影响睡眠。无喘息及呼吸困难，无发绀。曾就诊于当地社区诊所，诊断为“急性上呼吸道感染”，予以“布洛芬混悬液”退热及“头孢克肟颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒”口服治疗3天。服药期间，体温可暂时下降至正常，但间隔4-6小时后再次复升，咳嗽症状未见明显缓解。近2天来，患儿体温持续升高，热峰未降，且咳嗽明显加剧，出现呼吸急促，静息状态下呼吸频率明显增快，伴有精神萎靡，胃纳差，进食量减少至平时的1/3，偶有恶心，非喷射性呕吐胃内容物2次（为所进食物，不含咖啡样物及胆汁）。病程中，患儿无皮疹，无关节肿痛，无腹泻及脓血便，无耳痛及流脓涕。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。门诊查体：T39.5℃，P130次/分，R45次/分，BP90/60mmHg，SpO292%（未吸氧状态）。精神反应差，呼吸急促，三凹征阳性。咽部充血，扁桃体II度肿大。双肺呼吸音粗，左肺可闻及中细湿啰音及少量哮鸣音，右肺呼吸音减弱，叩诊呈浊音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。神经系统查体阴性。门诊辅助检查：1.血常规+CRP：白细胞计数18.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比12.1%，血红蛋白125g/L，血小板计数320×10^9/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L。2.肺炎支原体DNA（咽拭子）：阳性（1.2×10^6copies/ml）。3.胸部CT（平扫）：示右肺上叶及中叶大片实变影，内可见支气管充气征，右侧胸腔可见中等量积液，纵隔淋巴结稍肿大。门诊以“重症肺炎、肺炎支原体肺炎、右侧胸腔积液”收住入院。自发病以来，患儿精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，体重无明显变化。既往史平素体健。既往无肺炎、哮喘、麻疹、水痘、猩红热等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。无食物及药物过敏史。预防接种按国家规定进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗等，近期无接种史。个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。生活规律，无吸烟、饮酒史（因年龄幼小）。工业毒物、粉尘、放射性物质接触史不详。家族史父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传性病史，无传染病史，无同类疾病史。体格检查T39.4℃，P132次/分，R46次/分，BP92/58mmHg，体重32kg，身高142cm。一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，弹性尚可，未见水肿。腹壁皮下脂肪厚度约1.0cm。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，头发黑亮。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻通气良好，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡。咽部充血（++），悬雍垂居中，咽后壁无明显滤泡增生。双侧扁桃体II度肿大，未见脓性分泌物。颈部：柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：呼吸运动两侧不对称，右侧呼吸运动稍减弱。肋间隙正常，右锁骨中线第3-4肋间叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音。听诊右肺呼吸音减弱，右肺中下野可闻及密集的中细湿啰音及少量哮鸣音，左肺呼吸音粗，可闻及少量散在干啰音。语音传导右侧增强。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。未触及震颤。心界不大。心率132次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，足背动脉搏动存在。腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，未触及包块。肝右肋下未触及，剑突下未触及，脾左肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，约4-5次/分。肛门及外生殖器：肛门外生殖器外观未见明显异常（未查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，棘突无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在（膝腱反射、跟腱反射正常引出），巴彬斯基征（Babinski征）阴性，克尼格征（Kernig征）阴性，布鲁津斯基征（Brudzinski征）阴性。颈项无强直。辅助检查（一）实验室检查1.血常规（2023-10-24本院）：白细胞计数18.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比85.2%↑，淋巴细胞百分比12.1%↓，血红蛋白125g/L，血小板计数320×10^9/L。2.炎症指标（2023-10-24本院）：C反应蛋白（CRP）85mg/L↑，降钙素原（PCT）0.85ng/ml↑。3.呼吸道病原学（2023-10-24本院）：肺炎支原体DNA（咽拭子）阳性（1.2×10^6copies/ml）；流感病毒抗原A/B阴性；呼吸道合胞病毒抗原阴性；腺病毒抗原阴性。4.生化全项（2023-10-24本院）：谷丙转氨酶（ALT）65U/L↑，谷草转氨酶（AST）78U/L↑，白蛋白（ALB）35g/L，钾离子（K+）3.45mmmmol/L↓，钠离子（Na+）135mmol/L，氯离子（Cl-）98mmol/L，肾功能、心肌酶谱（CK-MB正常）、血糖基本正常。5.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，纤维蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚体1.2mg/L↑。（二）影像学检查胸部CT（2023-10-24本院）：右肺上叶及中叶可见大片实变密度影，其内可见空气支气管征，右肺下叶可见散在斑片状阴影，右侧胸腔可见弧形液性密度影，叶间裂增宽。纵隔内可见数个肿大淋巴结。左侧肺野透亮度增加。心影大小形态在正常范围。诊断意见：右肺大叶性肺炎（实变），右侧胸腔积液（中量），纵隔淋巴结肿大。初步诊断1.重症社区获得性肺炎（肺炎支原体）2.右侧胸腔积液3.肝功能损害4.电解质紊乱（低钾血症）诊断依据1.病史：10岁男性患儿，急性起病。病程7天，初期表现为高热、咳嗽，近2天加重出现气促、精神萎靡。院外抗生素治疗效果不佳。2.查体：T39.4℃，精神萎靡，呼吸急促（46次/分），三凹征阳性。右肺叩诊浊音，呼吸音减弱，可闻及密集中细湿啰音及哮鸣音。3.辅助检查：(1)血象及炎症指标明显升高（WBC18.5×10^9/L，CRP85mg/L，PCT0.85ng/ml）。(2)病原学检测：肺炎支原体DNA阳性。(3)胸部CT：右肺上叶及中叶大片实变，右侧胸腔中量积液。(4)生化检查：转氨酶升高，低钾血症。4.鉴于患儿出现呼吸急促、肺部大面积实变、胸腔积液及精神改变，符合重症肺炎诊断标准。鉴别诊断1.细菌性肺炎（金黄色葡萄球菌肺炎等）：患儿起病急，高热，白细胞及中性粒细胞、CRP、PCT均明显升高，需考虑细菌感染。但患儿肺炎支原体DNA强阳性，且胸部CT表现为大叶性实变伴胸腔积液，更符合重症支原体肺炎表现。且金黄色葡萄球菌肺炎常有肺脓肿、肺大泡形成，本例CT暂不支持。确诊需依靠痰培养或血培养结果。目前暂不支持，但需警惕混合感染。2.病毒性肺炎（腺病毒肺炎）：腺病毒肺炎亦可导致高热、呼吸困难、肺部实变。但腺病毒肺炎多见于婴幼儿，且病情更凶险，易累及多脏器。本例患儿已10岁，且腺病毒抗原检测阴性，故可能性较小。但临床不能完全排除，需结合病原学进一步排查。3.肺结核：患儿有长期发热、咳嗽，肺部有大片实变及胸腔积液，需排除结核性胸膜炎或干酪性肺炎。但患儿无结核接触史，卡疤阳性（+），PPD试验未做，且起病较急，高热明显，血象极高，结核中毒症状（如盗汗、消瘦）不明显，暂不支持。可行T-SPOT.TB检查及痰涂片找抗酸杆菌以鉴别。4.支气管异物：患儿为10岁儿童，无明确异物吸入史，病程中无突发呛咳史，且双侧受累（以右肺为主），影像学表现为实变而非肺不张或肺气肿，故不支持。诊疗计划1.护理与一般治疗：(1)儿科护理常规，特级护理，心电监护，血氧饱和度监测。(2)暂予半流质饮食，加强营养支持，注意水、电解质平衡。(3)保持呼吸道通畅，定期翻身拍背，雾化吸入排痰。(4)予鼻导管吸氧（2-3L/min），维持SpO2>95%。2.药物治疗：(1)抗感染治疗：鉴于患儿为重症支原体肺炎，且存在耐药可能（大环内酯类治疗3天无效），故更换抗生素。停用头孢类，升级为：注射用阿奇霉素：10mg/kg/d，静滴，每日1次（考虑到可能耐药，仅作为基础治疗）。注射用头孢曲松钠：80mg/kg/d，静滴，每日1次（覆盖可能混合细菌感染）。考虑到病情严重，加用甲泼尼龙琥珀酸钠：2mg/kg/d，静滴，每日1次（分两次），以抑制炎症风暴，改善中毒症状。(2)针对胸腔积液及实变：加用注射用尿激酶雾化或胸腔局部注射（视积液情况而定），促进积液吸收。(3)保肝治疗：予还原型谷胱甘肽或异甘草酸镁静滴，改善肝功能。(4)纠正电解质紊乱：口服或静脉补钾。(5)对症支持治疗：体温超过38.5℃时予布洛芬或对乙酰氨基酚退热；予氨溴索雾化祛痰。3.辅助检查：(1)完善血培养、痰培养（细菌+真菌），进一步明确病原学及药敏结果。(2)完善结核感染T细胞检测（T-SPOT）、痰涂片找抗酸杆菌，排除结核。(3)完善心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、血气分析监测，评估病情严重程度。(4)必要时复查胸部CT或X线，观察肺部病灶及胸腔积液变化。(5)行床旁超声定位，评估胸腔积液量，必要时行胸腔穿刺置管引流术。4.手术及有创操作计划：若影像学及超声提示胸腔积液量多且出现压迫症状（如呼吸衰竭加重），或积液为脓性，需在征得家属同意后，行胸腔闭式引流术，并送检积液常规、生化及培养。首次病程记录时间：2023年10月24日12:00患儿张某某，男，10岁，因“发热伴咳嗽7天，加重伴气促2天”入院。一、病例特点1.学龄期儿童，急性起病，病程进展较快。2.主要表现为持续高热（Tmax40.0℃），阵发性剧烈咳嗽，近2天出现气促、精神萎靡。院外头孢类抗生素治疗无效。3.查体：T39.4℃，P132次/分，R46次/分，BP92/58mmHg。精神差，呼吸急促，三凹征（+）。右肺叩诊浊音，呼吸音减弱，可闻及密集湿啰音及哮鸣音。4.辅助检查：血象及炎症指标显著升高；肺炎支原体DNA阳性；胸部CT示右肺大片实变伴右侧胸腔中量积液；肝功能异常，低钾血症。二、拟诊讨论（一）初步诊断重症社区获得性肺炎（肺炎支原体），右侧胸腔积液，肝功能损害，电解质紊乱。（二）诊断依据及鉴别诊断详见入院记录。结合患儿临床表现、实验室检查及影像学结果，重症支原体肺炎诊断明确。鉴别诊断主要考虑细菌性肺炎、腺病毒肺炎及肺结核，已通过病原学检测及临床特征初步排除，需待培养结果进一步确认。（三）病情评估患儿目前处于重症肺炎状态，存在以下重症高危因素：1.呼吸衰竭早期表现（气促、SpO2偏低）。2.肺部大面积实变及胸腔积液，严重影响肺通气换气功能。3.累及多系统（肝功能损害、电解质紊乱）。4.全身炎症反应强烈（高热、高WBC、高CRP）。若不及时处理，可能出现呼吸衰竭、心力衰竭、脓毒症休克等危及生命的并发症。三、诊疗计划1.呼吸道管理：保持气道通畅，氧疗，监护。2.抗感染及抗炎治疗：鉴于大环内酯类治疗失败，考虑耐药支原体感染可能。根据《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》，建议使用多西环素或米诺环素（8岁以上儿童适用），或考虑使用喹诺酮类（左氧氟沙星，需家属知情同意）。但考虑到喹诺酮类对软骨的影响，优先考虑多西环素。同时联合头孢曲松钠覆盖细菌感染。使用糖皮质激素（甲泼尼龙）抗炎。修正方案：与家属沟通后，家属拒绝使用多西环素（担心牙齿着色）及喹诺酮类。故继续使用阿奇霉素联合头孢曲松，并加大甲泼尼龙剂量至2mg/kg/dq12h，密切观察疗效。若24-48小时无效，再次沟通强制更换抗生素。修正方案：与家属沟通后，家属拒绝使用多西环素（担心牙齿着色）及喹诺酮类。故继续使用阿奇霉素联合头孢曲松，并加大甲泼尼龙剂量至2mg/kg/dq12h，密切观察疗效。若24-48小时无效，再次沟通强制更换抗生素。3.胸腔积液处理：床旁超声定位，若积液深度>2cm，行胸腔穿刺引流。4.支持治疗：保肝、补液、纠正电解质紊乱。5.完善相关检查（血培养、痰培养、T-SPOT等）。已向家属详细告知患儿病情危重，可能出现呼吸衰竭需要机械通气，甚至危及生命，家属表示理解，同意上述治疗方案，并签字为据。日常病程记录时间：2023年10月25日09:00患儿入院第2天。患儿昨夜仍持续高热，体温波动在38.5℃-39.8℃之间，经退热处理后可暂降，但复升。咳嗽仍较频繁，有黄痰不易咳出。诉右侧胸痛，深呼吸时加重。精神较昨日稍差，夜间睡眠不安。查体：T39.2℃，P135次/分，R48次/分，BP95/88mmHg，SpO293%（鼻导管吸氧2L/min）。三凹征阳性，口唇稍发绀。右肺呼吸音明显减弱，叩诊浊音范围较昨日扩大，左肺闻及少量干啰音。心音低钝，律齐。腹软，肝肋下2cm，质软缘锐，脾未触及。辅助检查回报：1.血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaCO235mmHg，PaO265mmHg，HCO324mmol/L，BE-1mmol/L。提示I型呼吸衰竭。2.床旁超声：右侧胸腔可见液性暗区，最深约4.5cm，内可见细弱光点回声（提示纤维素渗出）。分析：患儿氧合下降，呼吸衰竭加重，胸腔积液增多。单纯药物治疗效果不佳，需立即行胸腔闭式引流术以解除肺组织压迫，改善通气。同时，再次向家属强调抗生素耐药问题，建议更换为多西环素。诊疗计划：1.急诊行“胸腔穿刺置管闭式引流术”。术中操作顺利，抽出淡黄色稍浑浊胸水约300ml，送检常规、生化、培养及涂片。术后水封瓶引流通畅，见水柱波动。2.再次与家属沟通病情，家属同意加用多西环素胶囊（首剂100mg，后50mgq12h）。停用阿奇霉素，继续头孢曲松钠及甲泼尼龙治疗。3.继续氧疗，心电监护。4.密切观察引流液情况及生命体征变化。时间：2023年10月25日16:00术后观察。行胸腔引流术后，患儿呼吸急促明显缓解，R降至32次/分，SpO2升至97%（同前吸氧）。面色转红润，诉胸痛减轻。体温38.5℃。查体：右肺呼吸音较术前增强，仍闻及湿啰音，但较前减少。心音有力。引流管护理：引流管通畅，引流液呈淡红色，流速约50ml/h。目前患儿病情趋于稳定，继续目前治疗方案。时间：2023年10月26日09:00患儿入院第3天。昨夜体温高峰下降，最高38.2℃。咳嗽减轻，痰量减少，色转白。精神好转，进食量增加。查体：T37.8℃，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg，SpO298%。三凹征阴性。右肺呼吸音基本恢复，闻及少量湿啰音。心音有力，律齐。辅助检查：胸水常规：外观黄色微浑，李凡他试验（+），WBC1500×10^6/L，多核0.65，单核0.35。提示渗出性胸水（炎症性）。分析：更换抗生素为多西环素并配合引流后，患儿体温下降，呼吸改善，说明治疗有效。目前病情处于恢复期，需注意预防抗生素相关副作用（如二重感染、胃肠道反应）。诊疗计划：1.继续多西环素、头孢曲松钠抗感染。2.甲泼尼龙减量至1mg/kg/dq12h。3.引流管目前每日引流量约100ml，暂夹管2小时，观察有无气促。4.复查血常规、CRP、肝肾功能。时间：2023年10月28日10:00患儿入院第5天。已连续48小时无发热，体温波动在36.5℃-37.2℃之间。咳嗽明显减轻，仅有偶发单声咳嗽，无痰。精神食欲恢复，可下床活动。查体：T36.8℃，P95次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，SpO298%（空气吸入）。呼吸平稳，三凹征（-）。双肺呼吸音粗，右肺底闻及极少量细湿啰音。心音有力，腹软，肝肋下未触及。辅助检查：血常规：WBC10.5×10^9/L，N%65.2%，CRP15mg/L，PCT0.05ng/ml。炎症指标显著下降。肝功能：ALT45U/L，AST40U/L，较前好转。电解质：K+4.0mmol/L，正常。影像学复查：床旁胸片示右肺实变影明显吸收变淡，胸腔积液基本吸收，仅肋膈角变钝。分析：患儿病情明显好转，感染已控制，呼吸衰竭纠正，胸水吸收中。诊疗计划：1.停止甲泼尼龙，改为口服泼尼松片并逐渐减量（总疗程7-10天）。2.继续多西环素口服（预计总疗程10-14天）。3.今日拔除胸腔引流管（引流液<50ml/24h，肺复张良好）。4.嘱患儿进行呼吸功能锻炼（深呼吸、吹气球）。时间：2023年10月30日10:00患儿入院第7天。患儿无发热，无咳嗽，无气促。精神食欲睡眠佳，大小便正常。查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐。腹软，无压痛。分析：患儿临床症状消