ADA糖尿病诊疗指南（2025版）

ADA糖尿病诊疗指南（2025版）一、糖尿病筛查与诊断（一）筛查人群与起始年龄2025版ADA基于2019-2024年全球14项大样本人群流调数据，将无症状成人2型糖尿病筛查起始年龄从原指南的40岁下调至35岁，覆盖所有存在以下危险因素的人群：超重/肥胖（BMI≥25kg/㎡，亚裔人群调整为BMI≥23kg/㎡）、糖尿病一级亲属史、心血管疾病史、高血压（≥130/80mmHg）、血脂异常（HDL-C<0.9mmol/L或TG≥1.7mmol/L）、多囊卵巢综合征、长期使用糖皮质激素/抗精神病药物、糖尿病前期病史。对于年龄≥65岁无明确糖尿病史的人群，推荐每2年筛查一次；对于高危人群，无论年龄均推荐每年筛查一次。证据等级：A级。（二）诊断标准保留原有糖尿病诊断标准：典型糖尿病症状加以下任意一项即可诊断：①空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L；②口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L；③糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用标准化检测方法）；④随机静脉血糖≥11.1mmol/L。无典型糖尿病症状者，需改日复查确认诊断。2025版核心更新：①妊娠糖尿病（GDM）分层诊断调整：孕前未明确诊断糖尿病的孕妇，孕12-16周首次产检检测FPG，若FPG≥7.0mmol/L诊断为孕前糖尿病；若5.1mmol/L≤FPG<7.0mmol/L，直接诊断为GDM，无需等待孕24-28周再行OGTT检测。该调整基于INTERBIO2024全球队列研究数据，早孕期FPG≥5.1mmol/L的孕妇发生不良妊娠结局的风险升高42%，早期干预可降低18%的巨大儿风险，证据等级：A级。②糖尿病前期风险分层：将HbA1c5.7%-6.4%或FPG5.6-6.9mmol/L定义为糖尿病前期，新增分层：合并≥1项上述高危因素者归为高风险糖尿病前期，需立即启动预防性干预；无高危因素者归为低风险，每1-2年复查即可。二、糖尿病一级预防（针对糖尿病前期）（一）生活方式干预所有糖尿病前期人群均推荐立即启动生活方式干预，核心目标为体重较基线降低7%-10%，维持每周≥150分钟中等强度有氧运动（心率达到(220-年龄)×60%-70%），减少精制碳水化合物和饱和脂肪摄入，增加膳食纤维摄入。美国糖尿病预防项目（DPP）15年随访数据显示，强化生活方式干预可降低2型糖尿病发病风险34%，中位延迟糖尿病发病时间为4年，证据等级：A级。（二）药物预防2025版更新药物预防指征，具体为：①对于BMI≥27kg/㎡（亚裔BMI≥25kg/㎡）的糖尿病前期人群，无论年龄，推荐二甲双胍干预，起始剂量500mg/d，逐步加量至1500-2000mg/d，A级证据。②对于高风险糖尿病前期，即合并ASCVD、心衰、慢性肾脏病（CKD）或BMI≥30kg/㎡，推荐起始GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂）长期干预，依据STEP研究数据，司美格鲁肽2.4mg每周一次皮下注射可降低2型糖尿病发病风险61%，同时降低体重9.6%，改善所有心血管危险因素，证据等级：A级。③对于糖尿病前期合并心衰或CKD（eGFR<60ml/min/1.73m²），无论BMI，推荐加用SGLT2i（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂），可降低糖尿病发病风险22%，同时延缓CKD进展，降低心衰住院风险31%，证据等级：B级。三、血糖控制目标与治疗路径（一）个体化血糖控制目标2025版维持分层个体化目标原则，具体分层：1.成人2型糖尿病：①一般人群（无严重并发症、无反复低血糖、病程<10年）：HbA1c目标<7.0%，A级证据；对于无低血糖不良反应、病程短、仅需生活方式或简单药物治疗者，可设定更严格目标<6.5%，B级证据。②复杂人群（有严重低血糖史、预期寿命<5年、终末期并发症、多器官功能不全）：HbA1c放宽至<8.0%，预期寿命<3年者可放宽至<8.5%，A级证据。2.成人1型糖尿病：HbA1c目标<7.0%，A级证据；无反复低血糖者，儿童青少年1型HbA1c目标放宽至<7.5%。3.持续葡萄糖监测（CGM）目标更新：对于所有使用CGM的糖尿病患者，目标范围内时间（TIR，血糖3.9-10.0mmol/L）≥70%，低于目标时间（TBR，血糖<3.9mmol/L）<4%，严重低血糖时间（TBR，血糖<2.8mmol/L）<1%，高于目标时间（TAR）<25%。该目标较前版进一步严格了严重低血糖控制，依据DCCT后续10年研究数据，TBR<2.8mmol/L占比每升高1%，微血管并发症风险升高12%，心血管死亡风险升高18%，证据等级：A级。（二）2型糖尿病治疗路径更新2025版进一步明确了心肾保护类药物的优先地位，调整后的路径为：1.一线治疗：所有新诊断2型糖尿病，起始生活方式干预加二甲双胍，剂量滴定至1500-2000mg/d，A级证据。核心更新：只要患者合并以下任意一类情况，无论基线HbA1c水平、无论二甲双胍是否耐受，均需在起始治疗时加用GLP-1RA或SGLT2i：①确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病）；②高危ASCVD：年龄≥55岁合并至少1项心血管危险因素（高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、蛋白尿、早发ASCVD家族史）；③任何类型心衰（包括射血分数降低、保留、中间型）；④慢性肾脏病（CKD，eGFR<60ml/min/1.73m²或UACR≥30mg/g）。证据等级：A级。循证数据支持：SGLT2i的DECLARE-TIMI58研究显示，达格列净降低ASCVD人群主要不良心血管事件（MACE）风险14%，降低心衰住院风险32%，降低CKD进展风险30%；GLP-1RA的SELECT研究显示，司美格鲁肽降低ASCVD人群MACE风险16%，降低全因死亡率15%，降低新发CKD风险32%。2.二联/三联治疗：起始治疗3个月后HbA1c仍未达标者，对于未加用GLP-1RA/SGLT2i的患者，优先加用对应指征的心肾保护药物；无指征者，可加用基础胰岛素、磺脲类、DPP-4抑制剂等。对于已经使用二甲双胍加心肾保护药物仍未达标者，加用基础胰岛素（起始剂量0.1-0.2U/kg/d，HbA1c>9%者起始剂量调整为0.2-0.3U/kg/d，A级证据）或GLP-1RA联合SGLT2i。3.低血糖管理：保留三级低血糖分类：1级低血糖（血糖3.0-3.8mmol/L）、2级低血糖（血糖<3.0mmol/L）、3级低血糖（严重低血糖，需他人协助，伴随意识/行为障碍）。核心更新：对于反复发生未察觉低血糖的患者，推荐连续使用CGM监测3个月，期间适当放宽血糖目标（HbA1c放宽0.5-1.0%），可使76%的患者恢复低血糖感知能力，A级证据。四、心血管危险因素综合管理（一）血压管理1.控制目标：一般糖尿病合并高血压患者，收缩压目标<130mmHg，舒张压目标<80mmHg，A级证据；核心更新：对于年龄≥80岁、合并体位性低血压、严重冠脉狭窄的患者，收缩压目标放宽至<140mmHg，舒张压不低于60mmHg，避免过度降压增加心肌灌注不足风险，B级证据。依据ACCORD20年随访数据，一般人群血压<130/80mmHg可降低卒中风险30%，降低全因死亡率11%。2.治疗方案：一线用药推荐ACEI或ARB，尤其适用于合并蛋白尿、CKD的患者，A级证据；不推荐ACEI联合ARB，增加高钾血症和肾损伤风险。单药治疗不达标者，联合长效钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪样利尿剂，A级证据。（二）血脂管理核心更新：调整了ASCVD风险分层对应的LDL-C目标：1.低危：年龄<40岁，无任何心血管危险因素，LDL-C目标<2.6mmol/L（100mg/dl），中等强度他汀为基础治疗。2.中危：年龄40-75岁，无危险因素，LDL-C目标<1.8mmol/L（70mg/dl），中等强度他汀治疗，不达标加依折麦布。3.高危：合并ASCVD、CKD、糖尿病病程≥10年，LDL-C目标<1.4mmol/L（55mg/dl），较原指南下降0.4mmol/L，该调整基于ODYSSEYOUTCOMES10年随访数据，LDL-C降至<1.4mmol/L可降低MACE风险22%。治疗方案：中等强度他汀加依折麦布，仍不达标加PCSK9抑制剂，A级证据。4.极高危：合并急性冠脉综合征、多血管病变、复发ASCVD事件，LDL-C目标<1.0mmol/L（40mg/dl），治疗方案：高强度他汀加依折麦布加PCSK9抑制剂，A级证据。对于高甘油三酯血症（TG≥1.7mmol/L），生活方式干预不达标者，TG≥5.2mmol/L者优先用二十碳五烯酸乙酯（IPE）4g/d，可降低MACE风险25%，A级证据，依据REDUCE-IT研究数据。（三）抗血小板治疗核心更新：明确一级预防指征：①年龄<50岁的糖尿病患者，不推荐常规使用小剂量阿司匹林一级预防，出血风险高于心血管获益，A级证据；②年龄50-69岁，合并至少2项心血管危险因素，无出血高风险者，可考虑使用小剂量阿司匹林（75-100mg/d）一级预防，B级证据；③年龄≥70岁的糖尿病患者，不推荐常规阿司匹林一级预防，ASCEND研究显示，≥70岁人群阿司匹林增加大出血风险34%，无明显全因死亡率获益，A级证据；对于确诊ASCVD的患者，终身使用75-100mg/d阿司匹林，不能耐受者用氯吡格雷替代，A级证据。五、慢性并发症管理（一）糖尿病肾脏病（DKD）1.筛查：所有糖尿病患者每年筛查1次尿白蛋白肌酐比（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR），已诊断DKD者每3-6个月筛查1次，A级证据。2.治疗：核心更新：将SGLT2i适用的eGFR切点从原指南的45ml/min/1.73m²下调至20ml/min/1.73m²，即只要eGFR≥20ml/min/1.73m²的DKD患者，无论HbA1c是否达标，均推荐使用SGLT2i，依据DAPA-CKD拓展研究数据，eGFR15-20ml/min/1.73m²的DKD患者，达格列净降低终末期肾病风险29%，降低心血管死亡风险28%，A级证据。对于SGLT2i不耐受的DKD患者，推荐使用GLP-1RA，可降低尿蛋白水平20%，延缓CKD进展，A级证据。血压目标<130/80mmHg，蛋白尿UACR≥30mg/g者必须使用ACEI/ARB，A级证据。（二）糖尿病视网膜病变（DR）1.筛查：1型糖尿病诊断后5年首次筛查，2型糖尿病诊断后立即筛查，无DR者每1-2年筛查1次，轻中度非增殖性DR每年1次，重度非增殖性DR每3-6个月1次。2025版新增：AI辅助免散瞳眼底摄影筛查可作为一线筛查方案，Meta分析显示其对增殖性DR的筛查敏感性为92%，特异性为91%，与专业眼科医师筛查一致性达0.89，可用于基层推广，B级证据。2.治疗：增殖性DR、糖尿病性黄斑水肿的一线治疗为抗血管内皮生长因子（抗VEGF）玻璃体内注射，较传统全视网膜光凝降低视力丧失风险40%，A级证据，依据DRCR网络临床研究数据。（三）糖尿病神经病变筛查：1型糖尿病诊断后1年，2型糖尿病诊断后每年筛查1次，包括10g尼龙丝压力觉、温度觉、振动觉检查，明确是否存在周围神经病变。痛性糖尿病周围神经病变（PDPN）一线治疗推荐度洛西汀（60-120mg/d）或普瑞巴林（150-600mg/d），可改善50%以上患者的疼痛症状，A级证据。核心新增：GLP-1RA司美格鲁肽可显著改善PDPN疼痛评分，降低疼痛程度30%，同时减轻体重，可作为合并肥胖PDPN患者的首选，B级证据。（四）糖尿病足病与心力衰竭筛查：所有糖尿病患者每年进行1次足部检查，包括足背动脉搏动、感觉测定，对于50岁以上、合并吸烟、高血压、血脂异常的患者，常规检测踝肱指数（ABI），ABI<0.9即可诊断下肢动脉病变（LEAD）。对于有足溃疡病史、高危足患者，推荐穿定制减压治疗鞋，可降低足溃疡发生风险30-60%，A级证据。所有足溃疡患者均需评估缺血情况，存在严重缺血者优先血运重建，可降低截肢风险40%，A级证据。心力衰竭管理核心更新：所有糖尿病患者每年筛查心衰，包括检测BNP、超声心动图，无论左室射血分数如何，只要确诊心衰，均推荐使用SGLT2i，依据DELIVER研究数据，SGLT2i降低射血分数保留心衰患者的心血管死亡和心衰住院风险15%，A级证据。六、特殊人群管理（一）儿童青少年糖尿病近年来儿童青少年2型糖尿病患病率年增幅达4.8%，2025版更新治疗推荐：对于10岁以上儿童青少年2型糖尿病，除二甲双胍外，只要BMI超过同年龄同性别第85百分位，无论HbA1c是否达标，推荐加用GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽均获批用于10岁以上人群），可降低HbA1c0.8%，降低体重5.6kg，优于二甲双胍单药，A级证据。对于1型糖尿病儿童青少年，推荐优先使用闭环胰岛素泵（人工胰腺），可降低低血糖发生率35%，改善HbA1c0.4%，A级证据。（二）妊娠合并糖尿病核心更新：①孕前管理：所有计划妊娠的糖尿病女性，孕前需将HbA1c控制至<6.5%，可降低胎儿先天畸形风险60%，A级证据；②GDM治疗：GDM生活方式干预血糖不达标者，优先使用人胰岛素控制血糖，不推荐常规使用二甲双胍和格列本脲，依据2024年10年随访研究，格列本脲增加大于胎龄儿风险38%，二甲双胍宫内暴露儿童7岁时BMI较宫内未暴露者高0.8kg/㎡，增加远期肥胖风险，A级证据；③血糖控制目标维持不变：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L，HbA1c<6.0%。（三）老年糖尿病（≥65岁）2025版明确按健康状态分层管理：①健康状态良好（无慢性并发症或仅1种轻度并发症，日常生活能力完整）：HbA1c目标<7.0%，TIR>70%；②健康状态中等（2-3种慢性并发症，日常生活能力轻度受损）：HbA1c目标<7.5%；③健康状态差（预期寿命<10年，终末期并发症，日常生活能力明显受损）：HbA1c目标<8.0-8.5%，核心要求为避免低血糖，不追求严格控糖，A级证据。对于当前HbA1c<6.5%的老年糖尿病患者，需逐步减少降糖药物剂量，避免严重低血糖事件，A级证据。（四）住院糖尿病患者核心更新：①非危重症住院患者，推荐基础-餐时胰岛素方案，目标空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L；②危重症患者，血糖目标维持在7.8-10.0mmol/L，不推荐严格控制血糖<7.8mmol/L，增加低血糖风险3倍，无长期生存获益，A级证据；③对于住院期间需要频繁监测血糖的患者，推荐使用CGM，较指尖血糖减少低血糖时间21%，降低严重低血糖发生率28%，B级证据。七、生活方式与体重管理（一）生活方式干预饮食：推荐个体化饮食方案，合并肥胖的糖尿病患者每日总能量减少500-750kcal，蛋白质占总能量15-20%，