呼吸科常见病诊疗指南

呼吸科常见病诊疗指南引言呼吸系统作为人体与外界进行气体交换的重要门户，其健康状况直接关系到全身机能的正常运转。呼吸科疾病种类繁多，从常见的感冒、咳嗽到严重的慢性阻塞性肺疾病、肺心病等，均对患者的生活质量乃至生命安全构成威胁。本指南旨在为临床工作者提供一份关于呼吸科常见病的诊疗参考，内容力求专业严谨，同时注重实用性和可操作性，以期规范诊疗行为，提高疾病管理水平。一、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，是呼吸科最常见的疾病之一，多由病毒感染引起，少数为细菌或其他病原体所致。其发病率高，具有一定的传染性，全年均可发病，冬春季较为多见。（一）临床表现1.普通感冒：主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。2～3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时可由于咽鼓管炎致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。一般5～7天痊愈，伴发并发症者可致病程迁延。2.急性病毒性咽炎和喉炎：急性病毒性咽炎表现为咽部发痒和烧灼感，咽痛不明显。急性病毒性喉炎表现为声音嘶哑、说话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。3.急性疱疹性咽峡炎：多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约1周。检查可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。4.急性咽结膜炎：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪，咽及结合膜明显充血。病程4～6天。5.急性咽扁桃体炎：多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。（二）诊断要点1.病史与症状：根据上述典型的临床表现，如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、发热等，结合发病季节和流行病学史，多可作出初步诊断。2.体格检查：重点检查鼻腔、咽部、喉部及扁桃体，观察有无充血、水肿、分泌物、疱疹、溃疡等。听诊肺部一般无异常体征。3.辅助检查：*血常规：病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞计数与中性粒细胞比例常增高。*病原学检查：一般情况下无需进行，对于症状持续不缓解或怀疑有特殊病原体感染时，可考虑进行病毒分离、血清学检查或核酸检测。（三）治疗原则与管理1.一般治疗与对症支持：*休息：病情较重或年老体弱者应卧床休息，忌烟，多饮水，室内保持空气流通。*解热镇痛：如有发热、头痛、肌肉酸痛等症状者，可选用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。*缓解鼻部症状：有鼻塞、鼻黏膜充血水肿时，可使用减充血剂，如伪麻黄碱滴鼻或口服。*镇咳祛痰：对于咳嗽症状较明显者，可给予右美沙芬等镇咳药；痰多不易咳出者，可选用氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰药物。2.抗感染治疗：*抗病毒药物：普通感冒多为病毒感染，一般无需使用抗病毒药物。对于免疫缺陷患者或确诊为流感病毒感染（发病48小时内），可使用奥司他韦等抗病毒药物。*抗菌药物：单纯病毒感染无需使用抗菌药物。有白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用青霉素类、头孢菌素类或大环内酯类等抗菌药物。3.中医中药治疗：可根据中医辨证给予清热解毒或辛温解表类中药，有助于改善症状，缩短病程。二、急性气管-支气管炎急性气管-支气管炎是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。临床症状主要为咳嗽和咳痰，常发生于寒冷季节或气候突变时，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。（一）临床表现1.症状：*咳嗽：常为干咳或伴有少量黏痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，部分患者可出现黏液脓性痰。咳嗽可持续数周。*咳痰：早期痰量少，呈白色黏液状，后期可变为黏液脓性或脓性。*其他：可有发热（多为低热）、乏力、畏寒等全身症状，一般较轻。部分患者可有胸闷、气促等不适。2.体征：听诊双肺呼吸音可粗糙，可闻及散在的干、湿性啰音，啰音部位不固定，咳嗽后可减少或消失。（二）诊断要点1.病史与症状：根据急性起病的咳嗽、咳痰，伴或不伴发热等症状，结合病程及诱因（如受凉、劳累、烟雾刺激等）。2.体格检查：双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干、湿性啰音。3.辅助检查：*血常规：病毒感染者白细胞计数正常或偏低，细菌感染者白细胞计数及中性粒细胞比例可增高。*胸部X线片：多数表现正常或仅有肺纹理增粗。*痰培养：一般无需常规进行，对于持续高热、咳脓痰或免疫功能低下者，可进行痰培养及药敏试验，以指导抗菌药物选用。（三）治疗原则与管理1.一般治疗：同上呼吸道感染，注意休息，多饮水，避免劳累。2.对症治疗：*镇咳：咳嗽剧烈影响休息时，可给予右美沙芬、喷托维林等镇咳药。但对于有痰的患者，应避免使用强效镇咳药，以免影响痰液排出。*祛痰：可选用氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸等祛痰药物，以利于痰液排出。*平喘：如出现支气管痉挛、喘息症状，可给予支气管舒张剂，如沙丁胺醇气雾剂吸入或氨茶碱口服。3.抗感染治疗：*抗病毒药物：对于明确病毒感染（如流感病毒）者，可早期使用抗病毒药物。*抗菌药物：有细菌感染证据时（如咳脓痰、白细胞升高、胸片提示肺部炎症等），可选用大环内酯类、青霉素类、头孢菌素类或喹诺酮类等抗菌药物。4.其他：避免吸入烟雾、粉尘及刺激性气体。三、慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。（一）临床表现1.症状：*慢性咳嗽：常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。*咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。*气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。*喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。*其他：晚期患者有体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等。2.体征：早期体征可不明显。随着疾病进展，可出现以下体征：*视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。*触诊：双侧语颤减弱。*叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。*听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。（二）诊断要点1.病史：*吸烟史：长期大量吸烟是最重要的危险因素。*职业性或环境有害物质接触史。*家族史：COPD有家族聚集倾向。*发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。2.症状：慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难。3.肺功能检查：是诊断COPD的金标准。吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70可确定为持续气流受限，是诊断COPD的必备条件。FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）可用于评估COPD的严重程度。4.胸部X线检查：早期可无异常变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变（如肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状）。5.胸部CT检查：不作为常规检查，但对鉴别诊断有重要价值。6.血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。（三）治疗原则与管理COPD的治疗目标是减轻症状，改善活动耐力，减少急性加重，延缓疾病进展，降低病死率。1.稳定期治疗：*教育与管理：劝导患者戒烟（戒烟是迄今能改变COPD自然病程的最有效干预措施）；避免或减少有害环境因素暴露；加强患者对疾病的认识和自我管理能力。*支气管舒张剂：是控制COPD症状的主要治疗药物。包括β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等短效制剂，沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等短效，噻托溴铵等长效）、茶碱类药物。可根据患者病情严重程度、药物可获得性及患者反应等选择单用或联合应用。*吸入性糖皮质激素（ICS）：对FEV1%pred<50%且有临床症状及反复急性加重的COPD患者，ICS与长效β2受体激动剂（LABA）联合使用，较单用ICS或LABA能更好地改善肺功能和生活质量，减少急性加重频率。*祛痰药：对痰不易咳出者可应用，如N-乙酰半胱氨酸、氨溴索等。*长期家庭氧疗（LTOT）：对COPD合并慢性呼吸衰竭的患者，LTOT可提高生活质量和生存率。指征为：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症；或PaO255～60mmHg，伴肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。一般经鼻导管吸入氧气，流量1～2L/min，每日吸氧时间>15小时。*康复治疗：包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神心理支持等多方面措施，可改善患者活动能力，提高生活质量。2.急性加重期治疗：*确定急性加重的原因及严重程度：最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌）。*控制性氧疗：是首要治疗措施，目标是维持SaO2在88%～92%。*支气管舒张剂：增加剂量和（或）频率，可联合使用β2受体激动剂和抗胆碱能药物，采用雾化吸入方式给药。*抗菌药物：当患者出现呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰时，应根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物。*糖皮质激素：口服或静脉使用糖皮质激素可缩短急性加重期病程，改善肺功能和低氧血症。*机械通气：对于严重呼吸衰竭患者，可考虑无创或有创机械通气治疗。*其他治疗：如补充液体和电解质，维持水、电解质平衡；营养支持；处理并发症（如心力衰竭、心律失常等）。四、支气管哮喘支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。（一）临床表现1.症状：*典型症状：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。*症状特点：常在夜间及凌晨发作或加重；可自行缓解或经治疗后缓解；发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，以呼气相为主。*不典型症状：部分患者尤其是青少年，其哮喘症状可表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。部分患者以咳嗽为唯一症状（咳嗽变异性哮喘）。2.体征：发作时胸部呈过度充气状态，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重发作时可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。缓解期可无异常体征。（二）诊断要点1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：*支气管激发试验或运动激发试验阳性；*支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml）；*呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。（三）治疗原则与管理哮喘治疗的目标是达到并维持症状的控制，预防未来风险的发生。1.脱离变应原：是防治哮喘最有效的方法。对于能找到引起哮喘发作变应原或其他非特异性刺激因素的患者，应立即脱离接触。2.药物治疗：治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物。*控制药物：需要长期使用的每日用药，主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，包括吸入性糖皮质激素（ICS，如布地奈德、氟替卡松等）、白三烯调节剂（如孟鲁司特钠）、长效β2受体激动剂（LABA，须与ICS联合使用）、缓释茶碱、色甘酸钠等。ICS是目前控制哮喘气道慢性炎症最有效的药物。*缓解药物：按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇、特布他林）、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）、短效茶碱等。SABA是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物。3.急性发作期的治疗：*轻度发作：经SABA吸入治疗，通常可在数分钟内起效，也可联合吸入抗胆碱能药物。*中度发作：吸入SABA，联合雾化吸入ICS