病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试题及参考答案一、单项选择题1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.6B.8C.12D.244.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过（）个字。A.10B.15C.20D.255.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.划线、涂改C.刀刮、橡皮擦D.剪贴、覆盖6.住院病历书写应当使用（），中文医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。A.蓝黑墨水或碳素墨水B.纯蓝墨水C.圆珠笔D.铅笔7.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构（）审阅、修改并签名。A.护士长B.科室主任C.注册的医务人员D.质控人员8.对患者享有知情权的描述，错误的是（）。A.患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料B.医疗机构应当提供复印或复制服务，并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记C.复印或复制病历资料时，应当有患者在场D.医疗机构可以不允许患者复印客观病历9.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.下列关于医嘱的描述，正确的是（）。A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个信息，并注明下达时间B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士只需复述一遍即可执行D.抢救结束后，医师不需要补记口头医嘱12.住院病历的首页中，关于“确诊日期”的填写，下列说法正确的是（）。A.指患者入院后首次被确诊的日期B.指患者出院时的日期C.指患者主要疾病被确诊的日期D.指患者手术的日期13.病程记录是指继入院之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括（）、疑难病例讨论记录、交班记录、接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等。A.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录B.门诊病历、急诊病历C.护理记录、护理评估单D.辅助检查报告单14.输血治疗同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。下列哪项不需要在同意书中明确告知？（）A.输血目的B.输血方式C.输血风险D.可能产生的费用15.下列哪种情况不需要书写“转科记录”？（）A.患者从内科转到外科B.患者从外科转到ICUC.患者从手术室回到病房D.患者从急诊科转到心内科16.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化（）至少书写一次日常病程记录。A.每天一次B.每两天一次C.每三天一次D.每周一次17.对病情稳定的患者，日常病程记录至少（）书写一次。A.每天B.2天C.3天D.5天18.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或（）书写的第一次病程记录。A.值班医师B.住院总医师C.实习医师D.试用期医师19.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。下列哪项不是术前小结必须包含的内容？（）A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称和方式D.术后并发症预防措施20.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时21.下列关于“现病史”的描述，错误的是（）。A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者的一般情况（如饮食、睡眠等），不属于现病史范畴22.医疗机构复印或者复制病历资料时，应当有（）在场。A.医务人员B.医务人员及医院保卫人员C.患者或其代理人D.患者家属23.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。属于特殊检查、特殊治疗的是（）。A.常规心电图检查B.胸部透视C.可能引起不良后果的诊断和治疗活动D.血常规检查24.住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于（）年。A.10B.20C.30D.5025.电子病历系统应当设置（）功能，记录操作者姓名、操作时间、操作内容。A.审批B.身份识别C.日志D.统计26.体温单为表格式，以护士填写为主。绘制体温曲线时，若物理或药物降温后（）分钟测得的体温，仍以红圈“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。A.15B.20C.30D.6027.下列关于“既往史”的书写要求，正确的是（）。A.只需要记录与本次疾病相关的既往疾病B.记录既往健康状况，以及既往疾病史、传染病史、预防接种史等C.过敏史只需记录药物过敏史D.手术外伤史只需记录手术名称，不需要记录时间和情况28.医师下达医嘱时，一般只写（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期医嘱或临时医嘱D.备用医嘱29.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、（）等。A.检查者签名B.护士签名C.护士长签名D.科室主任签名30.下列关于“阶段小结”的描述，正确的是（）。A.住院时间超过30天的患者，应当书写阶段小结B.阶段小结只需简单罗列目前的用药情况C.阶段小结由实习医师书写即可D.阶段小结不需要对前一阶段的诊疗情况进行总结31.知情同意书是指因实施医疗行为，需向患者告知医疗行为的相关情况，并由患者签署是否同意该医疗行为的医学文书。不包括下列哪种文书？（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.护理记录单32.抢救记录是指抢救过程及抢救结果的记录。抢救记录应当详细记录（）、抢救措施、抢救结果等。A.抢救时间、病情变化情况B.家属意见C.花费费用D.医护人员心理状态33.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。内容包括讨论日期、（）、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。A.患者姓名、性别、年龄B.主持人姓名C.讨论地点D.记录人签名34.交班记录是指交班医师在患者（）前将患者病情及注意事项写给接班医师的记录。A.出院B.死亡C.转科D.换班35.接班记录是指接班医师在患者（）后对患者病情及诊疗情况进行书写的记录。A.入院B.手术C.换班D.检查36.转出记录是指转科医师在患者转出科室前书写的记录。转出记录不需重点写明（）。A.患者目前的病情B.转出原因C.转入科室名称D.患者家属的意见37.转入记录是指转入科室医师对患者转入后的病情及诊疗情况进行书写的记录。重点写明（）。A.转出科室的诊断B.转出科室的治疗经过C.转入后的查体、诊断及治疗计划D.患者转出时的生命体征38.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师B.经治医师C.住院医师D.护士长39.下列关于“诊断”的书写，正确的是（）。A.只能写西医诊断B.只能写中医诊断C.可以写中西医结合诊断D.诊断书写可以随意使用英文缩写40.电子病历的修改权限，应当由（）授予。A.科室主任B.医务部C.医院信息科D.医疗机构授权41.住院号是识别患者住院期间身份的唯一标识，应当（）。A.在同一住院周期内保持不变B.随着科室变化而变化C.随着医师变化而变化D.每次重新办理入院时可以重复使用42.下列关于“医嘱单”的描述，错误的是（）。A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱B.长期医嘱有效时间在24小时以上C.临时医嘱有效时间在24小时以内D.停止医嘱应当注明停止日期和时间43.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当（）。A.在麻醉开始前完成B.在麻醉结束后即刻完成C.在术后24小时内完成D.在患者出院前完成44.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对（）等内容进行核对的记录。A.患者身份、手术部位、手术方式B.手术费用、手术器械C.患者家属、手术同意书D.术后镇痛方式45.下列哪项不是“病历书写基本规范”中规定的病历书写基本要求？（）A.客观B.真实C.准确D.华丽46.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及（）。A.治疗意见B.医师签名C.患者签名D.审核医师签名47.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、（）、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。A.病史B.现病史C.既往史D.家族史48.急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.日49.住院病历中，对“过敏史”的描述，要求（）。A.只写“有”或“无”B.写明过敏物质名称及反应时间C.只写过敏物质名称D.只写反应时间50.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的（）工作。A.保存与借阅B.整理与装订C.管理与保存D.复印与封存二、多项选择题1.病历书写应当遵循的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些人员可以在医疗机构内审阅、修改并签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历？（）A.本医疗机构注册的执业医师B.进修医师C.实习带教老师D.科室主任E.护士长3.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书E.医嘱单4.入院记录的内容包括（）。A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查5.现病史的内容包括（）。A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来的一般情况E.鉴别诊断6.既往史的内容包括（）。A.既往健康状况B.既往疾病史C.传染病史D.预防接种史E.手术外伤史7.下列关于病历书写时间要求的说法，正确的有（）。A.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成B.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记C.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成D.手术记录应当在术后24小时内完成E.出院记录应当在患者出院后24小时内完成8.病程记录中，属于“日常病程记录”范畴的有（）。A.常规记录B.上级医师查房记录C.抢救记录D.疑难病例讨论记录E.交班记录9.下列哪些情况需要书写“知情同意书”？（）A.手术治疗B.特殊检查C.特殊治疗D.输血治疗E.常规静脉输液10.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱E.书面医嘱11.电子病历系统应当具备的功能包括（）。A.身份识别B.病历书写C.病历修改D.病历查阅E.病历备份12.下列关于“主诉”的书写要求，正确的有（）。A.简明扼要B.一般不超过20个字C.应注明症状或体征的持续时间D.可以使用诊断术语E.应能导出第一诊断13.下列哪些文书属于“客观病历”？（）A.病案首页B.入院记录C.病程记录D.医嘱单E.辅助检查报告单14.下列哪些文书属于“主观病历”？（）A.病程记录中的分析讨论内容B.疑难病例讨论记录C.死亡病例讨论记录D.体温单E.医学影像检查资料15.医疗机构应当受理患者复印或复制病历资料的申请，下列哪些人员可以申请复印？（）A.患者本人B.患者代理人C.死亡患者近亲属D.保险机构E.公安机关16.下列关于“抢救记录”的书写要求，正确的有（）。A.详细记录病情变化情况B.详细记录抢救措施C.详细记录抢救结果D.注明抢救开始和结束时间E.必须有参加抢救的医师和护士签名17.下列关于“手术同意书”的书写要求，正确的有（）。A.术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况B.包括手术名称、手术风险、注意事项等C.由患者签署是否同意手术的意见D.必须有手术医师签名E.必须有科主任签名18.下列关于“出院记录”的内容，正确的有（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.出院诊断19.病历书写中出现错字时，正确的处理方式是（）。A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.使用涂改液覆盖20.下列关于“辅助检查”的书写要求，正确的有（）。A.列入院记录中的辅助检查结果B.按照时间顺序排列C.写明检查日期D.如系在其他医疗机构所作检查，应写明机构名称E.只需要写阳性的检查结果21.下列哪些情况需要书写“再次入院记录”？（）A.患者再次住院B.患者上次住院出院不足2个月C.患者上次住院出院超过2个月但病情相同D.患者因新发疾病入院E.患者因旧病复发入院22.“首次病程记录”的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.辅助检查结果E.既往史23.上级医师查房记录内容包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析C.诊疗意见D.查房时间E.参加人员名单24.下列关于“交班记录”和“接班记录”的说法，正确的有（）。A.交班记录应当在交班前完成B.接班记录应当在接班后24小时内完成C.交班记录和接班记录可以合并书写D.交班记录和接班记录必须分别书写E.记录中应当有明确的交接班时间25.医疗机构应当保证病历资料的（）。A.真实性B.完整性C.准确性D.安全性E.保密性三、判断题1.病历书写应当客观，可以使用含糊不清的医学术语，以便于后续解释。（）2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）3.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。（）4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过审阅、修改并签名。（）5.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（）6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。下级医务人员在上级医务人员修改后，可以再进行涂改。（）7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记。（）8.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。（）9.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。（）10.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）11.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由近亲属签署知情同意书。（）12.医疗机构不可以修改电子病历。（）13.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（）14.抢救危重患者时，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）15.主诉应当简明扼要，一般不超过20个字。（）16.现病史中起病情况应当记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（）17.既往史中应当记录患者既往的健康状况，以及既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（）18.体格检查应当按照系统循序进行书写。（）19.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期、医疗机构名称、检查项目及结果。（）20.诊断是指医师经治医师或上级医师对患者所作的疾病诊断，包括病名、初步诊断、确定诊断。（）21.医师书写入院记录时，可以直接复制上次入院记录的内容，不需要修改。（）22.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。（）23.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（）24.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（）25.首次病程记录不需要书写病例特点、拟诊讨论和诊疗计划。（）26.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。（）27.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。（）28.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。（）29.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（）30.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和效果的分析及下一步诊疗意见等的记录。（）31.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（）32.副主任医师以上医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。（）33.交班记录和接班记录可以由同一人书写。（）34.转科记录不需要写明转出原因。（）35.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。（）36.抢救记录不需要注明抢救开始和结束时间。（）37.抢救记录中抢救措施应当具体，包括药物名称、剂量、用法、途径等。（）38.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。（）39.术前小结不需要书写术前诊断、手术指征。（）40.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。（）41.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。（）42.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。（）43.手术记录必须由手术者书写。（）44.手术记录应当在术后24小时内完成。（）45.手术安全核查记录不需要手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签名。（）46.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中敷料、器械、缝针等清点情况的记录。（）47.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。（）48.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。（）49.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。（）50.死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。（）四、填空题1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括__________和__________。2.病历书写应当__________、__________、__________、__________、完整、规范。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语可以使用__________。4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，__________。5.住院病历书写应当使用__________或__________，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。6.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为__________、__________或再次入院记录。7.主诉是指患者就诊的__________、__________及持续时间。8.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、__________以及鉴别诊断。9.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往健康状况、__________、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。10.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时__________完成。11.抢救危重患者时，应当在抢救结束后__________小时内据实补记，并加以注明。12.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后__________小时内据实补记，并加以注明。13.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后__________小时内完成。14.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院后__________小时内完成。15.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少__________次。16.对病重患者，至少__________天记录一次病程记录。17.对病情稳定的患者，至少__________天记录一次病程记录。18.主治医师首次查房记录应当于患者入院后__________小时内完成。19.副主任医师以上医师首次查房记录应当于患者入院后__________小时内完成。20.交班记录应当于__________前完成。21.接班记录应当于__________后立即完成。22.转出记录由转出科室医师在患者转出科室__________书写完成。23.转入记录由转入科室医师于患者转入后__________小时内完成。24.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每__________书写一次。25.抢救记录是指抢救过程及抢救结果的记录。抢救记录应当详细记录病情变化情况、抢救措施、抢救结果等，抢救记录应当于抢救结束后__________小时内完成。26.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后__________小时内完成。27.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。应当在手术前__________小时内完成。28.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。应当在手术前__________小时内完成。29.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应当在麻醉结束后__________小时内完成。30.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后__________小时内完成。31.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容要有手术名称、__________、术中情况、术后处理措施等。32.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后__________小时内完成。33.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后__________小时内完成。34.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、__________等。35.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为__________和__________。36.一般情况下，医师不得下达__________医嘱。37.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记医嘱时间应限于抢救结束后__________小时内。38.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、__________等。39.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括__________、脉搏、呼吸、血压、出入量等情况。40.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与__________。41.医疗机构应当受理患者本人或其代理人复印或者复制病历资料的申请，复印或者复制病历资料时，应当有__________在场。42.医疗机构复印或者复制的病历资料，经申请人核对无误后，医疗机构应当在复印或者复制的病历资料上加盖__________印记。43.住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于__________年。44.门诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于__________年。45.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和__________的医疗记录。46.电子病历系统应当设置__________功能，记录操作者姓名、操作时间、操作内容。47.电子病历的修改应当保留__________痕迹。48.医疗行为中，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其__________。49.患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后__________小时内进行尸检。50.病历书写中，对诊断不明的疾病，可以写__________，待确诊后修正。五、名词解释1.病历2.主诉3.现病史4.既往史5.首次病程记录6.日常病程记录7.抢救记录8.手术记录9.医嘱10.知情同意书六、简答题1.简述病历书写的基本原则。2.简述病历书写中出现错字时的修改规范。3.简述主诉的书写要求。4.简述现病史的书写内容。5.简述首次病程记录的书写内容及完成时限。6.简述日常病程记录对不同病情患者的书写频率要求。7.简述抢救记录的书写要求及完成时限。8.简述因抢救急危患者未能及时书写病历时，补记病历的时限要求。9.简述手术记录的书写要求及完成时限。10.简述医嘱的分类及执行要求。七、案例分析题案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛3小时”于2023年10月1日10:00急诊入院。入院后诊断为急性心肌梗死，需行急诊PCI术。主管医师李某于10月1日12:00完成了入院记录。10月1日11:30，李某向患者家属告知了手术风险，并签订了手术同意书。手术于10月1日13:00开始，14:00结束。李某于10月2日9:00完成了手术记录。术后患者出现心源性休克，经抢救无效于10月2日16:00死亡。李某于10月3日10:00完成了死亡记录。10月4日，医院质控科检查发现，李某书写的入院记录中，现病史部分关于胸痛性质的描述有误，李某直接用涂改液涂改后重新书写，并在修改处签了名。问题：1.请指出上述医疗行为中，违反《病历书写基本规范》的时间节点有哪些？2.请指出李某修改病历的方式是否正确？为什么？正确的修改方式是什么？3.假设患者家属要求复印病历，医疗机构应当提供复印哪些病历资料？案例二：患者王某，女，30岁，因“腹痛、腹泻1天”于门诊就诊。门诊医师陈某接诊后，初步诊断为“急性胃肠炎”，开具了血常规、便常规检查单，并给予口服药物治疗。陈某忙于处理其他急诊病人，未及时书写门诊病历。患者离开医院后，陈某于当天下午下班前补写了门诊病历。次日，患者因病情加重再次就诊，诊断为“急性阑尾炎”，需急诊手术。患者家属认为首诊医师误诊，要求封存病历。问题：1.门诊医师陈某补写门诊病历的行为是否符合规范？为什么？2.患者家属要求封存病历，医疗机构应当如何处理？3.若该患者住院行手术治疗，其“首次病程记录”应当由谁书写？应在入院后多长时间内完成？内容包括哪些？参考答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.答案：A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.答案：C解析：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过20个字。5.答案：A解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.答案：A解析：住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。7.答案：C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。8.答案：D解析：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。医疗机构应当提供复印或复制服务。9.答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。10.答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。11.答案：A解析：医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个信息，并注明下达时间。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。12.答案：A解析：确诊日期指患者入院后首次被确诊的日期。13.答案：A解析：病程记录内容包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交班记录、接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等。14.答案：D解析：输血治疗同意书内容包括输血目的、输血指征、拟输血成份、输血量、输血风险、可能产生的费用等。费用虽然重要，但并非同意书核心医疗告知内容，通常作为常规告知，核心是风险和指征。但严格来说，规范中未明确排除费用，但相比之下，D选项“可能产生的费用”最不属于核心医疗风险告知。注：部分考题中，费用可能包含，但通常核心是医疗行为本身。此处选D作为相对最不核心项。更正：规范中未明确提及费用，通常主要告知输血目的、方式、风险。故选D。15.答案：C解析：患者从手术室回到病房属于麻醉复苏或转运，不属于科室间转科，不需要书写转科记录。16.答案：A解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。17.答案：C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。18.答案：A解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。19.答案：D解析：术前小结内容包括简要病情、术前诊断、术前准备情况、手术指征、手术方式、拟施手术日期、预期效果、术中注意事项、可能出现的风险及防范措施等。虽然术后并发症预防是术前讨论内容，但术前小结主要侧重术前准备和计划。D选项相对其他选项不是必须的简明内容。注：规范中要求包括术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施手术日期、术前准备、术中注意事项等。D选项“术后并发症预防措施”通常属于术前讨论内容，非术前小结必备。20.答案：B解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。21.答案：D解析：现病史内容包括起病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、发病以来的一般情况（如食欲、睡眠、大小便、体重改变等）。22.答案：C解析：医疗机构复印或者复制病历资料时，应当有患者或其代理人在场。23.答案：C解析：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。常规心电图、胸透、血常规不属于特殊检查。24.答案：C解析：住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。25.答案：C解析：电子病历系统应当设置日志功能，记录操作者姓名、操作时间、操作内容。26.答案：C解析：物理或药物降温后30分钟测得的体温，仍以红圈“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。27.答案：B解析：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往健康状况、既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。28.答案：C解析：医师下达医嘱时，一般只写长期医嘱或临时医嘱。29.答案：A解析：辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名等。30.答案：A解析：住院时间超过30天的患者，应当书写阶段小结。31.答案：D解析：知情同意书包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书等。护理记录单不属于知情同意书。32.答案：A解析：抢救记录是指抢救过程及抢救结果的记录。抢救记录应当详细记录抢救时间、病情变化情况、抢救措施、抢救结果等。33.答案：A解析：疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、科别、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。34.答案：D解析：交班记录是指交班医师在患者换班前将患者病情及注意事项写给接班医师的记录。35.答案：C解析：接班记录是指接班医师在患者换班后对患者病情及诊疗情况进行书写的记录。36.答案：D解析：转出记录重点写明患者目前的病情、转出原因、转入科室名称等。患者家属的意见不是转出记录的核心内容。37.答案：C解析：转入记录重点写明转入后的查体、诊断及治疗计划。38.答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。39.答案：C解析：诊断可以写中西医结合诊断。诊断书写应当规范，可以使用通用的外文缩写，但避免随意使用未经规范的英文缩写。40.答案：D解析：电子病历的修改权限，应当由医疗机构授予。41.答案：A解析：住院号是识别患者住院期间身份的唯一标识，应当在同一住院周期内保持不变。42.答案：B解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。B选项描述正确，但题目选错误。C选项“临时医嘱有效时间在24小时以内”是正确的描述，但通常临时医嘱是“限定执行时间”或“即刻执行”，有效期短于长期。B选项说“长期医嘱有效时间在24小时以上”是正确的。等等，题目问的是错误项。长期医嘱是指有效时间在24小时以上，医师开出医嘱后，护士执行后在医嘱单上打钩，直到医师停止医嘱。这是对的。临时医嘱是指有效时间在24小时以内，有的仅限一次，有的需在限定时间内执行。这也是对的。那么B和C似乎都对。再看D，停止医嘱应当注明停止日期和时间，这是对的。那么可能B选项的表述有歧义？实际上，长期医嘱有效时间是指自医师开嘱起超过24小时，不是指必须在24小时后停止。但在规范中，通常定义是“长期医嘱：有效时间在24小时以上”。所以B是对的。题目可能考察的是“临时医嘱有效时间在24小时以内”这一说法的绝对性，因为有的临时医嘱即刻执行。但通常教材定义如此。或者题目有误。重新审视：长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。这是标准定义。可能出题意图是认为B是错的，因为长期医嘱如果没有停止，一直有效，不仅仅是“以上”。但规范原文就是“有效时间在24小时以上”。那可能是C选项有误？不，C也是规范原文。再看A，医嘱分为长期和临时，正确。D正确。那可能题目本身有陷阱。通常考试中，若必须选一个错，可能认为B“有效时间在24小时以上”不如C“有效时间在24小时以内”严谨？不对。等等，我记错了，可能是“长期医嘱有效时间在24小时以上”是正确的。那本题可能有误，或者考察细节。让我们看另一个角度：长期医嘱是指有效时间在24小时以上。临时医嘱是指有效时间在24小时以内。这是定义。如果必须选错，可能是B选项中的“24小时以上”被理解为“必须超过24小时才算生效”？不对。让我们假设题目是选“错误”的。那么可能B被认为是错的，因为长期医嘱如果不停止，一直有效，不仅仅是“24小时以上”这个范围，而是“超过24小时”。但这属于咬文嚼字。实际上，在很多考试中，B和C都被视为正确。可能题目选项有误，或者我理解有偏差。让我们找找其他可能的错。啊，发现一个细节：临时医嘱有效时间在24小时以内，是指“限定执行时间”或“即刻执行”。有的教材认为“临时医嘱有效时间在24小时以内”是正确的。那么，可能题目中的B选项“长期医嘱有效时间在24小时以上”被认为是错的，因为长期医嘱没有明确的上限，只有下限。但这太牵强。让我们换个思路，也许题目问的是“医嘱单”的描述，错误的是？D选项“停止医嘱应当注明停止日期和时间”是正确的。A正确。那可能是B。或者，也许题目中B选项写的是“长期医嘱有效时间在24小时以内”？如果是那样就是错的。但这里B写的是“以上”。那可能是C选项“临时医嘱有效时间在24小时以内”被认为是错的，因为有的临时医嘱是“st”，即刻执行，可能几分钟就完了，不一定非要“24小时以内”这个定义。但定义就是“以内”。修正：通常这类题目中，如果B和C都符合定义，可能是题目出题不严谨。但为了作答，我们通常选择“长期医嘱有效时间在24小时以上”为正确，“临时医嘱有效时间在24小时以内”为正确。那如果必须选错，可能是B选项。或者，注意D选项，停止医嘱必须注明停止日期和时间，正确。那么，让我们看一个常见的陷阱：长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。如果题目中B选项是“长期医嘱有效时间在24小时以上”，这是规范原文。C也是规范原文。那么，可能题目本身有问题。但在模拟考试中，我们通常认为“长期医嘱”和“临时医嘱”的定义都是对的。那可能是D选项？不，D是对的。让我们重新审题：“医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。”这是标准知识。如果题目问“错误的是”，且没有明显错误，可能是B选项的“24小时以上”被理解为“至少24小时”，而实际上长期医嘱开出来即刻生效，只要不停就一直有效，这个“有效时间在24小时以上”的定义是为了区别于临时。所以B是对的。结论：本题可能存在争议，但在大多数标准答案中，如果必须选一个，可能会选B（认为定义不严谨）或者C。但根据《病历书写基本规范》原文：“医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。”所以B和C都是原文。那么题目可能是D选项有误？不，停止医嘱确实要注明时间。那可能是A选项？医嘱确实分为这两类。自我修正：也许题目选项在复制过程中有变体。假设B选项是“长期医嘱有效时间在24小时以内”，那选B。但这里B是“以上”。假设C选项是“临时医嘱有效时间在24小时以上”，那选C。但这里C是“以内”。让我们看第42题的另一种可能：题目可能考察的是“医嘱单”作为纸张的描述，而非医嘱本身。但内容是关于医嘱的。最终判断：既然B和C都是规范原文，那么这道题作为单选题有瑕疵。但在某些语境下，可能会认为“临时医嘱”不一定是“24小时以内”，比如“st”即刻执行，几分钟就失效了，所以“24小时以内”涵盖了一切，是对的。长期医嘱也是对的。推测出题者意图：可能是B选项。因为长期医嘱强调的是“持续性”，而非单纯的“时间长度”。或者，可能是D选项，停止医嘱需要“签名”，而不仅仅是“注明时间”。规范规定：“医师停止医嘱时，应当在医嘱单上注明停止日期和时间，并签名。”所以D选项少了“签名”。对，这就是考点！D选项只说了“注明停止日期和时间”，漏了“签名”。所以D是错误的。43.答案：B解析：麻醉记录应当由麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当在麻醉结束后即刻完成。44.答案：A解析：手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行核对的记录。45.答案：D解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。不要求“华丽”。46.答案：A解析：初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见。47.答案：A解析：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史（现病史、既往史等）、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。注意复诊时主诉可能变化，病史主要写病情变化。48.答案：B解析：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。49.答案：B解析：住院病历中，对“过敏史”的描述，应当写明过敏物质名称及反应时间。50.答案：C解析：医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的管理与保存工作。二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.答案：AC解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。3.答案：ABCDE解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单等。4.答案：ABCDE解析：入院记录内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检查等。5.答案：ABCD解析：现病史内容包括起病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、发病以来的一般情况。鉴别诊断是诊断思维过程，不是现病史的原始记录内容，通常在病程记录中体现。6.答案：ABCDE解析：既往史内容包括既往健康状况、既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。7.答案：ABCDE解析：首次病程记录8小时内完成；抢救记录6小时内补记；死亡记录24小时内完成；手术记录24小时内完成；出院记录24小时内完成。8.答案：ABCDE解析：病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、交班记录等。选项中常规、上级查房、抢救、疑难讨论、交班均属于。9.答案：ABCD解析：手术治疗、特殊检查、特殊治疗、输血治疗均需要签署知情同意书。常规静脉输液一般不需要。10.答案：AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。11.答案：ABCDE解析：电子病历系统应当具备身份识别、病历书写、病历修改、病历查阅、病历备份等功能。12.答案：ABCE解析：主诉应当简明扼要，一般不超过20个字，应注明症状或体征的持续时间，应能导出第一诊断。一般不使用诊断术语，除非确无症状（如体检发现）。13.答案：ABCDE解析：客观病历包括病案首页、入院记录、病程记录（部分）、医嘱单、辅助检查报告单等。注：严格来说，病程记录中包含主观分析，但作为整体文档常被归为病历资料。但在医疗纠纷处理中，客观病历特指：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。病程记录中包含主观分析，但通常作为住院志的一部分。根据《医疗事故处理条例》，客观病历包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。所以ABCDE中的选项（除C可能包含主观分析外）大多属于客观病历资料范畴。但在本题中，C“病程记录”作为一个大类，在考试中常被笼统归类，或者特指其中的客观描述部分。若严格按照《条例》，ABCD（入院记录属于住院志）和E都是客观的。C病程记录包含主观部分。但通常多选题中，若ABDE全选，C是否选？规范中病程记录是必须记录的。但在复印时，患者可以复印病程记录（除去死亡讨论等可能受限）。修正：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，患者可以复印的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录、再次入院记录等）、病程记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录等。所以，患者可以复印病程记录。因此，在本题语境下，ABCDE均可视为可复印的客观病历资料（相对于主观病历仅存在于医师思维中的部分，或特指死亡讨论等）。但在传统区分中，病程记录常含主观。本题若考察“可复印的客观病历”，则ABCDE全选。14.答案：ABC解析：主观病历通常指死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上級医师查房记录（含分析意见）、会诊意见等。体温单和影像资料是客观的。15.答案：ABCDE解析：患者本人、代理人、近亲属、保险机构、公安司法机关等均可申请复印。16.答案：ABCDE解析：抢救记录应当详细记录病情变化、抢救措施、抢救结果、时间，并签名。17.答案：ABC解析：手术同意书由经治医师告知，患者签署。必须有手术者签名吗？规范规定“手术同意书”是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。并未强制要求手术者术前签名（手术记录才必须手术者签）。但通常术前谈话者可能是经治医师，手术者可能不同。D选项“必须有手术医师签名”不是规范强制要求（尽管实际操作中常签）。E选项“必须有科主任签名”不是规范要求。18.答案：ABCDE解析：出院记录内容包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、出院诊断等。19.答案：ABCD解析：错字修改应双线划去，保留原迹，注时间签名。不得涂改。20.答案：ABCD解析：辅助检查应列出入院记录中，按时间顺序，写明日期、机构，阳性和阴性结果通常都写，特别是重要的阴性。21.答案：ABC解析：再次入院记录指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。若新发疾病，