病区手卫生依从性偏低专项整改方案

病区手卫生依从性偏低专项整改方案由院感科牵头，联合护理部、医务科成立专项整改工作组，连续7天对所有临床病区开展错时暗访，覆盖晨间护理、上午治疗高峰、下午主任查房、夜间值班四个不同时段，累计抽查各级医务人员、规培进修人员、护工保洁人员共312人次，统计得出全院病区平均手卫生依从性为61.8%，其中执业医师依从性47.2%，规培进修人员40.5%，注册护士75.8%，护工保洁37.9%，梳理出不依从的核心原因：63%的住院病床旁未配备固定速干手消毒剂，72%的临床医疗组查房时未给医师配备便携手消，19%的病区洗手池未按要求配齐一次性干手纸，超过三分之一的医务人员错误认为只有接触患者血液体液才需要做手卫生，不清楚接触患者周围环境、物品后也需要执行手卫生，近一半的护工保洁不能准确说出手卫生的要求，29%的医务人员反映目前使用的手消粘性大、刺激性强，冬季频繁消毒后皮肤干燥皲裂，因此故意减少手消毒次数，多数科室仅将手卫生要求贴在墙上，没有日常抽查考核机制，不依从也没有相应约束，干好干坏不影响绩效。针对梳理出的问题，首先分层分类开展精准培训，不对所有人员统一讲大课，针对执业医师和规培进修人员，重点结合本院近一年发生的3起多重耐药菌聚集性病例，追溯病例感染原因明确和手卫生不到位直接相关，用本院真实案例讲解手卫生对降低院感发生率、保护患者也保护自身的意义，重点强化接触患者前、接触患者周围环境后两个容易遗漏的手卫生时刻的要求，培训后现场考核，考核不合格的重新培训，直到合格后方可上岗；针对护工保洁人员，放弃书面理论讲解，用大白话结合日常工作场景讲解，比如换完一个患者的尿片、扫完一间病房的床铺后必须擦手，现场演示七步洗法和手消揉搓方法，每个人都要当场操作，合格才能上岗，日常培训固定为，每天晨间交接班时护士长抽考1名人员手卫生知识，每周科室质控会通报本周手卫生存在的问题，每季度院感科到科室开展一次现场强化培训，新入职人员必须将手卫生考核作为准入项，不合格不得进入临床岗位。同步优化手卫生设施配置，解决“想做手卫生却不方便”的问题，要求所有住院病床床尾必须固定挂放速干手消快装瓶，每一台治疗车、换药车、抢救车、医师查房车都必须固定放置手消瓶，每个医疗组配发2瓶100ml装便携手消，供医师查房时放在白大褂口袋随时使用，每个病房门口、护士站、医生办公室、配餐间、卫生间门口都必须放置公用手消，所有洗手池必须24小时保证流动水，配齐医用洗手液和一次性干手纸，禁止使用共用毛巾擦手，明确每个病区的感控护士为手卫生设施管理员，每天上班第一件事就是逐一检查所有手消点的剩余量，手消剩余量低于三分之一立即更换补充，洗手液空瓶、干手纸用完第一时间补配，发现手消瓶污染立即更换清洁消毒，针对医务人员反映的手消刺激性问题，院感科征集全体医务人员的试用意见，更换为大家认可度更高的低粘度低刺激速干手消，同时每个病区统一配发无香型护手霜，放置在所有洗手池旁，供医务人员免费使用，解决频繁消毒导致的皮肤干燥问题，院感科每周抽查一次各病区手卫生设施配置情况，发现缺一处手消或者缺干手纸，扣减病区当月质控考核分1分。接下来完善日常监督考核机制，把要求落到实处，首先明确科室自查要求，每个病区的感控质控员每周至少暗查20人次的手卫生执行情况，不提前打招呼，随机在各个时段抽查，发现不执行手卫生的当场提醒纠正，每周在科室晨会上通报本周抽查情况，第一次不规范做口头提醒，累计三次不规范的点名通报，并扣减个人当月绩效50元；院感科每月每个病区至少抽查50人次，覆盖医师、护士、规培生、护工所有岗位，每月统计全院各病区的手卫生依从率，排名后在全院工作群公示，依从性达不到95%要求的，科室主任和护士长必须到院感科做整改谈话，同时将依从性纳入科室月度绩效考核，要求全院各病区手卫生依从性最低标准为90%，达到95%以上的，奖励科室500元团建经费，依从性在90%到95%之间的不奖不罚，低于90%的，每低一个百分点扣减科室绩效100元；同时推行“互相提醒”机制，明确任何医务人员看到同事不按要求执行手卫生，都可以当场提醒，不会被视为不尊重，每个月统计各科室提醒次数，对主动提醒次数多的人员给予50元到100元的奖励，鼓励全员参与监督。日常强化意识提示，在所有病区的治疗室门口、病房门口、医师工作台、护士站贴醒目的黄底红字提示标识，标注“接触患者前请手消毒”“今天你做手卫生了吗”，随时随地提醒，把手卫生五个时刻要求做成名片大小的塑料卡片，发给所有医务人员放在白大褂口袋里，方便随时查阅，每个月院感科整理手卫生相关的院感案例，发到全院工作群，做一次警示提醒，让所有人员明确手卫生不是应付检查的任务，是降低院感风险、保护自身和患者的核心措施，从思想上主动执行。整改开展一个月后，工作组再次开展全病区依从性调查，对比基线数据梳理改进不足，针对改进不明显的群体和环节调整整改