CSCO肺癌诊疗指南（2026版）

CSCO肺癌诊疗指南（2026版）一、指南更新总则1.制定依据：本指南基于2023-2026年全球肺癌领域Ⅰ/Ⅱ期临床研究证据、中国人群真实世界数据、NMPA获批适应症及医保目录调整情况，遵循“循证为主、兼顾可及、分层推荐”原则制定，证据等级分为1A类（高级别循证，一致推荐）、1B类（高级别循证，基本一致推荐）、2A类（中等级别循证，一致推荐）、2B类（中等级别循证，部分推荐）、3类（低级别循证，争议较大），推荐等级分为Ⅰ级（优先推荐，医保可及/高性价比）、Ⅱ级（次选推荐，疗效确切但可及性一般）、Ⅲ级（可选推荐，探索性应用）。2.适用范围：覆盖原发性支气管肺癌（非小细胞肺癌占85%，小细胞肺癌占15%）的筛查、诊断、病理评估、分期检查、各亚型分阶段治疗、不良反应管理及随访全流程，适用于全国各级医疗机构肿瘤科、胸外科、呼吸科、放疗科等相关科室临床应用。二、肺癌筛查与早诊2.1高危人群定义（符合以下任意1项）年龄40-74岁；吸烟史≥20包年，包括戒烟时间不足15年者；长期被动吸烟（≥20年）；有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟、煤烟尘暴露≥1年）；有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。2.2筛查方案Ⅰ级推荐：低剂量螺旋CT（LDCT）每年1次，不推荐胸片作为筛查手段（1A类）；筛查发现的肺结节按照结节密度（实性/部分实性/磨玻璃）、大小分层管理：实性结节：直径<6mm者每年复查LDCT；6-8mm者6个月复查，无增大则年度随访；>8mm者建议PET-CT检查、穿刺活检或手术切除。部分实性结节：直径<6mm者每年复查；6-8mm者3个月复查，实性成分持续≥5mm者建议活检/手术。纯磨玻璃结节：直径<8mm者年度复查；8-15mm者6个月复查，持续存在或增大者建议手术；>15mm者可考虑抗炎治疗后复查或直接手术评估。Ⅱ级推荐：高危人群可联合血清肺癌自身抗体谱（p53、GAGE7、PGP9.5、CAGE、MAGEA1、SOX2、GBU4-5）检测，提高早期腺癌检出率（2A类）。三、诊断与病理评估3.1临床诊断1.症状提示：长期咳嗽（≥2周无缓解）、痰中带血、胸痛、声音嘶哑、原因不明的体重下降、同一部位反复发作肺炎者需高度警惕肺癌可能。2.影像评估：首选胸部增强CT明确原发灶位置、大小、侵犯范围、纵隔淋巴结情况；怀疑脑转移者优先行头颅增强MRI（1A类），怀疑骨转移者行全身骨显像或PET-CT，怀疑肝/肾上腺转移者行腹部增强CT/MRI。3.2病理诊断1.标本获取：优先经支气管镜活检、经胸壁肺穿刺活检、胸水细胞学检查、浅表淋巴结活检等方式获取组织/细胞学标本，手术切除标本为诊断金标准。2.组织学分型：非小细胞肺癌（NSCLC）：进一步分为腺癌（含原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌各亚型）、鳞状细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌等，其中浸润性非黏液腺癌占比最高。小细胞肺癌（SCLC）：分为局限期（病变局限于一侧胸腔，可被单个放疗野覆盖）和广泛期（病变超出一侧胸腔，包括恶性胸水/心包积液、远处转移）。3.分子病理检测要求（所有NSCLC患者均需完成，1A类）：必检基因：EGFR（含19del、L858R、20ins、T790M、C797S等罕见突变）、ALK融合、ROS1融合、BRAFV600E突变、NTRK1/2/3融合、MET14外显子跳跃突变、RET融合、KRASG12C突变、HER2突变/扩增，优先采用二代测序（NGS）大panel同时检测，避免样本浪费。免疫标志物：PD-L1表达（TPS/CPS评分，采用22C3、28-8、SP263、SP142抗体检测，结果互认）、肿瘤突变负荷（TMB），其中PD-L1TPS≥50%定义为高表达，1%-49%为中表达，<1%为低表达。SCLC患者推荐检测PD-L1表达、TMB、DLL3表达、RB1/TP53突变，为免疫治疗、ADC药物应用提供依据。四、非小细胞肺癌分阶段治疗4.1Ⅰ期NSCLC（T1-2N0M0）1.可手术患者：Ⅰ级推荐：解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术（1A类），原位腺癌、微浸润腺癌、直径≤2cm的周围型纯磨玻璃结节可优先行肺段切除术，切缘需≥2cm或≥结节直径（2A类）；术后无需辅助治疗，定期随访即可。Ⅱ级推荐：因心肺功能差、基础疾病无法耐受手术者，行立体定向放射治疗（SBRT），生物等效剂量≥100Gy，局部控制率可达90%以上（1A类）。2.术后高危患者（存在低分化癌、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、楔形切除等高危因素）：ⅠB期患者术后可考虑奥希替尼辅助治疗3年（EGFR突变阳性者，1A类）或含铂双药化疗4周期（2A类）。4.2Ⅱ期NSCLC（T1-2N1M0、T3N0M0）1.可手术患者：Ⅰ级推荐：解剖性肺切除+系统性纵隔淋巴结清扫，术后EGFR突变阳性者予奥希替尼辅助治疗3年（1A类），EGFR阴性者予含铂双药化疗4周期（1A类）；PD-L1TPS≥1%者可联合阿替利珠单抗辅助治疗1年（1A类）。Ⅱ级推荐：术前新辅助治疗，PD-L1≥1%者予纳武利尤单抗+含铂双药化疗3周期，术后继续纳武利尤单抗辅助治疗1年（1A类）；EGFR突变阳性者可予奥希替尼新辅助治疗2-3周期后手术（2A类）。2.不可手术患者：行根治性同步放化疗，方案为紫杉醇+卡铂+常规分割放疗（总剂量60-66Gy），同步放化疗后无进展者予度伐利尤单抗巩固治疗1年（1A类）。4.3Ⅲ期NSCLC（潜在可切除/不可切除）1.潜在可切除（ⅢA期、部分ⅢB期N2单站淋巴结转移且无融合）：Ⅰ级推荐：新辅助免疫联合化疗（纳武利尤单抗+含铂双药，3周期），术后评估R0切除者，PD-L1≥1%者予纳武利尤单抗辅助治疗1年，EGFR突变阳性者予奥希替尼辅助治疗3年（1A类）。Ⅲ级推荐：新辅助靶向治疗（EGFR突变阳性者予埃克替尼/吉非替尼2周期，2B类）。2.不可切除（多站N2淋巴结融合、T4N2M0、ⅢC期）：Ⅰ级推荐：根治性同步放化疗（总剂量60-70Gy，同步铂类为基础的化疗），后予度伐利尤单抗巩固治疗1年（1A类）；PD-L1≥1%且无法耐受同步放化疗者，予舒格利单抗联合序贯化疗+放疗后巩固治疗2年（1A类）。4.4Ⅳ期NSCLC（驱动基因阳性）4.4.1EGFR敏感突变（19del/L858R）一线治疗：Ⅰ级推荐：奥希替尼80mgqd（1A类，中位PFS18.9个月，OS38.6个月）、阿美替尼110mgqd（1A类，中位PFS19.3个月，OS39.1个月，中国人群数据更优）、伏美替尼80mgqd（1A类，基线脑转移患者中位PFS20.8个月）。Ⅱ级推荐：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼（1A类，一代EGFR-TKI，中位PFS10-12个月），联合贝伐珠单抗可延长PFS至17.9个月（2A类）。耐药后治疗：出现T790M突变：继续奥希替尼/阿美替尼/伏美替尼（1A类）；出现C797S顺式突变：予奥希替尼+贝伐珠单抗+奥希替尼抗体偶联药物（SH009，Ⅱ级推荐，2A类）；出现MET扩增：予奥希替尼+赛沃替尼（1A类）；出现小细胞转化：予EP方案化疗联合免疫治疗（2A类）。寡进展/中枢神经系统进展：继续原TKI联合局部治疗（SBRT/手术/脑部放疗，1A类）；广泛进展：根据耐药基因选择对应治疗方案，无耐药靶点者予含铂双药化疗±贝伐珠单抗±免疫治疗（2A类）。4.4.2EGFR20外显子插入突变一线治疗：Ⅰ级推荐：莫博赛替尼160mgqd（1A类，中位PFS7.3个月，ORR28%）、舒沃替尼300mgqd（1A类，中国人群ORR60.8%，中位PFS12.4个月）。Ⅱ级推荐：含铂双药化疗±贝伐珠单抗（2A类）。耐药后治疗：优先入组临床试验，或予EGFR/MET双抗（埃万妥单抗）联合拉泽替尼（2A类）。4.4.3ALK融合阳性一线治疗：Ⅰ级推荐：洛拉替尼100mgqd（1A类，中位PFS未达到，3年PFS率63.5%，基线脑转移患者颅内ORR83%）、恩沙替尼225mgqd（1A类，中国人群中位PFS35.2个月）、阿来替尼600mgbid（1A类，中位PFS34.8个月）。Ⅱ级推荐：克唑替尼250mgbid（1A类，中位PFS10.9个月）。耐药后治疗：出现G1202R突变首选洛拉替尼（1A类）；出现MET扩增予ALK-TKI联合赛沃替尼（2A类）；广泛进展者予含铂双药化疗±贝伐珠单抗±免疫治疗（2A类）；寡进展者联合局部治疗。4.4.4ROS1融合阳性一线治疗：Ⅰ级推荐：恩曲替尼600mgqd（1A类，中位PFS19.0个月，颅内ORR79%）、克唑替尼250mgbid（1A类，中位PFS15.9个月）。Ⅱ级推荐：洛拉替尼100mgqd（2A类）。耐药后治疗：予含铂双药化疗±免疫治疗，或入组新一代ROS1-TKI临床试验。4.4.5BRAFV600E突变一线治疗：Ⅰ级推荐：达拉非尼150mgbid+曲美替尼2mgqd（1A类，ORR64%，中位PFS14.6个月）。Ⅱ级推荐：维莫非尼960mgbid（2A类）、含铂双药化疗±贝伐珠单抗±免疫治疗。4.4.6MET14外显子跳跃突变一线治疗：Ⅰ级推荐：赛沃替尼600mgqd（1A类，ORR49.2%，中位PFS6.9个月）、谷美替尼200mgqd（1A类，ORR66%，中位PFS12.5个月）。Ⅱ级推荐：卡马替尼400mgbid（2A类）。4.4.7RET融合阳性一线治疗：Ⅰ级推荐：塞普替尼160mgbid（1A类，ORR83%，中位PFS19.5个月）、普拉替尼400mgqd（1A类，ORR70%，中位PFS16.5个月）。4.4.8NTRK1/2/3融合阳性一线治疗：Ⅰ级推荐：拉罗替尼100mgbid（1A类，ORR75%，中位PFS28.3个月）、恩曲替尼600mgqd（1A类，ORR63%）。4.4.9KRASG12C突变一线治疗：Ⅰ级推荐：Sotorasib960mgqd（1A类，ORR40.7%，中位PFS6.8个月）、Adagrasib600mgbid（1A类，ORR42.9%，中位PFS6.5个月）；PD-L1≥1%者可联合帕博利珠单抗（2A类）。Ⅱ级推荐：含铂双药化疗±免疫治疗±贝伐珠单抗（1A类）。4.4.10HER2突变/扩增一线治疗：Ⅰ级推荐：德曲妥珠单抗5.4mg/kgq3w（1A类，ORR57.7%，中位PFS8.2个月）、吡咯替尼400mgqd联合阿帕替尼250mgqd（2A类，中国人群ORR43.3%）。Ⅱ级推荐：含铂双药化疗±贝伐珠单抗。4.5Ⅳ期NSCLC（驱动基因阴性）1.非鳞癌：一线治疗：PD-L1TPS≥50%：Ⅰ级推荐帕博利珠单抗200mgq3w单药（1A类，中位OS26.3个月）、卡瑞利珠单抗+培美曲塞+卡铂（1A类）；Ⅱ级推荐纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免疫治疗（1A类）。PD-L1TPS1%-49%：Ⅰ级推荐帕博利珠单抗联合培美曲塞+卡铂4周期，后帕博利珠单抗+培美曲塞维持治疗（1A类，中位OS22.0个月）。PD-L1TPS<1%：Ⅰ级推荐卡瑞利珠单抗/信迪利单抗/替雷利珠单抗+培美曲塞+卡铂4周期，后免疫+培美曲塞维持治疗（1A类，中位OS较单纯化疗延长8-10个月）；贝伐珠单抗可联合化疗+免疫进一步提高疗效（2A类）。二线治疗：Ⅰ级推荐多西他赛+雷莫芦单抗，或纳武利尤单抗/帕博利珠单抗单药（未使用过免疫治疗者，1A类）；Ⅲ级推荐TROP2ADC药物（如Dato-DXd，5.4mg/kgq3w，ORR26%，2A类）。2.鳞癌：一线治疗：PD-L1TPS≥50%：Ⅰ级推荐帕博利珠单抗单药（1A类）、替雷利珠单抗联合紫杉醇+卡铂4周期后替雷利珠单抗维持治疗（1A类）。PD-L1TPS1%-49%：Ⅰ级推荐免疫联合化疗（1A类）。PD-L1TPS<1%：Ⅰ级推荐卡瑞利珠单抗/信迪利单抗/替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂4周期，后免疫维持治疗（1A类，中位OS较单纯化疗延长6-9个月）。二线治疗：Ⅰ级推荐纳武利尤单抗单药（1A类）、多西他赛（1A类）；Ⅱ级推荐TROP2ADC药物（2A类）。3.寡转移患者：全身治疗有效前提下，针对寡转移灶（≤5个，局限于1-2个器官）行SBRT/手术等局部治疗，可延长中位OS至3-5年（1A类）。五、小细胞肺癌分阶段治疗5.1局限期SCLC1.可手术患者（T1-2N0M0）：Ⅰ级推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，术后予EP方案（依托泊苷+顺铂）化疗4-6周期，伴纵隔淋巴结转移者术后行胸部放疗+PCI（脑预防照射，25Gy/10f，1A类）。2.不可手术患者：Ⅰ级推荐同步放化疗（EP方案化疗2周期后开始胸部放疗，总剂量60Gy/30f），治疗后无进展者行PCI（1A类）；PD-L1≥1%者同步放化疗后予阿替利珠单抗巩固治疗1年（2A类）。5.2广泛期SCLC一线治疗：Ⅰ级推荐：阿替利珠单抗/度伐利尤单抗/斯鲁利单抗+EP方案/EC方案（依托泊苷+卡铂）化疗4-6周期，后免疫维持治疗（1A类，中位OS15.3-15.8个月，较单纯化疗延长3-4个月）；伴脑转移者先行全脑放疗再行全身治疗，或先予全身治疗（洛拉替尼可透过血脑屏障，颅内有效率70%以上）后局部治疗（2A类）。二线治疗：复发时间<6个月：Ⅰ级推荐芦比替定3.2mg/m²q3w（1A类，ORR35.2%）、伊立替康+顺铂（2A类）、DLL3ADC药物（Tarlatamab10mg/kgq2w，ORR33%，2A类）。复发时间≥6个月：可重新使用原一线方案（1A类）。三线及以上治疗：Ⅰ级推荐安罗替尼12mgqdd1-14q3w（1A类，中位PFS4.1个月），或入组临床试验。六、不良反应管理1.EGFR-TKI不良反应：皮疹予局部糖皮质激素、口服抗组胺