发热伴血小板减少综合征诊疗指南（2026更新版）

发热伴血小板减少综合征诊疗指南（2026更新版）一、概述发热伴血小板减少综合征（SevereFeverwithThrombocytopeniaSyndrome，SFTS）是由发热伴血小板减少综合征病毒（SFTSV，属布尼亚病毒科白蛉病毒属）引起的自然疫源性急性传染病。该病于2009年首次在我国中部地区被发现，目前已在东亚、东南亚多国报告本土病例。截至2025年全国传染病监测数据显示，我国SFTS年报告病例数为3876例，病死率为10.2%，其中60岁以上老年患者病死率达18.7%，重症病例多发生于病程第7~10天，主要死因为多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、中枢神经系统并发症。病原学：SFTSV为单股负链RNA病毒，基因组含L、M、S三个节段，对热、紫外线、75%乙醇、含氯消毒剂敏感，60℃加热10分钟即可灭活，在-80℃环境下可长期存活。流行病学：①传染源：主要为患病家畜（牛、羊、犬、猪等）、野生啮齿类动物，病例作为传染源导致人传人（通过接触病例血液、分泌物、排泄物）的占比为4.2%；②传播途径：主要为蜱虫叮咬（长角血蜱为主要传播媒介，叮咬带毒动物后再叮咬人可感染，占所有感染途径的89.1%），其次为接触带毒动物血液/体液、接触病例污染物品；③易感人群：人群普遍易感，从事野外劳作、蜱暴露高风险人群（农民、林业工作者、户外爱好者）感染率更高，感染后可获得持久免疫力；④流行特征：发病具有明显季节性，4~10月为流行期，5~7月为发病高峰，病例主要分布在山东、河南、湖北、安徽、江苏、辽宁等山地、丘陵地区。二、临床表现潜伏期为1~14天，多数为5~7天，临床表现存在显著异质性，轻症者仅表现为自限性发热，重症者可快速进展至多器官功能衰竭。（一）典型临床分期1.急性期（病程1~7天）首发症状为发热，体温多在38℃以上，可伴畏寒、寒战，热型以弛张热、稽留热为主，持续3~7天，部分重症患者发热可持续2周以上。同时伴随全身中毒症状：头痛、乏力、肌肉酸痛、关节痛，消化道症状较为突出，包括食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，部分患者可出现上腹部压痛。体征以颈部、腋下、腹股沟等浅表淋巴结肿大伴触痛多见，部分患者可见相对缓脉、皮疹（以充血性斑丘疹为主，多见于躯干、四肢，无瘙痒）、咽部充血、扁桃体肿大。2.极期（病程7~10天）轻症患者症状逐渐缓解，重症患者在此阶段出现多器官功能损伤：①神经系统：表现为意识障碍（嗜睡、谵妄、昏迷）、抽搐、脑膜刺激征、病理征阳性，合并脑炎/脑膜脑炎的患者占重症病例的27.3%，脑脊液检查可见压力升高、白细胞数轻度升高（以淋巴细胞为主）、蛋白轻度升高，糖和氯化物正常；②呼吸系统：咳嗽、咳痰、胸闷、气促，重症者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），肺部CT可见双肺磨玻璃影、实变影；③循环系统：低血压、心动过速、心律失常，严重者出现心力衰竭、休克；④凝血功能障碍：皮肤瘀斑、瘀点、牙龈出血、鼻出血、咯血、呕血、便血、血尿，合并DIC的患者病死率可达50%以上；⑤肾脏损伤：少尿、无尿、肾功能异常，血肌酐、尿素氮进行性升高。3.恢复期（病程10~14天之后）体温恢复正常，症状逐渐消退，血小板、白细胞计数及各器官功能逐步恢复，多数患者无后遗症，少数重症患者可遗留乏力、记忆力减退、肾功能不全等症状，恢复时间可持续1~3个月。（二）重症高危人群符合以下任意1项者属于重症高危人群，需密切监测病情变化：①年龄≥60岁；②有基础疾病（高血压、糖尿病、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、肝硬化、免疫抑制状态等）；③就诊时体温≥39.5℃且持续超过48小时；④入院时血小板计数<30×10^9/L、白细胞计数<1.0×10^9/L；⑤入院时血乳酸脱氢酶（LDH）>1000U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）>2倍正常值上限、肌酐>133μmol/L。三、实验室及影像学检查（一）常规检查1.血常规：外周血白细胞计数减少，多为1.0~3.0×10^9/L，重症者可低于1.0×10^9/L，淋巴细胞比例相对升高，可见异型淋巴细胞；血小板计数明显降低，多为30~80×10^9/L，重症者可低于20×10^9/L。2.血生化：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、LDH、肌酸激酶（CK）、CK-MB升高，多数患者AST升高幅度高于ALT；白蛋白降低；血肌酐、尿素氮升高；电解质紊乱常见低钠血症、低钾血症。3.凝血功能：活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）延长，纤维蛋白原降低，D-二聚体升高，重症者出现凝血酶时间（TT）延长、抗凝血酶Ⅲ活性降低。4.尿常规：可见蛋白尿、血尿、管型尿。5.脑脊液：合并中枢神经系统损伤者压力正常或轻度升高，白细胞数（10~500）×10^6/L，以淋巴细胞为主，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常，SFTSV核酸检测阳性率可达62.7%。（二）病原学及血清学检查1.核酸检测：采用实时荧光定量RT-PCR法检测血液、脑脊液、咽拭子样本中的SFTSVRNA，病程1~12天阳性率可达92.3%，发病2周后阳性率逐渐下降，是早期确诊的金标准。2.病毒分离：急性期患者血液接种Vero、VeroE6细胞可分离到SFTSV，但耗时长、技术要求高，仅用于实验室研究。3.血清学检测：①IgM抗体：发病后3~5天即可检出，发病1周阳性率为75.2%，发病2周阳性率达94.6%，持续2~3个月后转阴；②IgG抗体：发病后1周开始升高，2~3周达高峰，可持续数年，急性期和恢复期双份血清IgG抗体滴度4倍及以上升高可确诊。（三）影像学检查1.胸部CT：轻症患者可无异常，重症者可见肺纹理增粗、散在磨玻璃影、斑片状实变影，合并ARDS者可见双肺弥漫性浸润影。2.腹部超声：可见肝脾肿大、腹腔淋巴结肿大，部分患者可见胆囊壁增厚、腹腔积液。3.头颅MRI：合并脑炎者可见脑实质多发斑片状长T1、长T2信号，以丘脑、脑干、基底节区多见。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.疑似病例符合以下任意1项：①流行季节（4~10月）在流行地区生活、工作，发病前2周内有蜱叮咬史，或接触过SFTS患者/带毒动物血液、分泌物、排泄物；②发热伴血小板减少（血小板<100×10^9/L）和/或白细胞减少（白细胞<4.0×10^9/L），伴或不伴消化道症状、淋巴结肿大、出血表现。2.确诊病例疑似病例具备以下任意1项病原学证据即可确诊：①血液/脑脊液/其他组织样本SFTSV核酸阳性；②急性期SFTSVIgM抗体阳性；③恢复期血清SFTSVIgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上，或由阴性转为阳性。3.重症病例确诊病例符合以下任意1项即可诊断为重症病例：①持续高热≥39.5℃超过48小时；②神经系统损伤：意识障碍、抽搐、脑膜刺激征；③呼吸窘迫：静息状态下呼吸频率≥30次/分，指脉氧饱和度≤93%，氧合指数≤300mmHg；④循环衰竭：收缩压<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg；⑤严重出血表现：消化道大出血、颅内出血、咯血等；⑥合并DIC；⑦出现至少1个器官功能衰竭（急性肾损伤、急性肝损伤、急性心肌损伤、急性胰腺炎等）。（二）鉴别诊断1.其他病毒感染：①肾综合征出血热：有鼠类接触史，典型表现为“三红三痛”，肾功能损伤更为突出，血清汉坦病毒核酸或抗体阳性可鉴别；②登革热：有流行地区旅居史，伴皮疹、关节痛显著，登革病毒核酸或抗体阳性可鉴别；③新型布尼亚病毒以外的其他布尼亚病毒感染：需依靠病原学检测鉴别。2.细菌感染：①流行性脑脊髓膜炎：冬春季多见，皮肤瘀点瘀斑显著，脑脊液呈化脓性改变，血或脑脊液培养可检出脑膜炎奈瑟菌；②败血症：可有原发感染灶，血培养可检出致病菌，白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高，降钙素原显著升高。3.其他疾病：需与血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、立克次体病、伤寒、钩端螺旋体病等鉴别，依靠流行病学史、病原学及血清学检测明确。五、治疗目前无针对SFTSV的特效抗病毒药物，治疗原则为“早发现、早诊断、早休息、早治疗，就地治疗”，以对症支持治疗为主，积极防治并发症，降低病死率。（一）一般治疗1.患者需卧床休息，给予高热量、易消化的流质或半流质饮食，多饮水，对于不能进食或呕吐、腹泻严重者，静脉补充葡萄糖、生理盐水、电解质，维持水、电解质、酸碱平衡。2.密切监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、指脉氧饱和度）、意识状态、出入量，动态复查血常规、凝血功能、血生化、血气分析、胸部CT等，高危患者需入住ICU密切监护。3.做好防蜱隔离，患者的血液、分泌物、排泄物需严格消毒，医护人员及陪护人员接触患者时需做好个人防护，避免接触患者体液，防止院内交叉感染。（二）对症治疗1.发热处理：体温≥38.5℃者优先采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷），慎用解热镇痛药物（如布洛芬、对乙酰氨基酚），避免加重血小板减少及胃肠道黏膜损伤；持续高热者可给予小剂量糖皮质激素短期应用（地塞米松5~10mg/天，或甲泼尼龙20~40mg/天，疗程3~5天），减轻炎症反应，改善中毒症状。2.脏器功能支持：肝功能损伤：给予保肝降酶药物，如多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂等，低白蛋白血症者静脉补充白蛋白，维持血清白蛋白≥30g/L。肾功能损伤：避免使用肾毒性药物，维持有效循环血量，当出现少尿、血肌酐进行性升高、高钾血症时，及时行连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT指征包括：血钾≥6.5mmol/L、血肌酐≥442μmol/L、严重代谢性酸中毒（pH<7.2）、容量负荷过重对利尿剂无反应、尿毒症脑病。心肌损伤：卧床休息，给予营养心肌药物（磷酸肌酸钠、辅酶Q10），出现心力衰竭时给予利尿、扩血管、强心等治疗，必要时行体外膜肺氧合（ECMO）支持。呼吸支持：出现低氧血症时给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度≥95%，合并ARDS时及时行机械通气，采用肺保护性通气策略（小潮气量6~8ml/kg理想体重，呼气末正压5~15cmH2O），无创机械通气2小时无改善者及时行有创机械通气。神经系统损伤：颅内压升高者给予20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小时1次，必要时联合呋塞米、甘油果糖脱水降颅压，抽搐者给予地西泮、丙泊酚等镇静止痉治疗。3.凝血功能障碍处理：血小板计数<30×10^9/L，或存在明显出血表现（皮肤瘀斑、牙龈出血、消化道出血等）时，输注单采血小板；凝血酶原时间延长>1.5倍正常值上限、纤维蛋白原<1.5g/L时，输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物；合并DIC时，在补充凝血物质的基础上，可给予低分子肝素5000~10000IU/天皮下注射，疗程根据凝血功能调整，注意监测出血风险。（三）抗病毒治疗现有循证医学证据显示以下药物可用于SFTS治疗：1.法维拉韦：成人首剂1600mg/次，每12小时1次，次日起600mg/次，每12小时1次，疗程5~7天；儿童按体重给药：15~30kg者首剂32mg/kg，次日起12mg/kg，每12小时1次；30kg以上者同成人剂量。发病5天内应用可显著降低病毒载量，缩短病程，降低重症发生率，妊娠及哺乳期妇女禁用，严重肝肾功能不全者需调整剂量。2.利巴韦林：成人500mg/次，静脉滴注，每12小时1次，疗程5~7天，儿童10~15mg/kg/天，分2次静脉滴注。需注意溶血性贫血、心肌损伤等不良反应，妊娠妇女禁用。3.单克隆抗体：我国自主研发的抗SFTSV单克隆抗体JS016，在发病7天内应用可显著降低病死率，用法为10mg/kg静脉滴注，单次给药，目前已纳入国家应急审批通道，建议优先用于重症高危人群及重症患者。（四）免疫治疗1.恢复期血浆：采集已治愈的SFTS患者恢复期血浆（抗体滴度≥1:320），用法为200~400ml静脉滴注，发病7天内应用可有效中和病毒，改善重症患者预后，输注前需常规行交叉配血，防止过敏反应。2.静脉用人免疫球蛋白：重症患者可给予0.4~0.5g/kg/天，疗程3~5天，调节免疫功能，减轻炎症反应。（五）中医治疗根据中医辨证论治原则分型施治：1.邪犯肺卫型（急性期轻症）：表现为发热、恶寒、头痛、肌肉酸痛、咽痛，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：疏风解表，清热解毒，推荐方剂：银翘散加减（金银花15g、连翘15g、竹叶10g、荆芥10g、牛蒡子10g、薄荷6g、芦根20g、甘草6g），每日1剂，水煎分2次服。2.湿热蕴毒型（急性期重症）：表现为高热、乏力、恶心呕吐、腹胀腹痛、皮肤瘀斑，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，解毒凉血，推荐方剂：清瘟败毒饮加减（生石膏30g、知母15g、水牛角30g、生地15g、黄连6g、黄芩10g、栀子10g、丹皮10g、赤芍15g、茵陈15g、甘草6g），每日1剂，水煎分2次服。3.气阴两虚型（恢复期）：表现为低热、乏力、口干、食欲减退，舌淡红少苔，脉细弱。治法：益气养阴，健脾和胃，推荐方剂：沙参麦冬汤加减（沙参15g、麦冬15g、玉竹10g、太子参15g、茯苓15g、白术10g、陈皮10g、甘草6g），每日1剂，水煎分2次服。六、出院标准患者同时满足以下所有条件可办理出院：1.体温恢复正常3天以上，临床症状明显改善；2.外周血白细胞计数≥3.5×10^9/L，血小板计数≥80×10^9/L，且连续2次复查（间隔24小时）均稳定在正常范围；3.肝肾功能、心肌酶、凝血功能等指标基本恢复正常，或较峰值下降≥70%且无进行性升高